隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗 患者诊断？CNS感染？急性？慢性？定位？定性？诊断的关键？诱因？2诱因？3鉴别诊断化脓性脑膜炎？病毒性脑膜炎？狼疮脑病？结核性脑膜炎？4结核性脑膜炎？支持点？不支持点？进一步检查？予以INH、RFP、PZA及丁胺卡那，甘露醇250mlQ8h降颅压，仍每日发热，Tmax39。5进一步检查2001-5-9日腰穿，压力 350mmH2O， CSF清亮透明WBC8/ul（未分类）蛋 白 107mg%， 糖 10mg%，氯 化 物110mEq/l墨汁染色：大量隐球菌。乳胶凝集试验（+）678如何治疗？9降颅压治疗甘露醇：患者持续剧烈头痛和恶心、呕吐。250mlQ4h iv.drip，症状仍进行性加重，5月10日患者出现神志改变，意识欠清，双侧瞳孔等大，但右侧对光反射迟钝。 考虑患者随时有脑疝危险，行急诊CT示侧脑室扩张。此时如何处理？10行侧脑室引流请神经外科行侧脑室引流。此后患者高颅压得以纠正。神志转清。如何保持侧脑室引流？11维持脑室引流管高度19cm，每日CSF引流200-300ml，并每日夹闭脑室引流管，逐渐延长夹闭时间，提高引流管高度。6-4日完全夹闭引流管，予以甘露醇250mlQ8h iv.drip降颅压。6-6日腰穿CSF引流通畅，6月7日拔管。无菌操作12脑水肿的诊断和治疗？13脑水肿的诊断？患者的表现对治疗反应（脱水剂，引流）头颅CT或MRI14 脑水肿的治疗？ 糖皮质激素15病因治疗5 5月月1010日始予日始予5-5-FC1.5TidFC1.5Tid，氟康唑氟康唑0.20.2QdQd，两两性性霉霉素素B B缓缓慢慢加加量量1-3-5-8-15-251-3-5-8-15-25mg/mg/日日。鞘鞘内注射两性霉素日。内注射两性霉素日。165月16日回报血培养隐球菌（+），5-FC耐药，氟康唑敏感。5月21日ALT 711u/l 如何处理？17停用5-FC。氟康唑减量0.2QOD，维持两性霉素B治疗。患者两性霉素B滴注过程中，出现高热，如何处理？18静注两性霉素前用静注两性霉素前用氟美松氟美松2 2mgmg入壶，入壶，消炎痛栓消炎痛栓后体温恢复正常后体温恢复正常, ,未再发热。未再发热。19治疗后目前两性霉素目前两性霉素B B静脉累积量静脉累积量650650mgmg，鞘注鞘注1515mgmg。患者病情好转，仅有轻微头晕、头痛，恶心。患者病情好转，仅有轻微头晕、头痛，恶心。复查复查ALT163u/lALT163u/l，Cr1.3mg%Cr1.3mg%。6-46-4日日CSFCSF仍有隐球菌，但较前已减少。仍有隐球菌，但较前已减少。20隐球菌性脑膜炎诊断与治疗21诊断诊断临床表现脑脊液检查（病原学检查）其临床表现和脑脊液特点在非AIDS和AIDS患者中有较大不同 22表表1. 入院时隐球菌性脑膜炎的症状和体征入院时隐球菌性脑膜炎的症状和体征23表表2. 隐球菌性脑膜炎典型的脑脊液表现隐球菌性脑膜炎典型的脑脊液表现24实验室检查CSF涂片墨汁染色找隐球菌：阳性率大约75%，临床上最常用。隐球菌荚膜多糖抗原(CRAG)： 检测患者CSF或血清中的CRAG。用ELISA方法测患者CSF或血清中CRAG，阳性率达95%。25隐球菌培养： 新型隐球菌菌落可在含有咖啡酸的培养基中鉴定，该菌能独特地分解咖啡酸成为黑色素样色素，使隐球菌菌落呈棕色，很容易与其它真菌菌落区别。但培养阴性不能绝对排除隐球菌病，因为在一些患者的CSF中隐球菌很少，可能漏诊，因此，有时需较大量的CSF进行培养。PCR方法：扩增新型隐球菌18S核糖体RNA基因，比培养敏感性高，可检出5个隐球菌/mlCSF水平；特异性也高，并且快速（仅需4小时）。26提高对本病的认识与警惕。容易误诊为结核性脑膜炎、SLE脑病隐球菌性脑膜炎患者颅内压增高、头痛明显疑SLE脑病，用大量糖皮质激素治疗效果不佳，甚至病情加重疑结核性脑膜炎，抗结核治疗效果不佳，甚至病情加重者应想到隐球菌性脑膜炎的可能。27治疗治疗（降颅内压治疗）（降颅内压治疗） 对于隐球菌性脑膜炎患者，控制颅内压是挽救生命、减少后遗症的关键。脱水剂：20%甘露醇、20%甘油果糖等静脉点滴。侧脑室外引流： 放置引流管的时间一般不超过3周。腰椎穿刺： 每天通过腰椎穿刺缓慢放大约30ml CSF，这对一些患者也有效。糖皮质激素： 腰穿CSF压力高，有时500mmH2O柱，CT或MRI示脑室正常或变小。一般来说，仅脑室引流帮助不大，必须用大剂量地塞米松减轻脑水肿。当脑水肿减轻后激素可逐渐减量并停用。28（二）病因治疗（二）病因治疗二性霉素B：mg/kg/d，iv drip至少10周；还可小剂量通过脑室引流管给药5-FC：剂量100mg-150mg/kg/d口服，多与二性霉素B或氟康唑联合使用。氟康唑：200-400mg/d，也可用作维持治疗。伊曲康唑：200mg/d，疗效比氟康唑差，作为维持用药。29二性霉素二性霉素B新制剂：（二性霉素新制剂：（二性霉素B脂质体）脂质体） 特特点点：每每天天剂剂量量可可加加大大，诱诱导导治治疗疗时时间间短短，输输注注时时间间短短，安安全全性性好好，副副作作用用小小。主主要要用用于于不不能能耐耐受二性霉素受二性霉素B或治疗复发者。或治疗复发者。细细胞胞因因子子：作作为为辅辅助助治治疗疗，主主要要用用于于免免疫疫功功能能不不全全者者。主主要要有有干干扰扰素素（IFN）、集集落落刺刺激激因因子子(CSF)等等，他他们们与与二二性性霉霉素素B等等合合用用有有一一定定的的协协同作用，可提高疗效。同作用，可提高疗效。30治疗（1）免疫功能正常患者： 二性霉素B+5-FC作为标准治疗方案，若病人对二性霉素B不能耐受，可改用氟康唑。 初初始始治治疗疗：二性霉素B 0.3mg/kg/d（静脉点滴）联合5-FC 150mg/kg/d 口服，疗程6周， 此方案可治愈75%非艾滋病患者的隐球菌性脑膜炎。 维维持持治治疗疗：继用氟康唑200mg/d维持治疗以预防疾病复发。31 氟康唑+5-FC 氟康唑400mg/d，加5-FC 150mg/kg/d,在8周治疗期间有67%的病人CSF隐球菌培养阴转；在第10周有75%CSF培养阴转。本研究提示氟康唑加用5-FC可提高疗效。32免疫功能抑制患者：初初始始治治疗疗：二性霉素B 0.7mg/kg/d 联合5-FC，疗程6周，然后，氟康唑400mg/d治疗至少12 周维维持持治治疗疗：接着氟康唑200mg/d维持治疗以预防疾病复发。33停止治疗任何一种治疗方案一般都要用到CSF连续4次培养阴性（每周1次）。CSF培养阴性而涂片墨汁染色阳性并不意味着仍有活动性感染，但二性霉素B的疗程要延长，药总量达2.53.0克。在治疗结束时，大部分患者CSF糖应恢复正常，但CSF蛋白不正常（有改善）可持续数年，这不作为延长治疗的指标。34AIDS患者合并隐球菌脑膜炎的治疗患者合并隐球菌脑膜炎的治疗初初 始始 治治 疗疗 ： 二 性 霉 素 B 0.7mg/kg/d5-FC 25mg/kg， 4次 /d， 2-3周 ， 接 着 用 氟 康 唑400mg/d，疗程8周。 在一些病情较轻的病人（如精神正常、CSF中WBC20/mm3和CSF中CRAG1:1024）初 始 治 疗 可 用 氟 康 唑400mg/d。维维持持治治疗疗：氟康唑200mg/d或400mg/d，终身维持治疗。35三、预后三、预后AIDS合并隐球菌脑膜炎的患者很难完全治愈。一些肿瘤伴免疫抑制的患者疗效差或很快死亡。其他经治疗的隐球菌性脑膜炎患者的死亡率约为2530%。部分患者留有后遗症如失明、颅神经麻痹、运动障碍、个性改变等。本病的复发多在治疗后的第一年内，此后复发少见。36