医疗质量安全管理与监控医疗质量安全管理与监控2021/9/101一、医疗质量安全管理的重要性一、医疗质量安全管理的重要性l它是医院管理永恒的主题它是医院管理永恒的主题l质量就是医院的生命质量就是医院的生命l医疗质量是医疗安全的保证医疗质量是医疗安全的保证2021/9/102二、医疗质量安全管理的责任二、医疗质量安全管理的责任l我院实行院、科两级质量管理责任体系我院实行院、科两级质量管理责任体系l院长是医院质量管理第一责任人。院长是医院质量管理第一责任人。l科室主任全面负责科室质量管理工作，科室主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人管理职责。履行科室质量管理第一责任人管理职责。l全员质量，人人参与。全员质量，人人参与。2021/9/103三、健全科室质量与安全管理组织三、健全科室质量与安全管理组织 成立科室医疗质量与安全管理小组成立科室医疗质量与安全管理小组 组组 长：主任长：主任 副组长：副主任、护士长副组长：副主任、护士长 成成 员：医师（主治医师以上）若干名员：医师（主治医师以上）若干名 要明确分工，明确责任。要明确分工，明确责任。2021/9/104四、医疗质量安全管理工作步骤四、医疗质量安全管理工作步骤制定科室质量管理工作计划与实施方案制定科室质量管理工作计划与实施方案 1、管理总目标、管理总目标 2、监控指标：、监控指标： 科室要根据医院的要求，结合本科室科室要根据医院的要求，结合本科室的实际情况和重点来制定监控指标。的实际情况和重点来制定监控指标。2021/9/105监控指标分类监控指标分类l医疗质量安全监控指标是以过程（核心）质量指医疗质量安全监控指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现，分以下五个标与结果质量指标并重的模式展现，分以下五个方面：方面：l住院患者医疗质量与安全监控指标住院患者医疗质量与安全监控指标l单病种（特定病种）质量监控指标单病种（特定病种）质量监控指标l重症医学质量监控指标重症医学质量监控指标l合理使用抗菌药物监控指标合理使用抗菌药物监控指标l医院感染控制监测指标医院感染控制监测指标2021/9/106住院患者医疗质量与安全监控指标住院患者医疗质量与安全监控指标住院重点疾病总例数住院重点疾病总例数死亡例数死亡例数2周与周与1月内再住院率（月内再住院率（15日内再住院率、日内再住院率、31日再住院率）日再住院率）平均住院日平均住院日平均住院费用平均住院费用2021/9/107住院患者医疗质量与安全监控指标住院患者医疗质量与安全监控指标 住院重点手术： 总例数总例数 死亡例数死亡例数 术后非预期再手术住院例数（术后非预期再手术后非预期再手术住院例数（术后非预期再手 术住院率）术住院率） 手术并发症手术并发症 麻醉非预期相关事件例数麻醉非预期相关事件例数 平均住院日平均住院日 平均住院费用平均住院费用2021/9/108单病种质量监控指标单病种质量监控指标入出院诊断符合率治愈好转率死亡率平均住院日平均住院费用等临床路径病种列入单病种质控：可另加设入组率、退出率、平均检查费用、平均用药费用等。2021/9/109重症医学质量监控指标重症医学质量监控指标非预期2448小时重返重症医学科率呼吸机相关肺炎预防率呼吸机相关肺炎发病率中心静脉置管相关血流感染发生率留置导尿管相关泌尿系感染发病率重症患者死亡率重症患者压疮发生率人工气道脱出例数（率）2021/9/1010合理用药监控指标合理用药监控指标住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物处方比例门诊患者抗菌药物处方比例抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度住院患者微生物检验样本送检率住院患者微生物检验样本送检率一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制，一类切口手术患者预防使用抗菌药物时间控制一类切口手术患者预防使用抗菌药物时间控制药费收入占医疗总收入比重（率）等药费收入占医疗总收入比重（率）等2021/9/1011医院感染控制质量监控指标医院感染控制质量监控指标呼吸机相关肺炎发病率（呼吸机相关肺炎发病率（）留置导尿管相关泌尿系感染发病率留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）血管导管相关血流感染率（血管导管相关血流感染率（）不同感染风险指数手术部位感染发病率不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）等。）等。 2021/9/1012其他监控指标其他监控指标工作量指标：门诊人次、出院例数、手工作量指标：门诊人次、出院例数、手术例数等。术例数等。工作效率指标：出院者平均住院日、床工作效率指标：出院者平均住院日、床位使用率、床位周转次数等。位使用率、床位周转次数等。病历书写质量指标：甲级率、无丙级病病历书写质量指标：甲级率、无丙级病历等。历等。预约诊疗服务指标：门诊预约率、出院预约诊疗服务指标：门诊预约率、出院患者复诊预约率等。患者复诊预约率等。 2021/9/1013组织培训组织培训l科室全员培训，人人知晓，人人参与。l培训内容： 1、质量管理计划与实施方案 2、医疗核心制度 3、工作流程 4、技术规范等2021/9/1014组织实施组织实施l依据质量管理计划与方案，必须抓住以下要素 1、做什么 2、谁去做 3、怎么做 4、完成时间 5、目标（指标）l做好各项工作记录2021/9/1015检查检查l预先确定检查方法 如随机抽查或预先确定检查重点部位、访谈法等。l使用的管理技术（工具）l记录检查工作活动过程l检查发现了什么问题，尤其是主要问题（前3个问题是什么）。2021/9/1016（五）持续改进（五）持续改进l针对存在问题，制定整改措施l落实整改措施l追踪评价管理效果2021/9/1017五、质量管理（监控）方法五、质量管理（监控）方法介绍几种常用的质量管理方法持续介绍几种常用的质量管理方法持续改进质量管理改进质量管理运用运用PDCA方法方法追踪检查方法追踪检查方法排列图方法排列图方法因果图（鱼骨图）方法因果图（鱼骨图）方法2021/9/1018PDCA方法方法计划组织实施检查改进 通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。2021/9/1019PDCA循环循环l。 2021/9/1020某医院医疗差错事故记录表某医院医疗差错事故记录表排列图方法排列图方法2021/9/102110080604020手术抢救护理诊断治疗频数100%60%20%因素ABC2623874排列图（又称主次图、巴列特图）2021/9/1022缺乏物质条件技术水平低技术人员未经审查缺乏基本训练盲目增设医疗网点，力量分散目无章法人员不配套组织管理不严手术方面的医疗差错无章可循有章不循违章不纠手术方面医疗差错事故多因果分析图手术方面医疗差错事故多因果分析图因果图（鱼骨图）2021/9/1023l它是应用数理统计方法对事物、问题进行分析排队，抓主要矛盾的一种定量分析技术。是一种简单明了的质量管理的有效工具。排列图应用2021/9/10241、对数据进行分类：根据问题的表现结果、产生的原因、或按问题的性质分。2、按分类项目统计频数，计算频率和累计频率，并列表示之。3、以分类项目为横坐标，项目频率为纵坐标，按频率由大到小的顺序作直条图。排列图的制作步骤排列图的制作步骤2021/9/1025排列图的制作步骤排列图的制作步骤4、将累计频率在各对应直条的右上方描点，并连成折线，称其为巴氏曲线。5、记载排列图标题及数据简历。 如上图为某医院某年医疗差错事故记录，用排列图分析事故 的主要原因。2021/9/1026 通常把累计百分率80%左右项目称为关键因素，记为A类；累计百分率90%左右项目称为一般因素，记为B类；其次为次要因素，记为C类。通常A类不超过3项，否则失去了找主要矛盾的意义。 排列图有一定的时间性，经采取整改措施后，问题主要方面会发生变化，故过一段时间要重新统计数据，作新的排列图，分析新的矛盾，持续采取相应的改进措施。排列图的应用排列图的应用2021/9/1027因果图的应用因果图的应用 一个问题的发生是多种原因所致， 因果图包括结果（问题）和原因两部分。根据问题产生原因主次及相互关系，把诸原因用主干、大枝、中枝和小枝表示出来，以便立即抓住解决问题的关键。2021/9/1028因果图的作图步骤因果图的作图步骤l1、明确目的，认真分析研究对象。结果（问题）必须提得具体，否则因果关系不易明确。l2、组织科室员工开调研会，尽量把所有原因都找出来。l3、作出主干，标明分析的问题，并取影响结果的主要原因作为大枝，然后对大枝进行分类，通过对原因进一步分析画出中枝和小枝，直到可采取改进措施或可想见的原因为止。2021/9/1029因果图的作图步骤因果图的作图步骤l4、检查原因是否有遗漏，如有应补充。l5、对特别重要原因应以标记，以示重点，并采取措施。l如有可能，作因果图时应尽量进行定量分析，每个原因对结果产生多大影响，最好有数量表示，以核对原因主次与真伪。排列图与因果图经常交替使用。2021/9/1030医疗质量管理存在问题医疗质量管理存在问题质控效果不理想质控效果不理想 l多次检查分析发现有些问题屡查屡犯 ； l一些问题是源头整改不力；l一些问题是质控人员落实整改措施有难度，致检查效果不理想 。2021/9/1031结束语结束语医疗质量是医院的生命，院领导的重视支持是做好此项工作的关键 ，“质量认识质量认识决定质量水平质量水平”，认识决定一切。2021/9/1032结束语结束语 请你记住请你记住：“把一份有缺陷的病案摆在法官面前，无异于自己证明自己的工作存在不足，在印象上给法官一个错误的导向”。l -出自一位以打医疗官司著称的大律师2021/9/1033谢谢！谢谢！2021/9/1034