1 1急性心肌梗死样心电图的急性心肌梗死样心电图的鉴别鉴别2 2uu19941994年年年年OttoOtto和和和和19981998年年年年BradyBrady分别报道非急性分别报道非急性分别报道非急性分别报道非急性心肌梗死病因的胸痛约占胸痛伴心电图心肌梗死病因的胸痛约占胸痛伴心电图心肌梗死病因的胸痛约占胸痛伴心电图心肌梗死病因的胸痛约占胸痛伴心电图STST段抬段抬段抬段抬高患者的高患者的高患者的高患者的51%51%，85%85%。uu19941994年年年年sharkeysharkey和和和和19961996年年年年khourykhoury分别报道非分别报道非分别报道非分别报道非急性心肌梗死病因产生的梗死样心电图改变而急性心肌梗死病因产生的梗死样心电图改变而急性心肌梗死病因产生的梗死样心电图改变而急性心肌梗死病因产生的梗死样心电图改变而导致错误溶栓治疗的发生率为导致错误溶栓治疗的发生率为导致错误溶栓治疗的发生率为导致错误溶栓治疗的发生率为11%11%，5.7%5.7%。3 3一、心肌疾病一、心肌疾病1、原发性心肌病：易与心肌梗死心电图相混淆、原发性心肌病：易与心肌梗死心电图相混淆的有扩张性心肌病、肥厚性心肌病的有扩张性心肌病、肥厚性心肌病2、继发性心肌病：几种形式的心肌炎、神经肌、继发性心肌病：几种形式的心肌炎、神经肌肉疾病、神经功能紊乱（例如：进行性肌营肉疾病、神经功能紊乱（例如：进行性肌营养不良、养不良、friedrich共济失调、硬皮病、心肌共济失调、硬皮病、心肌淀粉样变、原发性心脏肿瘤、淀粉样变、原发性心脏肿瘤、Tako-tsubo综综合症合症等）可以出现假性心肌梗死心电图表现。等）可以出现假性心肌梗死心电图表现。4 4 扩张性心肌病：扩张性心肌病：扩扩张张性性心心肌肌病病患患者者因因心心肌肌 广广泛泛纤纤维维化化心心电电图图可可有有R波波递递增增不不良良、间间隔隔Q波和波和ST-T改变改变。5 56 67 7心尖肥厚型心肌病back8 8 Tako-tsubo综合症（心尖球形综合症）综合症（心尖球形综合症） l 是一种应激性心肌病，临床表现为精神应激后出是一种应激性心肌病，临床表现为精神应激后出现类似急性冠脉综合症的剧烈胸痛、呼吸困难、晕现类似急性冠脉综合症的剧烈胸痛、呼吸困难、晕厥厥l 心电图可表现为心电图可表现为ST段抬高、段抬高、T波倒置，波倒置，QT间期延间期延长长心脏超声提示：短暂的左心室中段气球样改心脏超声提示：短暂的左心室中段气球样改变，运动减低伴基底段收缩力增强，多数冠变，运动减低伴基底段收缩力增强，多数冠脉造影未见明显异常。左心室造影可见心尖脉造影未见明显异常。左心室造影可见心尖部不运动，呈球形扩张。部不运动，呈球形扩张。9 91010二、传导紊乱二、传导紊乱1、左束支传导阻滞、左束支传导阻滞2、左前分支传导阻滞、左前分支传导阻滞3、预激综合征、预激综合征111112121313左束支传导阻滞背景下诊断急性心肌左束支传导阻滞背景下诊断急性心肌梗死的梗死的Sgarbossa诊断标准：诊断标准：1 1、STST段抬高段抬高段抬高段抬高0.1mV0.1mV，其中至少一个导联，其中至少一个导联，其中至少一个导联，其中至少一个导联STST段段段段抬高方向与抬高方向与抬高方向与抬高方向与QRSQRS主波方向一致，分值为主波方向一致，分值为主波方向一致，分值为主波方向一致，分值为5 5分分分分; ;2 2、QRSQRS主波向下的主波向下的主波向下的主波向下的V1V2V1V2或或或或V3V3导联导联导联导联STST段压低段压低段压低段压低0.1mV0.1mV，分值为，分值为，分值为，分值为3 3分，分，分，分，3 3、在、在、在、在QRSQRS主波向下的导联主波向下的导联主波向下的导联主波向下的导联STST段抬高段抬高段抬高段抬高0.1mV0.1mV，分值为分值为分值为分值为2 2分。分。分。分。14141515 心电图特征：心电图特征：心电图特征：心电图特征： 电轴左偏电轴左偏电轴左偏电轴左偏I AVLI AVL出现出现出现出现q q波，波，波，波，II IIIII III可出现可出现可出现可出现rSrS，V1-V4V1-V4可出现可出现可出现可出现q q波或呈波或呈波或呈波或呈QSQS波。需要注意的是：波。需要注意的是：波。需要注意的是：波。需要注意的是：左前分支传导阻滞的左前分支传导阻滞的左前分支传导阻滞的左前分支传导阻滞的II II 、IIIIII导联的小导联的小导联的小导联的小r r波可波可波可波可掩盖急性下壁心肌梗死的病理性掩盖急性下壁心肌梗死的病理性掩盖急性下壁心肌梗死的病理性掩盖急性下壁心肌梗死的病理性QQ波。波。波。波。 左前分支传导阻滞16161717A型肯氏束终止于左心室的后基底部，型肯氏束终止于左心室的后基底部，心室提早除极，由后向前进行，预激波心室提早除极，由后向前进行，预激波均为正向均为正向，QRS主波全部向上，主波全部向上，PR间间期缩短。期缩短。B型肯氏束位于右房室交界处，心室预型肯氏束位于右房室交界处，心室预激部分的向量由右前到左后方，激部分的向量由右前到左后方，V1V2导联预激波和导联预激波和QRS波均向下，呈波均向下，呈QS、Qr、rS型，型，V5V6导联主波向上，应与导联主波向上，应与前间壁心肌梗塞，左束支传导阻滞相鉴前间壁心肌梗塞，左束支传导阻滞相鉴别别预激综合征：181819192020 1、COPD和肺源性心脏病：和肺源性心脏病：V1V4导联导联QRS可呈可呈rS或或QS而貌似前壁而貌似前壁心肌梗塞，下壁导联出现心肌梗塞，下壁导联出现Q波可貌似下壁心波可貌似下壁心肌梗死。文献报道肺心病患者出现假性心肌肌梗死。文献报道肺心病患者出现假性心肌梗死心电图的发生率为梗死心电图的发生率为2%-3%。三、肺部疾病三、肺部疾病212122222、肺栓塞：急性肺栓塞时、肺栓塞：急性肺栓塞时III AVF导联可出现导联可出现异常异常Q波，貌似下壁心肌梗死，但波，貌似下壁心肌梗死，但 不同的是不同的是II 导联无导联无Q波出现。急性肺栓塞时肌钙蛋白可以波出现。急性肺栓塞时肌钙蛋白可以阳性，结合胸痛和心电图改变容易误诊，胸部阳性，结合胸痛和心电图改变容易误诊，胸部影像学有助于明确诊断。影像学有助于明确诊断。23233、自发性气胸：心前导联可以出现、自发性气胸：心前导联可以出现T波倒波倒置置R波丢失和波丢失和QRS波低电压甚至病理性波低电压甚至病理性Q波。波。坐位时异常心电图可恢复或接近正常。坐位时异常心电图可恢复或接近正常。2424四、颅内疾病四、颅内疾病u 脑血管事件例如颅内出血（特别是蛛脑血管事件例如颅内出血（特别是蛛网膜下腔出血）可导致心电图出现网膜下腔出血）可导致心电图出现ST段段抬高或压低、宽大直立或倒置抬高或压低、宽大直立或倒置T波、波、QT间间期延长以及异常期延长以及异常Q波，急性蛛网膜下腔出波，急性蛛网膜下腔出血引起的心电图改变发生率血引起的心电图改变发生率90%,又称又称为为“脑源性心电图改变脑源性心电图改变”。u 有报道称部分老年人可同时存在脑血有报道称部分老年人可同时存在脑血管意外和急性心肌梗死。管意外和急性心肌梗死。25252626五、左心室肥厚五、左心室肥厚ST段压低段压低T波倒置与非波倒置与非ST段抬高段抬高心肌梗死相鉴别心肌梗死相鉴别。272728282929 六、高钾血症六、高钾血症T波表现：高、尖、帐篷样、双肢对称、波表现：高、尖、帐篷样、双肢对称、 基基底变窄底变窄 。3030七、正常变异七、正常变异1 1、正常男性模式，见于、正常男性模式，见于、正常男性模式，见于、正常男性模式，见于90%90%的健康青年男性。的健康青年男性。的健康青年男性。的健康青年男性。 STST段呈凹面向上型抬高，段呈凹面向上型抬高，段呈凹面向上型抬高，段呈凹面向上型抬高，V2V2导联最为明显。导联最为明显。导联最为明显。导联最为明显。2 2、早期复极综合症、早期复极综合症、早期复极综合症、早期复极综合症心电图特征：心电图特征：心电图特征：心电图特征：J J点抬高，点抬高，点抬高，点抬高，J J波明显，波明显，波明显，波明显，QRSQRS波群终点波群终点波群终点波群终点与与与与STST段连接处的段连接处的段连接处的段连接处的J J点抬高，可见明显的点抬高，可见明显的点抬高，可见明显的点抬高，可见明显的J J波。波。波。波。J J波波波波在在在在V2-5V2-5或或或或IIII、IIIIII、AVFAVF导联上最为明显。导联上最为明显。导联上最为明显。导联上最为明显。有时有时有时有时V1V1、V2V2导联出现导联出现导联出现导联出现J J波，使波，使波，使波，使QRSQRS波群呈波群呈波群呈波群呈rSrrSr型，而型，而型，而型，而类似右束支阻滞的改变，但类似右束支阻滞的改变，但类似右束支阻滞的改变，但类似右束支阻滞的改变，但v4-v6v4-v6导联导联导联导联S S波振幅波振幅波振幅波振幅明显降低或消失。明显降低或消失。明显降低或消失。明显降低或消失。3131ST段斜型抬高段斜型抬高（1 1）出现导联：通常在）出现导联：通常在）出现导联：通常在）出现导联：通常在V2-V5V2-V5导联和导联和导联和导联和IIII、IIIIII、AVF AVF 导联明导联明导联明导联明 显。显。显。显。V3V3、V4V4多见，其次分别为多见，其次分别为多见，其次分别为多见，其次分别为I I导联、导联、导联、导联、V2V2和和和和V5V5。 AVR AVR导联绝对不抬高。胸前导联导联绝对不抬高。胸前导联导联绝对不抬高。胸前导联导联绝对不抬高。胸前导联STST段抬高可单独出段抬高可单独出段抬高可单独出段抬高可单独出 现，而肢体导联抬高则一定伴有胸前导联抬高。现，而肢体导联抬高则一定伴有胸前导联抬高。现，而肢体导联抬高则一定伴有胸前导联抬高。现，而肢体导联抬高则一定伴有胸前导联抬高。（2 2）形态及幅度：）形态及幅度：）形态及幅度：）形态及幅度：STST段呈凹面向上及弓背向下抬高。从段呈凹面向上及弓背向下抬高。从段呈凹面向上及弓背向下抬高。从段呈凹面向上及弓背向下抬高。从J J点点点点 处抬高处抬高处抬高处抬高0.100.100.60mV0.60mV，最高可达，最高可达，最高可达，最高可达1.0mV1.0mV以上。以上。以上。以上。V3V3导导导导 联抬高最明显，但联抬高最明显，但联抬高最明显，但联抬高最明显，但V6V6导联很少超过导联很少超过导联很少超过导联很少超过0.2mV0.2mV，肢体导联，肢体导联，肢体导联，肢体导联 很少超过很少超过很少超过很少超过0.2mV0.2mV。3232ST段斜型抬高段斜型抬高（3 3）STST段抬高不伴有对应导联段抬高不伴有对应导联段抬高不伴有对应导联段抬高不伴有对应导联STST段压低。段压低。段压低。段压低。（4 4）演变情况：）演变情况：）演变情况：）演变情况： ST ST段抬高可以持续数年，每次检查抬高的程段抬高可以持续数年，每次检查抬高的程段抬高可以持续数年，每次检查抬高的程段抬高可以持续数年，每次检查抬高的程 度可以变化较大。随年龄的增大，度可以变化较大。随年龄的增大，度可以变化较大。随年龄的增大，度可以变化较大。随年龄的增大，STST段抬高段抬高段抬高段抬高 的程度可以逐渐下降。的程度可以逐渐下降。的程度可以逐渐下降。的程度可以逐渐下降。 T T波高耸：在波高耸：在波高耸：在波高耸：在STST段抬高的导联上可以出现段抬高的导联上可以出现段抬高的导联上可以出现段抬高的导联上可以出现T T波的波的波的波的 高耸，两支不对称，上升支缓慢，下降支陡直高耸，两支不对称，上升支缓慢，下降支陡直高耸，两支不对称，上升支缓慢，下降支陡直高耸，两支不对称，上升支缓慢，下降支陡直 回到基线。回到基线。回到基线。回到基线。333334343535八、急性心包炎八、急性心包炎 急急性性心心包包炎炎时时ST段段广广泛泛性性抬抬高高，缺缺乏乏急急性性心心肌肌梗梗死死的的定定位位特特征征，多多伴伴有有低低电电压压和和窦窦性性心心动动过过速速，如如没没有有心心包包积积液液，心心电电传传导导至至胸胸壁壁无无衰衰减减，可可无无低低电电压压表表现现。ST段段呈呈弓弓背背向下型抬高。向下型抬高。 36363737 慢性慢性冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足 低低钾血症钾血症 窦性心动过速窦性心动过速 阵发性室上性心动过速伴有心肌缺血阵发性室上性心动过速伴有心肌缺血 洋地黄效应洋地黄效应 变异性心绞痛变异性心绞痛 心室壁瘤心室壁瘤3838 谢谢！谢谢！