常见临床症状的诊断常见临床症状的诊断与鉴别诊断与鉴别诊断河南大学淮河医院心内科 何瑞利 心心 悸悸www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林概概 述述心悸（心悸（palpitationpalpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感心率加快心率加快心跳不适心跳不适心率缓慢心率缓慢搏动有力搏动有力www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病理生理机制病理生理机制 1心脏收缩力增强心脏收缩力增强 2心律失常心律失常 3心脏神经症心脏神经症 www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林概概 述述心悸（心悸（palpitationpalpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感心率加快心率加快心跳不适心跳不适心率缓慢心率缓慢搏动有力搏动有力www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林概概 述述心悸（心悸（palpitationpalpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感心率加快心率加快心跳不适心跳不适心率缓慢心率缓慢搏动有力搏动有力www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林概概 述述心悸（心悸（palpitationpalpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感心率加快心率加快心跳不适心跳不适心率缓慢心率缓慢搏动有力搏动有力www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林概概 述述心悸（心悸（palpitationpalpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感心率加快心率加快心跳不适心跳不适心率缓慢心率缓慢搏动有力搏动有力www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林概概 述述心悸（心悸（palpitationpalpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感心率加快心率加快心跳不适心跳不适心率缓慢心率缓慢搏动有力搏动有力www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林2、心、心 律律 失失 常常类型型 类型类型 类型型 早早 搏搏 心动过速心动过速 心动过缓心动过缓 心心 律律 失失 常常 www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林心脏早搏心脏早搏1心电图可明确心电图可明确早搏期前收缩早搏期前收缩是房性、交界是房性、交界性、室性性、室性2根据病史、胸根据病史、胸片和超声心动片和超声心动图可明确是否图可明确是否有器质性心脏有器质性心脏病病3评价心功能评价心功能鉴别要点鉴别要点www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林房房 性性 早早 搏搏www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林室室 性性 早早 搏搏www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林交界性早搏交界性早搏www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林心心心心 动动动动 过过过过 速速速速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速多数无器质性心脏病多数无器质性心脏病多数无器质性心脏病多数无器质性心脏病房性心动过速房性心动过速房性心动过速房性心动过速常见于器质性心脏病常见于器质性心脏病常见于器质性心脏病常见于器质性心脏病非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速 频率频率7070130130次次/分，逐渐发生、逐渐停止分，逐渐发生、逐渐停止鉴鉴别别要要点点阵发性交界性心动过速心动过速阵发性交界性心动过速心动过速 突发突止，心率在突发突止，心率在150150250250次次/ /分，节律规整分，节律规整1 12 23 34 4www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林心心心心 动动动动 过过过过 速速速速心心 房房 扑扑 动动心率多在心率多在250250350350次次/分，冲动大多分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律规整以固定房室比例下传，心室节律规整心心 房房 颤颤 动动 心房心房ff波的频率为波的频率为350350600600次次/分，心分，心室律绝对不规则，室律绝对不规则，QRSQRS波不增宽波不增宽室性心动过速室性心动过速 频率在频率在140140200200次次/分，分，QRSQRS波群宽大畸形，波群宽大畸形，时限通常时限通常0.120.12秒钟秒钟鉴鉴别别要要点点5 56 67 7www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林窦性心动过速窦性心动过速www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林房性心动过速房性心动过速www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林阵发性交界性心动过速阵发性交界性心动过速www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林心心 房房 扑扑 动动www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林心心 房房 颤颤 动动www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林室性心动过速室性心动过速www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林心心心心 动动动动 过过过过 缓缓缓缓心心 动动 过过 缓缓窦窦窦窦 缓缓缓缓房室阻滞房室阻滞房室阻滞房室阻滞窦性静止窦性静止窦性静止窦性静止窦房阻滞窦房阻滞窦房阻滞窦房阻滞www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林窦性心动过缓窦性心动过缓www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林二度二度型房室阻滞型房室阻滞www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林二度二度型房室阻滞型房室阻滞www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林三度房室阻滞三度房室阻滞www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林3 3、心脏神经症、心脏神经症 www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林 治治 疗疗 原原 则则 1 12 23 3明确病因明确病因积极治疗积极治疗原发病原发病心律失常心律失常根据其类型根据其类型作相应处理作相应处理无心律失常无心律失常对症治疗对症治疗 发发 绀绀www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林定义定义v发绀发绀(cyanosis)也称紫绀，指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的末梢部位明显，如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林发生机制发生机制v血液中血红蛋白氧合不全，脱氧血红蛋白增多血液中血红蛋白氧合不全，脱氧血红蛋白增多脱氧血红蛋白绝对量50g/Lv血液中含有异常血红蛋白，使部分血红蛋白失去携血液中含有异常血红蛋白，使部分血红蛋白失去携氧能力氧能力高铁血红蛋白30g/L硫化血红蛋白5g/Lwww.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因与临床表现病因与临床表现v血液中脱氧血红蛋白增多血液中脱氧血红蛋白增多中心性发绀周围性发绀混合性发绀v血液中存在异常血红蛋白衍生物血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症硫化血红蛋白血症www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因与临床表现病因与临床表现v中心性发绀中心性发绀产生原因：动脉血氧饱和度降低类型肺性发绀心性发绀www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因与临床表现病因与临床表现v中心性发绀中心性发绀产生原因：动脉血氧饱和度降低类型肺性发绀原因：肺通气、肺换气或弥散功能障碍，使氧气不能进入或进行交换呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺气肿、肺炎、胸腔积液、积气www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因与临床表现病因与临床表现v中心性发绀中心性发绀产生原因：动脉血氧饱和度降低类型心性发绀原因：肺内气体交换障碍；心脏与大血管间有异常分流，1/3心排出量心力衰竭、发绀型先天性心脏病www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因与临床表现病因与临床表现v中心性发绀中心性发绀特点全身性发绀：四肢、颜面、舌、口腔黏膜、躯干皮肤发绀部位皮肤温暖常伴杵状指（趾）、红细胞增多www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因与临床表现病因与临床表现v周围性发绀周围性发绀产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧类型淤血性周围性发绀缺血性周围性发绀周围毛细血管收缩www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因与临床表现病因与临床表现v周围性发绀周围性发绀产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧类型淤血性周围性发绀原因：体循环淤血、周围血流缓慢，组织内氧被过多摄取右心衰竭、缩窄性心包炎www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因与临床表现病因与临床表现v周围性发绀周围性发绀产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧类型缺血性周围性发绀原因：循环血量不足、心排出量减少、周围血管痉挛性收缩严重休克、雷诺病www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因与临床表现病因与临床表现v周围性发绀周围性发绀产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧类型周围毛细血管收缩寒冷或接触低温水www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因与临床表现病因与临床表现v周围性发绀周围性发绀特点肢体末梢与下垂部位发绀：肢端、耳垂、鼻尖发绀部位皮肤温度低按摩或加温后发绀可消失www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因与临床表现病因与临床表现v混合性发绀混合性发绀中心性与周围性发绀并存常见于左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭心胸疾病合并周围循环衰竭www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林中心性发绀中心性发绀 周围性发绀周围性发绀发绀部位发绀部位 全身性全身性肢体末稍与下垂肢体末稍与下垂部位部位皮肤温度皮肤温度 温暖温暖冷冷按摩或加温按摩或加温 无变化无变化 消失消失杵状指杵状指常有常有少见少见红细胞数红细胞数增多增多正常正常动脉血氧饱和动脉血氧饱和度度降低降低正常正常www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因与临床表现病因与临床表现v高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症产生原因Fe2+被Fe3+取代，失去与氧结合的能力常见于服用某些药物：伯氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、苯丙砜、磺胺类进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因与临床表现病因与临床表现v高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症特点急骤出现，暂时性，病情危重经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色静脉注射亚甲蓝或大剂量VitC，可使青紫消退www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因与临床表现病因与临床表现v硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症产生原因有致高铁血红蛋白血症的化学物质存在便秘或服用含硫药物，在肠内形成大量硫化物，作用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白特点持续时间长，一旦形成不能恢复www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林v发绀对患者的影响发绀对患者的影响呼吸困难焦虑、恐惧病因与临床表现病因与临床表现 呼呼 吸吸 困困 难难www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林呼吸困难呼吸困难主观上主观上客观上客观上感到空气不足感到空气不足 呼吸费力呼吸费力表现呼吸费力表现呼吸费力重者鼻翼煽动，张口耸肩重者鼻翼煽动，张口耸肩紫绀紫绀端坐呼吸端坐呼吸辅助呼吸肌参与活动辅助呼吸肌参与活动呼吸频率、深度与节律的改变呼吸频率、深度与节律的改变呼呼吸吸困困难难www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 病因病因喉部疾病喉部疾病，如急性喉炎、喉水肿、喉癌、会厌炎等；，如急性喉炎、喉水肿、喉癌、会厌炎等；气管疾病气管疾病，如气管肿瘤、气管异物、气管受压等，如气管肿瘤、气管异物、气管受压等发生机制发生机制喉、气管、大支气管炎症、喉、气管、大支气管炎症、水肿、痉挛、肿瘤或异物等水肿、痉挛、肿瘤或异物等狭窄与狭窄与阻塞阻塞www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙“三凹征三凹征”临床表现临床表现明明显显凹凹陷陷吸气时吸气时伴有干咳及高调吸气性喉鸣伴有干咳及高调吸气性喉鸣www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 病因病因慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等发生机制发生机制肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱小支气管狭窄或阻塞小支气管狭窄或阻塞www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 呼气延长、费力呼气延长、费力临床表现临床表现呼气性哮鸣音呼气性哮鸣音www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 病因病因发生机制发生机制重症肺炎、重症肺结核重症肺炎、重症肺结核大面积肺不张大面积肺不张大量胸腔积液、气胸大量胸腔积液、气胸广泛性肺纤维化等广泛性肺纤维化等肺部广泛性病变肺部广泛性病变使呼吸面积减少使呼吸面积减少换气功能障碍换气功能障碍www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 吸气与呼气均费力吸气与呼气均费力临床表现临床表现常伴有呼吸音异常（减弱或消失）常伴有呼吸音异常（减弱或消失）可有病理性呼吸音可有病理性呼吸音呼吸频率增快呼吸频率增快呼吸变浅呼吸变浅www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 心原性哮喘心原性哮喘发生机制发生机制肺淤血，肺泡张力增高、肺泡弹性减退肺淤血，肺泡张力增高、肺泡弹性减退肺毛细血管的气体交换功能障碍肺毛细血管的气体交换功能障碍临床表现临床表现www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 发生机制发生机制 右心房与上腔静脉压力感受器受刺激右心房与上腔静脉压力感受器受刺激反射性地兴奋呼吸中枢反射性地兴奋呼吸中枢 血氧含量减少血氧含量减少酸性代谢产物增多酸性代谢产物增多 淤血性肝肿大、胸水和腹水淤血性肝肿大、胸水和腹水呼吸运动受限呼吸运动受限www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 主要见于慢性肺心病、心包炎等主要见于慢性肺心病、心包炎等原因原因www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 血中酸性代谢产物增多血中酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢及刺激呼吸中枢及外周化学感受器外周化学感受器深长的呼吸深长的呼吸(酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸)体温升高和体温升高和毒性代谢产物毒性代谢产物刺激刺激呼吸中枢呼吸中枢呼呼吸吸增增快快呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制呼吸变慢、变浅呼吸变慢、变浅* 常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 颅内压增高颅内压增高供血减少供血减少呼吸中枢呼吸中枢受刺激受刺激呼吸呼吸变慢变慢 变深变深精神或心理精神或心理因素的影响因素的影响呼吸呼吸浅表浅表而频速而频速常伴呼吸性碱中毒，常伴呼吸性碱中毒，出现手足抽搐症出现手足抽搐症常主诉呼吸困难，常主诉呼吸困难，但无呼吸困难的客观表现但无呼吸困难的客观表现临床特点是临床特点是偶然出偶然出现一次深呼吸现一次深呼吸，伴，伴叹气样呼吸叹气样呼吸属神经官能症范畴属神经官能症范畴www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 红细胞携带氧减少红细胞携带氧减少血氧量降低血氧量降低呼吸加速呼吸加速心率加快心率加快www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林伴随症状伴随症状 v (）发作性呼吸困难伴有哮鸣音发作性呼吸困难伴有哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难，见于急性喉水肿、气管异物、自发性气胸等。然发生的严重呼吸困难，见于急性喉水肿、气管异物、自发性气胸等。v (二）二）伴一侧伴一侧胸痛胸痛：见于大叶性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、见于大叶性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、肺癌、急性心肌梗塞等。肺癌、急性心肌梗塞等。v（三）（三）伴发热伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。v（四）（四）伴咳嗽咳痰：伴咳嗽咳痰：见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症等。等。v（五）（五）伴大量泡沫样痰：伴大量泡沫样痰：见于急性左心衰和有机磷中毒。见于急性左心衰和有机磷中毒。v（六）（六）伴昏迷伴昏迷见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。性中毒等。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 _v病因病因 左心衰竭左心衰竭 呼吸系统疾病呼吸系统疾病v临床表现临床表现 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 吸气性：吸气性：“三凹征三凹征”v 端坐呼吸端坐呼吸 呼气性：呼气费力、延长呼气性：呼气费力、延长v 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 混合性：吸气混合性：吸气.呼气均费力呼气均费力v （咯粉红色泡沫痰）（咯粉红色泡沫痰） 伴呼吸频率加快伴呼吸频率加快v _ 胸胸 痛痛www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林胸痛的定义胸痛的定义v定义定义：v胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。v首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（ACSACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林 胸痛是常见的临床症状胸痛是常见的临床症状 美国拟诊美国拟诊ACS胸痛住院胸痛住院400万例万例/年年 30万万 90万万 约约80-90万万 200万万 SCD AMI UAP Non Cardiacwww.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林炎症炎症外伤外伤肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素造成的损伤造成的损伤组织内所产生的组织内所产生的各种化学物质或各种化学物质或组织张力组织张力肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感支配心脏及主动脉的感觉纤维、觉纤维、支配气管、支气管及食支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等隔神经感觉纤维等胸胸 痛痛胸痛的发病机制胸痛的发病机制与即刻疼痛有关与即刻疼痛有关与缓慢疼痛有联系与缓慢疼痛有联系化学物质化学物质www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林胸痛的发病机制胸痛的发病机制 内脏疾病除产生局部疼痛外，内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。性疼痛。 如心绞痛放射至如心绞痛放射至左肩及左前左肩及左前臂内侧皮肤臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。；胆绞痛放射到右肩背。 放放 射射 性性 疼疼 痛痛www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林胸痛的临床表现胸痛的临床表现胸壁病变胸壁病变心血管疾病心血管疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病其他其他临床表床表现www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林v多见多见 至少有至少有3030种疾病种疾病v胸痛或胸部不适占急诊胸痛或胸部不适占急诊2020-30-30。v急诊：急诊： 5050 心血管疾病心血管疾病 ( (急性心肌梗死急性心肌梗死AMIAMI、不稳定、不稳定心绞痛心绞痛UAUA、肺栓塞、肺栓塞PEPE、心力衰竭、心力衰竭HFHF）v门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患化道病变、精神疾患v其他疾病其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病病因病因www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林病因病因家庭医生家庭医生（）（）急救急救调调度中心度中心（）（）救救护车护车（）（）急急诊诊室（）室（）心源性心源性2020606069694545骨骼与肌肉骨骼与肌肉43436 65 51414肺源性肺源性4 44 44 45 5胃胃肠肠疾病疾病5 56 63 36 6精神疾患精神疾患11115 55 58 8其他其他1616191918182626流行病学流行病学www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林胸痛的常见病因胸痛的常见病因v 心血管源性心血管源性 1.1.心脏疾病：心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及及心肌病，心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X X综合征等；综合征等； www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林胸痛的常见病因胸痛的常见病因 2.2.血管疾病：血管疾病： 主动脉夹层，急性肺栓塞，主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。肺动脉高压。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林胸痛的常见病因胸痛的常见病因v 非心血管源性非心血管源性 1.1.肺脏及纵隔疾病肺脏及纵隔疾病 ： 支气管炎，支气管炎，各种肺炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜血胸，胸膜肿瘤，肿瘤，肺癌，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。 www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林胸痛的常见病因胸痛的常见病因v 非心血管源性非心血管源性 2.2.消化系统疾病：消化系统疾病： 食管反流，食管炎，食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，食管癌，食管裂孔疝，消化性消化性溃疡，胃炎，溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。胆结石，胆囊炎等。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林胸痛的常见病因胸痛的常见病因 3. 3. 肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病 肋软骨炎，肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 流行性肿瘤，流行性肌炎，流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨多发性骨 髓瘤，髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。白血病对神经的压迫或浸润。 www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林胸痛的常见病因胸痛的常见病因 4.4.神经系统疾病神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。肋间神经炎和其他压迫性神经病变。 5.5.感染性感染性 带状疱疹，带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。胸壁软组织炎，流行性胸痛。 6.6.心理疾病心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林 心脏疾病心脏疾病 心血管性心血管性 血管疾病血管疾病 胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病 胸膜疾病胸膜疾病 呼吸系统及其他呼吸系统及其他 肺部疾病肺部疾病 胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病 胸痛胸痛 皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病胸壁疾病- 骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病 腹部疾病腹部疾病 胸部外疾病胸部外疾病- 全身性疾病全身性疾病临床思维临床思维www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林 A. 筛选可能危及生命的高危患者；筛选可能危及生命的高危患者； B.B. 剔除低危患者，避免盲目住院，剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用。降低医疗费用。 急性胸痛的鉴别与处理对策急性胸痛的鉴别与处理对策www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林v急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)(ACS)不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UAUA）急性急性STST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMISTEMI）非非STST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMINSTEMI）v肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)v急性主动脉夹层急性主动脉夹层危及生命的胸痛危及生命的胸痛 www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林 急急性性冠冠脉脉综综合合征征（ACSACS）Acute coronary syndromesAcute coronary syndromes 在冠状动脉粥样硬化病变的基在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。而产生的一组进展性临床综合征。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林Unstable anginaor nonQ-waveMITemporary resolution of instabilityFuture high-risk lesionAcute MIACS病理生理病理生理: 斑块破裂斑块破裂AdaptedfromYeghiazariansetal.AdaptedfromYeghiazariansetal.N Engl J MedN Engl J Med.2000;342:101-114.2000;342:101-114.PlaquePlaqueruptureruptureThin capThin capHigh High macrophagemacrophagecontentcontentLarge lipid coreLarge lipid coreIncomplete Incomplete coronarycoronaryocclusionocclusionCompleteCompletecoronarycoronaryocclusionocclusionSpontaneous lysis,Spontaneous lysis,repair, and wall remodelingrepair, and wall remodelingwww.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林 不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血小斑块，大血栓栓”，是，是ACSACS的病理生理基础。的病理生理基础。不稳定斑块的主要特征包括不稳定斑块的主要特征包括: : (1) (1) 大的脂质池大的脂质池; ; (2) (2) 薄的纤维帽薄的纤维帽; ; (3) (3) 丰富的炎性细胞丰富的炎性细胞; ; (4) (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变; ; (5) (5) 容易破裂容易破裂 。ACS病理生理病理生理www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林AcuteCoronarySyndromeNonSTElevationSTElevation(30min)Unstable AnginaMyocardial InfarctionNon Qw MIQw MINon ST Elevation MI(CK-MB 2倍上限，倍上限，cTnT 0.1 g/L)www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林ACS症状学症状学 心绞痛心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感用硝酸酯制剂及休息后迅速消失用硝酸酯制剂及休息后迅速消失反复发作时重要的临床特征反复发作时重要的临床特征www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林ACS症状学症状学急性心肌梗死急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛剧痛、持久的胸骨后绞痛可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变改变硝酸酯制剂无效硝酸酯制剂无效www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林其他高危胸痛患者其他高危胸痛患者 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 Acute aortic dissection 撕裂样疼痛；撕裂样疼痛； 可出现休克。可出现休克。 不治疗者，早期死亡率每小时达不治疗者，早期死亡率每小时达1% 。 www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林主动脉夹层（动脉瘤）主动脉夹层（动脉瘤）本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重；病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；张期杂音；X X线检查主动脉增宽，线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强心脏血管彩超及增强CTCT可确诊可确诊。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉主动脉夹层的主动脉夹层的DSCT成像成像www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林 PEPE是指各种栓子是指各种栓子 ( (包括血栓、气栓、包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓脂肪、羊水及瘤栓) ) 进入肺循环阻塞肺动进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支脉或其他分支, ,引起肺循环障碍的临床和病引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。理生理综合征。 肺血栓栓塞肺血栓栓塞肺血栓栓塞肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism , PTE肺栓塞 (PE)www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林急性肺栓塞急性肺栓塞突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；、休克以及胸骨后疼痛等症状；胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。 是是临床上中老年突然死亡的重要原因之一，临床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手术后病人突然也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因。死亡的重要原因。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林急性肺栓塞的临床诊断急性肺栓塞的临床诊断v心电图呈心电图呈SQTSQT图形，电轴右偏，可见肺型图形，电轴右偏，可见肺型P P波波及右束支传导阻滞图形。及右束支传导阻滞图形。X X线楔状阴影。动脉血气示线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，低氧血症和低碳酸血症，D-DimerD-Dimer大于大于500500g/Lg/L。v多排强化多排强化CTCT可确诊。可确诊。vD-Dimer D-DimerD-Dimer D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助，测定对急诊排除肺栓塞有帮助，短期两次测定短期两次测定D-DimerD-Dimer均低于均低于500g/L500g/L可基本排除急可基本排除急性肺动脉栓塞，但大于性肺动脉栓塞，但大于500g/L500g/L不能确诊肺栓塞，不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-DimerD-Dimer也升高。也升高。 www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林 肺栓塞的症状肺栓塞的症状 呼吸困难呼吸困难( (90%)90%)，尤以活动后明显；，尤以活动后明显； 胸痛胸痛(88%)(88%)，有两种性质，多数为胸膜，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；性疼痛，少数为心绞痛发作； 咯血咯血(30%)(30%)； 惊恐惊恐( (55%)55%)； 咳嗽咳嗽(50%)(50%)； 晕厥晕厥(13%)(13%)等。等。 临床有典型肺梗死三联症临床有典型肺梗死三联症 ( (呼吸困难、胸痛呼吸困难、胸痛及咯血及咯血) )的患者不足的患者不足1/3 1/3 。 www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林胸痛三联征急诊一站式检查胸痛三联征急诊一站式检查www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林胸痛三联征急诊一站式检查胸痛三联征急诊一站式检查www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林肥厚性心肌病肥厚性心肌病常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；气急等；多在劳累后发生；多在劳累后发生；心电图呈心电图呈ST-TST-T改变、左室肥厚、异常改变、左室肥厚、异常Q Q波；波；超声心动图可确诊。超声心动图可确诊。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林HOCM的病理生理的病理生理www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林心肌炎心肌炎v急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因v感冒后发病感冒后发病v胸痛非特异性，不规律，不剧烈胸痛非特异性，不规律，不剧烈v多局限，短暂多局限，短暂v伴有心悸，气短等症状。伴有心悸，气短等症状。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解；某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；可见于可见于10%10%健康青年女性；健康青年女性；伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林急性心包炎急性心包炎突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，呈持突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，呈持续性或间歇性；较为剧烈，可与呼吸续性或间歇性；较为剧烈，可与呼吸有关，持续时间多短暂。有关，持续时间多短暂。多位于心前区及剑突下；多位于心前区及剑突下；体检可发现心包摩擦音。体检可发现心包摩擦音。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉壁有痛觉神经末梢；肺动脉壁有痛觉神经末梢；当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛；现胸痛；常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状；常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状；右心导管造影可确诊。右心导管造影可确诊。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林呼吸系统疾病：呼吸系统疾病： 胸膜炎与胸膜痛胸膜炎与胸膜痛 纤维素性胸膜炎纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林自发性气胸自发性气胸 突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，的体征，其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。困难及气胸的体征。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林纵隔气肿纵隔气肿 多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处。常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林肺炎肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林食管疾病食管疾病急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。伴有吞咽困难。X X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。常诉心尖部痛；常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸。自感呼吸困难，叹气样呼吸。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林腹部脏器疾病腹部脏器疾病 溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；胸部疼痛，可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；他典型表现；www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林腹部脏器疾病：胆石症、胆囊炎腹部脏器疾病：胆石症、胆囊炎胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病，胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病，不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。称为胆心综合征。在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别诊断，两者常合并存在，心电图、诊断，两者常合并存在，心电图、B超等检超等检查有利于鉴别。查有利于鉴别。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林胸壁病变胸壁病变1.1.胸壁外伤和感染胸壁外伤和感染 局部有红肿热痛，有时出现液波感局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。和淤点淤斑。2.2.带状疱疹带状疱疹 常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林胸壁病变胸壁病变3.3.肋间神经炎肋间神经炎 胸痛呈刺痛或灼痛，沿胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。旁、腋中线及胸骨旁显著。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林胸壁病变胸壁病变4.4.流行性胸痛流行性胸痛 多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林胸壁病变胸壁病变5.5.非化脓性肋软骨炎（非化脓性肋软骨炎（TietzeTietze病）病） 好好发于第发于第1-41-4肋软骨，局部增粗，隆起、肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，肿胀有压痛，青壮年多见，3-43-4周后可周后可逐渐消失。逐渐消失。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林精神性胸痛精神性胸痛 功能性胸痛功能性胸痛在年轻人和更年期女性出现的胸痛在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。的有心神经官能症、过度通气综合征等。表现多样、易变、短暂或持续；表现多样、易变、短暂或持续；需要注意的是精神性胸痛和器质性胸痛常合并存需要注意的是精神性胸痛和器质性胸痛常合并存在在双心病变双心病变 www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林循环循环循环循环呼吸呼吸呼吸呼吸消化消化消化消化胸痛胸痛胸痛胸痛骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌神经系统神经系统神经系统神经系统明确病因明确病因诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林鉴鉴 别别 要要 素素体格检查体格检查详问病史详问病史辅助检查辅助检查相结合，快判断相结合，快判断www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林询问病史询问病史1.胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；显压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；心绞痛常在胸骨后或心前区。心绞痛常在胸骨后或心前区。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林询问病史询问病史2.胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。情危急情况。如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林询问病史询问病史3.胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点典型特点心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min1-5min即缓解即缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛疼痛www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林询问病史询问病史4.胸痛的伴随症状 许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值值如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林询问病史询问病史5.既往病史 既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏。尿病等病史及治疗情况，控制好坏。肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床卧床等等急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林体格检查体格检查胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检心肺体检1.1.生命体征生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；脉；www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林体格检查体格检查2.2.一般状态一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；义，不应遗漏；www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林辅助检查辅助检查 X X线胸片线胸片 心电图心电图 实验室检查实验室检查 血常规血常规 心肌损伤标志物检测心肌损伤标志物检测 D-DimerD-Dimer； 超声检查超声检查 心脏及腹部心脏及腹部 其他其他 大血管大血管CT CT 心脏多层心脏多层CTCT（MCTMCT）www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林常用的心肌损伤标志物检测常用的心肌损伤标志物检测2h内升高，12h内高峰，2448h内恢复正常34h后升高，2448h高峰，1014d恢复正常610h后升高，12h内高峰，34d恢复正常心肌心肌损伤标志物志物变化特点化特点肌钙蛋白肌钙蛋白I I（cTnIcTnI）肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（ASTAST）34h后升高，1124h高峰，710d恢复正常4h内升高，1624h高峰，34d恢复正常610h后升高，24h内高峰，36d恢复正常610h后升高，23d内高峰，12w恢复正常肌红蛋白（肌红蛋白（MbMb）肌钙蛋白肌钙蛋白T T（cTnTcTnT）肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林冠脉造影在胸痛诊断与鉴别诊断中的作用冠脉造影在胸痛诊断与鉴别诊断中的作用v在中老年患者中极为重要在中老年患者中极为重要v对冠心病诊断仍然是全世界公认的金标准对冠心病诊断仍然是全世界公认的金标准v对心绞痛样的症状有鉴别诊断和治疗指导价值对心绞痛样的症状有鉴别诊断和治疗指导价值v是目前临床上常用的检查方法是目前临床上常用的检查方法v对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造影，对已经对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造影，对已经明确的冠心病患者也应作冠脉造影明确的冠心病患者也应作冠脉造影v实际上，冠脉造影时老年患者一项重要的基本检实际上，冠脉造影时老年患者一项重要的基本检查。查。www.themegallery.com第十一章 心悸-邓跃林结束语结束语v引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。需要医生知识全面、头脑清晰地加以鉴大的困难。需要医生知识全面、头脑清晰地加以鉴别，才能作出正确处理，为患者解除痛苦。别，才能作出正确处理，为患者解除痛苦。v在胸痛的诊断与鉴别中，一定要牢记及时准确的发在胸痛的诊断与鉴别中，一定要牢记及时准确的发现及排除可能导致严重临床后果的高危胸痛，主要现及排除可能导致严重临床后果的高危胸痛，主要是急性心源性胸痛，任何时候都是首要的任务。是急性心源性胸痛，任何时候都是首要的任务。Your Business Company slogan in herewww.themegallery.com