门脉高压性胃病诊治定义定义v门脉高压性胃病(portal ypertensive gastropathy,PHG)门脉高压患者镜下胃粘膜出现特殊病变并伴有粘膜和粘膜下血管扩张，而组织学上并无明显炎症表现。v1991年,smart和triger首次命名该病v1992年意大利米兰PHG共识会发病率发病率v肝硬化门脉高压症的常见并发症之一：患病率平均为63；v上消化道出血的发病率仅次于食道胃底静脉曲张破裂出血，占10%30%；v引起非静脉曲张破裂出血的较常见原因临床表现临床表现轻型轻型无明显症状与体征出血发生率低部分病人可以有非 特异性表现，如上 腹痛、食欲不振、 腹胀、恶心、呕吐 、呃气等重型重型易发生出血可有呕血、黑便表现慢性缺铁性贫血出血量小、速度慢 、复发率高，常伴 有消化性溃疡胃镜下特殊病变胃镜下特殊病变vPHG分类方法多样，以McCormack分类法及NIEC法临床应用最为广泛vMcCormack法：轻型 重型 NIEC法：MLP-马赛克样改变 RPL-黏膜表面细小红点灶 CRS-散在的樱桃红样斑点 BBS-黑棕色斑 McCormackMcCormack分类分类分类内镜表现轻型黏膜表面细小红点灶(red point lesions，RPL)或猩红热样疹(scarlatina rash)在条纹状外观的黏膜皱褶表面出现的表浅红斑(erythema)红色或粉红色水肿黏膜上出现细白色网状间隔，类似蛇皮样(snake skin-like pattern， SLP)或马赛克样改变(mosaic-like pattern，MLP) ，即镶嵌图案样改变，多发于胃底和胃体。重型散在的樱桃红样斑点(cherryred spots， CRS)和(或)弥漫性出血性胃炎。其中以MLP最常见，多发于胃底和胃体。黏膜表面细小红点灶或猩红热样疹黏膜表面细小红点灶或猩红热样疹条纹状外观黏膜皱褶表面表浅红斑条纹状外观黏膜皱褶表面表浅红斑蛇皮样或马赛克样改变蛇皮样或马赛克样改变樱桃红样斑点或弥漫性出血性胃炎樱桃红样斑点或弥漫性出血性胃炎组织学特点组织学特点v门脉高压等致胃黏膜毛细血管、小静脉扩张及黏膜水肿v粘膜下静脉管壁不规则局灶性增厚v无炎症性或只有轻度炎症细胞浸润, 可有显性或非显性出血NICENICE分级分级MLP马赛克样改变马赛克样改变(mosaic-like (mosaic-like patternpattern）RPL黏膜表面细小红黏膜表面细小红点灶点灶(red point (red point lesionslesions）直径直径1cm2 cm2 cm、类圆形红色突起类圆形红色突起BBS黑棕色斑黑棕色斑(black (black brown brown spotsspots）形形状不规则的黑色状不规则的黑色或褐色斑点，形或褐色斑点，形状不整，内镜下状不整，内镜下冲洗不掉冲洗不掉MLPRPLBBSCRSPHG PHG 的诊断的诊断1影像学：超声内镜见胃壁增厚 门静脉、脾静脉增宽 门脉侧枝循环建立的证据CT增强: 胃壁内层延迟期强化 胃底黏膜呈结节样肥厚胃肠道造影：胃底黏膜呈结节样肥厚21PHGPHG 的诊断的诊断1内镜下见发生于胃底、胃体部位的特殊病变3组织学：黏膜层和黏膜下层毛细血管和小静脉扩张而不伴有糜烂、炎症和纤维性血栓。4治疗治疗方法治疗方法药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗放射介入放射介入放射介入放射介入治疗治疗治疗治疗内镜下内镜下内镜下内镜下治疗治疗治疗治疗外科外科外科外科干预治疗干预治疗干预治疗干预治疗药物治疗受体阻滞剂受体阻滞剂 阻滞阻滞肾肾上腺素受体上腺素受体减少心输减少心输出量出量反射反射性内脏性内脏血管收缩血管收缩门静脉血流门静脉血流减少减少降低门静脉降低门静脉压力压力改善改善局部黏局部黏膜血循环膜血循环降低胃黏膜降低胃黏膜高容量，低循高容量，低循环环药物治疗使内脏血流量使内脏血流量减少减少25 25 30% 30% 显著降低显著降低PHG PHG 胃血流灌注量胃血流灌注量对对PHG PHG 病人急病人急性出血的治疗有性出血的治疗有效效生长抑素生长抑素抑制扩血管物抑制扩血管物质质胰高糖素胰高糖素降低胃黏膜血降低胃黏膜血流流高灌注高灌注有助于改善有助于改善PHGPHG生长抑素生长抑素v最近的研究表明，生长抑素及其类似物对门脉压的降低是暂时的v对于合并慢性出血的患者可能需要长效缓释生长抑素来控制门脉压力药物治疗包括包括H H2受体拮抗受体拮抗剂和质子泵抑制剂和质子泵抑制剂剂抑酸剂抑酸剂在在PHGPHG治疗上治疗上目前疗效尚不目前疗效尚不肯定，各学者肯定，各学者意见不一意见不一药物治疗通过收缩内脏通过收缩内脏血管，使内脏血血管，使内脏血流量减少流量减少25 25 30%30%降低门脉压力降低门脉压力降低降低PHG PHG 胃血胃血流灌注量流灌注量血管加压素血管加压素副作用多：主副作用多：主要会减少冠脉要会减少冠脉血供和加速肠血供和加速肠道蠕动道蠕动特利加压素特利加压素v三甘氨酰基赖氨酸加压素(Terlipressin(Terlipressin，t-GLVP)t-GLVP),是一种新型人工合成的血管加压素（VP）类似物。v目前临床主要用于肝硬化静脉曲张出血的止血和门脉高压性胃病PHG的治疗。v商品名：可利新、翰唯，规格: 1mg/支。特利加压素作用机理特利加压素作用机理v降低门脉压力v增加肾灌注量，改善肾脏功能v减轻胃粘膜水肿，减轻炎症反应v促进钠、水排泄，减少腹水形成内镜下治疗内镜下治疗反复反复ESTEST及及EVLEVL治疗食管曲张静治疗食管曲张静脉消失脉消失门静脉经食管门静脉经食管静脉至奇静脉的静脉至奇静脉的侧支循环关闭侧支循环关闭门静脉压力更门静脉压力更加升高加升高近段胃静血流受近段胃静血流受阻，占胃血流阻，占胃血流8080的胃粘膜血流的胃粘膜血流淤血加重淤血加重胃粘膜与粘膜下胃粘膜与粘膜下毛细血管网增多，毛细血管网增多，扩张扩张动静脉短路开放动静脉短路开放胃粘膜病变胃粘膜病变发生或加重发生或加重食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术(EVL)(EVL)和硬化剂注射和硬化剂注射(EST)(EST)有加重的有加重的PHGPHG的趋势的趋势内镜下治疗内镜下治疗v氩离子气体凝固法(argon plasma coagulation ， APC)治疗PHG,操作简单、较安全，即时止血效果好v急性出血，可使用硬化剂或探头烧灼止血v门腔静脉分流术是外科控制PHG出血的有效方法v能够有效降低门静脉压力，达到控制出血，术后肝性脑病的发生率较低，术后远期效果比较满意vOrloff等发现12例患者进行门腔静脉分流术后6年随访发现PHG均已消失，无外科手术导致的死亡，仅l例发生肝性脑病外科手术干预外科手术干预脾肾分流脾肾分流vTIPS最早的适应证为一般情况不适合于行外科分流术者。v目前适应证已扩展至急慢性食管、胃底静脉曲张出血、严重或难治性腹水、肝肾综合征。 vTIPSS在1990年末被引进到PHG治疗领域经颈静脉肝内门体支架分流术（经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPSSTIPSS）小小 结结vPHG是在肝硬化或非肝硬化基础上发生消化道出血的重要原因之一。vPHG分类方法多样，以McCormack分类及NIEC分级临床应用最为广泛。v提高对门脉高压性胃病的内镜下识别能力及选择正确的治疗方案在一定程度上能有效预防及控制门脉高压出血的发生。小小 结结v受体阻滞剂能收缩内脏血管，降低门脉压力，改善胃粘膜循环，是治疗PHG和预防再出血的有效方法之一。vH2受体拮抗剂、质子泵抑制剂对门脉高压性胃病的治疗作用不明显。v在PHG的治疗中，减压分流是控制和预防PHG出血的有效方法。小小 结结v生长抑素及其类似物对门脉压的降低是暂时的。v血管加压素能降低门脉压力，是控制PHG出血的有效方法，但副作用限制了临床应用的适应症。v特利加压素是一种新型人工合成的血管加压素类似物，通过直接强有力的内脏血管收缩减少门静脉血流量，是目前唯一能够降低出血死亡率的药物，且副作用少，值得临床进一步验证和推广。感感 谢谢vv上海交通大学上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科医学院附属瑞金医院消化科 吴云林主任、吕婵博士吴云林主任、吕婵博士 感感 谢谢v上海盛荣医药科技有限公司范金金小姐等