血液净化治疗在内科领域中的应用血液净化治疗在内科领域中的应用 1高等课堂血液净化的地位？血液净化的地位？血液净化的重要性！血液净化的重要性！第三疗法第三疗法2高等课堂血液净化有关概念血液净化有关概念血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置净化装置,除去其中某些致病物质,净化血液,达到治疗疾病的目的,这个过程即为血液净化。3高等课堂血液净化方法 血液透析(HD) 血液灌流(HP) 连续性肾脏替代治疗（CRRT） 连续性血液净化治疗（CBP） 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA)4高等课堂血液净化的目的血液净化的目的 清除血液中的有害物质，主要清除方式有：弥散、清除血液中的有害物质，主要清除方式有：弥散、清除血液中的有害物质，主要清除方式有：弥散、清除血液中的有害物质，主要清除方式有：弥散、对流及吸附，不同的净化模式清除原理不同：对流及吸附，不同的净化模式清除原理不同：对流及吸附，不同的净化模式清除原理不同：对流及吸附，不同的净化模式清除原理不同：HDHDHDHD弥散弥散弥散弥散CRRTCRRTCRRTCRRT对流及部分吸附对流及部分吸附对流及部分吸附对流及部分吸附HP HP HP HP 、IAIAIAIA吸附吸附吸附吸附 不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。 根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。择恰当的治疗模式。择恰当的治疗模式。择恰当的治疗模式。5高等课堂血液净化方式 血液透析血液透析( (HD)HD) 血液灌流血液灌流( (HP)HP) 连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT） （连续性血液净化治疗（连续性血液净化治疗（CBPCBP） 血浆置换血浆置换( (PE)PE) 免疫吸附免疫吸附( (IA)IA)6高等课堂 血液透析(HD) 原理：原理： 利用弥散清除溶质利用弥散清除溶质 利用超滤清除水分利用超滤清除水分 能够纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱能够纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱7高等课堂血液透析血液透析HemodialysisBloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物质小分子物质离子离子,NH4BUN,Cr溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散8高等课堂血液透析疗法的适应症血液透析疗法的适应症急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭药物以及毒物的中毒药物以及毒物的中毒9高等课堂 急性肾衰竭急性肾衰竭是是指指由由于于各各种种病病因因引引起起肾肾小小球球滤滤过过功功能能在在数数日日至至数数周周内内急急剧剧进进行行性性下下降降，血血肌肌酐酐值值平平均均每每日日增增加加44448888mol/L(0.5mol/L(0.51.0mg/dl)1.0mg/dl)以以上上，并并引引起起水水、电电解解质质及及酸酸碱碱平平衡衡失失调调及及急急性性尿尿毒毒症症症症状状。急急性性肾肾衰衰竭竭是是一一个个综综合合征征，包包括括肾肾前前性性、肾肾后后性性和和肾肾实实质质性性急急性性肾肾衰衰竭竭。而而以以往往狭狭义义的的急急性性肾肾衰衰竭竭，即即指指急急性性肾肾小小管管坏死。坏死。10高等课堂 急性肾功能衰竭 目前认为一旦ARF诊断成立，尿量在短期内不能迅速增多，又无禁忌时即应开始“早期预防性的和充分性”的透析治疗，特别是高分解代谢型ARF，以期降低病死率。早期预防性透析指在并发症出现之前即进行透析治疗。11高等课堂急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭透析指征透析指征急性肺水肿；急性肺水肿； 高钾血症（血清钾高钾血症（血清钾6.56.5mmol/Lmmol/L或心电图提示高钾）；或心电图提示高钾）；高分解代谢型，即每日尿素氮上升高分解代谢型，即每日尿素氮上升14.314.3mmol/Lmmol/L（40mg/dl40mg/dl）、）、肌酐上升肌酐上升177177mol/Lmol/L（2mg/dl2mg/dl）、）、钾上钾上 升升1-21-2mmol/Lmmol/L、血血清清HCOHCO- -3 3 下降下降22mmol/Lmmol/L；如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2 2天以上、血肌天以上、血肌酐酐442442mol/Lmol/L（约约5 5mg/dlmg/dl）、）、肌酐清除率肌酐清除率771010ml/minml/min、血尿素氮血尿素氮21.421.4mmol/Lmmol/L（60mg/dl60mg/dl）、）、COCO2 2结结合率合率13 13 mmol/Lmmol/L；有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；误型输血者，游离血红蛋白误型输血者，游离血红蛋白800 800 mg/lmg/l。 12高等课堂慢性肾功能衰竭是各种病因引起肾脏损害和进行性恶化的结果，导致临床上出现水、电解质以及酸碱平衡紊乱、尿毒症症状等症候群13高等课堂慢性肾功能衰竭尚无统一标准肌酐清除率10-15ml/min左右14高等课堂慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭透析指征透析指征血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮28.628.628.628.6mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L（80mg/dl80mg/dl80mg/dl80mg/dl）；）；）；）；血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐707.2707.2707.2707.2mol/Lmol/Lmol/Lmol/L（8mg/dl8mg/dl8mg/dl8mg/dl）；）；）；）；高钾血症；高钾血症；高钾血症；高钾血症；有代谢性酸中毒；有代谢性酸中毒；有代谢性酸中毒；有代谢性酸中毒；有尿毒症症状；有尿毒症症状；有尿毒症症状；有尿毒症症状；有水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等症状）；有水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等症状）；有水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等症状）；有水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等症状）；并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。15高等课堂药物以及毒物的中毒 水溶性药物或毒物中毒，如甲醇，水杨酸等，血液透析效果好。16高等课堂 血液透析疗法的相对禁忌症血液透析疗法的相对禁忌症 休克或低血压（高压低于休克或低血压（高压低于休克或低血压（高压低于休克或低血压（高压低于80808080mmHgmmHgmmHgmmHg）者；者；者；者； 大手术后大手术后大手术后大手术后3 3 3 3天内或有严重出血者；天内或有严重出血者；天内或有严重出血者；天内或有严重出血者； 严重贫血；严重贫血；严重贫血；严重贫血； 严重心律失常、心肌功能不全或冠心病；严重心律失常、心肌功能不全或冠心病；严重心律失常、心肌功能不全或冠心病；严重心律失常、心肌功能不全或冠心病； 严重高血压；严重高血压；严重高血压；严重高血压； 严重感染；严重感染；严重感染；严重感染； 晚期肿瘤；晚期肿瘤；晚期肿瘤；晚期肿瘤； 极度衰竭、临危患者；极度衰竭、临危患者；极度衰竭、临危患者；极度衰竭、临危患者；高龄患者。高龄患者。高龄患者。高龄患者。17高等课堂血液净化方式 血液透析血液透析( (HD)HD) 血液灌流血液灌流( (HP)HP) 连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT） （连续性血液净化治疗（连续性血液净化治疗（CBPCBP） 血浆置换血浆置换( (PE)PE) 免疫吸附免疫吸附( (IA)IA)18高等课堂血液灌流（血液灌流（hemoperfusion,HPhemoperfusion,HP） 是将患者的血液引出体外，通过灌流器中是将患者的血液引出体外，通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢废产物，从而达到净化血液的目药物以及代谢废产物，从而达到净化血液的目的。的。但是不能够清除体内多余的水份，不能够但是不能够清除体内多余的水份，不能够纠正电解质以及酸碱平衡紊乱。纠正电解质以及酸碱平衡紊乱。目前主要用于目前主要用于药物以及毒物中毒药物以及毒物中毒、联合血液透析治疗尿毒症联合血液透析治疗尿毒症并发症、肝性脑病、某些感染性疾病的内毒素并发症、肝性脑病、某些感染性疾病的内毒素吸附等。吸附等。19高等课堂原理活性炭活性炭: :吸附速度快、吸附容量高，但吸附选吸附速度快、吸附容量高，但吸附选择性低、机械强度差。活性炭与血液接触会择性低、机械强度差。活性炭与血液接触会引起血液有形成份的破坏，有碳微粒的脱落引起血液有形成份的破坏，有碳微粒的脱落引起微血管栓塞的危险。通过包裹技术解决引起微血管栓塞的危险。通过包裹技术解决了这一难题，材料为白蛋白了这一难题，材料为白蛋白火棉胶。火棉胶。树脂树脂: :合成树脂是一类具有网状立体结构的高合成树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物，分为离子交换树脂和吸附树脂。分子聚合物，分为离子交换树脂和吸附树脂。常用的为吸附树脂，而很少用离子交换树脂，常用的为吸附树脂，而很少用离子交换树脂，因为后者容易吸附极性大、溶于水的物质，因为后者容易吸附极性大、溶于水的物质，对电解质的平衡有一定的影响。对电解质的平衡有一定的影响。20高等课堂 HPHPHPHP可清除与蛋白质或脂类相结合而为一般血液透析所可清除与蛋白质或脂类相结合而为一般血液透析所可清除与蛋白质或脂类相结合而为一般血液透析所可清除与蛋白质或脂类相结合而为一般血液透析所不能清除的物质，活性炭与大孔树脂的吸附谱包括：不能清除的物质，活性炭与大孔树脂的吸附谱包括：不能清除的物质，活性炭与大孔树脂的吸附谱包括：不能清除的物质，活性炭与大孔树脂的吸附谱包括：1 1 1 1、安眠药：如巴比妥类、格鲁米特、甲喹酮、地西泮、安眠药：如巴比妥类、格鲁米特、甲喹酮、地西泮、安眠药：如巴比妥类、格鲁米特、甲喹酮、地西泮、安眠药：如巴比妥类、格鲁米特、甲喹酮、地西泮、 甲丙氨酯和水和氯醛等；甲丙氨酯和水和氯醛等；甲丙氨酯和水和氯醛等；甲丙氨酯和水和氯醛等；2 2 2 2、解热镇痛药：如水杨酸类和对乙酰氨基酚等；、解热镇痛药：如水杨酸类和对乙酰氨基酚等；、解热镇痛药：如水杨酸类和对乙酰氨基酚等；、解热镇痛药：如水杨酸类和对乙酰氨基酚等；3 3 3 3、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；4 4 4 4、洋地黄、某些抗癌药和异烟胫等；、洋地黄、某些抗癌药和异烟胫等；、洋地黄、某些抗癌药和异烟胫等；、洋地黄、某些抗癌药和异烟胫等；5 5 5 5、有机磷和有机氯等；、有机磷和有机氯等；、有机磷和有机氯等；、有机磷和有机氯等；6 6 6 6、毒蕈类；、毒蕈类；、毒蕈类；、毒蕈类；7 7 7 7、尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物等。、尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物等。、尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物等。、尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物等。21高等课堂血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用安眠药中毒安眠药中毒安眠药中毒安眠药中毒有机磷中毒有机磷中毒有机磷中毒有机磷中毒洋地黄中毒洋地黄中毒洋地黄中毒洋地黄中毒甲亢危象甲亢危象甲亢危象甲亢危象 22高等课堂血液灌流的指征：血液灌流的指征：1 1 1 1、血浆药物浓度已达致死浓度；、血浆药物浓度已达致死浓度；、血浆药物浓度已达致死浓度；、血浆药物浓度已达致死浓度；2 2 2 2、药物或毒物有继续再吸收的可能；、药物或毒物有继续再吸收的可能；、药物或毒物有继续再吸收的可能；、药物或毒物有继续再吸收的可能；3 3 3 3、严重中毒导致低换气、低体温、低血压，尽管经、严重中毒导致低换气、低体温、低血压，尽管经、严重中毒导致低换气、低体温、低血压，尽管经、严重中毒导致低换气、低体温、低血压，尽管经 积极抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；积极抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；积极抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；积极抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；4 4 4 4、长时间昏迷伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患、长时间昏迷伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患、长时间昏迷伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患、长时间昏迷伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患 者；者；者；者；5 5 5 5、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降 低者；低者；低者；低者；23高等课堂 血液灌流的疗效评价血液灌流的疗效评价药物或毒物的清除率药物或毒物的清除率药物或毒物的清除率药物或毒物的清除率临床效果临床效果临床效果临床效果注意：灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起注意：灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起注意：灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起注意：灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起 的病理生理改变，与解毒药物的作用机的病理生理改变，与解毒药物的作用机的病理生理改变，与解毒药物的作用机的病理生理改变，与解毒药物的作用机 制完全不同。制完全不同。制完全不同。制完全不同。 内科保守治疗至关重要内科保守治疗至关重要内科保守治疗至关重要内科保守治疗至关重要24高等课堂血液灌流的处方血液灌流的处方 1 1 1 1、建立血管通路；、建立血管通路；、建立血管通路；、建立血管通路；2 2 2 2、抗凝；、抗凝；、抗凝；、抗凝；3 3 3 3、血流量：、血流量：、血流量：、血流量：100100100100150150150150ml/minml/minml/minml/min 4 4 4 4、治疗时间：治疗时间：治疗时间：治疗时间： 取决于所用吸附材料的吸附能力和饱和速度。活性炭取决于所用吸附材料的吸附能力和饱和速度。活性炭取决于所用吸附材料的吸附能力和饱和速度。活性炭取决于所用吸附材料的吸附能力和饱和速度。活性炭2 2 2 23 3 3 3 小时接近饱和，若有必要可在小时接近饱和，若有必要可在小时接近饱和，若有必要可在小时接近饱和，若有必要可在2 2 2 2小时后更换灌流器，但一小时后更换灌流器，但一小时后更换灌流器，但一小时后更换灌流器，但一 次最好不超过次最好不超过次最好不超过次最好不超过6 6 6 6小时。对于中毒量较大，而且引起中毒的小时。对于中毒量较大，而且引起中毒的小时。对于中毒量较大，而且引起中毒的小时。对于中毒量较大，而且引起中毒的 药物或毒物为亲脂性（如巴比妥类）的患者，治疗后药物药物或毒物为亲脂性（如巴比妥类）的患者，治疗后药物药物或毒物为亲脂性（如巴比妥类）的患者，治疗后药物药物或毒物为亲脂性（如巴比妥类）的患者，治疗后药物 或毒物会重新从脂肪组织释放入血，引起中毒症状，所以，或毒物会重新从脂肪组织释放入血，引起中毒症状，所以，或毒物会重新从脂肪组织释放入血，引起中毒症状，所以，或毒物会重新从脂肪组织释放入血，引起中毒症状，所以， 间隔间隔间隔间隔24242424小时再行小时再行小时再行小时再行HPHPHPHP治疗，一般经过治疗，一般经过治疗，一般经过治疗，一般经过2 2 2 23 3 3 3次即可。次即可。次即可。次即可。 5 5 5 5、结束后最好用空气回血、结束后最好用空气回血、结束后最好用空气回血、结束后最好用空气回血25高等课堂血液净化方式 血液透析血液透析( (HD)HD) 血液灌流血液灌流( (HP)HP) 连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT） （连续性血液净化治疗（连续性血液净化治疗（CBPCBP） 血浆置换血浆置换( (PE)PE) 免疫吸附免疫吸附( (IA)IA)26高等课堂 连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT） 连续性血液净化治疗（CBP） 是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。随着该项技术的不断成熟和应用范围的日趋的总称。随着该项技术的不断成熟和应用范围的日趋的总称。随着该项技术的不断成熟和应用范围的日趋的总称。随着该项技术的不断成熟和应用范围的日趋扩大，其名称和方式也在不断变革，从最早的扩大，其名称和方式也在不断变革，从最早的扩大，其名称和方式也在不断变革，从最早的扩大，其名称和方式也在不断变革，从最早的CRRTCRRTCRRTCRRT（肾脏疾病）到现在的肾脏疾病）到现在的肾脏疾病）到现在的肾脏疾病）到现在的CBPCBPCBPCBP（非肾脏疾病）；从连续非肾脏疾病）；从连续非肾脏疾病）；从连续非肾脏疾病）；从连续24242424小时到日间或间断小时到日间或间断小时到日间或间断小时到日间或间断CRRTCRRTCRRTCRRT，更能切合实际解决极危重更能切合实际解决极危重更能切合实际解决极危重更能切合实际解决极危重患者的临床问题。患者的临床问题。患者的临床问题。患者的临床问题。27高等课堂连续性血液净化治疗（连续性血液净化治疗（CBPCBP）的特点的特点 1 1、血流动力学稳定、血流动力学稳定 2 2、纠正酸碱紊乱、纠正酸碱紊乱3 3、溶质清除率高、溶质清除率高4 4、营养支持、营养支持5 5、清除炎性介质、清除炎性介质 28高等课堂临床应用临床应用一、在复杂性一、在复杂性一、在复杂性一、在复杂性ARFARFARFARF中的应用中的应用中的应用中的应用ARFARFARFARF伴有心血管功能衰竭伴有心血管功能衰竭伴有心血管功能衰竭伴有心血管功能衰竭 ARFARFARFARF合并脑水肿合并脑水肿合并脑水肿合并脑水肿 ARFARFARFARF伴高分解代谢伴高分解代谢伴高分解代谢伴高分解代谢二、二、二、二、CBPCBPCBPCBP在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRSSIRSSIRS） 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDSARDSARDS） 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODSMODSMODS） 挤压综合征挤压综合征挤压综合征挤压综合征 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭 29高等课堂血液净化方式 血液透析血液透析( (HD)HD) 血液灌流血液灌流( (HP)HP) 连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT） （连续性血液净化治疗（连续性血液净化治疗（CBPCBP） 血浆置换血浆置换( (PE)PE) 免疫吸附免疫吸附( (IA)IA)30高等课堂血浆置换血浆置换( (PE)PE) 血浆置换是利用体外循环除去患者血血浆置换是利用体外循环除去患者血液中的致病因子的一种治疗方法。这些液中的致病因子的一种治疗方法。这些致病因子包括致病因子包括: :尿毒症毒素、循环毒素、尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体、免疫复合物、大量低密度脂自身抗体、免疫复合物、大量低密度脂蛋白、副蛋白等。蛋白、副蛋白等。31高等课堂 原理原理1 1、清除致病物质、清除致病物质2 2、非特异性的治疗作用、非特异性的治疗作用3 3、调节免疫系统的功能、调节免疫系统的功能32高等课堂 血浆置换血浆置换( (PE)PE)的方法的方法非选择性血浆净化疗法非选择性血浆净化疗法 即单膜（纯）血浆置换即单膜（纯）血浆置换 选择性血浆净化疗法选择性血浆净化疗法 双重血浆置换双重血浆置换DFPPDFPP33高等课堂 非选择性血浆净化疗法非选择性血浆净化疗法 即单膜（纯）血浆置换即单膜（纯）血浆置换 是指将病人的血浆和血液细是指将病人的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的的血浆，同时补充同等置换量的置换液以达到治疗的目的置换液以达到治疗的目的 34高等课堂 选择性血浆净化疗法选择性血浆净化疗法 双重血浆置换双重血浆置换DFPPDFPP 是将全血通过一级分离器分离成血浆和血是将全血通过一级分离器分离成血浆和血细胞成份，然后血浆再通过二级滤器分离出较细胞成份，然后血浆再通过二级滤器分离出较大分子量的致病物质，大分子量的致病物质，二级滤器二级滤器的膜孔径比较的膜孔径比较小小, ,允许大多数较小分子量的物质像白蛋白允许大多数较小分子量的物质像白蛋白（6.96.9万道尔顿）返还到病人体内，这种方法万道尔顿）返还到病人体内，这种方法所需要的置换液量较少，常用于选择性清除相所需要的置换液量较少，常用于选择性清除相对较大分子量的物质，包括对较大分子量的物质，包括-脂蛋白，脂蛋白，IgMIgM，冷球蛋白以及免疫复合物等。为了合理选择二冷球蛋白以及免疫复合物等。为了合理选择二级滤器，必须了解致病物质的分子量大小。级滤器，必须了解致病物质的分子量大小。 35高等课堂 血浆置换的适应症血浆置换的适应症涉及内科各个领域，主要为代谢和免疫两大疾病。涉及内科各个领域，主要为代谢和免疫两大疾病。涉及内科各个领域，主要为代谢和免疫两大疾病。涉及内科各个领域，主要为代谢和免疫两大疾病。1 1 1 1、肾脏疾病、肾脏疾病、肾脏疾病、肾脏疾病抗抗抗抗- - - -GBMGBMGBMGBM抗体介导的疾病（抗体介导的疾病（抗体介导的疾病（抗体介导的疾病（GoodpastureGoodpastureGoodpastureGoodpasture s s s s综合症）综合症）综合症）综合症） 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 多发性骨髓瘤引起的肾衰：多发性骨髓瘤引起的肾衰：多发性骨髓瘤引起的肾衰：多发性骨髓瘤引起的肾衰：2 2 2 2、神经系统疾病、神经系统疾病、神经系统疾病、神经系统疾病 格林巴利综合症格林巴利综合症格林巴利综合症格林巴利综合症 重症肌无力重症肌无力重症肌无力重症肌无力36高等课堂 血浆置换的适应症血浆置换的适应症3 3、血液系统疾病、血液系统疾病 高粘滞综合症高粘滞综合症 冷球蛋白血症冷球蛋白血症成人及儿童成人及儿童HUS HUS 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 4 4、代谢性疾病、代谢性疾病 高胆固醇血症高胆固醇血症 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 37高等课堂血浆置换的适应症血浆置换的适应症5 5、皮肤疾病、皮肤疾病 普通天疱疮普通天疱疮 大大大大泡型类天疱疮泡型类天疱疮 中毒性表皮溶解坏死（中毒性表皮溶解坏死（LyellLyell s s综合症）综合症） 6 6、风湿系统疾病、风湿系统疾病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 类风湿性血管炎类风湿性血管炎 类风湿性关节炎类风湿性关节炎7 7、肝脏衰竭、肝脏衰竭 38高等课堂血液净化方式 血液透析血液透析( (HD)HD) 血液灌流血液灌流( (HP)HP) 连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT） （连续性血液净化治疗（连续性血液净化治疗（CBPCBP） 血浆置换血浆置换( (PE)PE) 免疫吸附免疫吸附( (IA)IA)39高等课堂免疫吸附疗法免疫吸附疗法( (IA)IA) 免疫吸附是将血浆或全血通过某种吸附材料除掉内原性或外原性致病因子,净化血液,达到治疗疾病的目的。 全血吸附弊端较多，不主张采用；一般指的是血浆吸附。40高等课堂本方法只是从患者的血液中把血浆分本方法只是从患者的血液中把血浆分 离出来，然后有选择性地除去血浆中离出来，然后有选择性地除去血浆中 的致病物质，与分子量的大小无关。的致病物质，与分子量的大小无关。由于不损失有用血浆成份，所以不需由于不损失有用血浆成份，所以不需 补充液。补充液。免疫吸附疗法免疫吸附疗法( (IA)IA)41高等课堂优点优点1 1、由于不需补充液，故没有感染的机会；、由于不需补充液，故没有感染的机会；2 2、可特异性、选择性除去致病物质；、可特异性、选择性除去致病物质；3 3、可根据疾病的不同选择不同的吸附器；、可根据疾病的不同选择不同的吸附器；4 4、不影响同时进行的药物治疗。、不影响同时进行的药物治疗。免疫吸附疗法免疫吸附疗法( (IA)IA)42高等课堂血液净化疗法的技术要求血液净化疗法的技术要求1 1、设备、设备2 2、血管通路、血管通路3 3、抗凝、抗凝43高等课堂 抗凝抗凝 宜采用肝素抗凝，用量一般为首次给予宜采用肝素抗凝，用量一般为首次给予50005000U U或或40-6040-60U/kg,U/kg,维持量为维持量为10001000U/h,U/h,对有对有出血倾向的患者出血倾向的患者, ,应适当减少肝素的用量应适当减少肝素的用量, ,或者选用低分子量肝素。或者选用低分子量肝素。44高等课堂肝素抗凝要点肝素抗凝要点术后观察滤器凝血状态术后观察滤器凝血状态 级级: : 无凝血或数条纤维凝血无凝血或数条纤维凝血 级级: : 部分凝血或成束纤维凝血部分凝血或成束纤维凝血 级级: : 较严重凝血或半数以上纤维凝血较严重凝血或半数以上纤维凝血 级级: : 治疗中压力明显升高治疗中压力明显升高, , 需更换滤器需更换滤器回顾性经验总结回顾性经验总结 级级, , 级滤器级滤器 - - 肝素用量合适肝素用量合适 级级, , 级滤器级滤器 - - 肝素用量不足肝素用量不足45高等课堂肝素抗凝要点肝素抗凝要点低凝血症低凝血症,个体化肝素剂量难以掌握个体化肝素剂量难以掌握用量不足用量不足-滤器凝血滤器凝血用量过多用量过多-出血并发症出血并发症选用第选用第2代小分子肝素代小分子肝素(诺易平诺易平)抗凝作用抗凝作用小分子肝素小分子肝素 低分子肝素低分子肝素 普通肝素普通肝素出血并发症出血并发症小分子肝素小分子肝素 低分子肝素低分子肝素 普通肝素普通肝素46高等课堂血液净化疗法的不良反应和对策血液净化疗法的不良反应和对策47高等课堂血液净化疗法的不良反应血液净化疗法的不良反应躯体副作用：伴随体外循环和增加血液循环负担引起躯体副作用：伴随体外循环和增加血液循环负担引起躯体副作用：伴随体外循环和增加血液循环负担引起躯体副作用：伴随体外循环和增加血液循环负担引起 伴随血管通路：血管损伤、出血、感染、血栓形成等伴随血管通路：血管损伤、出血、感染、血栓形成等伴随血管通路：血管损伤、出血、感染、血栓形成等伴随血管通路：血管损伤、出血、感染、血栓形成等 伴随循环血量变化的：低血压、循环系统的负担等伴随循环血量变化的：低血压、循环系统的负担等伴随循环血量变化的：低血压、循环系统的负担等伴随循环血量变化的：低血压、循环系统的负担等 伴随血液净化材料的伴随血液净化材料的伴随血液净化材料的伴随血液净化材料的: : : : 材料的灭菌方法、材料的溶出物材料的灭菌方法、材料的溶出物材料的灭菌方法、材料的溶出物材料的灭菌方法、材料的溶出物 、材料的生物相容性、材料的生物相容性、材料的生物相容性、材料的生物相容性 伴随置换液的：病毒感染、过敏反应、电解质异常等伴随置换液的：病毒感染、过敏反应、电解质异常等伴随置换液的：病毒感染、过敏反应、电解质异常等伴随置换液的：病毒感染、过敏反应、电解质异常等 伴随抗凝剂的伴随抗凝剂的伴随抗凝剂的伴随抗凝剂的: : : :体外凝血、出血加重等体外凝血、出血加重等体外凝血、出血加重等体外凝血、出血加重等精神应激精神应激精神应激精神应激 应激等应激等应激等应激等48高等课堂 伴随血管通路的合并症与对策伴随血管通路的合并症与对策周边组织器官的损伤周边组织器官的损伤周边组织器官的损伤周边组织器官的损伤 熟悉解剖层次熟悉解剖层次熟悉解剖层次熟悉解剖层次 熟练的技术熟练的技术熟练的技术熟练的技术出血及血肿出血及血肿出血及血肿出血及血肿 充分的压迫止血充分的压迫止血充分的压迫止血充分的压迫止血 插入部位的静息插入部位的静息插入部位的静息插入部位的静息 感染感染感染感染 严格无菌操作严格无菌操作严格无菌操作严格无菌操作 保持插入位的清洁保持插入位的清洁保持插入位的清洁保持插入位的清洁导管闭塞导管闭塞导管闭塞导管闭塞 填充抗凝剂填充抗凝剂填充抗凝剂填充抗凝剂 抗凝血的导管材料抗凝血的导管材料抗凝血的导管材料抗凝血的导管材料静脉血栓静脉血栓静脉血栓静脉血栓 避免长时间留置避免长时间留置避免长时间留置避免长时间留置 49高等课堂 伴随循环血量变化的反应与对策伴随循环血量变化的反应与对策 低血压、循环系统的负担低血压、循环系统的负担50高等课堂伴随血液净化材料的反应伴随血液净化材料的反应材料的灭菌方法：材料的灭菌方法：材料的灭菌方法：材料的灭菌方法： 环氧乙烷气（环氧乙烷气（环氧乙烷气（环氧乙烷气（EOGEOGEOGEOG） 高压蒸汽灭菌：高压蒸汽灭菌：高压蒸汽灭菌：高压蒸汽灭菌：安全性高，不耐高热材料难安全性高，不耐高热材料难安全性高，不耐高热材料难安全性高，不耐高热材料难 射线灭菌：普及，高分子材料可变性射线灭菌：普及，高分子材料可变性射线灭菌：普及，高分子材料可变性射线灭菌：普及，高分子材料可变性 材料的溶出物材料的溶出物材料的溶出物材料的溶出物材料的生物相容性材料的生物相容性材料的生物相容性材料的生物相容性51高等课堂伴随置换液的不良反应伴随置换液的不良反应 病毒感染病毒感染 过敏反应过敏反应 电解质异常电解质异常52高等课堂伴随抗凝剂的不良反应伴随抗凝剂的不良反应 体外凝血体外凝血 出血加重等出血加重等53高等课堂 精神应激精神应激 体贴同情病人体贴同情病人 沟通解释病情沟通解释病情 填写知情同意填写知情同意54高等课堂