导尿管相关尿路感染预防与控制导尿管相关尿路感染预防与控制宣汉县人民医院宣汉县人民医院 李映红李映红2016.11.8概述概述12 1内容提要导管相关尿路感染的危险因素导管相关尿路感染的危险因素134导尿管相关尿路感染的防控策略导尿管相关尿路感染的防控策略33导尿管相关尿路感染的诊断要点导尿管相关尿路感染的诊断要点概述导尿管相关尿路感染的定义导尿管相关尿路感染的定义 导导尿尿管管相相关关尿尿路路感感染染(CAUTI)(CAUTI)主主要要是是指指患患者者留留置置导导尿尿管管后后，或或者者拔拔除除导导尿尿管管4848小小时时内内发发生生的的泌泌尿尿系系统感染。统感染。导导尿尿管管相相关关尿尿路路感感染染是是医医院院感感染染中中最最常见的感染类型。常见的感染类型。导导尿尿管管相相关关尿尿路路感感染染方方式式主主要要为为逆逆行行性感染性感染。概述在在西西方方发发达达国国家家，UTIUTI占占医医院院感感染染各各部部位位之之首首，达达30%30%以以上上。在在美美国国尿尿路路感感染染是是最最常常见见的的一一种种医医院院感感染染，约约占占医医院院感感染染的的40%40%。我我国国UTIUTI占占医医院院感感染染20%-30%20%-30%，仅次于呼吸道感染。仅次于呼吸道感染。70%-80%70%-80%的尿路感染与插管相关（的尿路感染与插管相关（CAUTICAUTI）。）。美国美国15-25%15-25%的住院患者会插尿管。的住院患者会插尿管。插管患者每日发生菌尿的风险为插管患者每日发生菌尿的风险为3-7%3-7%。概述估计每年估计每年1300013000人因感染死亡。人因感染死亡。继发血流感染的重要原因：继发血流感染的重要原因：10%10%死亡率。死亡率。延长住院日延长住院日2-42-4天。天。增加医疗费用：每年增加医疗费用：每年4-54-5亿美元。亿美元。引发不必要的抗菌药物使用。引发不必要的抗菌药物使用。概述 CAUTI CAUTI发病率发病率20112011年国家医疗保健网（年国家医疗保健网（NHSNNHSN）成人）成人CAUTICAUTI感感染率染率0.2-4.8/0.2-4.8/千插管日。千插管日。20132013年成人年成人ICU CAUTIICU CAUTI感染率感染率1.2-5.3/1.2-5.3/千插管千插管日，尿管使用率为日，尿管使用率为48%-75%48%-75%。20132013年年1010月月-2014-2014年年9 9月月1212个省个省4747所医院所医院6262个个ICUICU尿管使用率尿管使用率79.33%79.33%，CAUTICAUTI感染率感染率2.02 /2.02 /千千插管日。插管日。我我国国多多次次进进行行的的医医院院感感染染现现患患率率调调查查显显示示，泌尿道感染居医院感染的第三位。泌尿道感染居医院感染的第三位。全全国国医医院院感感染染监监测测网网20072007年年3 3月月至至20102010年年8 8月月目目标标性性监监测测报报告告显显示示：在在128128所所医医院院的的综综合合ICUICU中，尿路感染率为中，尿路感染率为20.5920.59。概述20122012年年20142014年泌尿道感染占医院感染第三年泌尿道感染占医院感染第三位，位，20152015年占医院感染第二位。年占医院感染第二位。我院的泌尿道医院感染大多与留置导尿管有关泌泌尿尿道道感感染染率率年年 份份（%）我院的泌尿道医院感染大多与留置导尿管有关 2013-20142013-2014年在神经内科、神经外科开展导尿管相关尿路感年在神经内科、神经外科开展导尿管相关尿路感染目标性监测工作：染目标性监测工作： 导尿管相关尿路感染率：导尿管相关尿路感染率：神经内科5.175.17 神经外科1.431.43 率（）年份导尿管相关尿路感染的危害：可显著增加住院患者的发病率、死亡率、住可显著增加住院患者的发病率、死亡率、住院费用和住院时间，另外菌尿症还导致了院费用和住院时间，另外菌尿症还导致了非必需的抗菌药物的使用，同时导尿系统非必需的抗菌药物的使用，同时导尿系统还经常定植有多重耐药菌，成为多重耐药还经常定植有多重耐药菌，成为多重耐药菌的重要传染源。菌的重要传染源。 因此，应重视导尿管相关尿路感染的防控工因此，应重视导尿管相关尿路感染的防控工作，作，切实落实切实落实导尿管相关尿路感染预防导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南与控制技术指南，才能有效降低尿路感，才能有效降低尿路感染发生，确保患者安全。染发生，确保患者安全。导尿管相关尿路感染的危险因素患者方面患者方面的危险因素的危险因素主要包括：患者年龄、主要包括：患者年龄、性别、基础疾病、免性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况疫力和其他健康状况等。等。加强多部门合作导尿管置入与维护方导尿管置入与维护方面面的危险因素主要包的危险因素主要包括：导尿管留置时间、括：导尿管留置时间、导尿管置入方法、导导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。药物临床使用等。无指征插管，医师经常忽略。无指征插管，医师经常忽略。一项调查：一项调查： 50% 50%医院没有监测哪些患者插医院没有监测哪些患者插尿管，尿管，75%75%没有监测留置时间和或何时拔管没有监测留置时间和或何时拔管。临床诊断：临床诊断：患者出现尿频、尿患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且不伴有发热，并且尿检白细胞男尿检白细胞男性性5 5个个/ /高倍视野，女性高倍视野，女性1010个个/ /高倍视野高倍视野，插导尿管者应当结合，插导尿管者应当结合尿培养。尿培养。导尿管相关尿路感染的诊断要点病原学诊断：病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：导尿管相关尿路感染的诊断要点导尿管相关尿路感染的诊断要点患者虽然没有症状，但在患者虽然没有症状，但在1 1周内有内镜检查或周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数10104 4cfu/mlcfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数，革兰阴性杆菌菌落数10105 5cfu/mlcfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。，应当诊断为无症状性菌尿症。【说明】1.1.导管尖端培养结果不能诊断泌尿道感染。导管尖端培养结果不能诊断泌尿道感染。2.2.尿培养必须用正确的方法收集采样标本，尿培养必须用正确的方法收集采样标本，如清洁中断尿或导尿。如清洁中断尿或导尿。3.3.对于婴儿，尿培养应通过无菌技术导尿或对于婴儿，尿培养应通过无菌技术导尿或耻骨上穿刺抽取；集尿袋中的标本培养阳性耻骨上穿刺抽取；集尿袋中的标本培养阳性是不可靠的，应该通过无菌导尿或耻骨上穿是不可靠的，应该通过无菌导尿或耻骨上穿刺抽取的标本培养来证实。刺抽取的标本培养来证实。病原学特点 病原菌或从插管处沿导尿管外壁，或从污染的集尿袋病原菌或从插管处沿导尿管外壁，或从污染的集尿袋或导尿管接口沿导尿管内壁向上移行进入泌尿道。或导尿管接口沿导尿管内壁向上移行进入泌尿道。 导尿管相关尿路感染最常见的病原菌为大导尿管相关尿路感染最常见的病原菌为大肠埃希菌和念珠菌属，其次为肠球菌属、肠埃希菌和念珠菌属，其次为肠球菌属、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和肠杆菌属，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和肠杆菌属，少数由其他革兰氏阴性杆菌和葡萄球菌属少数由其他革兰氏阴性杆菌和葡萄球菌属引起。引起。病原学特点导尿管相关尿路感染的防控要点置管前（1 1）严严格格掌掌握握留留置置导导尿尿管管的的适适应应征征，避避免免不不必必要要的的留留置导尿。置导尿。（2 2）仔仔细细检检查查无无菌菌导导尿尿包包，如如导导尿尿包包过过期期、外外包包装装破破损、潮湿，不应当使用。损、潮湿，不应当使用。（3 3）根根据据患患者者年年龄龄、性性别别、尿尿道道等等情情况况选选择择合合适适大大小小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4 4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5 5）告告知知患患者者留留置置导导尿尿管管的的目目的的，配配合合要要点点和和置置管管后后的注意事项。的注意事项。 导导尿尿管管相相关关尿尿路路感感染染预预防防与与控控制技术指南（制技术指南（20102010）置管中导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（20102010）置管中（4 4）充充分分消消毒毒尿尿道道口口，防防止止污污染染。要要使使用用合合适适的的消消毒毒剂剂棉棉球球消消毒毒尿尿道道口口及及其其周周围围皮皮肤肤粘粘膜膜，棉棉球球不不能能重重复复使使用用。男男性性：先先洗洗净净包包皮皮及及冠冠状状沟沟，然然后后自自尿尿道道口口、龟龟头头向向外外旋旋转转擦擦拭拭消消毒毒。女女性性：先先按按照照由由上上至至下下，由由内内向向外外的的原原则则清清洗洗外外阴阴，然然后后清清洗洗并并消消毒毒尿尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。（5 5）导导尿尿管管插插入入深深度度适适宜宜，插插入入后后，向向水水囊囊注注入入10101515毫毫升升无无菌菌水水，轻轻拉拉尿尿管管以以确确认认尿尿管管固固定定稳稳妥妥，不不会脱出。会脱出。（6 6）置置管管过过程程中中，指指导导患患者者放放松松，协协调调配配合合，避避免免污污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。染，如尿管被污染应当重新更换尿管。 导导 尿尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（管相关尿路感染预防与控制技术指南（20102010）（1 1）妥妥善善固固定定尿尿管管，避避免免打打折折、弯弯曲曲，保保证证集集尿尿袋袋高高度度低低于于膀膀胱胱水水平平，避避免免接接触触地地面面，防防止逆行感染。止逆行感染。（2 2）保保持持尿尿液液引引流流装装置置密密闭闭、通通畅畅和和完完整整，活活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（3 3）应应当当使使用用个个人人专专用用的的收收集集容容器器及及时时清清空空集集尿尿袋袋中中尿尿液液。清清空空集集尿尿袋袋中中尿尿液液时时，要要遵遵循循无无菌菌操操作作原原则则，避避免免集集尿尿袋袋的的出出口口触触碰碰到到收收集容器。集容器。 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（2010）置管后（4 4）留留取取小小量量尿尿标标本本进进行行微微生生物物病病原原学学检检测测时时，应应当当消消毒毒导导尿尿管管后后，使使用用无无菌菌注注射射器器抽抽取取标标本本送送检检。留留取取大大量量尿尿标标本本时时（此此法法不不能能用用于于普普通通细细菌菌和和真真菌菌学学检检查查），可可以以从从集集尿尿袋袋中中采采集集，避避免免打打开开导导尿尿管管和集尿袋的接口。和集尿袋的接口。（5 5）不不应应当当常常规规使使用用含含消消毒毒剂剂或或抗抗菌菌药药物物的的溶溶液液进进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（2010）导尿管相关尿路感染的防控策略 核心策略核心策略1.1.仅在适当指征时进行尿管插管仅在适当指征时进行尿管插管2.2.仅在必须的情况下保持插管状态仅在必须的情况下保持插管状态3.3.只有接受过专业培训的人员才可进行插管及维护只有接受过专业培训的人员才可进行插管及维护4.4.使用无菌技术和无菌设备进行尿管插管操作使用无菌技术和无菌设备进行尿管插管操作5.5.无菌插入尿管后，无菌插入尿管后，保持密闭的引流系统保持密闭的引流系统6.6.保持引流通畅，保持引流通畅，尽早拔除导尿管尽早拔除导尿管7.7.手卫生和标准预防手卫生和标准预防 科学、可操作性的指南/制度！核心策略-1仅在适当指征时进行尿管插管仅在适当指征时进行尿管插管适应症：适应症：（1 1）患者有急性尿潴留或者膀胱出口梗阻；）患者有急性尿潴留或者膀胱出口梗阻；（2 2）对危重患者尿量的精确测量的需要；）对危重患者尿量的精确测量的需要；（3 3）围手术期使用尿管的外科操作：）围手术期使用尿管的外科操作： a a接接受受泌泌尿尿系系手手术术或或其其他他泌泌尿尿生生殖殖道道毗毗邻邻结结构构手手术术的患者；的患者； b b预期手术时间很长；预期手术时间很长； c c患患者者在在手手术术中中预预计计将将进进行行大大容容量量灌灌注注或或使使用用利利尿尿剂；剂；d d手术过程中需要进行尿量监测。手术过程中需要进行尿量监测。（4 4）辅辅助助治治疗疗有有开开放放骶骶骨骨或或会会阴阴伤伤口口的的尿尿失失禁患者。禁患者。（5 5）患患者者需需要要长长期期固固定定卧卧床床（如如潜潜在在的的不不稳稳定胸椎或腰椎、骨盆骨折等多重外伤）。定胸椎或腰椎、骨盆骨折等多重外伤）。 (6) (6)临终关怀需提高生活质量。临终关怀需提高生活质量。核心策略-1核心策略-1对对所所有有患患者者尽尽量量减减少少尿尿管管的的使使用用，特特别别是是发发生生CAUTICAUTI或或因因感感染染死死亡亡的的高高危危患患者者，如如妇妇女女、老老人和免疫功能受损的患者。人和免疫功能受损的患者。对对于于存存在在尿尿失失禁禁的的患患者者，避避免免常常规规使使用用导导尿尿管。管。仅仅仅仅在在需需要要时时对对于于手手术术患患者者使使用用导导尿尿管管，而而不是常规使用。不是常规使用。核心策略-2仅在必须的情况下保持插管状态仅在必须的情况下保持插管状态 对对有有留留置置导导尿尿管管适适应应症症的的手手术术患患者者，应应在在手手术术后后尽尽快快拔拔除除导导尿尿管管，除除非非有有继继续续使使用用的的适适当指征存在，最好在当指征存在，最好在2424小时内拔除。小时内拔除。核心策略-3只只有有接接受受专专业业培培训训的的人人员员才才可可能能进进行行插插管管及及维护维护 医医务务人人员员应应当当接接受受关关于于无无菌菌技技术术、导导尿尿操操作作、留留置置导导尿尿管管的的维维护护以以及及导导管管相相关关尿尿路路感感染染预预防防的的培培训训和和教教育，熟练掌握相关操作规程。育，熟练掌握相关操作规程。核心策略-4使用无菌技术和无菌设备进行尿管插管操作使用无菌技术和无菌设备进行尿管插管操作 插管前后进行手卫生。插管前后进行手卫生。 使使用用无无菌菌手手套套、铺铺巾巾及及医医用用棉棉球球，使使用用合合适适的的消消毒毒剂剂或或无无菌菌溶溶液液对对尿尿道道周周围围进进行行清清洁洁，插插管管过过程程中中对对每每位位患患者者使使用用一一次次性性独立包装的润滑剂。独立包装的润滑剂。 合理固定尿管。合理固定尿管。 核心策略-5无菌插入尿管后，无菌插入尿管后，保持密闭的引流系统保持密闭的引流系统如如果果无无菌菌技技术术无无法法保保证证，导导管管连连接接断断开开或或者者有有渗渗漏漏发发生生，使使用用无无菌菌技技术术和和无无菌菌设设备备替替换换原原来来的的导导管管及及尿液收集系统。尿液收集系统。考虑使用已预先连接好的并且密闭的导管连接。考虑使用已预先连接好的并且密闭的导管连接。获得尿标本时遵循消毒原则。获得尿标本时遵循消毒原则。保持引流通畅保持引流通畅, ,尽早拔除导尿管尽早拔除导尿管保持尿管及收集管通畅，防止扭曲。保持尿管及收集管通畅，防止扭曲。保保持持尿尿液液收收集集袋袋一一直直低低于于膀膀胱胱水水平平，不不要要将将收收集集袋放在地面上。袋放在地面上。定定期期清清空空尿尿液液收收集集袋袋，每每个个患患者者使使用用单单独独、清清洁洁的的收收集集容容器器，避避免免飞飞溅溅，防防止止非非无无菌菌收收集集容容器器与与引引流流接口接触。接口接触。一一旦旦患患者者不不再再需需要要导导尿尿管管应应尽尽早早拔拔除除，以以降降低低CA-UTICA-UTI的风险。的风险。核心策略-6核心策略-7手卫生和标准预防手卫生和标准预防 医护人员在整个操作过程医护人员在整个操作过程中严格执行手卫生，实施中严格执行手卫生，实施标准预防措施。标准预防措施。另：另：强化管理：强化管理：规范记录规范记录: :插管插管医嘱、插管指征、插管人员、留置及维护等医嘱、插管指征、插管人员、留置及维护等护理记录、拔管时间等。护理记录、拔管时间等。 补充策略实实施施持持续续质质量量改改进进项项目目，促促进进尿尿管管合合理理使使用用，降降低低CAUTICAUTI风险。风险。考虑使用内置尿管的替代方法：考虑使用内置尿管的替代方法：间间隙隙性性导导尿尿：需需长长期期尿尿液液引引流流的的神神经经源源性性膀膀胱胱患患者者、术术后后尿尿潴潴留留患者、可与膀胱超声测量联合使用；患者、可与膀胱超声测量联合使用；外外置置尿尿管管（如如安安全全导导管管）：对对配配合合治治疗疗的的无无尿尿潴潴留留或或膀膀胱胱出出口口梗梗阻的男性患者。阻的男性患者。使用便携式超声评估尿量以减少不必要的插管。使用便携式超声评估尿量以减少不必要的插管。导尿管相关尿路感染预防控制标准操作规程1.1.常常规规使使用用含含消消毒毒液液或或抗抗菌菌药药物物的的生生理理盐盐水水进进行膀胱冲洗或灌注预防尿路感染。行膀胱冲洗或灌注预防尿路感染。2.2.常规更换导尿管预防尿路感染。常规更换导尿管预防尿路感染。3.3.全身应用抗菌药物预防尿路感染。全身应用抗菌药物预防尿路感染。4.4.拔除或更换导尿管时常规预防使用抗菌药物。拔除或更换导尿管时常规预防使用抗菌药物。不推荐的预防控制措施