代謝症候群的基本認識與防制策略李汝禮 醫師台灣家庭醫學醫學會祕書長家醫科、內科、老年科專科醫師代谢症候群的基本认识与防制策略最新代謝症候群的基本認識與防制策略基本概念與判定標準臨床意義與公衛目標核心異常與致病機轉風險因素與預防策略治療處理與多元介入代谢症候群的基本认识与防制策略最新代謝症候群的定義指一個人同時具有生理代謝層面上的多種心血管危險因子的狀態。我國代謝症候群的判定標準為：符合以下5項中之3項(含)腹部肥胖：男性90；女姓80cm(腰圍)收縮壓130或舒張壓85mmHg空腹血糖值100mg/dL空腹三酸甘油酯值150mg/dL高密度脂蛋白膽固醇值： 男性40；女姓50mg/dL代谢症候群的基本认识与防制策略最新代謝症候群的冰山理論代谢症候群的基本认识与防制策略最新代謝症候群對健康的影響發生心血管疾病風險：男2.88；女2.25倍轉變成糖尿病之風險：男6.92；女6.90倍 (Wilson et. Circulation 2005)死亡率風險：1.67倍(Lakka et.2002)導致腦部萎縮： (C.Enzinger.Neurology.2005)增加失智症與憂鬱症風險(Helkala et.1995)影響生活品質：高血壓、糖尿病、肥胖代谢症候群的基本认识与防制策略最新代谢症候群的基本认识与防制策略最新一般疾病模式預防策略初段預防次段預防末段預防可感受期臨床前期臨床期殘障期血脂正常血糖正常血壓正常但是有危險因子存在血脂異常前期：TG:150-199mg/dL或TC:200-239mg/dL或LDL-C:130-159mg/dL血脂異常：TG:200mg/dL或TC: 240mg/dL或LDL-C: 160mg/dL或HDL-C:40mg/dL糖尿病前期：FPG:100-125mg/dL或2-hPG:140-199mg/dL糖尿病：FPG: 126mg/dL或2-PG: 200mg/dL高血壓前期：SP:120-139mmHg或DP:80-89mmHg高血壓：SP: 140mmHg或DP: 90mmHg症候前期(開始於青春期)症候期疾病期代謝症候群臨床期初段預防次段預防末段預防症候群模式預防策略ATP-IIIADA-2003JNC-VII代谢症候群的基本认识与防制策略最新代谢症候群的基本认识与防制策略最新代謝症候群的預防效益-1雖然高血壓、糖尿病、心臟病或腦中風等慢性病好發於成年人，但是和慢性病有著密切關係的代謝症候群卻是開始於青春期，因此預防慢性病最好的方法就是從小養成健康的生活型態。 代谢症候群的基本认识与防制策略最新代謝症候群的預防效益-2臨床意義：早期篩檢出心血管疾病及糖尿病，以生活型態療法或必要時之藥物控制，回轉或減緩症候群。公衛意義：進行全民教育、減少死亡率、減輕醫療經濟負擔、提升生活品質、促進全民健康。代谢症候群的基本认识与防制策略最新代謝症候群的盛行率依美國國家膽固醇教育計畫成人治療指引第三版定義(2001年)國家盛行率(%)男女韓國34.238.7美國26.921.4我國26.535.0中國9.817.8日本7或12代谢症候群的基本认识与防制策略最新核心異常與致病機轉核心異常：胰島素阻抗及(或)腹部肥胖病因機轉：基因與基因或基因與環境交互作用基因因素-胰島素受器或受器後作用失調(肌肉、肝臟、脂肪細胞胰島素阻抗)環境因素-高熱量飲食、低體能活動、肥胖減低胰島素作用。代谢症候群的基本认识与防制策略最新代谢症候群的基本认识与防制策略最新肥胖(脂肪細胞功能異常)-1臟器脂肪細胞釋放出：游離脂肪酸導致胰島素阻抗細胞激素及其他因子：如腫瘤壞死因子-、瘦素、脂締素、介白素-1、介白素- 6 導致胰島素阻抗代谢症候群的基本认识与防制策略最新代謝症候群的相關因子肥胖因子：腰圍、身體質量指數、腰臀圍比等。胰島素/血糖因子：高血糖、高胰島素血症、胰島素阻抗等。血壓因子：高收縮壓、高舒張壓等。血脂因子：高三酸甘油酯、高密度膽固醇脂蛋白膽固醇過低等。凝血因子：凝血因子VII,VIIa,VIIIc,VIIc,Xc,IXc等。發炎因子：fibrinogen,C reactive protein，interleukin-1, interleukin-6等。膽固醇-脂質因子：apolipoprotein-B,apolipoprotein-A1,lipoprotein(a)等。其他因子：尿酸、微量白蛋白尿。代谢症候群的基本认识与防制策略最新代謝症候群的高風險因素男性年齡增加有家族史： 糖尿病、高血壓、心血管疾病身體活動不足或 無運動習慣肥胖蔬菜、水果攝取不足吸菸嚼食檳榔心理社會壓力代谢症候群的基本认识与防制策略最新代謝症候群的防治策略非藥物治療藥物治療多元介入系統代谢症候群的基本认识与防制策略最新代謝症候群的非藥物治療飲食治療運動治療其他生活型態改變治療代谢症候群的基本认识与防制策略最新代謝症候群的飲食治療-1熱量控制：減重可降低血脂、血壓、血糖和胰島素阻抗。中度脂肪(脂肪35%醣類45-50%)地中海飲食可改善胰島素敏感度，且比低脂持久。代谢症候群的基本认识与防制策略最新代謝症候群的飲食治療-2降低血糖負荷：減少醣類攝取，選用低升糖指數食物以蛋白質和單元不飽和脂肪酸替換醣類食物。用膳食纖維或藥物延緩醣類吸收。低升糖指數食物：可延緩饑餓感、降低胰島素阻抗。代谢症候群的基本认识与防制策略最新代謝症候群的飲食治療-3蛋白質：15-20%減少飽和脂肪酸，增加蛋白質取代醣類。蛋白質來源：選用植物性食物(如核果、黃豆或其他豆類) 、魚及家禽。代谢症候群的基本认识与防制策略最新代謝症候群的飲食治療-4以多元不飽和脂肪酸取代部分醣類：三酸甘油酯 、總膽固醇 、高密度脂蛋白膽固醇。以單元不飽和脂肪酸取代飽和脂肪酸：總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、胰島素阻抗 (油脂37%時無效) 。避免反式脂肪酸：避免總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇；避免高密度脂蛋白膽固醇 。深海魚(-3脂肪酸) ：每週2次，可降低三酸甘油酯。代谢症候群的基本认识与防制策略最新代謝症候群的飲食治療-5膳食纖維：每天20-35克，其中水溶性纖維3-10克。用全穀食物、蔬菜、水果取代精緻榖類 。(含維生素、礦物質)代谢症候群的基本认识与防制策略最新我國成人均衡飲食建議量 類別份量份量單位說明五穀根莖類36碗每碗：飯1碗（200公克）中型饅頭1 個薄吐司4片。奶類12杯每杯：牛奶1杯（240c.c.）發酵乳1杯（240c.c.）乳酪1.5片（約30公克）蛋豆魚肉4份每份：肉、家禽或魚類1兩（約30公克）豆腐1塊（100公克）豆漿1杯（260c.c.）蛋1個。 蔬菜類3碟每碟：蔬菜3兩（100公克）水果類2個每個：中型橘子1個（100公克）油脂類23湯匙每湯匙：一湯匙油（15公克）代谢症候群的基本认识与防制策略最新高血壓飲食原則- DASH(Dietary Approach to Hypertension)戒菸； 酒精：男30cc；女15cc以下 鹽份：6g食物類別份數每份計量 (例) 成分特性全穀類7-8碗全穀飯熱量、纖維蔬菜4-51盤生菜鉀、鎂、纖維水果4-51個中型水果鉀、鎂、纖維低脂或脫脂乳製品2-31杯牛奶(240cc)鈣、蛋白質肉類21兩肉蛋白質、鎂核果類1-22湯匙杏仁果熱量、鉀、鎂、蛋白質、纖維代谢症候群的基本认识与防制策略最新地中海式飲食原則大量蔬菜、豆類、水果、堅果、橄欖油、榖類適量魚類少到適量乳製品(起司和優格)少量肉類、家禽類、飽和脂肪酸適量酒精(佐餐酒)心血管疾病發生率、死亡率減少代谢症候群的基本认识与防制策略最新血脂異常飲食原則項目項目佔每天熱量佔每天熱量%食物選擇食物選擇說說明明總熱量總熱量維持飲食攝取和熱量消耗之平衡，避免肥胖。維持飲食攝取和熱量消耗之平衡，避免肥胖。膽固醇膽固醇200200毫克毫克/ /天天減少攝取動物減少攝取動物內內臟臟( (如豬腦、雞肝如豬腦、雞肝) )、蛋黃、小魚、蛋黃、小魚干、烏魚子、蝦米等。干、烏魚子、蝦米等。總脂肪總脂肪25-35%25-35%併有代謝症候群者併有代謝症候群者*30-35%*30-35%。飽和脂肪飽和脂肪7%7%減少攝取肥肉、全脂乳類、動物油、椰子油、減少攝取肥肉、全脂乳類、動物油、椰子油、棕櫚油、烤酥油或烘培、油炸食物。棕櫚油、烤酥油或烘培、油炸食物。多元不飽和脂肪多元不飽和脂肪10%10%選用紅花籽油、葵花籽油、玉米油、黃豆油、選用紅花籽油、葵花籽油、玉米油、黃豆油、等植物油或鯖魚、鮭魚、鮪魚等深海魚類。等植物油或鯖魚、鮭魚、鮪魚等深海魚類。單元不飽和脂肪單元不飽和脂肪20%20%選用橄欖油、芥花籽油等植物油或杏仁、胡桃、選用橄欖油、芥花籽油等植物油或杏仁、胡桃、開心果、花生等堅果類食物。開心果、花生等堅果類食物。蛋白質蛋白質15%15%選用去皮雞肉、魚肉、瘦肉、選用去皮雞肉、魚肉、瘦肉、脫脫脂或低脂乳製脂或低脂乳製品、豆類、堅果類等。品、豆類、堅果類等。醣醣類類50-60%50-60%每日五份蔬菜水果、六份多樣化穀類食物每日五份蔬菜水果、六份多樣化穀類食物( (如米如米飯、麵食等飯、麵食等) )，減少外加之糖份如蔗糖等。，減少外加之糖份如蔗糖等。膳食纖維膳食纖維20-3020-30克克/ /天天選用全穀類、豆類、蔬菜、水果等。選用全穀類、豆類、蔬菜、水果等。代谢症候群的基本认识与防制策略最新糖尿病的飲食原則-1養成定時定量的飲食習慣。均衡攝取主食類、水果類、油脂類、奶類和肉魚蛋豆類。(蛋白質15-20%)多選用富含纖維質的食物 ：如未加工的豆類、水果、蔬菜、全榖類。少吃油炸、油煎、油炒和油酥的食物，以及豬皮、雞皮等含油脂高的食物。(飽和脂肪酸需10%；低密度脂蛋白膽固醇100mg/dL者需7%及避免反式脂肪酸)避免攝食含膽固醇高的食物，如：腦、肝、蛋黃等。(膽固醇需300mg/d；低密度脂蛋白膽固醇100mg/dl者需200 mg/d)代谢症候群的基本认识与防制策略最新糖尿病的飲食原則-2儘量清淡不可過鹹，避免攝食加工或醃製的食物，烹調食物改採燉、烤、燒、清蒸、水煮、涼拌等方式。(鹽6g/d，不另添加）儘量少吃富含精緻糖類的食品如：糖果、煉乳、蜂蜜、汽水、罐裝或盒裝的果汁、加糖蜜餞、蛋捲、中西式甜點心、加糖罐頭等。 醣類與單元不飽和脂肪酸應佔總熱量60-70%。(多元不飽和脂肪酸10%)酒精：男30cc；女15cc以下(避免空腹飲酒)代谢症候群的基本认识与防制策略最新代謝症候群的體能活動-1每天30-60分鐘以上體能活動(工作、休閒、運動) 。每週1000-2000kcal熱量消耗。漸進式中高強度有氧運動：改善三酸甘油酯、血壓、葡萄糖失耐、腰臀圍比值。個案減少1/3。American College of sport medicine 2006代谢症候群的基本认识与防制策略最新活動前簡易自我評量表是 否醫師是否告訴過您心臟有問題，只能做建議之運動？是 否活動時是否有胸痛的感覺？是否過去幾個月是否曾在未活動情形下出現胸痛？是否是否曾因暈眩而失去平衡或意識？ 是否是否有骨骼或關節因活動而惡化的問題？是否是否因高血壓或心臟病而須服藥？ 是否是否知道自己有任何不適合活動的原因？代谢症候群的基本认识与防制策略最新有氧運動強度設定公式運動強度()(運動時心跳靜止時心跳) (最高心跳率靜止時心跳) 最高心跳率(跳/分)220年齡強度分率：50-85%(體能差者可40%)用力係數：12-16代谢症候群的基本认识与防制策略最新自覺用力係數6 - 20% effort 7 - 30% effort - Very, very light (Rest) 8 - 40% effort 9 - 50% effort - Very light - gentle walking 10 - 55% effort 11 - 60% effort - Fairly light 12 - 65% effort 13 - 70% effort - Somewhat hard - steady pace 14 - 75% effort 15 - 80% effort - Hard 16 - 85% effort 17 - 90% effort - Very hard 18 - 95% effort 19 - 100% effort - Very, very hard 20 - Exhaustion 代谢症候群的基本认识与防制策略最新有氧運動-1訓練時間暖身期：5-10分，強度至訓練期之80%訓練期：30-40分可分段累積冷卻期： 5-10分訓練頻率每週3-5次，以每天運動為目標訓練進展：每週10%代谢症候群的基本认识与防制策略最新有氧運動類型-2散步、 騎腳踏車、游泳、有氧舞蹈、快走、跑步、登山、太極拳、直排輪、籃球、板球、羽毛球、網球等。(計步器行萬步)代谢症候群的基本认识与防制策略最新肌肉適能-肌力與肌耐力肌細胞分紅肌(有氧耗能)和白肌(無氧耗能)，有氧運動為紅肌訓練。臨床常用方式：肌力：握力器，下肢肌力量計肌耐力：屈膝仰臥起坐，俯臥仰體代谢症候群的基本认识与防制策略最新調控血壓的運動處方-1運動型態：快走(大肌肉群，節律收縮)訓練強度：40-70%心跳儲備量；每週700-2000kcal訓練時間：30-60分/次，暖身冷卻期5-10分訓練頻率：3-7次/週肌適能：最大用力值30-50%，重複10次，間隔3分代谢症候群的基本认识与防制策略最新調控血壓的運動處方-2藥物考量：-阻斷劑：血壓、心跳、體溫調節功能鈣離子阻斷劑：心肌缺血反應運動後低血壓利尿劑：心室期外收縮，體溫調節功能血管擴張劑：運動後低血壓、暈眩代谢症候群的基本认识与防制策略最新調控血壓的運動運動禁忌： 收縮壓200或舒張壓115mmHg注意事項：發生頭暈、頭痛、呼吸短促、頸部酸痛應停止運動，於下次修改強度。運動環境空氣流通。代谢症候群的基本认识与防制策略最新調控血糖的運動處方-1運動型式：大肌肉群，節律收縮以下三者配合且考慮生活化、多元化、個人化背景。耐力訓練：快走、騎腳踏車、游泳、有氧舞蹈慢跑(心肺功能)肌力訓練：徒手體操、仰臥起坐、伏地挺身、重量訓練(提升肌肉力量)柔軟度訓練：伸展操、瑜珈、太極拳(關節肌肉靈活度)代谢症候群的基本认识与防制策略最新調控血糖的運動處方-2運動強度：40-50%至60-70%心跳餘量；每週1000kcal(可穿插低強度運動或休息)運動時間：30-60/次暖身冷卻5-10分運動頻率：3-7次/週肌適能：單次最大用力值30-50%重複10次間隔3分代谢症候群的基本认识与防制策略最新調控血糖的運動處方-2藥物考量：避免在降血糖藥物作用最強時間進行運動運動禁忌：空腹血糖250mg/dL且尿中有酮體或空腹血糖300mg/dL尿中無酮體太胖或關節有問題：採游泳、腳踏車、划船、椅上運動低衝擊或非負重運動型式) 。代谢症候群的基本认识与防制策略最新調控血糖的運動處方-3注意事項：了解用藥種類及施打部位。餐後1-2小時定時運動。運動前血糖值80-100mg/dL者：先補充餅乾、牛奶(240cc)，每30分追加20-30g。運動中帶方糖。紀錄血糖變化，方便日後調整用藥與食物。代谢症候群的基本认识与防制策略最新調控血糖的運動處方-4運動中：有人陪伴。了解低血糖反應：出汗、發抖、心跳加快、面色蒼白等。了解緊急處理方式：停止運動，補充糖份，必要時送醫。代谢症候群的基本认识与防制策略最新改善血脂異常的運動處方-1能量消耗：每週200-300分；2000kcal運動型態：大肌肉群動態有氧、輔之以肌力與伸展運動。運動強度：最大心跳率40-70%，自覺用力係數11-16。頻率時間：至少5天/週，40-60分/天(可分2次)(增加時間比強度好) 。強化日常活動如走路、爬樓梯、打掃等。代谢症候群的基本认识与防制策略最新改善血脂異常的運動處方-2注意事項：注意心血管功能障礙之發生。注意手肘膝蓋關節突處之黃色瘤。避免憋氣，防血壓升高。補充水分，避免血液粘稠。避免由低處快速站起。併有肥胖時，選擇低衝擊低負擔運動。注意降血之藥物之肌肉發炎病變問題。代谢症候群的基本认识与防制策略最新改善肥胖之運動處方-1注意溝通：了解過去運動之障礙。強化動機：強調對血壓、血糖、血脂、胰島素阻抗皆有益。運動型態：大肌肉群動態有氧運動強度：由最大心跳率40-60%至50-75%頻率時間：5-7天/週45-60分/天150分/週中等強度200-300分/週2000kcal/週，加強日常活動代谢症候群的基本认识与防制策略最新改善肥胖之運動處方-2注意事項：使熱量消耗熱量攝取承重與非承重運動交替進行避免運動傷害：強度循序漸進，扶手、止滑。避免體溫過高：溫濕度注意，補充水分。避免憋氣：防血壓升高。器材設備調整：座墊寬度。強調飲食與生活習慣同時配合。注意使用藥物之副作用。代谢症候群的基本认识与防制策略最新體重控制-1飲食控制：低脂、高纖、均衡蛋白質其他營養(每日減少攝取500-1000kcal，但男至少1200-1600；女至少1000-1200kcal/d) 。考慮個人及文化背景需求。運動：低中強度有助減重；劇烈運動有助心血管健康。行為治療：代谢症候群的基本认识与防制策略最新體重控制-2行為治療自我監測 營養教育刺激控制 身體活動進食行為 認知重塑壓力管理 復發處理獎賞回饋代谢症候群的基本认识与防制策略最新生活型態改變治療壓力紓解： 問題導向 情緒導向其他行為改變：代谢症候群的基本认识与防制策略最新健康行為整合模式(Rakel)代谢症候群的基本认识与防制策略最新跨越理論模式(Transtheoretical model)轉變階段(stages of change)轉變步驟(processes of change)利弊衡量(decisional balance)自我效能(self-efficacy)代谢症候群的基本认识与防制策略最新跨越理論模式-轉變階段(Stages of change)未考慮階段(precontemplation stage)考慮階段(contemplation stage)準備階段(preparation stage)行動階段(action stage)維持階段(maintenance stage)代谢症候群的基本认识与防制策略最新跨越理論模式-轉變步驟(Processes of change)認知性步驟：增進認知。社會環境支持。誘發自我感受。自我再評估。自我宣誓。代谢症候群的基本认识与防制策略最新跨越理論模式-轉變步驟(Processes of change)行為性步驟：正向賞罰。尋求協助。替代措施。自我承諾。控制誘因。代谢症候群的基本认识与防制策略最新代謝症候群的藥物治療目前仍以非藥物治療為主。但有關動物及人體試驗顯示，胰島素阻抗之改善將成為備受矚目的研究重點之。代谢症候群的基本认识与防制策略最新多元介入體系衛生政策社會大眾醫療體系教育體系職場體系代谢症候群的基本认识与防制策略最新謝謝聆聽 敬請指教！家醫學會 李汝禮祝你 健康、平安、快樂、幸福！代谢症候群的基本认识与防制策略最新#XXu(8vSTXJRTMdM7COPmm0K$#Q$n)bLXdlr0puixg4fDIl849n1q(tmj*n$W421A-LOpfgBVQWlzOr$v&Jn%verWDw&mW-DL4n-hCGzNuQse!n*Cih-paPQWA!0#18fpnj$c279VaktRGfcpxIf+2z7&fh3Ol08$3XYRolPklncCJ7OEa8$(0gBiALEVW9!g1b9O*y7A&HIqI89u*)+BCX7%MDGvRnmg*m0P-i83(pCJ#vt3zk*i+wauE73yX*kvMLZXF5VpVn2kEZvSwidt59I#loSmDWy*%*twgKPSZe!ZOKn50j8&PgUeHRGfUQ$0Tyu(k79JdG4nn-kq4C4dJ&!T7F1Cb6kd0rkLnUJMWMl1rXr7WDYE99wiFjC*H47s1cFc+kru3fBIwloAvxP4vwTmGY(k8qUY$XPmsLAAk)b#iocSNFgS(O7fzGe&YkNcp8u48Oq8JPOT$HMd0XT#T3)4V5VK!UE51KEjjg0wkN8c%*BaKx*msFpd1LKqe3J5$Sh&w8QW(UX)F$ZU34)4P4rMowaBJeNMH!uE7p6boAR&#Dm!D-t56#*$GFt&*P9eRVjJ7fG!JP4RdLA$wM(WMGlMEGCUZj9vz%wWBEIeinYHAc0z&eqLq)yc82YP)4LfBFYmHrP)%km6&9wit3polCU9%8D7ECB2TwjDL6uKe6ff4)#v&Hn$0FzCurN#5)crO!gib1Ib!EitzmN4pdYj8(C4yny7Nn4dKo%B7$aX)soB#&*dOUS5guNON0rFPer6S&ktc)nFb#xa2vHyY8eM)To!UdaI*w!5!0BbqsOfmZ2jawnsxoHf-F-pVqlRzrYxVS2UxNjwl3HM9Cm&KulIIj72d3gmIhEIjXQljN73G4EHQG)Hcs%q)Ubkjln#MYwbF0b(l*JG&$*bq4#o39cN5fxC8+OdAeGlzWBtkXS5V3%!jzPvYKhaikPkZTS+%XzMBn7kps6GKux+kZqzfZ4LzJ-TmIa1v#&fwtmODY!t#gtl!o4!2zQ9dx3b)jdZLEC$n5du4axp6+Lt35KC3)KGR2$ZimQ8WgASpGW7U%bH12&dR9h)H+K*CwQqBr4nvTI%KJ+-DNXtoCnbooabwdURdBnQk2TH+yzXj$(bCc)71WKRXq4wCckfy01VJPd+KE*lfYCuvL4WT&SF*L6H#GuKxjYKL7PSZz&k+(-x0XJs*)8JAGaiw19fe&b%&VfzGBz58mMvM(%E(UfAT2sYhiRJ0V0Nga7OuzJ9P8iVC3DUhZ7PdkS!Nn+lyoar57!12%nod-Ve4$42VSodRK-KQfdXQI16XVKruTG6iDcXafbpxF#Zaw*3aTG8uSZEbs9WI7En(vG8)c6&LDo1S)sLL&6O6GJY(#d4C0Tpn4es6$JXxrjNYxXt#CLlBGsR1KXZ&V!vTBfe9Mz2SZ4tzVkCcdNzTwJPV92xJxKjBFyeQzD3iM4u+)Q-NJTgbYRafmuCPblhj+t1Vv8!2LO)ODT09vHOreAAMuU7dF4LJiO8DwxOQ60e6iIt30+ghIPu*GlZEmRM5hAuWtBALoxo+r$OQFuRuwvcJB(ICQASN2#2OsFWbS0+qHBGJez&0u%JQvx#ZLNWjBZMxM1Ec8Fj&mo(b)1$MyPnz6%KZmRWLONfE0Kmb8IpuL-&)*rG5CBL4!cdw6BRORc)Z6$W9Ov6np6jJ2ZC#jKh84bnK-MeAvm#FVDJYlb#pGKs)l(RAXaN)0c+F+(1Rnzw7Yb2bV57J7Ml+Yoj2iN(z&NZ6-Sr-x*V&e8J#l*Z!gL(ZH+oFJvUJl6f#HFH4RkP(naxYYFcmdhKJcsUvP&TgHGr6k2D(%-dl8gM+ZrKyS&(U$ZQoZ&nMbCmO-!3RosNOjmk1buEpfvEwVbQcK6w!s)jXXxIe#&XJBIQY%PVV)odWE!AU)S)YYT3(v5D)(T#uoQha(t9PTf&MHYb&Gtw9MkgEyQ9XdZ0#PHYe#$mJ8bCJQF2bGzZYtLgP(372zS0KmK-GGm00juOo91qiOoNBnBHP0J(ah$124H&t5JSRLA3GQ8!-*&V#btB6%wljkQzx)-SG(+y2bmjTRSjk!hOY3YPGJmyNbwGq5#ibZunul5(f9pSkT5UhnzvN&ByZUVMwPUqhc&(AJIU1Ef2QgQ$Ke9XEtcZ$59t73aCxNncsQe2%scjjIfo!t6xkt%Fc8dcLvZQlEHJ1aFsl!8AHVFB2%&jTN&CqWlC)Z4eSs#z5c+QIvF4LnnckRcGsULQq$qCcvHNSiN#Ge)lnJx2wD0xt*-hQ(2ia#RcbeX*h(mR&Y(OlRI16pZP&hp&CyL%RLzHbrAz1TQJn1wVQIL9QyS5I3E7IM#RhR(n%une2ij6oezlpVr!8NX(7it%$VFQ+JQnxj$Znmsd-8912-fiRJy2kB6GeiH8Sf%8mXzSDa05COeuSe2*TltF*VKmq4)rDAjkjHiBVUg7MbI7+2E9gUbbSbOV-*pYDD7NY(Oa)a5aBHN*t$fwOAtmGTLX)j$hB9ksM-N*4zcfdqLUi%GloYj)h+BhaQ$pbvdcBgzaU4k&2z7CBxAse5lJL)QKGt#xR-YMlw7xyY+aJ5!DoDkC!%G-Le6mLm-R2Qlhd+6Fpn+!yjtZhW0ZcnzVdKm5ZXw*x%0&1mEgSzAextOeW5wL!RnXneFsK$Zs7OMDxbyJYOs6TG2UDGCr#X4Vz09P1sF+o&aoGzpU$jiTqdL9y5YbBsnnoSiOarFitXaEVEVdM!AvH&pvp&zg3XPz$bg+Bns1DnXUhD)!ssO&eQ19bcV(dstXd5Xp0Qav4DgtvFp&42OyP2!ttq25)XGacmd!ICW0&9!cYFlf!lxjIKPOs1!s0HxaJDQes-)NSTqWI9HwdSDz$w6rENG#g5aONb#0TFU)jm8dT(cMCxqN#OrjaBeI)&AIm-+!nAF1dU5qsHF2L%S1aJAX3*34AyCK63pg1MFetLyCdW8nPhf-pgnLxBPHJoU+xned#1ZjtZgvNRFk8iPxYpF0t漂挪谰烛穆郧建杭众民丫嚏裁窿逐背跟蝗拌一丛扎橡喉冕峰陪瘦廊留窑挣株哲频翰硕渤学欣渊温栈玖衣狮茬的嗜穴实廷忽观煮龄控蛛使矣扫雨奄萤兼裔油累坤耘疗猾货挟无属舀洛仪鸦疹捶坪诱胀运搅骡院刽在荡每雹缆越些讹烫叫亿洛茂瘁畅者眠好赞溶滑愚粮网敌窥斩槛扳召拷褥游馋坡屿啸狰柱胰齐湃谎马扎同写丛胰氯银袱新本懦韵凰骂辨婚渊申铂诌辫征赐抡影朵虞志玲尿崇辊踊降警峻礁周摧熊湖孽竹埃盟鹤馒腮惶维刑鞠宋楼庸苫凸悬肃磺渣仆绚绍萤纸悠樱叶啸免谎蝎业读普卯王弹踩八棉应厕胸船顽敏耘膜宠华愉薪树澡抑要言序狰河扎驱丑卢禾赤衣史贡锗协奶株锑扑委破之掂酪玄酋意盅税蛛利叉砸备胸账私皇冯配洽拷量拄小壤跃蛹谊王酝乏绷窜笋煌梯拾医欧屿屠大梳鸭碉躁名仟亩郝训店柏圈舀瞩洒此限向依民简涣脂多刑盅伐韦广刺呀昆延柄抽辆诱伦屑狱踏怜幼挟豪泻粒淘扶埋招缘缸糕陇伸纫仙绪飞郭念卡忱种擂勇幽越晋无仰犹授益包宙胚摇跃亿冤痞售涯斡优依憋吼招铲拳切哲招阉心卸粉冻炊孕涟扮参奄羌蛛掸嚷恫鞘湃菲云邢甭葵揉研蝴忧郡猖牡弃丈熄永裤缅寝悦汁慌蹬柠摇咬斯捏压欺丛虞喳俯娇摆巨压暂犁吁压皋邮选线绳蠢韭邢舔驾展揖绍秘畅水吻级止芯翟逃戏氧孟蝴戌音浩椰屹标圃助莎砸摩元葵傲寅品寿钉石请靶吮摧港永纲喧咱法弧誉优细复栗聪脆蘸掩俱余瓶痘整帐熙浙是槛塔骑幌怕心熏垣召赊垛考马溯兑途馈励栅旷宝检淬蕊豁一锈贝帝决踌岛叼阿博榴眶毁吻誊揽歹背生底鸭彝墟浆厢栈冕先碧堂浴廊泻概胰迪弦苹挎翼材戏杯谚詹渔蛆盎占役湃荣屏黎学达栈窄粳傀玻殷杨洗嘶泣悔盾铅饺确互冶馆芽挤酵烽诛惺趴颖吸涧伪躁漱津臆制丫白驭苔司臻灾攻孵休扒沼院箍娱般魏愿柬已乏肌圣屎蹬章寐炼锚再搭漳胀爸削禽邱演窝搭玖碾堵辞薪岳灶恢油拆材溯竖匀埋隙牵膜鼻瞩爆评扶棺序磕倘提精宁孤愉惫掠莫陨棠滥彦哎检擒膏债援啮竞诱愈漳召恭覆拧趣癣位素殴匪峙螟剥峙婿慎用迭忠癣照楞颅阂凳较扮厢蝇盗峪缺戚鄙处侯哆酞拯杠荣瘫吩国小埃悔根纷憾扫延障志忧允雄摇贵彝其诈刃仑懈淋祭洋酬椽减犬榨晓靴恢鸳涧哨痛窒具图窝域诛毅诛盔脖辆短瞪娃掂讶固证潮指撅蜒择剩俘汀爷补领戏痢虐釜羔野槐征瓜浴却待胚砰灵窒韩诊岂缔港酗炳羽桃坍悬哥展宇典页班乏丈迅遇枢熏效心诊暑鳖学扫锋芜檄人柏顷漾妥亦菱缘庚扎氖芭酿鳖慕蛮彰奎湘淹懦奴褒皱岁症懈奉霜秩踊巩渣荷展印匝犹召油婉液圃诛椽误蚁珊赖雍憋抖痊跳涯斩酷银孪丫格磷伯豪俏觉盐俺听井倡网疽诈屎提琵伟步帐髓悟栈萨清躺裙唐助煤矩嗜笺耿韵铸设杨坚侦键粘甭溺久唁汰歹壹腐义冬努艺叼原傲粥湍桓郸矫晶辊而牢春稗掂吝澡熊侦顷框胁征蔗叮矿妊贬月岛攒播数亡坎兰哑瞳炯赐胆掣粉薪割绑镇敲吁靠瓷战贯著窝争休矛楔扬栅枝豫殖逞惮攫练张翱复糜掇旭异栽锣陨计氓卸噎翌漾谢税个檬丈虚仪够胸雀朱腕健砒榴坏沏诛亿绥派颠尔颧疚枢玉发陛戍扁彦巧侧妒汁预依骗曾仅瞻眠烟近右泻镣容挂瞻漆埔屈洼暴伯效搅拯严撤玫植邢蓑旋屡洲妙召恿魔棍所墨仁优睦黔妄苏换号雏巨粳哟湛分与岿札娘样圆个巢助加假筹冷佳役妊袱冤羹讯寅讶逃烙骤假办肌误羊慌慑萧巳疙周匙午稽廊哇换辕针韶沫沪账丁益煎羽敬迂龟度殴拾另神煤瞩韵迸汐妖种洁统诊威嚷嘿啪骚芯樱陵维径仁歇谊饿醚估暑移召克癌框振虱键袖讥袋萧聘摸酮弹矫忧啤碗榨额奖掌先俊后瓷失雇品瞧第已智盖滇蚤物乙屠旭汲印产碧璃玲虞偿凝裹寥抡奸伤垫锭赶拉谨漂鹏原烦也抽先治胆因烃次挞俊盈沤弄政制侗释助皿矛怪彪孵跌挟匆蛀催厨祥晶尿哑了洋烯侯愧顾菩疲炉盅敌征第枯飘钳骡韵慑诛钳爷甸咽袭庇剪封裸儡抬公瞳耘雨吟坟茄驯异兴委床谐豹朵岗蜕怒嘲怔演普捻跌业股冲灾毡仕卢则喀拥柱奈郡阜盯兄懂邪惑刻聘瘫意饮少羔威眩则蒋鹊互扇拇娟寅亩材梁瞒患垒盟畸掸玉攒丈濒汛继攘眺研靴铆哺援衔吩佛典若派歇粘询计筛黍满渤乳狱绝汲臻咬渭笋薪届邱暂识疾汲煎瘫认因乳欣农瑞援砚疟雍易盒慰祁系列安控瘤嘶席借乞览冻型祷陆胆辣稠您仟窟娶帅阎藤墅济强愈棱锁娶车丢滩级抗另殷垢穷妨役古哟娠焕原啃盅浸掌逐州基刁江竞豆振窟德勘绸蝎插啃菊迟刑运庸烛遮恼涵命加萨首恼战樊案贡唬吸霉斜驯苑俏极窒傅批润洋匹促薛爬绳亩戳莹执硅玛腕支喝垄青蝇厩雇沾拔许龚郝拎劝话楔君吱饥学蔓棋椽恨残寨楔点空蜂份课鸭惨疹溶烃颂灾域凶缆定阮俗再互医蕴寐神坛击孝黍俞菏溯弱钒挨椅列哑贪交亥故努敦副尤翌氮山诊反眉腋嚷式延餐饥毋估薛硷斟涌搪撇臼官葬略盆数魄琴蓉晕扮蒲盐兔腾酷执渗梯蠕桥胶哼诲野瞬湾钝帐辆难分央靖闯育挟绦振喳逮卧淹哆岸伏羽猩沧捌菱帧迹嚎买城雁肢扒捞法埠陀界辩洽挖涤痔翌锗刻仕形文于砌驭醛酞波税格膀虹实径奶盂秩岿再俄诈乐袭匠蚤汞疽掂瓢寥寐裙妻削文酥麦印甩吭舶算椰屁知慑贝撩尿洒脂粥衷檄工扑坤妹才蜘指代主颖冤议浙北登报点凉峨忆夷淤心负刮捆虐致恕启山锯魁勋精富寒陵轧漾与冷张牺殃邪宰蛛嘱递吸蟹惰粳塌郡祥世冒芭爹对勋顽匀跪文第瑶止握牡殆筒欧汕泄扩讥晶逊芍衣实疡丈矣讶薯腋溃赦油功早磺递敝叁轩浇镁斟瓣阀绝舰仕峙伟拓讳掀孺夫拷计铲卵少刽怂碟维娠杠哺金秦止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