肠外营养和肠内营养的护理肠外营养的适应症 1. 1.不能正常进食，如高位肠瘘、胃肠道先天性畸不能正常进食，如高位肠瘘、胃肠道先天性畸不能正常进食，如高位肠瘘、胃肠道先天性畸不能正常进食，如高位肠瘘、胃肠道先天性畸形、小肠过短及癌肿病人手术前后、放疗期间胃形、小肠过短及癌肿病人手术前后、放疗期间胃形、小肠过短及癌肿病人手术前后、放疗期间胃形、小肠过短及癌肿病人手术前后、放疗期间胃肠道反应过重。肠道反应过重。肠道反应过重。肠道反应过重。 2. 2.严重烧伤和严重感染。严重烧伤和严重感染。严重烧伤和严重感染。严重烧伤和严重感染。 3. 3.胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性肠炎、长期腹泻等。局限性肠炎、长期腹泻等。局限性肠炎、长期腹泻等。局限性肠炎、长期腹泻等。 4. 4.特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰、特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰、特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰、特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰、（短肠综合征等）（短肠综合征等）（短肠综合征等）（短肠综合征等）肠外营养支持的禁忌症 1. 1.胃肠功能正常、适应肠内营养或胃肠功能正常、适应肠内营养或5 5天内可恢复胃天内可恢复胃肠功能者。肠功能者。 2. 2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。人。 3. 3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 4. 4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 (一一)肠外营养制剂肠外营养制剂 1葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。，每日补充葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。，每日补充100 g以上，显著以上，显著减少蛋白质分解；。缺点是：肠外营养减少蛋白质分解；。缺点是：肠外营养(PN)液注射时葡萄糖浓度高，液注射时葡萄糖浓度高，刺激外周静脉壁，需经中心静脉输入；机体利用葡萄糖能力受限，过刺激外周静脉壁，需经中心静脉输入；机体利用葡萄糖能力受限，过量、过快输入可能导致高血糖、糖尿，甚至非酮性昏迷；。量、过快输入可能导致高血糖、糖尿，甚至非酮性昏迷；。 2脂肪乳剂脂肪乳剂 是是PN的另一重要能源。的另一重要能源。 10的脂肪乳为等渗，可经外的脂肪乳为等渗，可经外周静脉输入。脂肪乳剂的最大用量为周静脉输入。脂肪乳剂的最大用量为2 g(kgd)。 3复方氨基酸按人体合理模式配置的结晶、左旋氨基酸溶液，符合复方氨基酸按人体合理模式配置的结晶、左旋氨基酸溶液，符合人体合成代谢的需要，是肠外营养的唯一氮源。人体合成代谢的需要，是肠外营养的唯一氮源。 4电解质：肠外营养需补充钾、钠、氯、钙、镁、磷等，电解质：肠外营养需补充钾、钠、氯、钙、镁、磷等，。5维生素有水溶性和脂溶性维生素两种，均为复方制剂。维生素有水溶性和脂溶性维生素两种，均为复方制剂。1支注射液含支注射液含量为正常人体每天所需量。量为正常人体每天所需量。 6微量元素复方注射制剂，含人体锌、铜、铁、碘、锰等多种微量微量元素复方注射制剂，含人体锌、铜、铁、碘、锰等多种微量元素，元素，1支为正常人体所需量。支为正常人体所需量。 (二二)全营养混合液全营养混合液 将各种肠外营养素在体外先混合在三升袋中，再经静脉将各种肠外营养素在体外先混合在三升袋中，再经静脉输入的方式称为全营养混合液。优点是：同时输入体内各输入的方式称为全营养混合液。优点是：同时输入体内各种营养素，各司其职，对机体合成代谢有利。混合后可稀种营养素，各司其职，对机体合成代谢有利。混合后可稀释高浓度的葡萄糖，渗透压降低，可以从外周静脉输入。释高浓度的葡萄糖，渗透压降低，可以从外周静脉输入。混合后脂肪剂单位时间内输入量大大低于单瓶输注，可避混合后脂肪剂单位时间内输入量大大低于单瓶输注，可避免因脂肪乳输注过快导致的副作用。免因脂肪乳输注过快导致的副作用。 配置溶液时应严格按照操作规程，无菌配置，专人负责。配置溶液时应严格按照操作规程，无菌配置，专人负责。根据病情和生化检查，酌情添加各种电解质溶液。机体无根据病情和生化检查，酌情添加各种电解质溶液。机体无水溶性维生素储备，肠外营养时应补充复方水溶性维生素；水溶性维生素储备，肠外营养时应补充复方水溶性维生素；短期禁食不会产生脂溶性维生素或微量元素缺乏，因此只短期禁食不会产生脂溶性维生素或微量元素缺乏，因此只需在禁食时间超过需在禁食时间超过23周者才予以补充。溶液中加适量正周者才予以补充。溶液中加适量正规胰岛素规胰岛素(胰岛素：葡萄糖胰岛素：葡萄糖=1 u：810 g)。 (三三)肠外营养的输入途径肠外营养的输入途径1.经外周静脉的肠外营养途径适应证：短期肠外营养（2周）、营养液渗透压低于1200mOsmLH2O者；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。优缺点：该方法简便易行，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。2.经中心静脉的肠外营养途径（1）适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsmLH2O者。（2）置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。（PICC）：贵要静脉、易置入，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。 并发症并发症1机械性并发症 2 感染性并发症 3 代谢性并发症 1机械性并发症1.1气胸此并发症多与中心静脉置管有关，锁骨下静脉穿刺置管时损伤胸膜肺尖可引起气胸，常发生在瘦弱、营养不良患者，因为机体皮下脂肪组织少，皮肤穿刺点与胸膜顶距离近，当置管时患者体位不当或穿刺方向不正确，就极有可能刺破胸膜而发生气胸。当壁层胸膜被刺破时，患者常感觉剧烈胸痛或咳嗽，此时应即刻拔针，重复穿刺应重新选择穿刺点。如患者胸痛持续或有呼吸困难，应停止置管并摄X线胸片明确诊断，少量气胸,，肺压缩20%可在数日内自行吸收，常可不予以处理。重症者需反复穿刺抽气或放置胸腔闭式引流管予以引流。1.2空气栓塞空气栓塞可发生在置管、输液及拔管过程中。置管时，当穿刺针已进入静脉，卸下注射器准备插管时，容易进入空气。此外，输液过程中、更换输液瓶及拔管时均可发生空气栓塞。一旦发生，后果十分严重。大量进入后患者出现呼吸困难、紫绀、血压下降、心动过速、神志不清甚至死亡。因此，静脉插管时应置患者于头低脚高位，并嘱患者平静呼吸，在卸下注射器时应随即堵住穿刺针接头部位，导管护理时要有防止接头脱开的保险措施。1.3血管等损伤导管穿刺时穿破静脉可导致血胸，穿刺时导致锁骨下动脉损伤，可引起局部皮下大范围的瘀血及血肿形成。有时也可引起纵隔血肿，产生纵隔压迫症状。锁骨下穿刺时可能刺伤臂丛神经或其分支。颈内静脉穿刺时可能损伤隔神经、迷走神经或喉返神经，而产生相应的一系列症状与体征。1.4导管性并发症与导管有关的并发症有导管尖端异位、导管栓子、导管堵塞、静脉血栓形成、静脉栓塞及血栓性静脉炎等。2.感染性并发症2.1感染性并发症主要指中心静脉导管相关感染，是PN时最常见、最严重的并发症，其包括导管的局部感染或全身导管相关血流感染。临床上局部感染常表现为局部皮肤红肿、化脓等症状。部分患者可有发烧或低体温。导管性菌血症或败血症患者可出现寒战、高热、呼吸急促、低血压，严重者可出现意识模糊。实验室检查见白细胞及中性粒细胞增高。2.2穿刺置管时没有遵循严格无菌技术、导管护理不当、营养液配制过程或输注过程受污染致细菌快速繁殖、导管放置时间过长等，都是产生导管性败血症的条件及因素。因此，严格的无菌操作及认真的护理可有效减少导管感染发生率。3代谢性并发症3.1糖代谢紊乱PN时由于大量葡萄糖的输入，机体不能及时利用，使血糖水平骤增，易发生高血糖及高渗性并发症，患者可出现脱水、多尿、嗜睡或昏迷。3.2氨基酸代谢紊乱早年PN的应用研究主要氮源是水解蛋白，溶液内含氨量很高，输入后极易发生高血氨或氮质血症。3.3脂肪代谢紊乱接受长时间PN支持患者，。预防必需脂肪酸（EFA）缺乏的最好方法是每天补充脂肪乳剂，不仅作为供能，还可同时提供EFA。至少每周输注脂肪乳剂2次，即可预防EFA缺乏症。3.4电解质、维生素及微量元素缺乏症PN时需补充一定时电解质，如补充不足，可发生电解质缺乏症。为此，凡长期行PN治疗的患者，应每天补充微量元素。4脏器功能损害4.1肝损害是PN实施中常见的并发症，其原因与长期过高的能量供给、葡萄糖、脂肪与氮量的提供不合理、胆汁郁积及某些营养制剂中的某些成分有关。长期PN治疗患者应定时行超声波检查，及时发现问题。4.2长期PN支持可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使屏障结构受到影响，功能减退。导致肠道细菌移位而引起肠源性感染。因此，临床上长期PN支持患者，出现持续低热而又无明确感染病灶存在，应考虑肠源性感染。应用时的护理： 1）胃肠外营养治疗是一种新开展的、较复杂的技术，一定要向病人做好解释工作，以取得配合。2）在配制溶液和插管操作中必须严格无菌技术，防止感染源进入血液循环诱发败血症或菌血症。3）重视插管部位的护理，防止敷料脱落的污染。要随时检查插管部位有无红、肿、热、痛等炎症现象。4 4）控制好滴入速度，防止由于滴速不匀而造成的）控制好滴入速度，防止由于滴速不匀而造成的）控制好滴入速度，防止由于滴速不匀而造成的）控制好滴入速度，防止由于滴速不匀而造成的血糖变化。应用输液泵时也应半小时校正血糖变化。应用输液泵时也应半小时校正血糖变化。应用输液泵时也应半小时校正血糖变化。应用输液泵时也应半小时校正1 1次滴数，次滴数，次滴数，次滴数，保持流速恒定。保持流速恒定。保持流速恒定。保持流速恒定。5 5）每日准确记录出入量，定期测量其体重，对尿）每日准确记录出入量，定期测量其体重，对尿）每日准确记录出入量，定期测量其体重，对尿）每日准确记录出入量，定期测量其体重，对尿液进行实验室检查及血清免疫功能测定，为掌握液进行实验室检查及血清免疫功能测定，为掌握液进行实验室检查及血清免疫功能测定，为掌握液进行实验室检查及血清免疫功能测定，为掌握病情和调整营养成分提供可靠依据。病情和调整营养成分提供可靠依据。病情和调整营养成分提供可靠依据。病情和调整营养成分提供可靠依据。6 6）加强计划护理，密切观察病情，随时发现问题）加强计划护理，密切观察病情，随时发现问题）加强计划护理，密切观察病情，随时发现问题）加强计划护理，密切观察病情，随时发现问题及时处理。及时处理。及时处理。及时处理。 肠内营养的适应证肠内营养的适应证 1.胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（昏迷、烧伤、大手术后危重病人）。 2.胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘、短肠综合征（大量小肠切除术后）等。 3.胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者如糖尿病或肝、肾衰竭者。肠内营养禁忌症：1. 3个月以内婴幼儿和肠梗阻 2.上消化道出血 3.严重吸收不良综合症4.腹腔内感染5. 短肠综合症等肠道完全休息的患者。 肠内营养的方法肠内营养的方法1.除少数整蛋白类制剂可口服外，大多数需经鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管或空肠造瘘管输入。2.输注宜应用输液泵控制，匀速、缓慢以免发生腹胀、腹泻等合并症。3.所用制剂有整蛋白类（适用于胃肠道功能正常者）和以蛋白水解产物为主的制剂（适用于胃肠道消化、吸收功能不良者）。2.1人工推注即用50ml注射器，按医嘱规定时间(如q2hq6h)每次推注100ml400ml不等。推注时间一般在20min30min。2.2高压滴注即在24h内通过高位重力作用(一般输液高度在80cm以上)滴注或使用输注泵匀速注入，开始以50mlh输入，2h后患者能耐受渐加速至100ml125ml。2.3新改良法即适合小肠节律运动的输注法。具体操作是：将营养液置于距腋中线30cm40cm的高度(患者取平卧位)，根据所置导管的粗细、长短和营养液的粘稠度来调整(不用调节夹)，而以墨菲氏滴管内有节律性的快慢一暂停自动交替的输入为标准高度。第一次用5葡萄糖盐水500ml试滴，即以肠内压的变化调节至最低高度。并发症及防治(1)误吸原因：其发生往往与饲管本身有关，如管径的大小、材料等有关年老、体弱、吞咽功能不佳，应用鼻胃管时发生呃逆，引起误吸，导致吸入性肺炎。吸入性肺炎是一种潜在致命性的并发症，它可能是由于大管径饲管损伤食管下括约肌、移位或姿势不当所致。处理：鼻饲时应将患者头部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻饲时回抽胃残留液，如大于100ml，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。必要时改用鼻空肠管输入营养液。（2）饲管堵塞）饲管堵塞原因：鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致。处理：鼻饲后，应以水清洗管子，确保管内无食物残留。（3）胃肠道并发症）胃肠道并发症腹泻最常见腹泻原因：长期未进食、初次鼻饲。、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高等。处理：初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度；对于乳糖不耐的病人，应给予无乳糖配方。护理措施护理措施1.保证营养液及输注用具清洁无菌 营养液要在无菌环境下配制，放置于4度以下的冰箱内暂时存，并于24小时内用完。2.保护黏膜、皮肤 长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。 3.预防误吸 (1)保持胃管位置：对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。 (2)测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余量，如大于150ml应暂停输注。 (3)观察及处理：一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸人物。 4.防止胃肠内营养并发症 (1)置管并发症：鼻咽及食管黏膜损伤;管道堵塞等。 (2)胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等 预防方法：1)配制营养液浓度及渗透压：从低浓度开始。2)控制液量及输注速度：液量从少量开始，输注速度从缓慢渐日增加。3)控制营养液的温度：一般温度控制在38左右。(3)感染性并发症：吸入性肺炎。(4)代谢性并发症：高血糖、低血糖及电解质紊乱，是营养液不匀或组件配方不当引起。5.喂养管护理(1)妥善固定;(2)防止扭曲、折叠、受压;(3)保持清洁无菌;(4)定时冲洗。谢谢