处方的书写规范 药剂科 王青青 处方书写的规则处方书写应当符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。处方书写的规则处方书写应当符合下列规则： （五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 （八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。处方书写的规则处方书写应当符合下列规则： （九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。处方的开具医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。处方的开具处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。处方的开具处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。处方审核内容药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法的正确性；处方审核内容（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。处方标准处方颜色1、普通处方的印刷用纸为白色。2、急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。3、儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。4、麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。5、第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。不合理处方什么是不合理处方？医院处方点评管理规范（试行）卫医管发201028号不合理处方包括： 不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。不规范处方不规范处方（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的根据北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）规定：新生儿、婴幼儿年龄表示方法为：从出生到1个月用日龄表示，如：16天；大于1个月、小于12个月用月龄表示，如：6个月；大于1岁、小于3岁用年龄加月龄表示，如：29个月表示为2岁5个月。体质弱、体重轻的要求写明体重。（根据儿科学第七版教材，新生儿期是指出生到生后28天；婴儿期是指生后至1周岁，包括新生儿期；幼儿期是指1岁至3岁。）不规范处方（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；不规范处方（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 用药不适宜处方用药不适宜处方（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；用药不适宜处方用药不适宜处方（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。超常处方超常处方1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。 不合理处方的点评不合理处方的点评1、处方前记缺项，开具处方未写临床诊断。2、临床诊断书写不全或不规范。3、药品用法用量项目中为遵医嘱。4、联合用药不适宜（1）、配伍禁忌：（2）、相互作用：不合理处方的点评不合理处方的点评5、特殊人群禁用：6、药物使用未按皮试要求：7、药物溶媒选择不当。8、用药与临床诊断不符。我院在处方点评中主要存在的问题1医师在书写处方时要在医师手签名处签名，确保处方书写完整。2. 患者年龄在14岁以下的应该用绿色的儿科专用处方开药。3.医师在开具抗菌药物口服制剂时应该注明患者有无过敏史；在开具抗菌药物注射剂或说明书中规定做皮试的药物时应该注明患者的皮试结果。4.医师在开具处方时应注意使所开具的药品与临床诊断相符。5.处方应当注明临床诊断。对于涉及患者隐私或者可能对患者的身心带来伤害的情况，临床诊断可以使用标准疾病代码。对某些暂时不能确诊的，可写“XX待查”，如“发热待查”、“腹痛待查”。不能写“体检”、“购药”等字样。我院在处方点评中主要存在的问题6. 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 7.药品说明书是具有法律效应的文书，医师应根据药品说明书所示，合理选择药品用法用量，尤其静脉给药时，注意选择合适的溶媒，对具有药物相互作用的药品应谨慎联合应用。合理使用药物相关建议合理使用药物相关建议 1、建议临床医师使用药物时，严格掌握适应症，用药前详细询问药物过敏史，过敏体质者慎用。 2、严格按说明书中的用法、用量（包括用药次数和给药途径）使用，除必须输液外，尽量选择口服或肌肉注射方式给药。 3、静脉给药注意避免剂量过大、滴注速度过快、浓度过高。 4、避免配伍禁忌，确需联合使用其他药物时应合理选择。 5、注意药物的给药间隔及给药次数。 谢谢!