韶关市第一人民医院韶关市第一人民医院吞咽障碍患者进食安全管理吞咽障碍患者进食安全管理神内一科神内一科张雪娥张雪娥2013-03-26韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院思考？思考？既要保证吞咽障碍患者安全进食，但绝不既要保证吞咽障碍患者安全进食，但绝不能剥夺患者享受经口进食的权利能剥夺患者享受经口进食的权利留置留置胃管？经口进食？胃管？经口进食？怎么办？韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院内容内容正常吞咽相关解剖正常吞咽相关解剖吞咽障碍的病因吞咽障碍的病因吞咽障碍的临床症状与护理评估吞咽障碍的临床症状与护理评估凝固粉简介凝固粉简介个案分享个案分享吞咽障碍护理会诊申请吞咽障碍护理会诊申请韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院概述概述吞咽是最复杂的躯体反射之一，需要吞咽是最复杂的躯体反射之一，需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的有良好的口腔、咽、喉和食管功能的协调协调.吞咽障碍可导致脱水、营养不良、吞咽障碍可导致脱水、营养不良、吸入性肺炎吸入性肺炎(可反复发生可反复发生)，甚至窒息而，甚至窒息而死亡。死亡。韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院正常的吞咽正常的吞咽过程过程口口阶段：由口腔至咽入口处，为随意阶段：由口腔至咽入口处，为随意运动运动咽咽阶段：有口腔至食管入口处，为反阶段：有口腔至食管入口处，为反射运动射运动食道食道阶段：由食管入口处至胃，为蠕阶段：由食管入口处至胃，为蠕动运动动运动韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院正常吞咽的生理过程正常吞咽的生理过程 AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院吞咽障碍的定义吞咽障碍的定义由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效的把食物由口送到胃取得营养全有效的把食物由口送到胃取得营养和水分的进食困难。和水分的进食困难。 韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院综合科综合科耳鼻喉科耳鼻喉科神经外科神经外科泌尿科泌尿科肝胆科肝胆科消化科消化科心内科心内科呼吸科呼吸科神经内科神经内科康复医学科康复医学科韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院吞咽障碍发病率吞咽障碍发病率脑卒中患者的发生率高达脑卒中患者的发生率高达30-45%(急性期急性期51%） 颅脑损伤为颅脑损伤为27%脑瘫为脑瘫为40%帕金森为帕金森为50-70%重症肌无力为重症肌无力为15-63%脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎高达脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎高达 48.60%韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院病因病因口咽部疾病：咽炎、咽后壁脓肿、咽肿瘤等口咽部疾病：咽炎、咽后壁脓肿、咽肿瘤等食管疾病：食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌等食管疾病：食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌等神经肌肉病：脑血管意外、脑外伤神经肌肉病：脑血管意外、脑外伤 、脑瘫、周围神经、脑瘫、周围神经病、帕金森病、各种各样的肌病（肌肉萎缩性侧索硬等）病、帕金森病、各种各样的肌病（肌肉萎缩性侧索硬等）精神性疾病：癔症等精神性疾病：癔症等韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院吞咽障碍的常见表现吞咽障碍的常见表现口腔期流涎、唇闭合无力鼓腮不能、伸舌受限、流涎、唇闭合无力鼓腮不能、伸舌受限、食物在患侧面颊堆积或嵌塞于硬腭，不能食物在患侧面颊堆积或嵌塞于硬腭，不能将食物送入咽部，不能吐出口内或咽内的将食物送入咽部，不能吐出口内或咽内的分泌物分泌物一般影响流质吞咽，或纤维较多的食物一般影响流质吞咽，或纤维较多的食物（牛肉等）（牛肉等）半流质和粘稠性食物较易控制，对该期患者较适合韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院吞咽障碍的常见表现吞咽障碍的常见表现咽期最常见的症状：呛咳最常见的症状：呛咳伴发征象：食物经鼻返流、误咽、气喘、伴发征象：食物经鼻返流、误咽、气喘、吞咽启动延迟、咽喉感觉减退或丧失、音吞咽启动延迟、咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑，呕吐反射减退或消失重复吞咽；质沙哑，呕吐反射减退或消失重复吞咽；用力吞咽用力吞咽病人主诉吞咽的食物堵塞，并能指出颈上病人主诉吞咽的食物堵塞，并能指出颈上部堵塞的部位部堵塞的部位该期患者进食流质困难，进食半流质较易控制韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院常常见见的的吞咽障碍症状吞咽障碍症状非非进进食食时时:流口水流口水声音浑浊声音浑浊被自己的口水或分泌物引致咳嗽被自己的口水或分泌物引致咳嗽咳嗽帶有痰咳嗽帶有痰声声需要抽痰需要抽痰韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院常常见见的的吞咽障碍症状吞咽障碍症状进进食食时时:相相当当份量的食物或份量的食物或饮饮料由口腔溢料由口腔溢出出吞咽延迟吞咽延迟吞咽动吞咽动作吃力或乏力作吃力或乏力全无吞咽反应全无吞咽反应每口食物要吞多次每口食物要吞多次韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院常常见见的的吞咽障碍症状吞咽障碍症状进食时进食时:吞咽时吞咽时喉部升降幅度減少喉部升降幅度減少被食物或被食物或饮料饮料引致咳嗽引致咳嗽清清喉咙喉咙哽喉哽喉韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院常常见见的的吞咽障碍症状吞咽障碍症状进食时进食时:咀嚼能力欠佳咀嚼能力欠佳食物或食物或饮料从饮料从口或鼻倒流口或鼻倒流逃避逃避进进食某些食物或食某些食物或饮料饮料拒绝进食拒绝进食投诉吞咽困难投诉吞咽困难韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院常常见见的的吞咽障碍症状吞咽障碍症状进食后进食后:呼吸呼吸困难困难或或气气喘喘声音变得浑浊声音变得浑浊咳嗽咳嗽并并帶有痰帶有痰声声口腔留有口腔留有残余残余的食物的食物多痰多痰韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院吞咽障碍的特殊表现吞咽障碍的特殊表现沉默性误咽（无症状性吸入）食物或液体进入声带水平以下的气道而不出现咳食物或液体进入声带水平以下的气道而不出现咳嗽或任何外部体征（原因：喉部及声门下的感觉嗽或任何外部体征（原因：喉部及声门下的感觉消失）消失）特点特点:患者主诉吞咽困难相对少，咳嗽无力、发音患者主诉吞咽困难相对少，咳嗽无力、发音困难困难临床上：如病人表现为口咽部分泌物增多，咳嗽临床上：如病人表现为口咽部分泌物增多，咳嗽（或清喉）增多，喉部发出咕噜声，呼吸短促，（或清喉）增多，喉部发出咕噜声，呼吸短促，发热，反复的支气管炎或肺炎等，应高度怀疑有发热，反复的支气管炎或肺炎等，应高度怀疑有无沉默性误咽无沉默性误咽 只能通过影像荧光检查确诊韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院吞咽功能性检查吞咽功能性检查吞咽吞咽X线荧光透视检查（线荧光透视检查（VFSS)-金标准金标准（Gold Standard)吞咽电视内窥镜检查吞咽电视内窥镜检查测压检查测压检查喉部荧光核素扫描检查喉部荧光核素扫描检查气钡双重食道造影检查气钡双重食道造影检查 一无所有！一无所有！韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院吞咽障碍的护理评估吞咽障碍的护理评估评估患者的意识状态：患者的意识水平是否适宜患者的意识水平是否适宜进餐进餐评估患者的饮食习惯：每日进餐的次数、用餐时每日进餐的次数、用餐时间的长短、摄入食物的种类间的长短、摄入食物的种类评估进食的安全性：患者有无吞咽障碍的表现：患者有无吞咽障碍的表现：进食时有无主诉吞咽困难、食物返流、呛咳进食时有无主诉吞咽困难、食物返流、呛咳评估有无影响患者食欲的因素：食物的色香味，评估有无影响患者食欲的因素：食物的色香味，患者特殊心理状况、疾病、疼痛、情绪患者特殊心理状况、疾病、疼痛、情绪评估食物的安全性：食物的软硬度是否符合老年、评估食物的安全性：食物的软硬度是否符合老年、婴幼儿、儿童等婴幼儿、儿童等韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院吞咽障碍的护理评估吞咽障碍的护理评估专家建议专家建议: 床边饮水实验床边饮水实验是筛查患者是否存是筛查患者是否存在吞咽障碍最有效、在吞咽障碍最有效、最简单、最经济的方法最简单、最经济的方法!韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院简易床边吞水试验简易床边吞水试验 排除标准排除标准有无意识状态不稳定有无意识状态不稳定意识低下有现存的意识低下有现存的/可疑的误吸现象可疑的误吸现象需要频繁的抽痰需要频繁的抽痰清理分泌物有困难清理分泌物有困难流口水和被自己的唾液所呛流口水和被自己的唾液所呛气管切开或是气管内管在位气管切开或是气管内管在位如果排除排准中有任何一项是“有”，则请咨询医生，要不要进行试验韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院简易床边吞水试验简易床边吞水试验步骤步骤 病人取直立坐位病人取直立坐位喝水时不要讲话，喝水无时间限制喝水时不要讲话，喝水无时间限制准备一杯准备一杯50ml的清水的清水,一个一个5ml的汤匙的汤匙 前前25ml由护士用汤匙喂，每次由护士用汤匙喂，每次5ml 剩余剩余25ml也可如前，或者如果可能的话由也可如前，或者如果可能的话由病人自己慢慢喝，每次病人自己慢慢喝，每次5ml韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院简易床边吞水试验简易床边吞水试验观察症状观察症状 有无哽噎有无哽噎/清喉咙清喉咙/咳嗽咳嗽 声音湿声音湿吞咽延迟吞咽延迟 鼻反流鼻反流流口水流口水/漏水漏水/呼吸不适呼吸不适 韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院简易床边吞水试验简易床边吞水试验结果与措施结果与措施 如果没有出现上述症状，结果则标为通过如果出现上述症状，结果标记不通过如果病人试验失败，则当天不要再进行该试验，可以改天再进行如果同一个病人该验试失败两次，请咨询医生或中风专科护士韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院凝固粉简介凝固粉简介韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院凝固粉简介凝固粉简介凝固粉是专为中风、神经性疾病（如帕金森氏症）凝固粉是专为中风、神经性疾病（如帕金森氏症）等，有等，有吞咽困难、喝液体易呛咳吞咽困难、喝液体易呛咳的人士设计的的人士设计的食食物增稠剂物增稠剂，能在室温下迅速凝固各种食物和饮料，能在室温下迅速凝固各种食物和饮料，可以使流质食物制成各种浓稠度，并将糊状制成可以使流质食物制成各种浓稠度，并将糊状制成各种形状，以方便进食、降低吞咽的危险，让吞各种形状，以方便进食、降低吞咽的危险，让吞咽障碍的人也能享受进食的乐趣，并安全获得足咽障碍的人也能享受进食的乐趣，并安全获得足够的水分和营养。够的水分和营养。 韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院凝固粉简介凝固粉简介韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院个案分享个案分享患者资料：陈阿婆，患者资料：陈阿婆，73岁，岁， 因心衰收入心内科治疗，因心衰收入心内科治疗，4月月23进食呛咳进食呛咳申请老年专科会诊。申请老年专科会诊。 韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院个案分享个案分享与吞咽相关的临床表现：与吞咽相关的临床表现： 神清，言语含糊，消瘦，有多次吸入性神清，言语含糊，消瘦，有多次吸入性肺炎，无听理解障碍及认知障碍。肺炎，无听理解障碍及认知障碍。韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院个案分享个案分享与吞咽有关的口颜面功能评估：与吞咽有关的口颜面功能评估：口唇：开合正常，无牙口唇：开合正常，无牙颊运动：有流涎颊运动：有流涎 ，双侧不能鼓腮，双侧不能鼓腮舌运动：伸舌正常、舔嘴唇左侧充分、舔嘴舌运动：伸舌正常、舔嘴唇左侧充分、舔嘴唇右充分、舔上唇充分、舔下唇充分、唇右充分、舔上唇充分、舔下唇充分、软腭运动：上抬无力软腭运动：上抬无力 咽反射：迟钝咽反射：迟钝 喉运动发音（发长喉运动发音（发长 “a”）：气息音明显、无）：气息音明显、无力声轻微、粗糙声明显、喉上抬不充分力声轻微、粗糙声明显、喉上抬不充分 韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院个案分享个案分享吞咽功能评估吞咽功能评估 ： 简易床边饮水试验：不通过简易床边饮水试验：不通过 简易床边吞糊试验：不通过简易床边吞糊试验：不通过韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院个案分享个案分享会诊建议：停留鼻胃管鼻饲流质。会诊建议：停留鼻胃管鼻饲流质。韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院个案分享个案分享4月月30日追踪个案：日追踪个案：4月月24陪护协助经口进食窒息陪护协助经口进食窒息转转ICU抢救无效死亡。抢救无效死亡。原因分析：管床医生及责任护士与家属沟通后，原因分析：管床医生及责任护士与家属沟通后，家属签字拒绝插胃管家属签字拒绝插胃管护理措施：护理措施：1、护理记录家属签字拒绝留置胃管，、护理记录家属签字拒绝留置胃管，进食时由护士协助；进食时由护士协助；2、床边备用吸痰机，床头置、床边备用吸痰机，床头置防误吸警示牌防误吸警示牌韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院申请吞咽障碍安全进食护理会诊申请吞咽障碍安全进食护理会诊脑卒中患者急性期脑卒中患者急性期颅脑损伤颅脑损伤脑瘫脑瘫帕金森、老年痴呆症、年龄帕金森、老年痴呆症、年龄90岁高龄老年患者岁高龄老年患者 重症肌无力重症肌无力以上患者必须以上患者必须注意观察有无吞咽障碍症状注意观察有无吞咽障碍症状，如有如有可先行饮水实验，不通过或可疑时申请护理会诊可先行饮水实验，不通过或可疑时申请护理会诊患者吞咽好转，拔胃管前或自拔胃管后患者吞咽好转，拔胃管前或自拔胃管后留置胃管患者神志由昏迷转为神清或嗜睡留置胃管患者神志由昏迷转为神清或嗜睡韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院韶韶关关市市第第一一人人民民医医院院谢谢谢谢 大家大家