化脓性骨髓炎定义：使涉及骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织的化脓性细菌感染。急性血源性骨髓炎病因：溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位。一般致病菌由位于皮肤或粘膜处的感染灶，在原发灶处理不当或机体抵抗力下降时进入血循环。而菌拴受阻于长骨干骺端的毛细血管，在此沉积，引起感染。局部外伤可能是诱因。69-1病理：骨质破坏，死骨形成，后期有新生骨，成为包壳。死骨的命运：小片死骨可被肉芽组织吸收掉，或被吞筮细胞清除，也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排出，长期存留体内，使窦道经久不愈，进入慢性阶段。临床表现年龄及部位：儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见。发病前往往有外伤病史，但很少发现原发感染灶。起病急骤。全身中毒症状严重：寒战，高热至39C以上，有明显的毒血症症状。临床表现局部症状：1.早期：患区剧痛，局部皮温增高， 有局限性压痛，肿胀并不明 显。2.后期：局部水肿，压痛更为明显说 明此处已形成骨膜下脓肿。 再往后疼痛减轻，为脓肿穿破 后成为软组织深部脓肿，但局部红、 肿、热、压痛则更加明显。各关节 可有反应性积液。如向髓腔播散， 则症状更严重，整个骨干都有骨破 坏后，可发生病理性骨折。3.急性骨髓炎的自然病程可维持34周。脓肿后形成窦道，疼痛缓解，体温逐渐下降，病变转入慢性阶段。4.部分低毒感染，表现不典型，体征较轻，诊断较困难。临床检查白细胞计数增高，在1010/L以上，中性粒细胞可占90%以上。血培养结果及药敏实验。局部脓肿分层穿刺。Xray检查 难以显示1cm的骨脓肿CT检查 可以提前发现骨膜下脓肿核素骨显像 发病后48小时有阳性结果诊断与鉴别诊断诊断 1.急骤的高热与毒血症表现; 活动肢体; 3.该区有一个明显的压痛区; 高;诊断与鉴别诊断 6.病因诊断:获得致病菌,即血培 养和分层穿刺培养阳性。 应该在起病后早期作出明确诊断和合适治疗，才能避免发展成慢性骨髓炎。诊断与鉴别诊断鉴别诊断：1.蜂窝组织炎:(1)全身症状不一样(2)部位不一样(3)体征不一样,部分鉴别困难,可小切口引流,骨髓炎可发现骨膜下脓肿.诊断与鉴别诊断(2)风湿病与化脓性关节炎:都是关节疾病,疼痛部位在关节,浅表关节可以迅速出现肿胀和积液。(3)骨肉瘤和尤文肉瘤：起病缓，以骨干居多，特别是尤文氏瘤，早期不妨碍临近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块，难鉴别的可行活检。治疗目的：中段骨髓炎由急性期趋向于慢性 阶段，早期诊断与治疗是主要的 关键。1.抗生素治疗:早期,足量,敏感,联合应用。 发病5天内使用往往可以控制 炎症。5天后使用或细菌对所 用抗生素不敏感时，都会影治疗目的：中断骨髓炎由急性期趋向于慢性 阶段，早期诊断与治疗是主要的 关键。1.抗生素治疗:早期,足量,敏感,联合应用。 发病5天内使用往往可以控制 炎症。5天后使用或细菌对所 用抗生素不敏感时，都会影治疗 响疗效。应用时选用一广谱抗生 素和一针对革兰氏阳性球菌的抗 生素联合应用，待检出致病菌后 再调整。治疗后有以下四种结果：（1）在x线片改变出现前全身及局部症状均消失，骨脓肿未形成 。（2）在出现x线片改变后全身及局部症状治疗 消失， 说明骨脓肿已被控制，有被吸收的可能。这两种情况不需要手术治疗，但仍须连续用抗生素至少3周。（3）全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。（4）全身及局部症状均不消退。说明A.致病菌对所用抗生素有耐药性。 B.有骨脓治疗 肿形成；C.产生迁徙性脓肿。为保全生命需切开引流。 目的：（1）引流脓液，减少毒血症症状。 （2）阻止急性骨髓炎转变为慢性 骨髓炎。 手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后4872小时仍不能控制局部症状时进行手术。治疗 延迟的手术只能达到引流目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎的演变。1.手术的方法；（1）钻孔引流 （2）开窗减压2.伤口的处理： （1）闭式灌洗引流 （2）单纯闭式引流69-569-7治疗 （3）伤口不缝，填充碘仿纱 条，510天后作延迟 缝合。4.局部辅助治疗 皮牵或石膏托固定，作用 （1）止痛； （2）防止关节挛缩畸形； （3）防止病理性骨折。慢性血源性骨髓炎原因：原因： （1）急性感染期未能彻底控制， 反复 发作演变成慢性骨髓炎； （2）系低毒性感染，在发病时即 表现为慢性骨髓炎。病理病理： 死骨，死腔，窦道形成 死骨排净后，窦道口闭合，儿童 病例 小的腔隙可由新骨或疤痕组织充填； 成人病例，腔隙内可有致病菌残留，随 时 可以复发。 慢性血源性骨髓炎细菌学；以金黄色葡萄球菌为主要致病菌， 多为混合感染，最常检出是A型 与非A型链球菌，绿脓杆菌等。 近年来革兰氏阴性菌引起的骨髓 炎增多。儿童可有嗜血属流感杆 菌骨感染。临床表现1.全身表现：病变不活动阶段可以无症 状，急性感染发作时体温 可升 12C。急性发作约 数月、数年一次，由于体 质不好或身体抵抗力低下可 诱发。临床表现2.局部表现：骨失去原有的形态，骨骼扭 曲畸形，增粗，皮肤色素沉 着，有多处瘢痕，稍有破损 即可引起经久不愈的溃疡。 因肌挛缩出现邻近关节畸形， 局部可有窦道口，长期不愈 合，急性感染发作时局部红、临床表现 肿、热、痛，原已闭塞的窦道 口可开放，排出多量脓液，掉 出死骨后闭合。窦道口皮肤可 能会癌变。儿童可因骨骺破坏 而影响骨发育，偶有病理骨折 者。临床表现3.放射学变化：早期有虫蚀状骨破坏与骨 质稀疏，并出现硬化区。有 层状骨膜反应，新生骨逐渐 变厚和致密，坏死脱落成为 死骨。X线片上死骨表现为 完全孤立的骨片，没有骨小 梁结构，浓白致密，边缘不临床表现 规则，周围有空隙。CT片可以 显示出脓腔与小型死骨。部分 病例可经窦道插管造影显示脓 腔。诊断 根据病史和临床表现，特别是有经窦道及经窦道排出过死骨的，很容易诊断。X线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小和部位。以及附近包壳生长情况。一般不需要作CT检查。治疗 以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，即病灶清除术。1.手术指征：手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道 流脓者均应手术治疗。2.手术禁忌证：手术禁忌证： （1）慢性骨髓炎急性发作 时不宜作病灶清除术，应以治疗 抗生素治疗为主，积脓时宜切 开引流。 （2）大块死骨形成而包壳尚未 充分生成，过早取掉大块死骨 会造成长段骨缺损，须待包壳 生成后再手术。但近来有感染 下植骨成功的，为相对禁忌证。治疗3.手术方法：术前作细菌培养和药敏试验， 最好在术前2日开始应用抗生 素。同时必须解决a.病灶的清 除；b.消灭死腔；c.伤口的闭 合这三个问题。 （1）清除病灶： （2）消灭死腔：a.碟形手术治疗 b.肌瓣填塞 c.闭式灌流：灌洗持续时间一般为24周，待吸引液转为清晰时即可停止灌洗并拔管。 d.庆大霉素骨水泥链珠填塞和二期植骨：2周后可拔珠。 e.伤口的闭合：最好一期缝合，并留置负压引流管。二期愈合的Orr治疗 疗法。 伤口不能闭合，窦道不能消灭的主伤口不能闭合，窦道不能消灭的主要原因是病灶清除不彻底与不能消灭死要原因是病灶清除不彻底与不能消灭死腔。腔。谢谢