附加放射性粒子植入局附加放射性粒子植入局部期肺癌外科治疗部期肺癌外科治疗 广州呼吸病研究所广州呼吸病研究所广州呼吸病研究所广州呼吸病研究所 广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 胸外科胸外科胸外科胸外科 广州市广州市广州市广州市 510120510120杨德康杨德康杨德康杨德康uu 摘要摘要 uu目的目的目的目的 探讨在选择性局部晚期期肺癌扩大手术治疗中附加应用探讨在选择性局部晚期期肺癌扩大手术治疗中附加应用探讨在选择性局部晚期期肺癌扩大手术治疗中附加应用探讨在选择性局部晚期期肺癌扩大手术治疗中附加应用I-I-125125 uu 放射性粒子胸内植入的其临床疗效及并发症放射性粒子胸内植入的其临床疗效及并发症放射性粒子胸内植入的其临床疗效及并发症放射性粒子胸内植入的其临床疗效及并发症. . uu方法方法方法方法 近几年我们近几年我们近几年我们近几年我们 对对对对30 30 例局部晚期肺癌在进行减状性或姑息性手术例局部晚期肺癌在进行减状性或姑息性手术例局部晚期肺癌在进行减状性或姑息性手术例局部晚期肺癌在进行减状性或姑息性手术, , uu 同时附加胸内植入同时附加胸内植入同时附加胸内植入同时附加胸内植入I-I-125125放射性粒子放射性粒子放射性粒子放射性粒子, , uu 植入植入植入植入I-I-125125粒子数为粒子数为粒子数为粒子数为10-4010-40粒粒粒粒, , 均采用适形铺盖植入方式均采用适形铺盖植入方式均采用适形铺盖植入方式均采用适形铺盖植入方式, , 术术术术 uu 后后后后7-147-14天内同步进行化疗与其它疗法治疗天内同步进行化疗与其它疗法治疗天内同步进行化疗与其它疗法治疗天内同步进行化疗与其它疗法治疗. . 结果结果结果结果 无手术死亡无手术死亡无手术死亡无手术死亡, ,术后均采用胸片术后均采用胸片术后均采用胸片术后均采用胸片,CT,CT观察观察观察观察, , 粒子分布满意粒子分布满意粒子分布满意粒子分布满意, , 疼痛疼痛疼痛疼痛, , 胸水症状和体征均有较大缓解胸水症状和体征均有较大缓解胸水症状和体征均有较大缓解胸水症状和体征均有较大缓解, , 全组未发生放射性肺炎全组未发生放射性肺炎全组未发生放射性肺炎全组未发生放射性肺炎, , 也无其它相关的并发症也无其它相关的并发症也无其它相关的并发症也无其它相关的并发症, ,uu 结沦结沦结沦结沦 在局部晚期肺癌的减量性或估息性手术中在局部晚期肺癌的减量性或估息性手术中在局部晚期肺癌的减量性或估息性手术中在局部晚期肺癌的减量性或估息性手术中, , 附加进行放射性粒附加进行放射性粒附加进行放射性粒附加进行放射性粒uu 子子子子I-I-125125植入植入植入植入, ,可进一步提高疗效可进一步提高疗效可进一步提高疗效可进一步提高疗效, , 而且并发症轻而且并发症轻而且并发症轻而且并发症轻uu关键词关键词关键词关键词 局部晚期肺癌局部晚期肺癌局部晚期肺癌局部晚期肺癌; ; 手术手术手术手术; ; 放射粒子放射粒子放射粒子放射粒子; ; 植入植入植入植入uuIntraoprativeIntraoprative radioactivity I- radioactivity I-125125 seed Permanent seed Permanent imptlantimptlant for Local Advanced for Local Advanced uu Non Small Lung Cancer Non Small Lung CanceruuAbstractAbstractuuObjective:Objective:ToTo study the clinical efficacy and toxicity of using study the clinical efficacy and toxicity of using uu radioactivity I-125 seed Permanent radioactivity I-125 seed Permanent imptlantimptlant in in surgenrysurgenry for Local Advanced Non Small Lung for Local Advanced Non Small Lung CanceCanceuuMethods : Methods : from Oct.2003 to Oct. 2006,The from Oct.2003 to Oct. 2006,The I I-125 seeds were -125 seeds were uu implanted into 30 patients with Local Advanced Non implanted into 30 patients with Local Advanced Non uu Small Lung Cancer in Small Lung Cancer in surgenrysurgenry . .TheNumberTheNumber of seeds of seeds uu was 1040,The was 1040,The chemotherypechemotherype were performed in 10 to were performed in 10 to uu 14days after 14days after oprationoprationuuResults : Results : No No oprativeoprative death, The distribution of seeds and death, The distribution of seeds and uu complications were review by CT and X-ray after complications were review by CT and X-ray after uu treatment.Thetreatment.The distribution of seeds was distribution of seeds was satisfactiorysatisfactiory in in uu all all patients.Therepatients.There had not one case whose radiation had not one case whose radiation uu pneumonia had not occurred. pneumonia had not occurred.uuConclusion: IConclusion: It is a mild t is a mild complication,safetycomplication,safety and effective method and effective method uu that that I I- -125125 seed permanent implants in seed permanent implants in surgenrysurgenry for for uu Local Advanced Non Small Lung Local Advanced Non Small Lung CanceCance. .uuKey words: Key words: Local Advanced Non Small Lung Cancer; Local Advanced Non Small Lung Cancer; uu radioactivity I-125 seed, radioactivity I-125 seed, implantationimplantationuu目前两大严峻问题目前两大严峻问题:uu uu 肺癌发病率肺癌发病率越来越高越来越高uu uu 肺癌一经确诊大部分肺癌一经确诊大部分己属晚期己属晚期uu一个新的口号uu对于晚期肺癌-uu老年肺癌 - 多学科,多手段uu局部广泛侵犯的肺癌- 参与的综合治疗uu己有远处转移的肺癌-uu临床常遇到的问题临床常遇到的问题:uu肺癌患者瘤块肺癌患者瘤块巨大巨大-uu uu有严重有严重阻塞阻塞性肺性肺- 非手术非手术 ? uu中毒中毒症状重症状重 - 手术手术 ? uu反复大量胸腔反复大量胸腔积液积液心包积液心包积液- 此类患者大多属于此类患者大多属于此类患者大多属于此类患者大多属于b b期肺癌期肺癌期肺癌期肺癌 N2N2 - - T4 T4 - - 局部晚期肺癌局部晚期肺癌局部晚期肺癌局部晚期肺癌(LANSCLC)(LANSCLC) 目前系统捡查目前系统捡查目前系统捡查目前系统捡查 末发现远处转移末发现远处转移末发现远处转移末发现远处转移- - 局部晚期肺癌局部晚期肺癌(LANSCLC)uu是指非小细胞肺癌是指非小细胞肺癌:uu 1.同侧纵隔和同侧纵隔和/或隆突下淋或隆突下淋(N2) uu 转移转移uu 2.侵犯纵隔重要结构侵犯纵隔重要结构(T4)-本组本组uu 病例侵犯病例侵犯胸膜胸膜,心胸心胸,心房心房,肋骨肋骨, uu 同侧隔肌同侧隔肌,对侧肺对侧肺等等uu 3.无远处转移无远处转移 我们我们选择性选择性(心肺功能尚正常心肺功能尚正常,全身状态仍全身状态仍可承受手术可承受手术)对对局部晚期肺局部晚期肺(LANSCLC) 扩大性手术治疗扩大性手术治疗, 并并同步应用了放射性粒子同步应用了放射性粒子胸内植入胸内植入, 收到了一定的疗效收到了一定的疗效.uu本组全部是小切口辅助胸腔镜手术(切口长58CM)uu放射性粒子局部植放射性粒子局部植入治疗肺癌入治疗肺癌 uu-单纯性的不开胸粒单纯性的不开胸粒单纯性的不开胸粒单纯性的不开胸粒子植入子植入子植入子植入( (如经皮穿刺植如经皮穿刺植如经皮穿刺植如经皮穿刺植入入入入) )uu-局部晚期肺癌手术局部晚期肺癌手术局部晚期肺癌手术局部晚期肺癌手术治疗中治疗中治疗中治疗中 同步应用了放同步应用了放同步应用了放同步应用了放射性粒子胸内植入射性粒子胸内植入射性粒子胸内植入射性粒子胸内植入( (本本组组30例均属此类例均属此类)材料和方法材料和方法 uu采用本院核素室提供的采用本院核素室提供的I-125粒子粒子(宁波君宁波君安生产的安生产的JA-seed型型,钛壳密封式粒子钛壳密封式粒子, 装装于全封式旋转盒内于全封式旋转盒内) uuI-125粒子为粒子为r-射线类射线类, 半衰期半衰期60.2天天, 一一般在组织中有效穿透距离为般在组织中有效穿透距离为1.7CM 患者患者30 例例 男男19 例例 女女11 例例 年龄年龄 46 岁岁-70 岁岁 平均平均58 岁岁 uu病理分类病理分类 鳞癌鳞癌11例例uu uu 腺癌腺癌15 例例 uu uu 鳞腺癌鳞腺癌 4例例uu临床分期临床分期 uu 期期24 例例uu uu 期期6uu 胸积液胸积液30例例uu 纵隔淋巴结肿大纵隔淋巴结肿大30例例uu 胸膜转移结节胸膜转移结节20 例例uu uu 膈肌转移膈肌转移4例例 uu 心胞转移心胞转移8例例(其中3例并心房局部uu 转移)uu 局部肋骨转移局部肋骨转移6例例uu 对侧肺小结节转移对侧肺小结节转移3例例uu巨块肺癌巨块肺癌uu17例例uu(占占56.6%) 右上肺癌合右上肺癌合右上肺癌合右上肺癌合并右胸膜并右胸膜并右胸膜并右胸膜转移转移转移转移, ,右胸右胸右胸右胸积液积液积液积液( (手术手术前后前后前后前后) )外科手术方式外科手术方式: 左或右全肺切除左或右全肺切除5例例 左上或下肺叶切除左上或下肺叶切除9 例例 右上或下或右中下肺叶切除右上或下或右中下肺叶切除16例例 uu肺癌巨块肺癌巨块肺癌巨块肺癌巨块uu标本标本标本标本-uu癌瘤呈癌瘤呈癌瘤呈癌瘤呈uu巨块型巨块型巨块型巨块型uu全身中毒和全身中毒和全身中毒和全身中毒和uu胸内挤压症胸内挤压症胸内挤压症胸内挤压症uu状严重状严重状严重状严重uu非手术非手术非手术非手术uu治疗难以缓治疗难以缓治疗难以缓治疗难以缓uu解症状解症状解症状解症状, ,更谈更谈更谈更谈不上延长寿不上延长寿不上延长寿不上延长寿uu命命命命uu巨块型癌巨块型癌巨块型癌巨块型癌瘤瘤瘤瘤uu中央区坏中央区坏中央区坏中央区坏死出血死出血死出血死出血uu单纯止血单纯止血单纯止血单纯止血治疗难以治疗难以治疗难以治疗难以凑效凑效凑效凑效uu左全肺切除左全肺切除: :uu癌块巨大伴癌块巨大伴uu坏死坏死uu累及上下叶累及上下叶扩大性手术内容扩大性手术内容: 常规各组纵隔淋巴结清扫常规各组纵隔淋巴结清扫常规各组纵隔淋巴结清扫常规各组纵隔淋巴结清扫 3030例例例例 同侧胸膜大部分剥除同侧胸膜大部分剥除同侧胸膜大部分剥除同侧胸膜大部分剥除 1515例例例例 膈肌部分切除膈肌部分切除膈肌部分切除膈肌部分切除 4 4 例例例例 心包内全肺或肺叶切除心包内全肺或肺叶切除心包内全肺或肺叶切除心包内全肺或肺叶切除 并左心房部分切并左心房部分切并左心房部分切并左心房部分切 除除除除 3 3例例例例 肋骨切除肋骨切除肋骨切除肋骨切除 6 6 例例例例 同期对侧肺结节转移灶楔切除同期对侧肺结节转移灶楔切除同期对侧肺结节转移灶楔切除同期对侧肺结节转移灶楔切除 3 3例例例例 同期对侧肺病灶同期对侧肺病灶同期对侧肺病灶同期对侧肺病灶VATSVATS下楔状切除下楔状切除下楔状切除下楔状切除3 3 例例例例uu术中附加放射性粒子植入术中附加放射性粒子植入: 创面冲洗吸净创面冲洗吸净. 加用干纱拭净加用干纱拭净 创面组织行术中冰冻病理捡查创面组织行术中冰冻病理捡查: 支气管断端支气管断端 胸膜转移灶基部胸膜转移灶基部 膈肌病灶切缘膈肌病灶切缘 淋巴结床淋巴结床uu放射粒子采用铺垫植入法放射粒子采用铺垫植入法放射粒子采用铺垫植入法放射粒子采用铺垫植入法. .uu 先按创面形状预设载体大小先按创面形状预设载体大小先按创面形状预设载体大小先按创面形状预设载体大小uu uu 把放射性粒子均匀缝扎于载体把放射性粒子均匀缝扎于载体把放射性粒子均匀缝扎于载体把放射性粒子均匀缝扎于载体uu 把把把把载体适形铺垫载体适形铺垫在创面上在创面上在创面上在创面上uu 用用用用1-41-4号丝线间断缝合固定号丝线间断缝合固定号丝线间断缝合固定号丝线间断缝合固定uu载体材料载体材料载体材料载体材料: :uu 医用绦纶片医用绦纶片医用绦纶片医用绦纶片20 20 例例例例 自体胸膜片自体胸膜片自体胸膜片自体胸膜片4 4 例例例例 自体心包片自体心包片自体心包片自体心包片3 3 例例例例 带蒂大网膜片带蒂大网膜片带蒂大网膜片带蒂大网膜片3 3 例例例例 必要时加用生物蛋白胶喷涂固定必要时加用生物蛋白胶喷涂固定必要时加用生物蛋白胶喷涂固定必要时加用生物蛋白胶喷涂固定 植入放射性粒子数在植入放射性粒子数在植入放射性粒子数在植入放射性粒子数在10-4010-40粒粒粒粒uu医用绦医用绦医用绦医用绦uu纶片纶片纶片纶片载载载载uu体材料体材料体材料体材料uu带蒂大带蒂大带蒂大带蒂大uu网膜片网膜片网膜片网膜片uu. 术后观察及结果术后观察及结果:uu同步治疗同步治疗: 全组术后全组术后1-2周接受了化疗周接受了化疗或或 uu 其它抗其它抗 肿瘤性的肿瘤性的 综合治疗综合治疗uu胸部胸部Xray或或CT捡查捡查:uu 术后术后1-20天进行天进行uu 全组均未发生粒子脱落或游走全组均未发生粒子脱落或游走uu伤口伤口: 全组伤口均全组伤口均1期愈合期愈合uu术后复查术后复查术后复查术后复查uu粒子分布粒子分布粒子分布粒子分布uu良好良好良好良好uu uu 随访随访: 2年年-2年半仍存活年半仍存活3例例 1年年-1年半仍存活年半仍存活6例例 6个月个月-1年仍存活年仍存活12例例 1个月个月-6个月仍存活个月仍存活3例例 疼痛明显缓解疼痛明显缓解12例例 半年内无明显胸水存活半年内无明显胸水存活10 例例 病情继续恶劣病情继续恶劣8例例 u讨论讨论uu1.肺癌是当今世界上最常见的恶性肿瘤肺癌是当今世界上最常见的恶性肿瘤, 而而uu且死亡率居首位且死亡率居首位.然而然而半数以上肺癌一经确半数以上肺癌一经确uu诊己属晚期诊己属晚期. uu 对肺癌治疗目的仍然是为了争取最大限度对肺癌治疗目的仍然是为了争取最大限度uu缓解症状缓解症状, 最太限度改善生活质量和延长生最太限度改善生活质量和延长生uu存时间存时间. 为此产生了为此产生了多学科参予的综合治疗多学科参予的综合治疗uu方法方法. uu2.放射性粒子植入治疗恶性肿瘤放射性粒子植入治疗恶性肿瘤近十年近十年uu发展极快发展极快. 美国在美国在1990年广泛开展放射性年广泛开展放射性uu粒子植入治疗前列腺癌粒子植入治疗前列腺癌. 疗效显著疗效显著1 后逐后逐uu步在各肿恶性肿瘤中广泛开展起来步在各肿恶性肿瘤中广泛开展起来uu在我国在我国在我国在我国20012001年自行研制的年自行研制的年自行研制的年自行研制的I I-125-125粒子进入粒子进入粒子进入粒子进入uu临床使用临床使用临床使用临床使用. .近几年放射性粒子植入治疗恶性近几年放射性粒子植入治疗恶性近几年放射性粒子植入治疗恶性近几年放射性粒子植入治疗恶性uu肿瘤迅速发展肿瘤迅速发展肿瘤迅速发展肿瘤迅速发展. . 广泛用于难以达到根治性切广泛用于难以达到根治性切广泛用于难以达到根治性切广泛用于难以达到根治性切uu除的恶性肿瘤除的恶性肿瘤除的恶性肿瘤除的恶性肿瘤, , 如局部浸润广泛如局部浸润广泛如局部浸润广泛如局部浸润广泛; ; 己有局部己有局部己有局部己有局部uu转移转移转移转移; ; 患者本身能承受手术的患者患者本身能承受手术的患者患者本身能承受手术的患者患者本身能承受手术的患者22uu局部晚期肺癌局部晚期肺癌(LANSCLC) 是指已伴有纵是指已伴有纵uu隔淋巴结隔淋巴结(N2) 转移或侵犯纵隔重要结构转移或侵犯纵隔重要结构uu(T4) 而无远处转移的非小细胞肺癌而无远处转移的非小细胞肺癌.uu uu近年对此类肺癌提出了扩性手术治疗的新近年对此类肺癌提出了扩性手术治疗的新理念理念. 我们在扩大性手术切除基础上加用放我们在扩大性手术切除基础上加用放射性粒子胸内植入射性粒子胸内植入, 是对外科治疗缺陷进行是对外科治疗缺陷进行互补的手段互补的手段 , 也是也是晚期肺继续治疗的一种晚期肺继续治疗的一种新的方法新的方法uu 3. 目前采用目前采用I-125放射性粒子属放射性粒子属-射线类射线类, uu半衰期半衰期60.2天天, 在在240天释放天释放94%能量能量, uu即半年多时间仍有局部放射治疗效应即半年多时间仍有局部放射治疗效应.,其其具具uu有有局部剂量高局部剂量高, 高度适形高度适形, 高效持续治疗高效持续治疗特特uu点点, uu uu粒子永久植入可以产生昼夜不停的粒子永久植入可以产生昼夜不停的内照射内照射uu作用作用,uu对肿瘤细胞起到持续对肿瘤细胞起到持续叠加杀伤作用叠加杀伤作用, uu提高了肿瘤细胞致死率提高了肿瘤细胞致死率, 从而减少胸水生成从而减少胸水生成, uu控制肿瘤局部复发和转移控制肿瘤局部复发和转移, 有报导有报导,对癌瘤对癌瘤uu性疼痛还起到镇痛作用性疼痛还起到镇痛作用. 从而达到延长寿命从而达到延长寿命, uu提高生存质量提高生存质量uu4,由于粒子射程短由于粒子射程短, 胸内植入一般不会辐射胸内植入一般不会辐射uu到体外到体外, 对周围人群辐射剂量远远低于国家对周围人群辐射剂量远远低于国家uu的防护标准的防护标准(50msv/年年), I-125 粒子在组粒子在组uu织间有效穿透距离是织间有效穿透距离是1.7cm, uu马旺扣等人对马旺扣等人对I-125粒子治疗前后周围辐射粒子治疗前后周围辐射uu剂量剂量, 监测表明监测表明, 各项指标显示各项指标显示, 对于患者对于患者uu全身及其病灶周围的正常组织全身及其病灶周围的正常组织, 或是对所接或是对所接uu触的人员来说均触的人员来说均无严重的毒无严重的毒 副作用副作用3uu5. 粒子自身所致的放射性肺炎粒子自身所致的放射性肺炎, 红白血细红白血细uu胞降低胞降低, 发热等并发症极为少见发热等并发症极为少见.4, 从而大从而大uu大提高了大提高了临床应用的安全性临床应用的安全性uu6.目前仍需核医学密彻配合目前仍需核医学密彻配合, 作好术中术作好术中术uu后物理学数据监测和追踪后物理学数据监测和追踪;此外此外,目前粒子目前粒子源源uu价格仍昂贵价格仍昂贵, 阻碍了临床上的广泛应用阻碍了临床上的广泛应用.小结1.局部晚期肺癌应用小切口辅助胸腔镜手术是安全的.2.术中附加放射粒子植入增加手术治疗效果.uu. .参考文献参考文献uu1Yu,Y,Anderson LL,LI 1Yu,Y,Anderson LL,LI Z,etZ,et al.Permanental.Permanent prostate prostate seed implant seed implant brachytherapybrachytherapy :report of the :report of the American American AssociatiionAssociatiion of Physicists in Medicine of Physicists in Medicine Task Group NO.64, Med Phys .1999,26:2054-Task Group NO.64, Med Phys .1999,26:2054-20762076uu22俊杰俊杰, , 唐劲天唐劲天, , 黎功黎功, , 主编主编 放射性粒子近距离治疗肿放射性粒子近距离治疗肿瘤瘤. . 北京北京: : 北京医科大学出版社北京医科大学出版社,2001,66-97.,2001,66-97.uu33马旺扣马旺扣, , 许运龙许运龙, , 山常起山常起, , 等等. .I I-125-125种子源治疗前后种子源治疗前后周围辐射剂量监测周围辐射剂量监测, , 中华放射医学与防护杂志中华放射医学与防护杂志.2003,23:52-53.2003,23:52-53.uu4Chen A, Galloway 4Chen A, Galloway M,LandeneauM,Landeneau R,etR,et al. al. IntraoprativeIntraoprative I-125 I-125 rachytherapyrachytherapy for high-risk for high-risk stage I non-small cell lung carcinoma stage I non-small cell lung carcinoma J,IntJ,Int J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol Phys,1999.44:1057-1063. Phys,1999.44:1057-1063. u谢谢谢谢