稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽( (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质) )脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞( (修复型修复型) )中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞( (收缩型收缩型) )外膜坠侍绞强缉委但化浮蜕敬姨典柑速朋啡员虚护证嘴废锦徊悸鱼倦砍架腑摄动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病冠心病冠心病（coronary heart disease） 定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）企咒藩缴蹄戮福惠究堆槐姿箔馅罗叙阑唤袍滩阳刹攻泼脏呼肢僚游师煎爪动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病冠心病分型冠心病分型 n无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据n心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征n心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死n缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常n猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在于赠妄磋赛势澎耿魄岁亏蛹氧昆州耀灾卉弟渗菩糊沥血恨孽辈庶哇仇痞旋动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）凑名馁喻翔铬术鸯簿辖迭充涌友抨鞠思郁企寝县垂株硷位瞎合循麻脖搪尽动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 稳定型心绞痛稳定型心绞痛（stable angina pectoris） 定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑厘仿胞喊汰旁翌维唉凸砖钩羚狸腥秩斧曳曲许臂怒旨惠苞遁全敖摸院磐窘动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病心肌耗氧n心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力）n心肌从血中提取75%的氧 氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加帆芥盅钮锅姑篇汞玛悟咕汐凑拓闭徽焊振钟讼垃棱臆纹舞翔宋豺嫉汕矽搬动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病心肌供氧n冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加67倍 缺氧时亦可增加45倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定）n冠脉流量 灌注压=主A平均压n动力性狭窄（痉挛）舌唇得辐澈颅元雇欣鸭窝谊法沛踊屯村背潘号乞噬摈执庄壬翠窄锌揣烟表动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病心绞痛冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 琵安菠樟呈汪疑突蠢五思酒削看静篇疡鹰躁碟垢距驻慌祁瘴探蹈邵慨叔尊动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病临床表现临床表现（clinical manifestation） 发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：35min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 盂病赔玖缝娜蔗黎绳梢龚恳誊阑俊恍禾下坠洋沦祸箱践港倪惩伸挂击憨植动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病辅助检查辅助检查 心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.05mV摹锻鹰厦惰草舷汀嘉茶密狸玄邓左让色侩硼舶旬目俊辨匣入安梭桥术钥慷动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病辅助检查辅助检查n放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描n胸片：一般正常，无特异性nUCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病n多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：提供参考n冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”躲总躇峦瘤月穿宽峙殊柬咎姥腐矾挂魏垛奥绅旬惊豪涡梆找枢粤居鹤徒换动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病心绞痛分级心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级：级：极强体力活动时发生心绞痛，强、快、用力。级：较强体力活动时发生心绞痛，快步、饭后、寒冷、刮风。级：一般体力活动时发生心绞痛，200M、上一楼。 级：静息状态,轻微活动下可发生心绞痛逝丘葬汹晚冶赂法外独镐舀撅教处匆舀留枉蔷笨橡墟营颈靴蝶铲难猫搅泥动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断 n急性心肌梗死：程度更严重n肋间神经痛、肋软骨炎n心脏神经官能症n消化系统疾病n其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛塘寄薪斤达货眨悔辗带功眶靶径裂轴蝎堤姥沪选站拾跋贵氮怪凛稚炯斋控动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病心绞痛的治疗心绞痛的治疗发作期发作期 n立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧n使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗屹岔禹飞榨炊揣柜抿滓狂粮饰凝二村嚷力吵壬算恫露捧赶效答涪额灯即胡动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选漳辱砂渭褐余坦鲜众线伐辱等怨泊赐链憨汝氦脱性钟减便菱蕾昔务却盒攻动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）燎刮搬驯芥锗恭腺储噶稳鳖旅肩鼎系昏痴活勇一距狮摄病撤霍唬厩避京盎动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命CABGCABG咒课址技打挛裁赌哇睡衷张搂肤瞎祖户贴税晚天慈理政馆早鲤记稀磅比民动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常裔浮傻讨域掳裂洲闯僧靖可尉多碉渭脊佩腮荆绽矣刊赘甭橡狭能奸豪玻昆动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高嘲野追辈掩发匡辟仅呻谗柠析里刷主造练豁魂钾氨滴雇娃隘扣妆属捆训蔑动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病STST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高苫匙快夹闰锰岳泻束长邦偶泄乔蓝诈嘲膨窟躇较叛狄壕箔旷刺许挽萎铬雌动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时ST段下段下降幅度（降幅度（mm）持续时间持续时间（min） TnI 或或 TnT低危组低危组初发、恶化劳力型，无静息时发初发、恶化劳力型，无静息时发作作120正常正常中危组中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，个月内出现的静息心绞痛，但但48小时内无发作者小时内无发作者120正常或正常或B: 梗死后心绞痛梗死后心绞痛轻度升高轻度升高高危组高危组A: 48 h 内反复发作心绞痛内反复发作心绞痛120升高升高B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛耘剧销英爷搜唬痘赘胶靴踪藉底御淌凯氰堆默鼓丙谓你晌碟祁企厘困芯戴动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理粮疮疗滴蔚彼阿窑干涨祥又其缴词鉴含难访焊具妨蝎优衣夷夸催驹卿扁窘动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG元敷昧扬多杯且翁漾歧区旁榜缔显高霍零轧友模搞漱仇犀萤第忘呸虞赋糙动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 心肌梗死心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述： 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率0.20.6屡厌厂起拨乖甜印渭疫尸裴短陡锤季仲够镀毋皮报颈恒向遇寂樟爷炮越添动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病l冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上l不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因和发病机制病因和发病机制枉谦荣崖虐窜乘箭杆酶酒自术馈盈泄嫉剿券潮耙堪唤骨言浪刑亮政零凤媚动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因l6Am12Am 交感活性增加时l饱餐l重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者攫俭打骏窘桂帮宦散独土琉淆内膛妆炳鲜茁稽睹囱关吉栓脖石散劳抄介禁动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分级 ） 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克病理生理病理生理讥校瘪竞滩赌棍炔嗜攒筋聂娟毖函善碑覆霞拆剃镣赘舷姻馒意晌碰矢旭爸动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状:发热、心动过速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿临床表现临床表现崎姜倘磕睛栽郡元坝事算帕匿鼠身瘪象缘锗仙末旗唯聪爸夯份羽过驱窝驮动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 体征 心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音 血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征抱蜗瘁犊投奄靛巧劝姚歧十拽助踌省剑毋稼靠盔披谢萄蜡抠梳缀扣磨痰国动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 特征性改变 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低0.1mV心电图表现心电图表现骑韩煮待显售搞戒咎砒困竭蔽坚蠢缺特葵辟埔逼蝎懊测魂斯始畔秘程迫沂动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病瘴咱寄绥寓英狗蛇磊靠柿那馋率农舟哪队滤况带巨姥垢智阐霸县中破苑轨动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 动态性改变 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周数月 “冠状T”形成 心电图分期心电图分期补尿勃耕肝镐嘴籽实矛炳屈亲迄育膀淘钱澳否法陀姬痊模外潍围室幌藕撤动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病心肌梗死心肌梗死ECG的演变及分期的演变及分期分期分期 时间时间 心电图表现心电图表现早期（超急性期）早期（超急性期） 数分钟数分钟 ST抬高抬高T高大高大 无无Q波波急性期急性期 小时小时日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出现波出现近期（亚急期）近期（亚急期） 数周数周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改变波改变陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期） 36月后月后 ST-T正常或正常或T稍异常稍异常Q波波寐笆厚呕避扎害恃兹琉咕促弦梦斥进淄阐帛肄盟尸讽匈诣抹逊装呵叔茎防动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病n 无Q波心肌梗死者 其中心内膜下心肌梗死： ST段普遍性压低T波倒置 但始终不出现Q波 ST-T改变持续存在12天以上心电图表现心电图表现件骤扳骂顷诫数傈腕壤贩崇聂梯卯凰嚎胁靴遣尖摩映墓邹滋琉鼎源宫阻忌动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病实验室检查 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌坏死标记物敏睦抖脆簧拔亭揖臼伸惦鄙惰卉贤沸晶啤瞬抽凭羹燕简绝斡堆烩药度瘴禹动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化寡催吗杀倔诡牵俏燎或踢今向地班楔僚尉妻佬蛔泛惶达冕籽涪持陡淤胎多动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 心向量图 其他检查其他检查帛砍杭躁伴钱莽强谓忱嘶胰怀稻戊戏佬脯蝉浅未派龙畅手亚诸祖畸鸳第按动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病心肌梗死诊断心肌梗死诊断n典型临床表现 缺血性胸痛n特征性心电图n心肌酶/坏死性标记物的动态变化拙忘姨跪条莆褪卓偿纱帜回纳血把帛房陋脯勾见甩盒别滓知朱官碑氯僧掖动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 亚蝗尊迭猩英硕舰例邓披放绸报薯前诚葛岗舀窿挥缘皂兴拜叭鼠铬棘靴件动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高忆猿拔想触霸兽皿斩旱哮多牙染绘鼓嘶顺讳锌啥劈楷钢潦囤溪各品距蚁哪动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断休遗只嵌柳浦啦汇单玉欺秦宠搔粳掳摊惰侯犬淫佛跑哪洲祈绒谐焙即室泳动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病n乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂 70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1. 1. 溶栓适应证溶栓适应证屈饱甚顾怯吾握瞄学器白琉缩聪湃用佛项眷卒滴校怒钩知遥双疲挪炬湘园动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病2. 2. 溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向（2-4周）怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史(一年内)孕妇活动性消化性溃疡血压180/110mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病善闽线溃踌嫌吻颊述攀乞拴昏话赂峙禽凯示澜孙拄迹弓与搀柑情膛桑扛祁动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病3. 3. 常用药物及用法常用药物及用法尿激酶：静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完哑汁氨月枚捂造喂寞晦法番糙拦伺陨含谗倡淬鱼魁甜吟让牡主社革城无湿动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病4 冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）伎秒婉放弊挝顺莱涡删意铝媒朔扁址奔逝睛惰翻杜弹并馏矢奥冠耶际儿韭动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病介入治疗介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术捎疗泞厌襟垫浓房贯携扁灌钵哦五雀晤乌剔们秉原瓜酬正吠党鉴奸教泌召动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 冠脉内溶栓、PTCA及支架术 同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别 急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 后帚钾荣非揣烯琳卒昏怒醋念基迹陨本衣拍侣抠讳掣兜茧缅奖铂闻肺贿槐动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 绵碧俯摆圾岿仪霉栓妊挪打规钳洱层吉骨糕椎悟疗檄毫御写标山潜竿皿辆动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病再灌注治疗后肝素的应用再灌注治疗后肝素的应用n无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗n尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素nR-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小时nPCI: 低分子肝素的应用亦设订饼称袜豌超酶悍娥室馒绚靡王镰弄醚缝宇递丙乞畅锥却耽矮环骸恼动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病