老年老年(lonin)(lonin)糖尿病的合理用药糖尿病的合理用药主讲人：李主讲人：李 雯雯第一页，共三十八页。一、概述一、概述(i sh)(i sh)糖糖尿尿病病是是由由于于体体内内胰胰岛岛素素分分泌泌或或作作用用缺缺陷陷，或或两两者者均均同同时时存存在在引引起起糖糖、蛋蛋白白质质和和脂脂肪肪代代谢谢紊紊乱乱，血血中中葡葡萄萄糖糖水水平平升升高高而而发发生生的的疾疾病病。年年龄龄在在6060或或6060岁岁以以上上老老年年人人发发生生的的糖糖尿尿病病，或或6060岁岁以以前前就就患患有有糖糖尿尿病病而而延续到延续到6060岁后。岁后。发病率呈上升趋势发病率呈上升趋势(qsh)(qsh)，约为，约为2.6%2.6%，大城市，大城市6.4%6.4%。并并发发病病中中，其其中中心心血血管管疾疾病病为为非非糖糖尿尿病病患患者者的的2 24 4倍倍，75%75%的的2 2型型的的糖尿病患者死于心血管疾病。糖尿病患者死于心血管疾病。第二页，共三十八页。二、糖尿病的分型二、糖尿病的分型1 1、I I型糖尿病：胰岛型糖尿病：胰岛细胞破坏，通常胰岛素绝对缺乏细胞破坏，通常胰岛素绝对缺乏; ;2 2、2 2型型糖糖尿尿病病：胰胰岛岛素素抵抵抗抗为为主主伴伴相相对对分分泌泌不不足足，到到胰胰岛岛素素分分泌泌缺陷为主，伴随胰岛素抵抗。缺陷为主，伴随胰岛素抵抗。其其它它特特殊殊类类型型糖糖尿尿病病：细细胞胞功功能能遗遗传传缺缺陷陷，胰胰岛岛素素作作用用遗遗传传缺缺陷陷，胰腺外分泌疾病等。药物或化学引起胰腺外分泌疾病等。药物或化学引起(ynq)(ynq)糖尿病等等。糖尿病等等。妊娠糖尿病：包括妊娠期间发现糖尿病和妊娠之前已诊断的糖尿病。妊娠糖尿病：包括妊娠期间发现糖尿病和妊娠之前已诊断的糖尿病。第三页，共三十八页。三、临床表现三、临床表现因因血血糖糖升升高高和和渗渗透透性性利利尿尿出出现现(chxin)(chxin)多多尿尿、口口干干、多多饮饮，体体内内葡葡萄萄糖糖不不能能充充分分氧氧化化，导导致致易易饥饥多多食食。由由于于糖糖、脂脂肪肪、蛋蛋白白质质分分解解加加强强，大大部部分分患患者者出出现现(chxin)(chxin)体体重重减减轻轻，故故多多尿尿、多多食食、多多饮饮和体重减轻为其三多一少症状。和体重减轻为其三多一少症状。1 1、高血糖；三大营养物质代谢紊乱、高血糖；三大营养物质代谢紊乱(wnlun)(wnlun)所致表现所致表现第四页，共三十八页。2 2、糖尿病的急性并发症：、糖尿病的急性并发症：酮症酸中毒，乳酸酸中毒，低血糖等。酮症酸中毒，乳酸酸中毒，低血糖等。3 3、糖糖尿尿病病慢慢性性并并发发症症：与与血血糖糖控控制制密密切切相相关关。如如糖糖尿尿病病肾肾病病，神神经经病病变变(bngbin)(bngbin)，视视网网膜膜病病，糖糖尿尿病病大大血血管管病病变变(bngbin)(bngbin)，高高血血压压、冠冠心心病病、脑脑血血管管疾疾病病和和周周围围血血管管疾疾病病；2 2型糖尿病可表现为反应性低血糖，免疫降低，感染，久治不愈。型糖尿病可表现为反应性低血糖，免疫降低，感染，久治不愈。三、临床表现三、临床表现第五页，共三十八页。老老年年人人糖糖尿尿病病无无三三多多一一少少的的原原因因：老老年年人人口口渴渴中中枢枢不不如如青青年年人人敏敏感感，不不易易出出现现口口渴渴多多饮饮，老老年年人人肾肾动动脉脉硬硬化化、肾肾小小球球过过滤滤(gul)(gul)率降低，肾阈值升高，血糖升高不出现明显的多饮、多尿症。率降低，肾阈值升高，血糖升高不出现明显的多饮、多尿症。4 4、老老年年糖糖尿尿病病的的特特征征(tzhng)(tzhng)：胰胰岛岛细细胞胞受受损损和和胰胰岛岛素素抵抵抗抗，高高胰岛素血症。胰岛素血症。老老年年人人高高血血压压普普遍遍存存在在胰胰岛岛素素抵抵抗抗和和高高胰胰岛岛素素血血症症。表表明明机机体体对对处处理理葡葡萄萄糖的能力减弱。约糖的能力减弱。约50%50%原发性高血压患者有胰岛素抵抗。原发性高血压患者有胰岛素抵抗。第六页，共三十八页。老老年年人人糖糖尿尿病病常常诊诊断断较较晚晚，多多以以并并发发症症体体重重减减轻轻、胃胃肠肠道道疾疾病病、视视力力病病变变发发现现(fxin)(fxin)或急性心肌梗死、脑血管意外发现或急性心肌梗死、脑血管意外发现(fxin)(fxin)高血糖，以致失去早治机会。高血糖，以致失去早治机会。糖糖尿尿病病血血管管改改变变，老老年年人人糖糖尿尿病病患患者者血血浆浆粘粘度度和和全全血血粘粘度度升升高高，血血脂脂也也高高，综综合合高高胰胰岛岛素素血血症症，高高血血糖糖、高高血血压压共共促促心心、脑脑和和下下肢肢血血管管病病变变，以以缺缺血血闭闭塞塞为为主主，重重者者心心肌肌梗梗死死、脑脑梗梗死死；其其次次是是微微血血管管病病变变，包包括括糖糖尿尿病病眼眼底底、肾肾病病变变。糖糖尿尿病病足足病病变变是是下下肢肢神神经经、血血管管病病变变加感染综合结果，表现为感染、破溃、坏疽等，重者深至骨头。加感染综合结果，表现为感染、破溃、坏疽等，重者深至骨头。第七页，共三十八页。四、糖尿病治疗四、糖尿病治疗(zhlio)(zhlio)原则原则糖糖尿尿病病应应综综合合治治疗疗，包包括括饮饮食食、运运动动、知知晓晓教教育育、血血糖糖监监测测和和降降糖糖药药物物治治疗疗，心心理理治治疗疗甚甚为为重重要要，目目的的使使血血糖糖维维持持在在正正常常范范围围，预预防防(yfng)(yfng)急慢性代谢紊乱，保护心、脑、肾重要器官。急慢性代谢紊乱，保护心、脑、肾重要器官。第八页，共三十八页。五、口服五、口服(kuf)(kuf)降糖药物降糖药物1 1、磺磺脲脲类类：刺刺激激胰胰岛岛素素分分泌泌，提提高高外外周周组组织织对对胰胰岛岛素素的的敏敏感感性性，减减少少肝肝糖糖输输出出。首首选选于于非非肥肥胖胖伴伴胰胰岛岛素素分分泌泌第第一一(dy)(dy)时时相相欠欠缺缺者者，或或胰胰岛岛素素1 1、2 2时相分泌不佳者。时相分泌不佳者。 本本类类药药物物作作用用于于细细胞胞的的ATPATP敏敏感感性性钾钾通通道道，直直接接刺刺激激胰岛胰岛细胞分泌胰岛素，降糖作用强，平均使细胞分泌胰岛素，降糖作用强，平均使HbAcHbAc下降下降1 15%5%。第九页，共三十八页。第十页，共三十八页。格格列列本本脲脲（优优降降糖糖）：二二代代SUSU，降降糖糖作作用用较较D860D860强强200200倍倍，作作用用持持久久，如如剂剂量量掌掌握握不不好好，易易发发生生低低血血糖糖，应应从从小小剂剂量量开开始始，视视血血糖糖控控制制情情况逐渐调节剂量。老年糖尿病人最好况逐渐调节剂量。老年糖尿病人最好(zu ho)(zu ho)不用。不用。第十一页，共三十八页。格格列列齐齐特特（达达美美康康）：二二代代SUSU，降降糖糖作作用用较较D860D860强强10102020倍倍，除除能能有有效效降降低低血血糖糖外外，还还可可降降低低血血小小板板的的粘粘附附值值和和聚聚集集性性，加加速速纤纤维维蛋蛋白白的的溶溶解解过过程程，能能改改善善糖糖尿尿病病引引起起的的眼眼底底病病变变症症状状，并并能能治治疗疗糖糖尿尿病病患患者者的的代代谢谢及及血血管管功功能能紊紊乱乱，长长期期使使用用安安全全，较较少少发发生生(fshng)(fshng)低低血血糖糖症症等等不不良良反反应应，尤尤其其适适用用于于患患心心血血管管疾疾病病的的老老年年糖糖尿尿病病人人。但但本本品品易易致致肝肝功功能能损损害害，要定期查肝功。要定期查肝功。第十二页，共三十八页。格格列列吡吡嗪嗪（美美吡吡哒哒）：二二代代SUSU，降降糖糖作作用用比比D860D860强强约约100100倍倍，其其代代谢谢产产物物(chnw)(chnw)无无药药理理作作用用，老老年年糖糖尿尿病病人人使使用用本本品品较较格格列列本本脲脲更更安安全全。除除降降糖糖作作用用外外，本本品品还还能能降降低低血血脂脂和和血血小小板板聚聚集集，增增加加纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解活活性性，除除治治微微血血管管疾疾病病的的发发生生和和发发展展，对对老老年年糖糖尿尿病合并微血管病变尤为适合。病合并微血管病变尤为适合。第十三页，共三十八页。格格列列喹喹酮酮（糖糖适适平平）：二二代代SUSU，本本品品为为95%95%不不经经肾肾排排泄泄的的磺磺脲脲类类降降糖糖药药。作作用用温温和和(wnh)(wnh)，可可根根据据病病情情调调节节剂剂量量，适适用用于于饮饮食食疗疗法法不不能能取取得得满满意意的的患患者者，尤尤其其适适用用于于糖糖尿尿病病合合并并肾肾功功能能不全、血糖水平不太高以及糖尿病肾病者。不全、血糖水平不太高以及糖尿病肾病者。第十四页，共三十八页。格格列列美美脲脲（亚亚莫莫利利）：三三代代SUSU，与与细细胞胞受受体体结结合合快快，分分离离也也快快，分分别别为为本本脲脲的的3 3倍倍和和8 8倍倍。本本品品除除刺刺激激细细胞胞释释放放胰胰岛岛素素外外，还还可可改改善善组组织织对对胰胰岛岛素素的的敏敏感感性性，对对其其它它磺磺脲脲类类失失效效者者仍仍有有效效，作作用用快快，有有较较强强的的胰胰外外作作用用。安安全全性性高高，去去明明显显肝肝肾肾功功能能损损害害。半半衰衰期期长长，一一天天一一次次，用用药药(yn (yn yo)yo)方方便便。可可谓谓老老年年2 2糖糖尿尿病病的首选药物。的首选药物。第十五页，共三十八页。2. 2. 餐餐时时血血糖糖调调节节剂剂：瑞瑞格格列列奈奈，那那格格列列奈奈。作作用用于于细细胞胞的的ATPATP敏敏感感性性钾钾通通道道，但但结结合合点点与与SUSU不不同同，主主要要作作用用于于胰胰岛岛素素分分泌泌第第一一时时相相。最最大大特特点点是是可可能能模模仿仿胰胰岛岛素素生生理理性性分分泌泌，起起效效快快，作作用用短短，可可有有效效(yuxio)(yuxio)控控制制餐餐后后血血糖糖，亦亦不不增增加加低低血血糖糖风风险险。现现已已证证明明餐餐后后高高血血糖糖比比空空腹腹血血糖糖更更易易诱诱发发老老年年糖糖尿尿病病人人的的血血管管并并发发症症，因因此此该该类类药药物物对对老老年年糖糖尿尿病病人人有有益益。且且可可减减轻轻胰胰岛岛素素抵抵抗抗。主主要要用用于于控控制制餐餐后后高高血血糖糖，刺刺激激餐餐后后胰胰岛岛素素快快速速分分泌泌，起起效效快快，作作用用时时间间短短。进进餐餐时时服服药药，不不进进餐餐则则不不服服药药，特特别别适适用用于于饮饮食食不不规规律律者者；低低血血糖糖的发生率较的发生率较SUSU低；经肝代谢，极少从肾排泄，适用于肾功能不全者，肝病时减量。低；经肝代谢，极少从肾排泄，适用于肾功能不全者，肝病时减量。第十六页，共三十八页。3 3、-糖糖苷苷酶酶抑抑制制剂剂：阿阿卡卡波波糖糖，主主要要抑抑制制小小肠肠粘粘膜膜刷刷状状缘缘的的-葡葡萄萄糖糖苷苷酶酶，延延迟迟和和减减少少肠肠道道对对淀淀粉粉的的分分解解、消消化化和和吸吸收收，控控制制餐餐后后血血糖糖的的升升高高幅幅度度。特特点点是是降降糖糖效效果果缓缓和和，降降低低餐餐后后血血糖糖独独到到，单单用用不不引引起起低低血血糖糖，长长期期使使用用不不刺刺激激胰胰岛岛素素分分泌泌，对对糖糖耐耐量量异异常常(ychng)(ychng)及及餐餐后后血血糖糖控控制制不不好好的的病病人人，尤尤其其有有效效；但但对对进进食食较较少少及及进进食食速速度度快快的的人人效效果果欠欠佳佳。但但可可致致肠肠功功能能紊紊乱乱，肝肝功功不不良良者者禁禁用用。-糖苷酶抑制剂极少吸收入血，不损害肝功能，但避免肠道有病变者使用。糖苷酶抑制剂极少吸收入血，不损害肝功能，但避免肠道有病变者使用。第十七页，共三十八页。4 4、双双胍胍类类：特特别别适适宜宜于于饮饮食食控控制制效效果果不不佳佳，高高激激胰胰岛岛血血症症、激激胰胰岛岛抵抵抗抗和和体体型型肥肥胖胖的的2 2 型型糖糖尿尿病病人人。可可单单用用，也也可可同同磺磺脲脲类类合合用用。不不出出现现低低血血糖糖反反应应，适适宜宜老老年年患患者者或或轻轻度度2 2型型老老年年患患者者。二二甲甲(r (r ji)ji)双双胍胍，促促进进外外周周组组织织如如脂脂肪肪、肌肌肉肉等等对对葡葡萄萄糖糖无无氧氧酵酵解解作作用用，抑抑制制肝肝糖糖元元异异生生和和肠肠道道对对葡葡萄萄糖糖的的摄摄取取，从从而而使使血血糖糖降降低低增增加加胰胰岛岛素素受受体体结结合合力力和和受受体体后后作作用用，改改善善胰胰岛岛素素敏敏感感性性，减减轻轻胰胰岛岛素素抵抵抗抗，降降低低肥肥胖胖型型糖糖尿尿病病人人体体重重，预预防防心心血血管管并并发发症症，心心、肝肝、肺肺、肾肾缺缺氧氧时时易易发发生乳酸中毒。生乳酸中毒。第十八页，共三十八页。对轻度对轻度(qn d)(qn d)2 2型糖尿病老年人，首选二甲双胍；型糖尿病老年人，首选二甲双胍；对中度对中度2 2型合并症加用磺脲类；型合并症加用磺脲类；对重度伴消瘦和并症时，应加用小剂量胰岛素（对重度伴消瘦和并症时，应加用小剂量胰岛素（17.20u/d17.20u/d）。）。注：注：2 2型轻度，胰岛素分泌无障碍或轻微障碍表现为胰岛素抵抗。型轻度，胰岛素分泌无障碍或轻微障碍表现为胰岛素抵抗。 2 2型中度，有一定胰岛素分泌障碍，血糖水平较高。型中度，有一定胰岛素分泌障碍，血糖水平较高。 2 2型重度，明显胰岛素分泌障碍，伴消瘦和合并症。型重度，明显胰岛素分泌障碍，伴消瘦和合并症。第十九页，共三十八页。肥肥胖胖伴伴高高胰胰岛岛素素血血症症者者往往往往胰胰岛岛素素抵抵抗抗明明显显，首首选选二二甲甲双双胍胍，-糖糖苷苷酶酶抑抑制剂，增敏剂。制剂，增敏剂。肥胖伴高胰岛素血症同上选药效果不佳，可联用磺脲类，或改用胰岛素。肥胖伴高胰岛素血症同上选药效果不佳，可联用磺脲类，或改用胰岛素。二二甲甲双双胍胍使使用用中中，注注意意肾肾功功和和乳乳酸酸性性中中毒毒。其其降降低低血血糖糖为为抑抑制制肝肝糖糖元元异异生生，降降低低肝肝糖糖输输出出，可可使使空空腹腹血血糖糖下下降降202030%30%，可可抑抑制制葡葡萄萄糖糖在在肠肠道道吸吸收收，改改善善外外周周组组织织对对胰胰岛岛素素的敏感性，增加外周组织对葡萄糖利用和全面的敏感性，增加外周组织对葡萄糖利用和全面(qunmin)(qunmin)改善脂代谢。改善脂代谢。第二十页，共三十八页。二二甲甲双双胍胍由由肾肾小小管管排排泌泌，清清除除率率为为44.08ml/min44.08ml/min，约约为为肌肌酐酐的的3.53.5倍倍，除除非非肾肾功功能能严严重重受受损损，否否则则在在体体内内二二甲甲双双胍胍不不受受影影响响。只只有有严严重重心心肺肺功功能能受受损损或或组组织织感感染染休休克克缺缺氧氧时时才才可可发发生生乳乳酸酸中中毒毒。二二甲甲双双胍胍对对肝无害，反而有益于乙醇肝无害，反而有益于乙醇(y chn)(y chn)肝治疗。只要肝治疗。只要1500mg/1500mg/天以下较安全。天以下较安全。第二十一页，共三十八页。5 5、噻噻唑唑烷烷二二酮酮类类：吡吡格格列列酮酮，罗罗格格列列酮酮（艾艾汀汀、文文迪迪雅雅），是是胰胰岛岛素素增增敏敏剂剂，可可减减轻轻胰胰岛岛素素抵抵抗抗，增增加加其其敏敏感感性性，改改善善代代谢谢。特特点点是是显显著著改改善善胰胰岛岛素素抵抵抗抗，作作用用持持久久，长长期期用用效效果果好好，且且无无低低血血糖糖危危险险。但但该该类类药药物物起起效效慢慢，需需两两周周(lin (lin zhu)zhu)才才开开始始改改善善血血脂脂，降降低低游游离离脂脂肪肪酸酸和和尿尿蛋蛋白白，耐耐受受性性好好，不不受受年年龄龄、种种族族、吸吸烟烟、饮饮酒酒的的影影响响。不不良良反反应应是是增加体重和血容量，心衰者禁用。增加体重和血容量，心衰者禁用。第二十二页，共三十八页。六、注射用降糖药及其制剂六、注射用降糖药及其制剂(zhj)(zhj)1 1型糖尿病患者型糖尿病患者病程长的患者病程长的患者早期早期(zoq)(zoq)强化治疗的患者强化治疗的患者1 1、胰岛素：包括、胰岛素：包括(boku)(boku)必须使用胰岛素的必须使用胰岛素的6 6种人种人 伴有严重疾病的患者伴有严重疾病的患者糖尿病孕妇糖尿病孕妇胰腺严重损害的患者胰腺严重损害的患者第二十三页，共三十八页。2 2、生物合成人胰岛素及类似物的不同分类、生物合成人胰岛素及类似物的不同分类胰岛素制剂介绍胰岛素制剂介绍超超短短效效胰胰岛岛素素 是是人人胰胰岛岛素素类类似似物物，是是基基因因(jyn)(jyn)重重组组生生产产，起起效效时时间间为为15min15min，作作用用高高峰峰为为30-45min30-45min， 持持续续时时间间为为2-4h2-4h，如如诺诺和和锐锐和和优优泌乐。泌乐。短短效效胰胰岛岛素素是是最最常常用用的的一一种种普普通通胰胰岛岛素素，为为无无色色透透明明液液体体，皮皮下下注注射射后后的的起起效效时时间间为为20-30min20-30min，作作用用高高峰峰为为2-42-4小小时时，持持续续时时间间6-6-8 8小时，如诺和灵小时，如诺和灵R R和优泌林和优泌林R R等。等。第二十四页，共三十八页。中中效效胰胰岛岛素素 又又名名低低精精蛋蛋白白锌锌胰胰岛岛素素。乳乳白白色色浑浑浊浊液液体体，起起效效时时间间为为1.5-4h1.5-4h，作作用用高高峰峰为为4-12h4-12h，持续时间约，持续时间约14-20h14-20h。如诺和灵。如诺和灵N N和优泌林和优泌林N N等。等。长长效效胰胰岛岛素素 也也叫叫精精蛋蛋白白锌锌胰胰岛岛素素。乳乳白白色色浑浑浊浊液液体体，起起效效时时间间3-43-4小小时时，作作用用高高峰峰14-2014-20小小时时，持续时间持续时间24-3624-36小时。另外还有长效胰岛素类似物小时。另外还有长效胰岛素类似物甘精胰岛素。甘精胰岛素。预预混混胰胰岛岛素素 为为了了适适应应糖糖尿尿病病患患者者的的治治疗疗需需要要，进进口口胰胰岛岛素素又又将将其其中中的的短短效效制制剂剂和和中中效效制制剂剂（R R和和N N）进进行行不不同同比比例例的的混混合合(hnh)(hnh)，称称为为预预混混胰胰岛岛素素。如如诺诺和和灵灵30R30R、诺诺和和灵灵50R50R、优优泌泌林林70/3070/30。30R30R是是将将30%30%的的短短效效R R与与70%70%的的中中效效N N胰胰岛岛素素混混合合；50R50R是是指指短短效效R R与与中中效效N N各各占占50%50%。上上述述药药物物起起效效时时间间均均为为30min30min，达高峰时间为，达高峰时间为2-8h2-8h，持续时间为，持续时间为12-24h12-24h。 第二十五页，共三十八页。生物合成人胰岛素及类似物的不同生物合成人胰岛素及类似物的不同(b tn)(b tn)分类分类来源纯度作用时间通用名商品名 生物合成人胰岛素及类似物 单组份胰岛素人胰岛素中效胰岛素中性鱼精蛋白锌胰岛素（或：低精蛋白锌胰岛素：NPH）诺和灵N优泌林N甘舒霖N短效胰岛素普通胰岛素（或：正规胰岛素；中性可溶性人胰岛素）诺和灵R优泌林R甘舒霖R预混胰岛素（中效+短效胰岛素）中性可溶性人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素诺和灵30R诺和灵50R优泌林70/30甘舒霖30R人胰岛素类似物超短效胰岛素门冬胰岛素诺和锐赖脯胰岛素优泌乐长效胰岛素甘精胰岛素来得时第二十六页，共三十八页。七、老年人口服七、老年人口服(kuf)(kuf)降血糖药注意事项降血糖药注意事项第第一一，考考虑虑药药物物的的安安全全性性，虽虽然然磺磺脲脲类类具具有有良良好好的的安安全全性性和和经经济济性性，但但老老年年(lonin)(lonin)糖糖尿尿病病患患者者大大多多肾肾动动脉脉硬硬化化，肾肾小小球球过过滤滤率率低低，易易致致药药物物蓄蓄积积，应应用用磺磺脲脲类类易易发发生生低低血血糖糖反反应应，特特别别是是格格列列本本脲脲。如如消消渴渴丸丸常常引引起起老老年年(lonin)(lonin)糖尿病低血糖休克，死亡。糖尿病低血糖休克，死亡。第第二二，非非磺磺脲脲类类胰胰岛岛素素促促泌泌剂剂作作用用短短暂暂迅迅速速，低低血血糖糖发发生生机机会会较较少少，极少经肾排泄，适用于肾功储备力下降老年患者。极少经肾排泄，适用于肾功储备力下降老年患者。第二十七页，共三十八页。第第三三，双双胍胍类类对对肥肥胖胖糖糖尿尿病病有有效效，但但8080岁岁以以上上老老人人易易诱诱发发乳乳酸酸(r (r sun)sun)性酸中毒。性酸中毒。第第四四，药药物物的的相相互互作作用用，如如水水杨杨酸酸类类、保保泰泰松松、受受体体阻阻滞滞剂剂同同磺磺脲脲类类合合用用时时，影影响响磺磺脲脲类类同同血血浆浆蛋蛋白白的的结结合合率率，加加之之其其它它药药物物影影响响糖糖元元异异生生，增强磺脲类的降糖作用。增强磺脲类的降糖作用。第五，使用降糖药的剂量不宜过大，否则发生低血糖。第五，使用降糖药的剂量不宜过大，否则发生低血糖。第二十八页，共三十八页。第第六六，注注意意服服用用降降糖糖药药的的时时间间。如如一一、二二代代磺磺脲脲类类应应在在餐餐前前30min30min，三代每天定时服，二甲双胍、那格列奈为餐时服用。，三代每天定时服，二甲双胍、那格列奈为餐时服用。第第七七，尽尽早早联联合合用用药药控控制制血血糖糖。如如磺磺脲脲类类+ +双双胍胍类类，磺磺脲脲类类+-+-糖苷酶抑制剂，或餐时血糖调节剂糖苷酶抑制剂，或餐时血糖调节剂+ +双胍类可明显降低患者血糖波动。双胍类可明显降低患者血糖波动。第第八八，不不宜宜长长期期服服用用一一种种降降糖糖药药，血血糖糖正正常常后后也也不不能能停停药药，防防止止血血糖糖反反弹弹。当当口口服服(kuf)(kuf)降降糖糖药药不不满满意意时时，尽尽早早使使用用胰胰岛岛素素注射剂。注射剂。第二十九页，共三十八页。第第九九，糖糖尿尿病病前前期期也也要要治治疗疗，空空腹腹血血糖糖偏偏高高，餐餐后后正正常常，属属空空腹腹血血糖糖受受损损，空空腹腹血血糖糖正正常常而而餐餐后后血血糖糖偏偏高高属属糖糖耐耐量量受受损损。有有文文献献表表明明，糖糖尿尿病病前前期期患患者者心心、脑脑、下下肢肢大大血血管管易易发发生生粥粥样样硬硬化化，胰胰岛岛细细胞胞功功能能减减退退和和存存在在(cnzi)(cnzi)胰胰岛岛素素抵抵抗抗，用用胰胰岛岛素素增增敏敏剂剂、-糖糖苷苷酶酶抑抑制制剂剂或二甲双胍可使相当一部分患者转为正常人。或二甲双胍可使相当一部分患者转为正常人。 此时不要轻信广告不实际宣传或中药断根之说。第第十十，严严防防老老年年糖糖尿尿病病人人发发生生低低血血糖糖，注注意意单单独独使使用用磺磺脲脲类类降降糖糖药药，联联合合两两种种、三三种种口口服服降降糖糖药药，注注射射胰胰岛岛素素后后不不及及时时进进餐餐，或或注注射射胰胰岛岛素素后后加加服服降降糖糖药药，使使用用胰胰岛岛素素的的剂剂量量过过大。大。第三十页，共三十八页。第第十十一一、特特别别当当心心夜夜间间低低血血糖糖，老老年年人人代代谢谢低低，尤尤其其服服用用长长效效磺磺脲脲类类，如优降糖等，老人反应迟缓，不易发现且误诊率高。如优降糖等，老人反应迟缓，不易发现且误诊率高。第第十十二二、注注意意(zh (zh y)y)肝肝功功能能对对药药物物不不良良反反应应。肝肝功功异异常常慎慎用用双双胍胍类类和胰岛素增敏剂，可选胰岛素。和胰岛素增敏剂，可选胰岛素。第第十十三三、及及早早使使用用胰胰岛岛素素，发发现现老老人人糖糖尿尿病病时时细细胞胞已已损损害害一一半半，只有用胰岛素才能控制血糖。只有用胰岛素才能控制血糖。第三十一页，共三十八页。第第十十四四、控控制制餐餐后后高高血血糖糖，保保护护大大血血管管，防防止止粥粥样样硬硬化化产产生生。但老年人糖尿病血糖不可过严但老年人糖尿病血糖不可过严第十五、控制多重危险因素第十五、控制多重危险因素(yn s)(yn s)。高血压、脂代谢紊乱、肥胖。高血压、脂代谢紊乱、肥胖。第第十十六六、积积极极防防止止并并发发症症。如如心心脑脑血血管管病病，糖糖尿尿病病肾肾病病，白内障，网膜眼底病，冠心病等白内障，网膜眼底病，冠心病等第三十二页，共三十八页。八、目前对老年八、目前对老年(lonin)(lonin)糖尿病治疗的观点糖尿病治疗的观点1 1、针对病因合理配伍、针对病因合理配伍胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺乏是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺乏是2 2型糖尿病的基本病因。型糖尿病的基本病因。空空腹腹血血糖糖水水平平持持续续大大于于16.7mM16.7mM，或或二二者者选选一一，或或二二者者兼兼有有。对对这这部部分分人人需需行行短短期期(dun (dun q)q)胰胰岛岛素素治治疗疗（胰胰岛岛素素强强化化治治疗疗），以以纠纠正正糖糖毒毒性性，再再改改口口服服奖奖、降降糖糖药药维维持持正正常常血血糖水平。糖水平。第三十三页，共三十八页。对对空空腹腹血血糖糖在在11.111.116.7mM16.7mM的的偏偏瘦瘦患患着着应应是是胰胰岛岛素素缺缺乏乏，应应补补充充外外源性胰岛素纠正其不足，或首先刺激胰岛素分泌药物。源性胰岛素纠正其不足，或首先刺激胰岛素分泌药物。肥肥胖胖者者多多兼兼有有胰胰岛岛素素抵抵抗抗，用用增增敏敏剂剂和和胰胰岛岛素素可可获获满满意意(mny)(mny)疗效。可选双胍和刺激胰岛素释放剂。疗效。可选双胍和刺激胰岛素释放剂。如如空空腹腹血血糖糖达达标标而而餐餐后后血血糖糖不不达达标标，可可选选抑抑制制糖糖吸吸收收剂剂-糖糖苷苷酶酶抑抑制制剂剂。选选降降糖糖作作用用强强，作作用用时时间间长长的的药药物物易易发发生生低低血血糖糖危危险性。改用胰岛素增敏剂亦可。险性。改用胰岛素增敏剂亦可。第三十四页，共三十八页。2 2、审时度势，灵活反应、审时度势，灵活反应70%70%老老年年糖糖尿尿病病患患者者不不知知自自己己有有糖糖尿尿病病，常常常常老老年年人人体体检检或或无无意意中中发发现现血血糖糖超超标标即即用用强强效效降降糖糖药药物物磺磺脲脲类类治治疗疗比比不不治治疗疗还还糟糟糕糕。因因可可致致严严重重低低血血糖糖抢抢救救。所所以以(suy)(suy)用用磺磺脲脲类类应应及及时时减减量量，注意摄食，不可过于求达标限制摄食，磺脲类为中度降血糖药。注意摄食，不可过于求达标限制摄食，磺脲类为中度降血糖药。使使用用磺磺脲脲类类或或胰胰岛岛素素的的老老人人应应3 35 5日日复复诊诊，并并烛烛意意无无饥饥饿饿、多多汗汗、心心悸悸、头头晕晕等等低低血血糖表现，一旦发生停药或减量，或改为增敏剂或二甲双胍（注意肾功）。糖表现，一旦发生停药或减量，或改为增敏剂或二甲双胍（注意肾功）。过度奖血糖引起低血糖可反跳为高血糖，改用一种增敏剂反可正常。过度奖血糖引起低血糖可反跳为高血糖，改用一种增敏剂反可正常。超体重肥胖是超体重肥胖是2 2型糖尿病抗治疗的原因之一。减肥可为斧底抽薪治疗。加减肥治疗。型糖尿病抗治疗的原因之一。减肥可为斧底抽薪治疗。加减肥治疗。第三十五页，共三十八页。3 3、目目前前的的主主流流(zhli)(zhli)观观点点是是2 2型型糖糖尿尿病病B B细细胞胞逐逐渐渐衰衰竭竭，随随病病程程的的延延长长，任任何何单单药药物物治治疗疗均均难难以以达达到到血血糖糖的的长长期期良良好好控控制制。主主张张早早期期联联合合口口服服降降糖糖药药治治疗疗，但但最最终终均均需需联联合合或或单单独独用用胰胰岛岛素治疗。素治疗。对对于于肥肥胖胖或或超超体体重重2 2型型糖糖尿尿病病，口口服服药药物物以以二二甲甲双双胍胍或或增增敏敏剂剂为为首首选选。因因二二甲甲双双胍胍主主要要作作用用于于胰胰外外组组织织，促促进进肌肌肉肉对对糖糖的的摄摄取取，减减少少脂脂肪肪酸酸的的氧氧化化，增增加加葡葡萄萄糖糖的的转转运运数数量量，增增敏敏剂剂提提高高胰腺胰腺细胞分泌和对胰岛素产生增敏。细胞分泌和对胰岛素产生增敏。对对于于非非肥肥胖胖或或消消瘦瘦2 2型型糖糖尿尿病病的的口口服服药药物物治治疗疗，以以促促泌泌剂剂或或餐餐时时血血糖糖调调节节剂剂联联合合双双胍胍或或糖糖苷酶抑制剂为宜。目的是增加外周胰岛素的浓度。苷酶抑制剂为宜。目的是增加外周胰岛素的浓度。第三十六页，共三十八页。ThankYou!第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结老年糖尿病的合理用药。首选于非肥胖伴胰岛素分泌第一时相欠缺者，或胰岛素1、2时相分泌不佳者。格列本脲（优降糖）：二代SU，降糖作用较D860强200倍，作用持久(chji)，如剂量掌握不好，易发生低血糖，应从小剂量开始，视血糖控制情况逐渐调节剂量。作用温和，可根据病情调节剂量，适用于饮食疗法不能取得满意的患者，尤其适用于糖尿病合并肾功能不全、血糖水平不太高以及糖尿病肾病者第三十八页，共三十八页。