肺转移性肿瘤1 肺是转移瘤的好发脏器，其中肺是转移瘤的好发脏器，其中50%50%60%60%原发肿原发肿瘤为女性生殖器官恶性肿瘤和消化系统恶性肿瘤。在瘤为女性生殖器官恶性肿瘤和消化系统恶性肿瘤。在恶性肿瘤的尸检中发现有肺部转移瘤的约为恶性肿瘤的尸检中发现有肺部转移瘤的约为20%20%45%45%，有，有15%15%的恶性肿瘤其肺部是唯一的转移部位。的恶性肿瘤其肺部是唯一的转移部位。 转移途径有血行转移、淋巴道转移、直接侵犯、转移途径有血行转移、淋巴道转移、直接侵犯、以血行转移最多见。以血行转移最多见。2 【病理】l血行转移：瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，可浸润并穿过血管壁，在周围间质及肺泡内生长，形成肺转移瘤。l淋巴道转移：肿瘤细胞穿过血管壁侵入周围淋巴管，形成多发的小结节病灶。常发生于支气管血管周围间质、小叶间隔及胸膜下间质，并通过淋巴管在肺内播散。l肿瘤向肺内直接转移的原发病变为胸膜、胸壁及纵隔的恶性肿瘤。3 【临床要点】1.可无明显临床症状，一般为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等。2.原发肿瘤大多明确，有的先发现肺部转移瘤，而后才发现原发灶。3.如肿块较大侵犯肺门、纵隔可出现相应的临床症状。4 【影像表现】【影像表现】X X线线线线：典型的肺转移瘤表现为两肺多发的结节或肿块影，少数为单典型的肺转移瘤表现为两肺多发的结节或肿块影，少数为单发球形灶，以两肺中、下野外带较多。较大的病灶可达发球形灶，以两肺中、下野外带较多。较大的病灶可达10cm10cm以上，较小的为结节粟粒病灶，转移灶境界清楚，大小不一，以上，较小的为结节粟粒病灶，转移灶境界清楚，大小不一，密度均匀，也可发生空洞或钙化（成骨肉瘤和软骨肉瘤）。密度均匀，也可发生空洞或钙化（成骨肉瘤和软骨肉瘤）。小结节及粟粒病变多见于甲状腺癌、肝癌、胰腺癌及绒毛膜小结节及粟粒病变多见于甲状腺癌、肝癌、胰腺癌及绒毛膜上皮癌转移；多发及单发较大结节及肿块见于肾癌、结肠癌、上皮癌转移；多发及单发较大结节及肿块见于肾癌、结肠癌、骨肉瘤及精原细胞瘤等的转移。淋巴道转移表现为自肺门向骨肉瘤及精原细胞瘤等的转移。淋巴道转移表现为自肺门向外呈放射状分布的条索状影、网状影及多发细小结节阴影，外呈放射状分布的条索状影、网状影及多发细小结节阴影，可见克氏可见克氏B B线，肺门和纵隔淋巴结增大。纵隔、胸膜、胸壁线，肺门和纵隔淋巴结增大。纵隔、胸膜、胸壁向肺内直接侵犯表现为原发肿瘤邻近的肺内肿块。向肺内直接侵犯表现为原发肿瘤邻近的肺内肿块。5 6 l血行转移：双肺多发密度一致、大小形态不一结节状影l淋巴转移：肺门影增大，自肺门向外部规则索条状影7 双肺淋巴道转移癌。胸部正位片示双肺淋巴道转移癌。胸部正位片示双侧中下肺野多发结节状及网格状双侧中下肺野多发结节状及网格状高密度结节影，可见克氏高密度结节影，可见克氏B线线 8 肿瘤外科患者，女55岁，9月前阴道不规则流血，诊刮术病检：子宫内膜浆液性腺癌（IV期），肺转移癌，盆腔淋巴结转移，骨转移，晚期无手术可能，省肿瘤TC方案化疗4周期，我院PAC方案化疗3疗程。9 10 瘤外科患者，女，48岁，左乳癌根治术后2月术后化疗。病理：左乳伴髓样癌特征的乳腺浸润性导管癌。术后TAC方案化疗1个周期。左乳切除术后，左肺下野两个大小不等高密度影。11 12 CT表现表现1.血血行行性性转转移移 :多多发发或或单单发发结结节节，大大小小不不一一，边边缘缘较较清清楚楚。少少数数结结节节伴伴出出血血时时出出现现晕晕轮轮征征，即即有有略略高高密密度度影影像像环环绕绕结结节节，使使病病变变边边缘缘模模糊糊。病病变变有有钙钙化化常常见见于于骨骨肉肉瘤瘤或或软软骨骨肉肉瘤瘤转转移移。转转移移瘤瘤亦亦可可表表现现为为空空洞洞。两两肺肺多多发发的的小小结结节节影影具具有有随随机机分分布布的的特特点点，HRCT显显示示结结节节位位于于小小叶叶中中心心、小小叶叶间间隔隔、支支气气管管血血管管束束及及胸胸膜膜，结节大小不均匀。结节大小不均匀。 2.淋淋巴巴道道转转移移：HRCT表表现现为为沿沿淋淋巴巴管管分分布布的的结结节节。支支气气管管血血管管束束结结节节状状增增粗粗，并并有有结结节节，小小叶叶间间隔隔呈呈串串珠珠状状改改变变或或增增粗粗，小小叶叶中中心心有有结结节节灶灶，并并有有胸胸膜膜下下结结节节。病病变变在在两两肺肺弥弥漫漫分分布布或或局局限限于于某某一一部部位位，以以中中下下肺肺多多见见。常常合合并并胸胸腔腔积积液液。 约约半半数数病病人人有有纵纵隔隔及及肺肺门淋巴结肿大。门淋巴结肿大。13 14 肺肺转转移移瘤瘤。肺肺窗窗像像（A）示示双双肺肺野野可可见见大大小小不不等等的的圆圆形形高高密密度度结结节节影影，纵纵隔隔增增宽宽；纵纵隔隔窗窗像像（B）示示肺肺内内肿肿块块呈呈实实性性，纵纵隔隔满满布布大大小小不不等等的的肿肿大大淋淋巴结巴结15 16 17 CT诊断：甲状腺癌双肺多发转移18 额骨骨纤维肉瘤并肺部转移额骨骨纤维肉瘤并肺部转移19 20 21 22 患者阴道不规则流血半年，于是做宫颈检查发现宫颈糜烂，涂片发现癌细胞，而考虑肺转移瘤！23 24 诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：具有原发恶性肿瘤的病人肺内出现结节影或间具有原发恶性肿瘤的病人肺内出现结节影或间质病变时，应考虑到转移瘤。质病变时，应考虑到转移瘤。肺转移瘤需与肺结核、肺炎、霉菌病、胶原病、肺转移瘤需与肺结核、肺炎、霉菌病、胶原病、尘肺、结节病等鉴别。肺结核是最常与转移瘤鉴别尘肺、结节病等鉴别。肺结核是最常与转移瘤鉴别的疾病。急性血行播散型肺结核，为两肺弥漫分布的疾病。急性血行播散型肺结核，为两肺弥漫分布粟粒样大小一致的结节；亚急性血行播散型肺结核粟粒样大小一致的结节；亚急性血行播散型肺结核系结核杆菌少量多次侵入血液，故病灶大小不一，系结核杆菌少量多次侵入血液，故病灶大小不一，分布不均。多发肺结核球有时需与转移瘤鉴别，肺分布不均。多发肺结核球有时需与转移瘤鉴别，肺结核无卫星病灶时鉴别困难，要结合临床及化验诊结核无卫星病灶时鉴别困难，要结合临床及化验诊断。淋巴道转移的支气管血管束均匀增粗需与间质断。淋巴道转移的支气管血管束均匀增粗需与间质性肺水肿鉴别，肺水肿及纤维化一般无结节。性肺水肿鉴别，肺水肿及纤维化一般无结节。25