胰腺癌治疗进展中山大学附属第三医院肿瘤内科 陈展洪 2011年10月19日ASCO2011信息传达会内容一览w可切除的胰腺癌的辅助治疗、新辅助治疗w局部晚期胰腺癌的治疗：放化疗w晚期胰腺癌的治疗：化疗、靶向治疗及中药治疗w胰腺癌的转化性研究内容一览w可切除的胰腺癌的辅助治疗、新辅助治疗w局部晚期胰腺癌的治疗：放化疗w晚期胰腺癌的治疗：化疗、靶向治疗及中药治疗w胰腺癌的转化性研究近年来因胰腺癌逝世名人，依次为：帕瓦罗蒂、黄菊、诺贝尔得主近年来因胰腺癌逝世名人，依次为：帕瓦罗蒂、黄菊、诺贝尔得主斯坦曼、东莞首富王金城斯坦曼、东莞首富王金城临床问题：胰腺癌生存期短临床问题：胰腺癌生存期短总体上总体上5年生存率低于年生存率低于5%大部分患者当年诊断，当年死亡大部分患者当年诊断，当年死亡可切除肿瘤：局部复发及远处转移率高w前瞻性的对照研究中，术后观察组共175例患者，80%为R0切除，20%为R1切除（切缘镜下阳性）w结果：92%复发转移w单纯手术患者，多数复发转移出现在2年内w局部复发33%-86%，远处转移23-92%w胰腺癌术后转移肝转移占50-60%，腹膜25%，肺5%GITSG研究：阳性w14中心, 5-FU iv (500mg/m2, 放疗开始后前3天)联合分割放疗(总量40 Gy,分2个疗程)w同步放化疗结束后给予5-FU iv(500 mg/m2,每周1次)维持治疗2年。w21例辅助放化疗再序贯化疗, 22例仅予观察,w中位OS 20m VS 11m ,2年OS 43%VS18%()w入组周期太长,最终入组病例数太少(8年仅仅入组了43例患者),结论缺乏说服力,质量控制较差,实际入选的患者仅仅来自2个癌症中心,24%的患者没有按研究限定时间开始辅助治疗,只有9%的患者接受了为时2年的化疗,32%的患者没有按规定放疗,这些都引起了质疑。此外,静脉推注5-FU维持治疗是否有必要也备受争议。EORTC研究：阴性w29中心, 5-FU持续静脉滴注联合分割放疗(总量40 Gy)w104例辅助放化疗, 103例仅予观察,w中位OS 24.5m VS 19m ,2年OS 51%VS41%()w114例胰头癌亚组分析,放化疗组和观察组中位OS分别为17.1m VS 12.6m,2年OS 37% VS 23%,w同步放化疗不仅没有显著改善生存,而且也没有改变胰腺癌自然进程,因为治疗组和观察组分别有65%和66%患者最终复发,并且首次复发部位和远处转移部位也非常相似442例患者，例患者，380例胰头癌例胰头癌该研究确认了吉西他滨相对5-FU在胰腺癌辅助治疗中的优势,但并不能进一步证明副作用较大的同步放化疗能成为标准治疗模式ESPAC1 :分四组：观察、化疗、化放疗、化放疗序贯化疗分四组：观察、化疗、化放疗、化放疗序贯化疗ESPAC3 :吉西他滨吉西他滨 VS 5-Fu 辅助化疗辅助化疗No. ptsCCRTChemoOS, med5-Y OSGITSG1p=.012221-40/5FU-5FU1120* 8%18%EORTC2P=0.099胰头癌亚组5460-40/5FU CI-12.617.110%20%RTOG 97044 #P=0.1523022150.4/5FU CI放疗前后各8周5FU放疗前后各8周Gem16.718.821%(3y)31%(3y)P=0.033胰头癌亚组CONKO-15p=.005175179-Gem x 620.222.8 9%21%ESPAC-13p=.000569737572-40/5FU-40/5FU-5FU/LV5FU/LV16.913.921.619.911% 7%29%13%ESPAC-36P=0.39551537- -5-Fu/FA x 6Gem x 62323.620%(5y)22%(5y)4#.RTOG9704胰头部肿瘤1.Kalser MH et al. Arch Surg 1985, 2. Klinkenbiji JH et al. Ann Surg 1999, 3. Neoptolemos JP et al. N Engl J Med 2004, 4. Regine WF et al. ASCO 2006, 5. Oettle H et al. JAMA 2007, Neuhaus P et al. ASCO 20086Neoptolemos J et al. ASCO 2009荟萃分析显示辅助放化疗改善荟萃分析显示辅助放化疗改善OS辅助治疗小结首选仍为临床试验6个月的Gem、xeloda、5-Fu Gem/5-Fu化疗与放化疗序贯小结w手术前化放疗可能改善手术疗效，特别是手术切除了肿瘤的患者，总的疗效与手术后放化疗一致w存在问题：缺III期临床试验，术前化放疗还是术后化放疗；放疗总剂量、时间，照射靶区，最佳分割剂量等内容一览w可切除的胰腺癌的辅助治疗、新辅助治疗w局部晚期胰腺癌的治疗：放化疗w晚期胰腺癌的治疗：化疗、靶向治疗及中药治疗w胰腺癌的转化性研究E4201试验是局部晚期胰腺癌化放疗治疗的基础2000-01FFCD/SFRO试验：化疗优于放化疗GERCOR III期临床试验w诱导化疗序贯化放疗！Tomotherapy+chemowTOMO：IMRT+IGRT w优势：可以在人体内任意位置重建出任意形状的剂量分布部位同时照射，减少毒性wTomo+GEMOX:3-4程Gemox后放疗，后续再3-4程Gemox 32局部晚期胰腺癌：1CR, 14 PR, 11 SD, 6 PD ,7人接受根治手术).wTomo+Cape：19无法切除胰腺癌： Overall in-field RR： 42.3% 2011日本放疗大会重粒子（碳粒子）照射+健择治疗（50例）局部晚期胰腺癌治疗w化疗化放疗化疗成为趋势 w PS好：Folfirinox、Gem、Gem+X、xeloda 诱导化疗后化放疗 再巩固化疗w PS差：Gem单药或BSCwTomo及重粒子放疗可提高局部晚期胰腺癌患者疗效内容一览w可切除的胰腺癌的辅助治疗、新辅助治疗w局部晚期胰腺癌的治疗：放化疗w晚期胰腺癌的治疗：化疗、靶向治疗及中药治疗w胰腺癌的转化性研究- PET/CT :53例，例，23% CR，55% PR，- RECIST :49例，例，2% CR, 24%PR, 41%SD白蛋白紫杉醇+健择有临床获益胰腺癌细胞和周围基质过表达胰腺癌细胞和周围基质过表达SPARCSPARC（富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白），和临床预（富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白），和临床预后有关后有关白蛋白结合型紫杉醇一旦处于基质微环境中可被白蛋白结合型紫杉醇一旦处于基质微环境中可被SPARCSPARC优先原位固定。白蛋白紫杉优先原位固定。白蛋白紫杉醇可减少肿瘤基质，增加化疗药物进入肿瘤细胞醇可减少肿瘤基质，增加化疗药物进入肿瘤细胞研究表明，白蛋白紫杉醇联合健择可使肿瘤细胞内健择浓度提高倍研究表明，白蛋白紫杉醇联合健择可使肿瘤细胞内健择浓度提高倍健择、多西他赛、卡培他滨研究结果-OSw中位随访时间为个月(95% CI: 20.5-44.9)FOLFIRINOXN=171健择N=171P值HRmOS(95% CI)11.1(9-13.1)6.8(5.5-7.6)0.00010.571年生存率48.4%20.6%2年生存率18.6%6%ASCO 2010 T. Conroy, et al., Abstract # 4010ASCO 2010 T. Conroy, et al., Abstract # 4010结论ASCO 2010 T. Conroy, et al., Abstract # 4010wFOLFIRINOX方案成为新标准！动摇健择地位！显著延长OS、显著延长PFS3/4级粒缺性发热的发生率更高(5.4%)，需对患者进行选择、教育、监控及积极治疗