髋臼骨折北京积水潭医院 创伤科 吴新宝 国际上从20世纪60年代开始对髋就骨折进行系统的诊断分型研究以及手术治疗，髋臼骨折较其他关节内骨折的治疗水平相对落后。 我愿从上世纪九十年代开始首先系统全面地引进国际上先进的髋臼治疗理念。资料总结 1978-1992，我院共收治髋臼骨折患者73人： 保守治疗61人 手术治疗12人存在问题o缺乏统一的分型标准o影像学资料简单o手术复位及固定不满意o治疗不规范o复位不满意，多根针固定不牢靠o克氏针脱入盆腔，严重的创伤性关节炎。o发展为后脱位发展为后脱位克氏针脱入盆腔，严重的创伤性关节炎复位不满意，多根针固定不牢靠复位不满意，多根针固定不牢靠克氏针脱入盆腔，严重的创伤性关节炎发展为后脱位复位固定不当固定不牢靠，使头臼关系逐渐失去 完整性而发生骨性关节炎股骨头坏死，创伤性关节炎发生术后发生脱位共对11例患者进行了随访oMerle d.Aubingne和Postel的评分标准o优： 2例 o良及一般： 4例o差： 5例o髋臼骨折解剖复杂o诊断分型困难o手术入路选择o术中复位固定难高能量损伤，受伤机制复杂伴有关节面压缩的骨折入路选择不正确，导致骨折无法复位固定不恰当术后脱位髋臼的解剖正常髋臼向外下前倾斜 髂骨翼平面和闭孔平面之间的夹角大体接近90度。俯卧位o从坐骨结节经髋臼后壁，直线向上对着髂骨的臀肌粗隆。o此线平行于坐骨大切迹下缘，沿此线做内固定是骨质最厚实的部位。仰卧位o髂前下棘和髋臼顶上缘与骶髂关节上关节面下缘之间的连线夹角约15-30为内外固定提供骨质厚实的部位：o髂骨嵴o髂骨的骶髂关节处o髋臼顶部o后壁o坐骨结节o耻骨及耻骨联合o宽臼是由髂骨坐骨及耻骨三块骨共同组成，称为无名骨或称为髋骨。这三块骨在骨骺闭合之前由“Y”型软骨相连，在骨骺闭合之后，相融合为一体。o髋骨骨折除对关节面骨折部分进行复位和固定外，对其支撑部分进行复位和固定同样重要。髋臼被包含在一个弓形中这个弓形包括两个臂：o后柱：髂骨坐骨柱o前柱：髂骨耻骨柱（两个臂的夹角约为60）后柱（髂骨坐骨柱） 由髂骨合坐骨组成，它很厚实，可为内固定提供可靠的支持，他的横截面为一三角形，它有三个面： 内侧面 四边体 后侧面 臼的后壁及坐骨结节 前外侧面臼的外侧面前柱（髂骨耻骨柱）o由髂骨和耻骨组成，从髂嵴前方的顶点到耻骨联合，此柱向前及向内侧凹陷，所形成的弓由腹股沟韧带连接，此柱可分为三部分：o髂骨部分o髋臼部分o耻骨部分髋臼的血运o髋臼周围有广泛的肌肉附着，并且有众多的血管环，所以其血液供应很丰富。髋臼的血运髋臼的血运髋骨内部结构和负重的关系三组主要骨小梁系统：o骶骨髋臼o低估坐骨o低估耻骨1。骶骨-髋臼2。骶骨-坐骨3。骶骨-耻骨4。髂骨-髋臼髋臼的生物力学髋臼的生物力学oBW： 体重oABD： 外展力oJRF： 关节压应力oBWxa=ABDxb髋臼的生物力学o正常单腿站立情况下：oJRF=2.5-2.8xBWo摆动期：oJRF=0.1-0.5xBW髋臼的生物力学跳跃时：JRF=4.8-5.5xBW无防备跌倒时：JRF=8xBW髋臼的生物力学坐位时：JRF=1.0-1.8xBw半卧位时：JRF=0。8-1。2xBw髋关节接触压力的变化o行走单腿负重期时： 平均压力=3-5Mpao行走摆动期时： 平均压力=0.5Mpa（Hodge等经内置在假体上的仪器进行测量）髋关节接触压力的变化o从座位站起时对后壁的压力最大 18Mpao行走时的峰值： 5-10Mpa负重与接触面积的关系JRF=0.2-0.3XBW时：o股骨头仅和前壁及后壁接触JRF=0.5XBW时：o股骨头开始和髋臼顶接触JRF1。0XBW时：o股骨头和整个关节面均匀接触病理性生物力学o股骨头和髋臼关节面之间的接触不完整时，会产生局部压力过大，软骨受到破坏，从而导致创伤性关节炎的发生。病理性生物力学o由于主要负重区在股骨头和髋臼顶之间，所以它们之间的完整性对于判断预后很重要！病理性生物力学压力集中在局部，从而产生骨性关节炎o软骨磨损，骨赘形成o骨赘增大，顶硬化密度高o关节间隙变窄，临床症状o囊性变o骨性融合病理性生物力学o髋臼骨折后，即使解剖复位并愈合，头臼之间的正常生物力学关系也会丧失（不负重下，头和髋臼顶也会接触）。髋臼骨折的受伤机制髋臼骨折时暴力作用于股骨头和髋臼之间而产生的结果 暴力从四个部位而来：o大粗隆o膝部（屈膝状态）o足部（伸膝状态）o骨盆后方受伤是根据髋关节所处的位置和暴力作用的方向而决定骨折类型。如髋关节处于屈或伸内旋或外旋收或展时，暴力从以上四个部位之一而来，所造成的骨折或脱维各不相同。 暴力来源于大粗隆：（沿股骨颈轴线传导） 髋关节处于外展内收中立位o内旋 后下部骨折o外旋 前下部骨折 髋关节处于不同的外展内收位o内收 高位横断骨折o外展 地为横断骨折 暴力来源于膝部：（沿股骨干轴线传导） 髋关节处于屈曲90度位o内收 后部骨折，后脱位o外展 后柱或横断骨折 髋关节处于不同屈曲位o小于90度 后部骨折o大于90度 后壁下部骨折暴力来源于足部：伸膝状态）髋关节屈曲：o主要发生在踩刹车时撞车，易造成后壁上部及横断骨折。髋关节伸直：o主要发生在高处跌落，髋常外展，易造成横断骨折。暴力来源于腰骶部：o主要发生在站立弯腰（屈髋）位时，重物砸在腰骶部，常常造成后壁骨折。由于高能量损伤越来越多，损伤机制也越来越复杂，常常是几个不同来源的暴力同时作用而造成复杂的骨折类型车祸在宽臼骨折的发生中占70 以上。髋臼的影像学离体骨盆的骨性解剖用铅丝标记，然后分别拍摄： 骨盆正位髋臼正位髂骨斜位闭孔斜位髋臼影像学包括oX线平片oCT扫描o三维CT+图像处理X线平片：o骨盆正位o患髋正位o闭孔斜位o髂骨斜位骨盆正位o放射线球管中心对准耻骨联合骨盆正位观察内容o少见的双侧髋臼骨折o骨盆环前方的骨折，骶骨骨折o闭孔环髋骨翼的骨折o骨盆环上一处或多处关节脱位患髋正位o放射线球管中心对准患侧股骨头六个基本放射学标记o髋臼壁的前缘o髋臼壁的后缘o髋臼顶o泪滴o髂骨坐骨线o骨盆入口线（髂耻线）髂骨斜位健侧抬高45，球管中心位于股骨头上方髂骨斜位o髂骨的后缘o坐骨棘-后柱o髋臼的前缘o髂骨翼闭孔斜位患侧抬高45，球管中心位于股骨头上方闭孔斜位o髋臼后缘o骨盆入口线（前柱的基本线）o闭孔环及其形成此环的骨o髂骨翼的截面CT诊断o进一步显示前壁或后壁的骨折块o确定关节内是否有游离骨块o可以判断臼缘骨折处是否有压缩o判断脱位的存在o显示骶髂关节的情况骶髂关节上方，显示髂骨翼的形状和厚度。 显示骶髂关节和髂骨翼 显示骶髂关节和髂骨翼紧贴坐骨大切迹的下方通过前方为髂前下棘的上方，经髋臼顶的上方向后达坐骨大切迹。显示髋臼顶的软骨下骨，前方为髂前下棘此层是对髋臼顶骨折线进行分析的重要层髋臼顶为球形，象一定王冠环形绕在股骨头横断面的周围。髋臼区域，股骨头对应的前后柱由髋臼窝分开。髋臼区域，股骨头对应的前后柱由髋臼窝分开，向后为坐骨棘。后缘在坐骨小切迹处很宽前壁逐渐消失，坐骨支出现。仍可看到后壁，后壁比前壁向下多延伸1cm向前依次为：坐骨耻骨切迹，闭孔环和耻骨上支。最后一层，显示耻坐骨支和耻骨联合A：一个或两个助的骨折B ：横断骨折C ：外/前 后壁骨折；外/后 前壁骨折三位的CT应用 立体显示髋臼骨折情况整体判断骨折移位程度可将股骨头取出更清楚地展示髋臼骨折线。临床表现髋臼骨折多为高能量损伤，受伤机制比较复杂。仔细询问病史，了解受伤机制全面细致的物理检查，以避免漏诊先抢救生命及其它急症全套X线平片及CT髋关节后脱位o有典型的后脱位体征o多见于后壁横断伴后壁骨折o立即进行闭合复位o闭合复位失败是急诊手术的适应症髋关节中心型脱位o五典型体征o多发生在双柱横断及T形骨折o股骨头随远骨折端向内移位创伤性休克o严重创伤o骨折端大量出血o颅脑及胸腹部损伤腹膜后血肿o腹膜后组织松弛，出血易扩散o常形成出血综合症o可出现腹肌紧张，麻痹性肠梗阻o不能盲目性开腹探查术合并损伤1 股骨头损伤o股骨头骨折o肉眼可见的软骨磨损凹陷o微观损伤2 神经损伤o坐骨神经损伤：o坐骨神经损伤率12.2。如果有后脱位存在，则可达18.3 。所以术前一定要仔细检查并做好记录。o股神经损伤：o很少发生，可见于前柱骨折。3 血管损伤o股骨头血运损伤o髋臼壁血运损伤o盆腔周围血管损伤4 关节内骨块嵌卡o来源：后壁o机制：原始嵌卡，继发嵌卡o诊断：难复性脱位5 Morel_Lavelle 损伤o大粗隆处皮肤挫伤或血肿形成o抽出血肿并加压包扎o时机成熟在手术6 尿道损伤 髋臼骨折本身不直接损伤尿道，常常是合并骨盆前方的骨折而造成尿道的损伤。7 合并全身多发伤o先抢救生命o防止漏诊o如合并同侧下肢骨折，则先处理下肢。髋臼骨折的治疗保守治疗？手术治疗？1 患者情况o年龄o骨的质量o合并症2 患者情况o稳定性o部位o移位稳定性完整性（关节的对称性）o失去完整性会影响功能 Roew 1961,Steward 1954o半脱位是切开复位的指征失去完整性完整性存在（对称）失去完整性o后壁骨折o闭孔斜位o大于40失去完整性失去完整性部位 通过髋臼顶部的骨折会影响最终功能 Letournel 1964 Natta 19861986MattaRoof Arc Angle：o大于45末涉及顶非手术治疗o小于45涉及顶部手术治疗Vharas等根据静态力学研究证实前部髋臼顶 内侧髋臼顶 后部髋臼顶移位 大于3毫米（尤其通过顶部）的骨折会影响最终结果 Matta 1986 CT 扫描可很好地判断移位程度Rowe and Lowell (1961 J.B.J.S)93例总结：非手术好； 手术差！o低能量损伤50例o均为无移位或仅内壁有移位的老年患者o非手术好Rowe and Lowell (1961 J.B.J.S) 高能量损伤43例o后壁17例 o涉及顶部26例 非手术 9。Poo r 6 手术 8。Good 8 非手术 10。 Poor 10手术 16。 Good 13Marvin Tile 220例总结o解剖复位是获得长期良好功能的基础o治疗结果和外科医生的经验有关Matta 认为o有移位的髋臼骨折，通过闭合方法不能达到解剖复位。o移位超过3毫米尤其是通过顶部的骨折，则需切开复位。关节内骨折解剖复位牢固固定早期功能锻炼适应症o无移位骨折o有医疗禁忌症o陈旧的双柱骨折o伤前有骨关节病o局部感染保守治疗的方法o卧床牵引o被动小心活动o8周扶拐下地，1012周负重手术治疗适应症o有移位不稳定的髋臼骨折伤后三周以内手术时机 根据患者的总结情况 各器官功能检查正常 无感染症状（发烧）最佳时机：4-9天 Letournel, matta手术时机o很少急诊手术o合并难复性髋关节后脱位o合并血管损伤手术时机o延迟的手术会使复位困难，并影响最终的结果。 Letournel, matta (3 Weeks)术前准备o应用抗生素o清洁灌肠o患肢及皮肤的准备o认真研究影像学片术前准备 不做股骨部骨牵引 绝对避免大粗隆古牵引o促使腹部切口良好愈合o腹部造漏口尽可能远离前方入路o保持造漏清洁o如果决定手术术前准备o同侧肢体膝部胫骨踝部骨折一期处理，二期再行髋臼骨折的手术。o同侧股骨颈粗隆间股骨干可同期先于髋臼骨折处理。手术治疗要达到的目的o解剖复位o稳定固定o早期功能锻炼髋臼骨折手术入路的选择对于髋臼骨折： 不存在一个适应于所有 骨折类型的理想手术入路正确的手术入路选择o准确的骨折分型o仔细的影象学研究o术者的经验o皮肤及异位骨化因素骨折类型和手术入路的选择常用髋臼骨折手术入路oKocher-Langenbeck 入路 （后）o髂骨腹股沟入路（前）o髂骨股骨入路（侧）o扩展的髂骨股骨入路（侧）o放射状入路o前后联合入路Letournel-Judet分类分类o单一骨折单一骨折o后壁骨折后壁骨折o后柱骨折后柱骨折o前壁骨折前壁骨折o前柱骨折前柱骨折o横形骨折横形骨折o复合骨折复合骨折oT形骨折形骨折o横形伴后壁骨折横形伴后壁骨折o后柱伴后壁骨折后柱伴后壁骨折o前方伴后方半横形前方伴后方半横形骨折骨折o双柱骨折双柱骨折 后壁骨折 后柱骨折 后柱伴后壁骨折Kocher-Langenbeck入路o前壁骨折o前柱骨折o前方伴后方半横形骨折 髂骨腹股沟入路横行骨折o大部分情况下Kocher-Langenbeck入路o前方移位大且骨折线高时髂骨腹股沟入路横行伴后壁骨折o大部分情况下oKocher-Langenbeck入路o前方移位大且骨折线高时o前后联合入路o扩展的髂骨股骨入路T形骨折o可能是任意一个股入路双柱骨折o髂骨腹股沟入路o前后联合入路o扩展的髂骨股骨入路o放射状入路1993年3月2000年10月手术治疗168例髋臼骨折oKocher-Langenbeck入路 103例o髂骨腹股沟入路 32例o扩展的髂骨股骨入路 11例o髂骨股骨入路 4例o前后联合入路 12例o其他入路 6例后入路 Kocher-Langenbeck入路 俯卧位或侧卧为适应于：o后壁骨折o后柱骨折o横断骨折o横断伴后壁骨折oT形骨折o术中屈膝至少60以上，以减少对坐骨神经的牵拉。o如果在普通手术台上，则患肢要包裹好置于台上。 显露坐骨神经并加以保护，切断外旋肌群时要保留股方肌的完整，臀大肌附丽点做部分切断可扩大暴露。o如果数千坐骨神经没有症状，术中也没有粘连则不必游离，注意保护，始终保持膝关节屈曲超过60o切断梨状肌及外旋短肌群，暴露整个髋臼后壁。o切断以上肌肉时，均从其腱性部分切断，以便保护肌肉的完整并有利于修复。三把骨撬分别置于：o坐骨大切迹o坐骨小切迹o髂骨翼关闭切口时o反复冲洗伤口；o再次检查坐骨神经，以防受压牵拉或摩擦；o将所有断裂的肌肉原位修复；o引流管放置在坐骨大切迹处。Kocher-Langenbeck入路注意保护：o坐骨神经o旋股内侧动脉o臀上血管和神经并发症：移位骨化神经损伤血管损伤感染前方入路 髂腹股沟入路 （:Letouernel 1960)o仰卧位o适应于：o前壁骨折o前驻骨折o横断骨折o前方伴后方半横行骨折o双柱骨折髂腹股沟入路将髂肌整个从髂嵴上剥离暴露第一个窗口：o整个髂骨翼o骶髂关节前方髂腹股沟入路游离并切开髂耻梳筋膜，暴露出第二个窗口在暴露过程中，一定要注意髂外与闭孔血管之间的吻合支Corona Mortis髂腹股沟入路Corona MortisCorona Mortiso髂外与闭孔血管之间的吻合o部位： 据耻骨联合6212mmo血管直径： 2-4mmoTornetta P, Hochwald N.and Levine R 50例尸体标本解剖发现： 存在血管吻合 42例 84 动脉吻合17例 34 （其中10例有静脉伴随59 ） 静脉吻合25例 50 髂腹股沟（前）入路。Corona Mortis：闭孔血管和髂外血管交通支在对8具尸体进行的解剖中，存在动脉吻合5例（62.5）静脉吻合8例（100 ）髂腹股沟入路拉开髂腰肌和股管后显露出第二个窗口：主要暴露前壁通过第二个窗口可进入真骨盆检查后柱的复位情况髂腹股沟入路将股管向外拉开第三个窗口：主要显露：耻骨上支和耻骨联合髂腹股沟入路 通过前入路进行复位及固定髂腹股沟（前）入路从前方对后方进行复位和固定的途径髂腹股沟入路 关闭切口时o检查股动脉的搏动情况o紧密缝合修补腹股沟韧带o伤口内最好放置两个引流o术后用腹带保护髂腹股沟入路o大腿外侧皮神经o持股后方血管吻合支（Corona Nortig)o髂内静脉o淋巴回流受阻o血肿形成o感染o皮肤坏死o神经损伤o腹壁薄弱形成注意保护：合并症：侧方入路 扩展的髂骨股骨入路侧卧位，伸髋屈膝适应症：o横行伴后壁骨折o形骨折o涉及后壁骨折的双柱骨折o双柱骨折扩展的髂骨股骨入路将臀大肌和阔筋膜张肌从附丽点上剥离，从大粗隆附丽点处切断臀中小肌。外旋肌群的处理同Kocher-Langenbeck入路如果需要暴露前方，则同Ilioinguinal入路显露第一窗扩展的髂骨股骨入路 通过此入路进行复位及固定扩展的髂骨股骨入路注意：o坐骨神经o臀上血管神经o如可能，则不切断股直肌和缝匠肌合并症：o严重的骨化形成o感染及血管神经损伤o髂骨翼前方血供受损前外侧入路 髂骨股骨入路仰卧位适应于：o高位前柱骨折髂骨股骨入路o将髂肌剥离，切断缝匠肌止点。o切断股直肌返折头，显露前柱的上方部分前后联合入路侧卧悬浮体位oKocher-Langcnbeck+髂腹股沟入路适应于：o前方伴后方半横行骨折o双柱骨折oT形骨折o横断骨折前后同时消毒铺单术中自由变换体位选择前后联合入路的要点o绝对的漂浮体位o第一个切口选择 骨折移位严重的一侧o第一个切口固定时，螺丝钉长度不要影响对侧骨折复位，有时需要将螺丝钉孔先空置，待所有骨折复位都完成后，在统一固定。o尽量通过一个切口完成所有骨折的复位和固定o交换体位时要确保术野的无菌o两个切口同时关闭放射状入路o侧卧位，伸髋屈膝oY形，从大粗隆适应于：o低位横行骨折o形骨折o涉及后壁骨折的双柱骨折向后-髂后上棘（同Kocher-Langenbeck)向前-髂前上棘骨折类型是选择手术入路的基础o术前认真研究放射学影像资料o做出正确的骨折分型o在模型骨盆上画出骨折范围不同入路对髋骨所能暴露的范围o扩展的髂骨股骨入路对前柱的暴露只限于髂耻隆突以上部分。o髂骨股骨入路只适应于高位前柱骨折。oKocher-Langenbeck入路通过大粗隆截骨可扩大暴露部分前柱骨折。复位及固定技术o掌握经前方对后柱进行复位和固定o掌握经后方对前柱进行复位和固定o专用的复位及固定器械 大多数情况下可经一个切口 完成两个助的复位及固定！皮肤及异位骨化o皮肤条件不允许时需考虑其他替代入路o扩展的髂骨股骨入路异位骨化发生率最高，尽可能避免使用。o髂腹股沟入路一位骨化率最低，在同等选择条件下，尽可能选择该入路。术者的经验很重要o尸体解剖研究o放射影像学的诊断技术o各入路之间的相互关系o熟练的复位及固定技术复位及固定技术专用手术器械专用手术器械专用手术器械有高位前柱骨折时o从髂骨翼顶点向下进行复位和固定o每一步复位力争解剖o髋臼顶部螺丝钉要注意角度和方向o对四边体要进可能复位和固定 前柱常用复位方法前柱螺丝钉方向掌握螺丝钉复位技术完成复位后o用拉力螺丝钉暂时固定o用可氏针暂时固定o用巾钳暂时固定 取下螺丝钉复位钳后用钢板固定后方螺丝钉方向后方钢板塑形原则 掌握经前方复位 并固定后柱的技术经后方对前方复位固定的技术谢谢 ！