胰腺疾病胰腺疾病Pancreatic Disease 邵阳市中心医院胰腺疾病（胰腺疾病（1）解剖生理概要解剖生理概要胰腺炎胰腺炎胰腺囊肿胰腺囊肿胰腺癌胰腺癌胰腺内分泌肿瘤胰腺内分泌肿瘤胰腺疾病（胰腺疾病（2）第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要Anatomy of Pancreas胰腺疾病胰腺疾病-解剖（解剖（1）了解内容了解内容1.1.大小大小: :17-20X3-5X1.5-2.5cm，重重82-117g， 分头、颈、体、尾四部分分头、颈、体、尾四部分胰腺疾病胰腺疾病-解剖（解剖（2）2.2.血供：血供： 胰头部：胰头部：胰头部：胰头部：胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉- -胰十二指肠上动脉胰十二指肠上动脉 肠系膜上动脉肠系膜上动脉- -胰十二指肠下动脉胰十二指肠下动脉 胰体尾部：胰体尾部：胰体尾部：胰体尾部：脾动脉脾动脉- -胰背动脉胰背动脉，及其分支，及其分支胰横胰横 动脉动脉；脾动脉；脾动脉- -胰大动脉、胰尾动脉胰大动脉、胰尾动脉 静脉回流：静脉回流：静脉回流：静脉回流：入脾静脉、肠系膜上和门静脉入脾静脉、肠系膜上和门静脉胰腺疾病胰腺疾病-解剖（解剖（3）3.3.淋巴：淋巴： 胰头部：胰头部：胰头部：胰头部：淋巴结汇入胰十二指肠上下淋巴结淋巴结汇入胰十二指肠上下淋巴结胰体部：胰体部：胰体部：胰体部：淋巴结汇入胰上和胰下淋巴结淋巴结汇入胰上和胰下淋巴结胰尾部：胰尾部：胰尾部：胰尾部：淋巴结汇入脾门淋巴结淋巴结汇入脾门淋巴结以上淋巴注入腹腔动脉旁和肠系膜上淋巴结以上淋巴注入腹腔动脉旁和肠系膜上淋巴结4.4.神经支配：神经支配： 交感和副交感神经：交感和副交感神经：交感和副交感神经：交感和副交感神经：胰腺分泌和血管舒缩胰腺分泌和血管舒缩感觉神经：感觉神经：感觉神经：感觉神经：内脏反射和疼痛内脏反射和疼痛胰腺疾病胰腺疾病-解剖（解剖（4）5.5.胰管：胰管： 主胰管（主胰管（主胰管（主胰管（WirsungWirsungWirsungWirsung管）：管）：管）：管）：直径直径2-3mm2-3mm，85%85%的人的人主胰管与胆总管汇合成主胰管与胆总管汇合成VaterVater壶腹，形成共同通壶腹，形成共同通道开口于十二指肠乳头；部分主胰管和胆总管虽道开口于十二指肠乳头；部分主胰管和胆总管虽共同开口，但两者之间有分隔；少数两者分别开共同开口，但两者之间有分隔；少数两者分别开口。这种共同通道或共同开口是胰腺疾病和胆道口。这种共同通道或共同开口是胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖学基础。疾病互相关联的解剖学基础。 副胰管（副胰管（副胰管（副胰管（SantoriniSantoriniSantoriniSantorini管）：管）：管）：管）：在主胰管开口上方，在主胰管开口上方，单独开口于十二指肠单独开口于十二指肠胰腺疾病胰腺疾病-解剖（解剖（5）主胰管（主胰管（WirsungWirsung管）管）副胰管（副胰管（SantoriniSantorini管）管）胰腺疾病胰腺疾病-解剖（解剖（6）6.6.功能功能 外分泌：外分泌：分泌物为分泌物为胰液胰液，由腺泡细胞和导，由腺泡细胞和导管细胞产生，碱性，管细胞产生，碱性，7.4-8.47.4-8.4，透明，等渗，透明，等渗，750-1500ml/d750-1500ml/d，主要成分为水、碳酸氢盐和消化主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶，消化酶为胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶酶，消化酶为胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶、胰核酸酶胰核酸酶等等 内分泌：内分泌：内分泌：内分泌：来源于胰岛，来源于胰岛，B B细胞产生细胞产生胰岛素胰岛素，A A细胞分泌胰高血糖素，细胞分泌胰高血糖素，D D细胞分泌生长抑素，细胞分泌生长抑素，PPPP细胞分泌胰多肽，细胞分泌胰多肽，D1D1细胞分泌血管活性肠肽，细胞分泌血管活性肠肽，G G细胞分泌胃泌素等细胞分泌胃泌素等胰腺疾病胰腺疾病-解剖（解剖（7）第二节第二节胰腺炎胰腺炎Pancreatitis胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（1）急性胰腺炎急性胰腺炎Acute Pancreatitis胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（2） 病病 因因 与与VaterVater壶腹部的壶腹部的阻塞阻塞引起引起胆汁返流入胰管和各种原因造成胆汁返流入胰管和各种原因造成胰液分泌增多胰液分泌增多或排出障碍，引起或排出障碍，引起胰管压力过高，胰管破裂，胰管压力过高，胰管破裂，胰液胰液外溢外溢有关。有关。胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（3）熟悉内容熟悉内容胆源性胰腺炎：胆道疾病胆源性胰腺炎：胆道疾病游离胆汁酸激活磷脂酶原游离胆汁酸激活磷脂酶原A酒精性胰腺炎：过量饮酒酒精性胰腺炎：过量饮酒，胶原酶，胶原酶药物性胰腺炎：某些药物药物性胰腺炎：某些药物高脂血症性胰腺炎：高血脂高脂血症性胰腺炎：高血脂高钙性胰腺炎：高血钙高钙性胰腺炎：高血钙创伤性胰腺炎：外伤、手术、创伤性胰腺炎：外伤、手术、ERCP其它原因胰腺炎：暴饮暴食、胰腺缺血其它原因胰腺炎：暴饮暴食、胰腺缺血特发性胰腺炎：特发性胰腺炎：胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（4）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（5）发病机制发病机制在上述致病因素存在时，在上述致病因素存在时，各种胰各种胰酶通过不同途径在胰管和腺泡内被激酶通过不同途径在胰管和腺泡内被激活，对机体产生局部和全身损害。在活，对机体产生局部和全身损害。在局部对胰腺及其周围组织产生局部对胰腺及其周围组织产生“自身自身消化消化”，胰液中各种消化酶被激活后，胰液中各种消化酶被激活后发挥作用的共同结果是胰腺和胰周组发挥作用的共同结果是胰腺和胰周组织广泛充血织广泛充血、水肿甚至出血、坏死，、水肿甚至出血、坏死，并在腹腔和腹膜后渗出大量的液体。并在腹腔和腹膜后渗出大量的液体。对全身可引起多器官功能障碍综合征。对全身可引起多器官功能障碍综合征。胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（6）熟悉内容熟悉内容胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（7）胆汁返流、酒精中毒 胰腺微循环障碍等激活胰酶原各种有活性的胰酶胰腺充血、水肿、坏死激活的胰酶进入血循环 细胞因子、 炎性介质的释放感染性因素全身性炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能障碍综合症白介素-1，6肿瘤坏死因子血小板活化因子胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（8）3.病毒性肺炎病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。4.真菌性肺炎真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉、放射菌等。如白念珠菌、曲霉、放射菌等。5.其它病原体所致的肺炎其它病原体所致的肺炎如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。机体免疫力低下者（如艾滋病患者）容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。机体免疫力低下者（如艾滋病患者）容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。6.理化因素所致的肺炎理化因素所致的肺炎如放射性肺炎、胃酸吸入、药物等引起的化学性肺炎等。如放射性肺炎、胃酸吸入、药物等引起的化学性肺炎等。7.支原体肺炎支原体肺炎由肺炎支气体引起。由肺炎支气体引起。编辑本段编辑本段发病原因发病原因肺炎肺炎患肺炎的原因可能是：接触到一些厉害的患肺炎的原因可能是：接触到一些厉害的病菌病菌或病毒身体抵抗力弱，或病毒身体抵抗力弱，如长期吸烟。如长期吸烟。上呼吸道感染上呼吸道感染时，没有正确处理。例如是没有正确地看时，没有正确处理。例如是没有正确地看医生医生、没有正确地看服药，又、没有正确地看服药，又或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多（或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多（Sputumretention)。如果一年内有多过一次真正的肺炎如果一年内有多过一次真正的肺炎（一些医生误看（一些医生误看X光片或滥用了肺炎的诊断光片或滥用了肺炎的诊断)，原因可能是：身体抵抗力弱，原因可能是：身体抵抗力弱（先天性或后天性（先天性或后天性)气管气管有异物。尤其是幼童。有异物。尤其是幼童。心肺有其心肺有其它病变：如癌病、气管扩张、肺尘埃沉着病、没有正确地看医生、没有正确地看服药，又或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多（它病变：如癌病、气管扩张、肺尘埃沉着病、没有正确地看医生、没有正确地看服药，又或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多（Sputumretention)工作环境有问题。工作环境有问题。注意改善空气流通、注意改善空气流通、冷气系统冷气系统。 病病理理基本病理改变是胰腺呈不同程度的水基本病理改变是胰腺呈不同程度的水肿肿、充血、充血、出血和坏死。出血和坏死。 急性急性水肿性水肿性胰腺炎胰腺炎 急性急性出血坏死性出血坏死性胰腺炎胰腺炎胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（9）熟悉内容熟悉内容胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（10）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（11）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（12） 临床表现临床表现腹痛：主要症状，左上腹，向左肩或左腰腹痛：主要症状，左上腹，向左肩或左腰 背部放射。病变累及全胰时呈束带状疼痛。背部放射。病变累及全胰时呈束带状疼痛。恶心、呕吐：呕吐后腹痛不缓解。恶心、呕吐：呕吐后腹痛不缓解。腹胀：与腹痛同时存在，是腹腔神经丛受腹胀：与腹痛同时存在，是腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹的结果。刺激产生肠麻痹的结果。发热、黄疸、休克、精神症状发热、黄疸、休克、精神症状腹膜炎体征：腹膜炎体征：压痛、反跳痛、肌紧张，腹胀 明显、移动性浊音阳性、肠鸣音减弱或消失Grey-Turner征：征： 在腰、季肋，腹部皮肤片状青紫色斑 Gullen征：征：脐周皮肤青紫色改变胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（13）掌握内容掌握内容 实验室检查实验室检查1.胰酶测定：胰酶测定： 血清淀粉酶血清淀粉酶 500U/dl500U/dl，发病数小时开，发病数小时开始升高，始升高，2424小时达高峰，持续小时达高峰，持续4-5d4-5d （40-180U/dl, 40-180U/dl, SomogyiSomogyi法）法） 尿淀粉酶尿淀粉酶 300U/dl300U/dl，2424小时开始升高，小时开始升高，4848小时达高峰，缓慢而持久小时达高峰，缓慢而持久（1-21-2周）周） （80-300U/dl, 80-300U/dl, SomogyiSomogyi法）法）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（14）掌握内容掌握内容 淀粉酶测值淀粉酶测值越高，诊断的正确率越高，诊断的正确率越高，但淀粉酶值的高低与病变的轻越高，但淀粉酶值的高低与病变的轻重程度重程度并不一定成正比并不一定成正比！胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（15）请注意！请注意！2.2.其它检查其它检查: : 白细胞增高，血钙降低，血糖增加，白细胞增高，血钙降低，血糖增加，肝功能异常，血气分析和肝功能异常，血气分析和DICDIC指标异常指标异常等等胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（16） 影像学检查影像学检查 腹平片：腹平片：十二指肠环扩大，充气明十二指肠环扩大，充气明显以及出现前哨肠袢和结肠中断征等。显以及出现前哨肠袢和结肠中断征等。 B B超：超：首选首选。 CTCT：最有价值最有价值。 MRIMRI：与与CTCT比没有明显优势比没有明显优势。胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（17）掌握内容掌握内容胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（20）临床分型临床分型轻型轻型急性胰腺炎急性胰腺炎重症重症急性胰腺炎：急性胰腺炎：爆发性胰腺炎爆发性胰腺炎局部并发症局部并发症胃肠道瘘胃肠道瘘 胰腺坏死胰腺坏死 胰腺脓肿胰腺脓肿 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（21）掌握内容掌握内容掌握内容掌握内容诊诊断断病史病史临床表现临床表现胰淀粉酶测定胰淀粉酶测定影像学诊断影像学诊断腹腔穿刺检查腹腔穿刺检查胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（22）掌握内容掌握内容治治疗疗治疗原则：治疗原则：轻型轻型急性胰腺炎一般采急性胰腺炎一般采用用非手术治疗非手术治疗；重症胰腺炎重症胰腺炎则在非手则在非手术治疗的同时，严密观察病情，对术治疗的同时，严密观察病情，对合合并并坏死感染坏死感染者，则需者，则需手术治疗手术治疗。胰腺疾病胰腺疾病-胰腺（胰腺（23)掌握内容掌握内容1.1.非手术非手术治疗：治疗：禁食、胃肠减压；解痉、镇痛；抑制禁食、胃肠减压；解痉、镇痛；抑制胰液分泌；预防和治疗感染；体液补充、胰液分泌；预防和治疗感染；体液补充、电解质平衡；营养支持电解质平衡；营养支持(肠内和肠外肠内和肠外)；中；中药治疗。药治疗。腹腔灌洗；血液滤过；内镜治疗腹腔灌洗；血液滤过；内镜治疗胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（24)2.手术适应症：、不能排除其他急腹症时。、胰腺和胰周组织继发感染。、经非手术治疗，病情继续恶化。、爆发性胰腺炎经过短期(24小时)非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正。、伴胆总管下端梗阻或胆道感染者。、合并肠穿孔大出血或胰腺假性囊肿。3.3.手术治疗手术治疗( (方式方式) ) 保守治疗难以纠正，病情继续恶化：保守治疗难以纠正，病情继续恶化：手术置管引流手术置管引流胰腺感染坏死：清除坏死组织，置管引流胰腺感染坏死：清除坏死组织，置管引流胰腺周围脓肿：手术置管引流胰腺周围脓肿：手术置管引流依据病情行胃造瘘、空肠造瘘和胆道引流依据病情行胃造瘘、空肠造瘘和胆道引流胆源性胰腺炎：早期或择期手术治疗胆源性胰腺炎：早期或择期手术治疗胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（25） 慢性胰腺炎慢性胰腺炎Chronic Pancreatitis胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（26）了解内容了解内容是由多种原因引起的是由多种原因引起的胰腺实质和胰腺实质和胰管的不可逆慢性炎症，其特征是胰管的不可逆慢性炎症，其特征是反复发作的上腹部疼痛伴不同程度反复发作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内的胰腺内、外分泌功能减退或消失。、外分泌功能减退或消失。胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（27）病病因因胆道疾病：胆道疾病：慢性酒精中毒：慢性酒精中毒：其它原因：其它原因：甲状旁腺功能亢进的高钙血甲状旁腺功能亢进的高钙血症，营养不良，毒素，胰腺创伤，症，营养不良，毒素，胰腺创伤，慢性溃疡穿透胰腺，胰腺解剖异常，慢性溃疡穿透胰腺，胰腺解剖异常，遗传因素等遗传因素等胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（28）病病 理理病变为不可逆性。病变为不可逆性。胰腺缩小胰腺缩小变硬（不规则结节样变硬），胰变硬（不规则结节样变硬），胰管狭窄伴节段性扩张，可有胰石管狭窄伴节段性扩张，可有胰石或囊肿形成。或囊肿形成。胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（29）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（30）临床表现临床表现腹痛：腹痛：慢性持续性或反复发作性腹痛，慢性持续性或反复发作性腹痛，可放射至腰背部可放射至腰背部食欲减退、体重下降、营养不良：食欲减退、体重下降、营养不良：脂肪泻：脂肪泻：糖尿病：胰岛素依赖型糖尿病。糖尿病：胰岛素依赖型糖尿病。胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（31） 诊诊 断断 临床表现：四联症。临床表现：四联症。 辅助检查：辅助检查： 实验室检查实验室检查 淀粉酶、粪便脂肪球、糖耐量淀粉酶、粪便脂肪球、糖耐量 腹平片：胰腺钙化或结石影腹平片：胰腺钙化或结石影 B B超：超： CT CT ERCP ERCP MRCP MRCP胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（32）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（33）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（34）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（35）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（36）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（37）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（38）治治疗疗治疗目的：治疗目的：减轻疼痛，改善消减轻疼痛，改善消化功能，促进胰液引流通畅，防止胰化功能，促进胰液引流通畅，防止胰腺功能进一步损害。腺功能进一步损害。胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（39） 1.1.非非手术治疗：手术治疗：病因治疗病因治疗控制饮食：控制饮食：少食多餐，高蛋白少食多餐，高蛋白、高维生素高维生素、低脂低脂、低糖饮食。低糖饮食。禁止烟酒禁止烟酒胰酶治疗胰酶治疗解痉止痛解痉止痛营养支持营养支持治疗糖尿病治疗糖尿病胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（40）2.2.手术治疗：手术治疗： 处理胆道疾病：处理胆道疾病：胆总管切开取石术，胆总管切开取石术， 胆管空场吻合术，胆管空场吻合术，OddiOddi括约肌切开成括约肌切开成 形术形术 胰管引流：胰管引流：胰管空场吻合术胰管空场吻合术 胰腺切除：胰腺切除：胰腺部分或次全切除术胰腺部分或次全切除术胰腺疾病胰腺疾病-胰腺炎（胰腺炎（41）第三节第三节胰腺囊肿胰腺囊肿Pancreatic Cyst胰腺疾病胰腺疾病-胰腺囊肿（胰腺囊肿（1） 假性囊肿：假性囊肿：是急、慢性胰腺炎的并发症，是急、慢性胰腺炎的并发症，少数是由外伤引起，囊壁无上皮细胞少数是由外伤引起，囊壁无上皮细胞 先天性囊肿：先天性囊肿：罕见，常为多发性，是胰管发罕见，常为多发性，是胰管发育异常的结果育异常的结果 滞留性囊肿：滞留性囊肿：是胰管阻塞的结果，多位于胰是胰管阻塞的结果，多位于胰尾尾胰腺疾病胰腺疾病-胰腺囊肿（胰腺囊肿（2）胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿Pancreatic Pseudocyst胰腺疾病胰腺疾病-胰腺囊肿（胰腺囊肿（3）急性胰腺炎或胰腺损伤后，胰腺急性胰腺炎或胰腺损伤后，胰腺实质和实质和胰管破裂，胰液外溢胰管破裂，胰液外溢，刺激，刺激周围脏器腹膜形成周围脏器腹膜形成纤维包膜纤维包膜，构成囊，构成囊肿壁。肿壁。胰腺疾病胰腺疾病-胰腺囊肿（胰腺囊肿（4）熟悉内容熟悉内容胰腺疾病胰腺疾病-胰腺囊肿（胰腺囊肿（5） 临床表现和诊断临床表现和诊断 压迫症状：压迫症状：压迫胃和十二指肠，上腹饱压迫胃和十二指肠，上腹饱 胀不适，恶心呕吐；压迫胆胀不适，恶心呕吐；压迫胆 总管下段，黄疸总管下段，黄疸 上腹胀痛，上腹肿块：上腹胀痛，上腹肿块： 血尿淀粉酶升高：血尿淀粉酶升高： B B超、超、CTCT：胰腺疾病胰腺疾病-胰腺囊肿（胰腺囊肿（6）熟悉内容熟悉内容胰腺疾病胰腺疾病-胰腺囊肿（胰腺囊肿（7）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺囊肿（胰腺囊肿（8）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺囊肿（胰腺囊肿（9） 治治 疗疗囊壁尚未成熟，囊壁尚未成熟，66cm6cm应手术治疗：应手术治疗： 内引流术：时间大于六周，囊肿内引流术：时间大于六周，囊肿- -空肠空肠或囊肿或囊肿- -胃吻合术胃吻合术 外引流术：适用于明显感染，囊壁时间外引流术：适用于明显感染，囊壁时间 短，壁薄不能行内引流者短，壁薄不能行内引流者胰腺疾病胰腺疾病-胰腺囊肿（胰腺囊肿（10）熟悉内容熟悉内容第四节第四节胰腺癌胰腺癌Pancreatic Carcinoma胰腺疾病胰腺疾病-胰腺癌（胰腺癌（1）病病理理导管腺癌：导管腺癌：90%腺泡细胞癌腺泡细胞癌粘液性囊腺癌粘液性囊腺癌转移途径转移途径主要为局部浸润和淋巴转移，也可腹主要为局部浸润和淋巴转移，也可腹腔内种植和血行转移腔内种植和血行转移胰腺疾病胰腺疾病-胰腺癌（胰腺癌（2）熟悉内容熟悉内容熟悉内容熟悉内容胰腺疾病胰腺疾病-胰腺癌（胰腺癌（3）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺癌（胰腺癌（4）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺癌（胰腺癌（5）胰腺癌和壶腹周围癌 胰头癌临床表现临床表现 上腹疼痛和饱胀不适：上腹疼痛和饱胀不适：早期由于胰管堵塞，管内压力增高；早期由于胰管堵塞，管内压力增高；晚期癌肿侵及腹腔神经丛，疼痛剧烈晚期癌肿侵及腹腔神经丛，疼痛剧烈 黄疸：黄疸：癌肿侵及或压迫胆总管，进行性加癌肿侵及或压迫胆总管，进行性加重，伴皮肤瘙痒，尿色深，大便呈陶土重，伴皮肤瘙痒，尿色深，大便呈陶土样，部分病人胆囊肿大样，部分病人胆囊肿大胰腺疾病胰腺疾病-胰腺癌（胰腺癌（6）熟悉内容熟悉内容是最主要的症状和体征是最早出现的症状 消化道症状：消化道症状：食欲不振、腹胀、消化不食欲不振、腹胀、消化不良、恶心呕吐、腹泻良、恶心呕吐、腹泻 消瘦乏力：消瘦乏力： 其它：其它：发热、胰腺炎发作、胆道感染、发热、胰腺炎发作、胆道感染、糖尿病、上腹肿块糖尿病、上腹肿块胰腺疾病胰腺疾病-胰腺癌（胰腺癌（7） 实验室检查实验室检查生化学检查：生化学检查：血清胆红素增加，血清胆红素增加，AKPAKP和和 -GT-GT升高，血淀粉酶和血糖升高升高，血淀粉酶和血糖升高肿瘤标记物：肿瘤标记物：CEACEA、POAPOA、PaAPaA、PCAAPCAA和和CA19-9CA19-9升高升高胰腺疾病胰腺疾病-胰腺癌（胰腺癌（8）熟悉内容熟悉内容 影像学检查影像学检查 B B超超 CTCT 超声内镜超声内镜 PTCPTC ERCP ERCP MRCP MRCP 选择性动脉造影选择性动脉造影胰腺疾病胰腺疾病-胰腺癌（胰腺癌（9）熟悉内容熟悉内容胰腺疾病胰腺疾病-胰腺癌（胰腺癌（10）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺癌（胰腺癌（11）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺癌（胰腺癌（12） 治治 疗疗手术治疗：手术治疗： 根治手术：根治手术：胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 （WhippleWhipple手术）手术） 姑息手术：姑息手术：胆道引流术，伴十二指肠胆道引流术，伴十二指肠 梗阻时，胃空肠吻合术梗阻时，胃空肠吻合术辅助治疗：辅助治疗：放疗、化疗、生物学治疗、放疗、化疗、生物学治疗、 中医药治疗中医药治疗胰腺疾病胰腺疾病-胰腺癌（胰腺癌（13）熟悉内容熟悉内容壶腹周围癌壶腹周围癌Periampullary Adenocarcinoma胰腺疾病胰腺疾病-壶腹癌（壶腹癌（1） 壶腹周围癌壶腹周围癌指胆总管下段、指胆总管下段、VaterVater壶腹及十二指肠乳头的恶性肿瘤，壶腹及十二指肠乳头的恶性肿瘤，包括包括胆总管下端癌、壶腹癌和十二指胆总管下端癌、壶腹癌和十二指肠腺癌。肠腺癌。胰腺疾病胰腺疾病-壶腹癌（壶腹癌（2）临床表现临床表现 黄疸：黄疸：除胆总管下端癌外，黄疸程度呈除胆总管下端癌外，黄疸程度呈间断性进展间断性进展 消化道出血：消化道出血：少量出血，多数粪便隐血少量出血，多数粪便隐血阳性阳性 腹痛：腹痛： 其它：其它：食欲减退、乏力消瘦、恶心呕吐、食欲减退、乏力消瘦、恶心呕吐、胆道感染胆道感染胰腺疾病胰腺疾病-壶腹癌（壶腹癌（3）熟悉内容熟悉内容 诊诊 断断 ERCPERCP MRCP MRCP 十二指肠镜及活检十二指肠镜及活检胰腺疾病胰腺疾病-壶腹癌（壶腹癌（4）熟悉内容熟悉内容胰腺疾病胰腺疾病-壶腹癌（壶腹癌（5）胰腺疾病胰腺疾病-壶腹癌（壶腹癌（6） 治治 疗疗 根治手术：根治手术：胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 （WhippleWhipple手术）手术） 姑息手术：姑息手术：胆道引流术，伴十二指肠胆道引流术，伴十二指肠 梗阻时，胃空肠吻合术梗阻时，胃空肠吻合术 辅助治疗：辅助治疗：放疗、化疗、生物学治疗、放疗、化疗、生物学治疗、 中医药治疗中医药治疗胰腺疾病胰腺疾病-壶腹癌（壶腹癌（7）熟悉内容熟悉内容第五节第五节胰腺内分泌肿瘤胰腺内分泌肿瘤Pancreatic Endocrine Neoplasm胰腺疾病胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（胰腺内分泌肿瘤（1）了解内容了解内容 胰腺内分泌瘤的类型和临床症状肿瘤名称肿瘤名称 细胞类型细胞类型 分泌激素分泌激素 症状症状 胰岛素瘤胰岛素瘤 B B 胰岛素胰岛素 低血糖低血糖胃泌素瘤胃泌素瘤 G G 胃泌素胃泌素 Zollinger-Ellison综合症综合症肠肽瘤肠肽瘤 D D1 1 血管活性肠肽血管活性肠肽 Verner-Morrison综合症综合症胰高糖素瘤胰高糖素瘤 A A 胰高糖素胰高糖素 糖尿病、皮炎糖尿病、皮炎生长抑素瘤生长抑素瘤 D D 生长抑素生长抑素 糖尿病、脂肪泻、胆结石糖尿病、脂肪泻、胆结石胰多肽瘤胰多肽瘤 PP PP 胰多肽胰多肽 无症状或腹泻无症状或腹泻神经降压素瘤神经降压素瘤 NT NT 神经降压素神经降压素 低血压低血压类癌类癌 EC 5-EC 5-羟色胺羟色胺 类癌综合症类癌综合症胰腺疾病胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（胰腺内分泌肿瘤（2）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（胰腺内分泌肿瘤（3）胰岛素瘤胰岛素瘤Insulinoma胰腺疾病胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（胰腺内分泌肿瘤（4）3.病毒性肺炎病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。多种多种肺炎肺炎细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄用。少数为肺炎杆菌、金黄*色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致。播散所致。编辑本段临床表现编辑本段临床表现多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患病前有上呼吸道感染。病程患病前有上呼吸道感染。病程710天。天。（一）寒战、高热：典型病例以突然寒战起病，继之高热，（一）寒战、高热：典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可高达体温可高达3940，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。（二）咳嗽、咳痰：初（二）咳嗽、咳痰：初期为刺激性干咳，继而咳出白色粘液痰或带血丝痰，经期为刺激性干咳，继而咳出白色粘液痰或带血丝痰，经12天后，可咳出粘液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。天后，可咳出粘液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。（三）胸痛：多（三）胸痛：多有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。（四）呼吸困难：由于肺实（四）呼吸困难：由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。来源于胰腺来源于胰腺B B细胞细胞，占胰岛细胞瘤，占胰岛细胞瘤 的的70-80%70-80%90%90%以上是以上是单发良性单发良性，直径一般，直径一般 1-2cm1-2cm，95%95%为良性为良性胰腺疾病胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（胰腺内分泌肿瘤（5） 诊诊 断断 临床表现临床表现 发作性低血糖：发作性低血糖： 神经性低血糖症状：头痛、复视、焦虑、行神经性低血糖症状：头痛、复视、焦虑、行为异常、神志不清；或一过性惊厥、癫痫发作为异常、神志不清；或一过性惊厥、癫痫发作 低血糖诱发儿茶酚胺症状：出汗、心慌、面低血糖诱发儿茶酚胺症状：出汗、心慌、面色苍白、脉速色苍白、脉速胰腺疾病胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（胰腺内分泌肿瘤（6）WhippleWhipple三联症：三联症： 空腹时发生低血糖症状空腹时发生低血糖症状 空腹或发作时血糖低于空腹或发作时血糖低于2.8mmol/L2.8mmol/L 进食或静脉注射葡萄糖后症状缓解进食或静脉注射葡萄糖后症状缓解胰腺疾病胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（胰腺内分泌肿瘤（7） 实验室检查实验室检查 反复测定空腹血糖反复测定空腹血糖2.2mmol/L25U/ml25U/ml 病人经一夜禁食，胰岛素病人经一夜禁食，胰岛素/ /血糖血糖0.40.4胰腺疾病胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（胰腺内分泌肿瘤（8） 影像学检查影像学检查 B B超、超、CTCT、MRIMRI、超声内镜（超声内镜（EUSEUS）、）、放射放射性核素、选择性动脉造影、经皮经肝门静性核素、选择性动脉造影、经皮经肝门静脉置管分段取血测胰岛素（脉置管分段取血测胰岛素（PTPCPTPC）、）、动脉动脉刺激静脉取血试验（刺激静脉取血试验（ASVSASVS）、）、术中术中B B超超 胰腺疾病胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（胰腺内分泌肿瘤（9）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（胰腺内分泌肿瘤（10）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（胰腺内分泌肿瘤（11）治治疗疗一经确诊，手术治疗一经确诊，手术治疗方法：方法： 肿瘤摘除术肿瘤摘除术 肿瘤局部切除术肿瘤局部切除术 胰体尾切除术胰体尾切除术胰腺疾病胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（胰腺内分泌肿瘤（12）胃泌素瘤胃泌素瘤Gastrinoma胰腺疾病胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（胰腺内分泌肿瘤（13）来源于胰腺来源于胰腺G G细胞细胞，发生率仅次于，发生率仅次于 胰岛素瘤胰岛素瘤70%70%散发散发，也可发生于，也可发生于胰腺外胰腺外，如，如 十二指肠、胃、空肠等部位十二指肠、胃、空肠等部位60%-70%60%-70%为为恶性恶性胰腺疾病胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（胰腺内分泌肿瘤（14） Zollinger-Ellison syndrome (1955) 高胃酸分泌高胃酸分泌 顽固性溃疡顽固性溃疡 胰岛非胰岛非B B细胞肿瘤细胞肿瘤胰腺疾病胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（胰腺内分泌肿瘤（15）诊诊断断临床表现临床表现消化性溃疡：消化性溃疡：多数十二指肠球部溃疡多数十二指肠球部溃疡腹泻：腹泻：水样泻，夜间重，可伴水电解水样泻，夜间重，可伴水电解质紊乱质紊乱胰腺疾病胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（胰腺内分泌肿瘤（16） 实验室检查实验室检查基础胃酸分泌量（基础胃酸分泌量（BAOBAO）15mmol/h15mmol/h血清胃泌素水平血清胃泌素水平500pg/ml500pg/ml促胰液素刺激试验，增高促胰液素刺激试验，增高200pg/ml200pg/ml胰腺疾病胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（胰腺内分泌肿瘤（17） 影像学检查影像学检查 B B超、超、CTCT、MRIMRI、超声内镜（超声内镜（EUSEUS）、）、放射性核素、选择性动脉造影放射性核素、选择性动脉造影胰腺疾病胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（胰腺内分泌肿瘤（18）治治疗疗手术治疗：手术治疗：肿瘤摘除术肿瘤摘除术肿瘤局部切除术肿瘤局部切除术胰体尾切除术胰体尾切除术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术胰腺疾病胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（胰腺内分泌肿瘤（19）胰腺疾病胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（胰腺内分泌肿瘤（20）胰腺疾病重点内容胰腺疾病重点内容1.1.掌握急性胰腺炎的病因和发病机制掌握急性胰腺炎的病因和发病机制2.2.掌握急性胰腺炎的基本概念和分类掌握急性胰腺炎的基本概念和分类3.3.掌握急性胰腺炎的临床表现、诊断掌握急性胰腺炎的临床表现、诊断 和治疗原则和治疗原则4.4.熟悉重症急性胰腺炎的手术指征熟悉重症急性胰腺炎的手术指征5.5.熟悉胰腺假性囊肿的特点熟悉胰腺假性囊肿的特点6.6.熟悉胰腺癌和壶腹癌的病理、临床熟悉胰腺癌和壶腹癌的病理、临床 表现、诊断和治疗表现、诊断和治疗1.大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎为肺实质炎症，通常累及肺大叶的全部或大部，并不累及支气管。病原体现在肺泡引起炎症，继之导致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变，致病为肺实质炎症，通常累及肺大叶的全部或大部，并不累及支气管。病原体现在肺泡引起炎症，继之导致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变，致病菌多为肺炎链球菌。本病多见于青壮年，临床起病急，主要症状为寒颤高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰。菌多为肺炎链球菌。本病多见于青壮年，临床起病急，主要症状为寒颤高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰。2.小叶性（支气管）肺炎小叶性（支气管）肺炎指病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。常指病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。3.间质性肺炎间质性肺炎以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。病因学分类病因学分类1.细菌性肺炎细菌性肺炎如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。2.非典型病原体所致的肺炎非典型病原体所致的肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。如军团菌、支原体和衣原体等。