Logo讲讲者者刘刘妍妍2014-11-12老年创伤患者的麻醉老年创伤患者的麻醉1 1内内 容容 1.背景及病因背景及病因 2.老年人生理学改变老年人生理学改变3.术前评估和术中管理术前评估和术中管理4.常见创伤的麻醉常见创伤的麻醉 5. 老年创伤患者的转归老年创伤患者的转归2背背景景u目前全世界范围内老龄化问题严重目前全世界范围内老龄化问题严重u对于老年尚无明确定义对于老年尚无明确定义u美国公认超过美国公认超过85周岁即为老年周岁即为老年3病病因因调查显示：跌倒、交通意外、烧伤、药物滥用及酗酒跌倒、交通意外、烧伤、药物滥用及酗酒老年患者生理学因素使创伤发生率增加v视力下降视力下降 v认知功能障碍认知功能障碍v步态不稳或平衡功能下降步态不稳或平衡功能下降v反应力减弱反应力减弱v晕厥晕厥 心脑血管疾病发作/体位性低血压白内障使视野减少/明视力需求升高瞳孔对明暗环境调节力减弱周围视力的减弱4内内 容容 1.背景及病因背景及病因 2.老年人生理学改变老年人生理学改变3.术前评估和术中管理术前评估和术中管理4.常见创伤的麻醉常见创伤的麻醉 5. 老年创伤患者的转归老年创伤患者的转归5循环系统因素循环系统因素v动脉粥样硬化动脉粥样硬化急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征v收缩压升高收缩压升高后负荷增加后负荷增加心室高压心室高压心肌收缩时间心肌收缩时间延长延长舒张功能受损舒张功能受损代偿性心肌纤维化代偿性心肌纤维化心衰心衰v脂肪或栓子脱落脂肪或栓子脱落每搏量决定心输出量受体反应力下降老年人生理学改变老年人生理学改变6老年人生理学改变老年人生理学改变麻醉要点v对对急性失血耐受力差急性失血耐受力差心衰心衰v麻醉药物降低交感系统兴奋性麻醉药物降低交感系统兴奋性低血压低血压v麻醉药物麻醉药物负性心力及负性心率负性心力及负性心率v对对血管活性药物反应力差血管活性药物反应力差7老年人生理学改变老年人生理学改变呼吸系统因素通气功能：肺弹性回缩力减低，无效腔增加通气功能：肺弹性回缩力减低，无效腔增加 肺活量减少，功能残气量增加肺活量减少，功能残气量增加换气功能：肺毛细血管减少，基底膜增厚、通透性减低换气功能：肺毛细血管减少，基底膜增厚、通透性减低 动脉血氧饱和度基线降低，使缺氧耐受力及反应力下降动脉血氧饱和度基线降低，使缺氧耐受力及反应力下降 肋软骨钙化肋软骨钙化呼吸肌纤维化呼吸肌纤维化 胸廓弹性下降胸廓弹性下降呼吸时做功增加呼吸时做功增加 膈肌低平膈肌低平 8老年人生理学改变老年人生理学改变麻醉要点v诱导前四次最大深吸气预充氧是远远不够的诱导前四次最大深吸气预充氧是远远不够的 因为老年患者肺活量减小且残气量增加因为老年患者肺活量减小且残气量增加v保留自主呼吸的麻醉中，老年患者因呼吸做功多，呼保留自主呼吸的麻醉中，老年患者因呼吸做功多，呼吸衰竭发生较早吸衰竭发生较早v阿片类、镇静药及小剂量吸入麻醉药可增加上呼吸阻阿片类、镇静药及小剂量吸入麻醉药可增加上呼吸阻力，减弱患者对缺氧和高碳酸血症的反应，增加窒息力，减弱患者对缺氧和高碳酸血症的反应，增加窒息风险风险9老年人生理学改变老年人生理学改变泌尿系统因素v80岁肾小球滤过率降到岁肾小球滤过率降到50%v渴反应减低渴反应减低v肾素血管紧张素醛固酮系统反应减弱肾素血管紧张素醛固酮系统反应减弱v肾浓缩功能下降肾浓缩功能下降10麻醉要点v以尿量为肾功评价标准可信性差以尿量为肾功评价标准可信性差v排保水及电解质功能差排保水及电解质功能差血压波动血压波动大大 以生理盐水纠正以生理盐水纠正：高氯性酸中毒高氯性酸中毒v术后肾衰术后肾衰术中低血容量术中低血容量、药物性肾毒性药物性肾毒性11老年人生理学改变老年人生理学改变中枢神经系统因素老年患者中枢神经系统退行性改变，体温调节减弱，易出现认知功能障碍麻醉要点v易出现低体温易出现低体温影响凝血功能，延长药物代谢，增加影响凝血功能，延长药物代谢，增加氧耗，心肌缺血和心律失常氧耗，心肌缺血和心律失常 因此应在术前为患者进行加温处理，术中入液加温因此应在术前为患者进行加温处理，术中入液加温v术后出现谵妄的概率为术后出现谵妄的概率为5-50%，与此相关的因素有：，与此相关的因素有：吸入药引起的细胞内蛋白质紊乱、中枢胆碱物质缺乏、吸入药引起的细胞内蛋白质紊乱、中枢胆碱物质缺乏、合并亚临床谵妄状态、感染、电解质紊乱、贫血、疼痛合并亚临床谵妄状态、感染、电解质紊乱、贫血、疼痛及睡眠障碍及睡眠障碍v鉴别术后谵妄和认知功能障碍鉴别术后谵妄和认知功能障碍12老年人生理学改变老年人生理学改变药理学特性v老年患者身体含水量减少老年患者身体含水量减少v药物代谢和排出减慢药物代谢和排出减慢v血清蛋白浓度减少血清蛋白浓度减少v对药物敏感性增加对药物敏感性增加v脂肪含量增加脂肪含量增加13老年人生理学改变老年人生理学改变麻醉要点v蛋白结合率高的药物药效增大蛋白结合率高的药物药效增大v水溶性药物因分布容积减少，初始效能增加水溶性药物因分布容积减少，初始效能增加v脂溶性药物因分布容积增加，作用时间延长脂溶性药物因分布容积增加，作用时间延长v药物间相互作用增加药物间相互作用增加v吸入性麻醉药的吸入性麻醉药的MAC应减少应减少30%，诱导和加深应缓慢，诱导和加深应缓慢v静脉药物应减少静脉药物应减少50%v苯二氮卓类药物会延迟苏醒，应减少或避免使用苯二氮卓类药物会延迟苏醒，应减少或避免使用v琥珀胆碱代谢时程加倍，阿曲库铵和顺势阿曲库铵不变琥珀胆碱代谢时程加倍，阿曲库铵和顺势阿曲库铵不变14内内 容容 1.背景及病因背景及病因 2.老年人生理学改变老年人生理学改变3.术前评估和术中管理术前评估和术中管理4.常见创伤的麻醉常见创伤的麻醉 5. 老年创伤患者的转归老年创伤患者的转归15术前评估术前评估v评估患者的创伤范围和严重程度评估患者的创伤范围和严重程度v高血压患者血压正常时预示着低血压的存在高血压患者血压正常时预示着低血压的存在v老年患者病史交代不清，通过体表切口了解老年患者病史交代不清，通过体表切口了解入院前疾病史入院前疾病史v了解患者日常用药至关重要（见表）了解患者日常用药至关重要（见表）16术前评估术前评估17术中管理术中管理气道v牙齿缺如的患者面罩漏气牙齿缺如的患者面罩漏气口咽通气道口咽通气道v老年患者咽部结构疏松，易发生梗阻老年患者咽部结构疏松，易发生梗阻v存在颞颌关节炎及咽腔环境差存在颞颌关节炎及咽腔环境差声门暴露声门暴露困难；困难； 颈椎及寰枕关节退行性变颈椎及寰枕关节退行性变喉镜置入困难喉镜置入困难v气道保护性反射减少气道保护性反射减少误吸误吸18术中管理术中管理呼吸v老年患者氧储备差，预充氧显得尤为重要老年患者氧储备差，预充氧显得尤为重要v骨质疏松使胸廓骨折发生率增加；骨质疏松使胸廓骨折发生率增加； 术中液体量多影响肺挫伤预后术中液体量多影响肺挫伤预后v全麻和仰卧位可增加术后肺不张发生率，加全麻和仰卧位可增加术后肺不张发生率，加之咳嗽反射减弱，可引发通气相关肺炎之咳嗽反射减弱，可引发通气相关肺炎19术中管理术中管理循环v休克发生率高，症状逍遥，但组织灌注减少，休克发生率高，症状逍遥，但组织灌注减少，进展为进展为MODSv早期识别休克症状至关重要：血压可能正常、早期识别休克症状至关重要：血压可能正常、性格改变、脉压下降、毛细血管灌注减慢性格改变、脉压下降、毛细血管灌注减慢v早期输血，中心静脉置管存在争议早期输血，中心静脉置管存在争议20内内 容容 1.背景及病因背景及病因 2.老年人生理学改变老年人生理学改变3.术前评估和术中管理术前评估和术中管理4.常见创伤的麻醉常见创伤的麻醉 5. 老年创伤患者的转归老年创伤患者的转归21常见创伤的麻醉常见创伤的麻醉骨科创伤v骨盆或四肢骨骨折的早期手术治疗可缩短患骨盆或四肢骨骨折的早期手术治疗可缩短患者卧床时间者卧床时间v开放性骨折开放性骨折6小时内手术治疗并不能降低感染小时内手术治疗并不能降低感染的风险的风险v闭合性骨折主张闭合性骨折主张24-48小时内进行手术治疗小时内进行手术治疗 超过超过48小时会使死亡率增加（深静脉血栓、小时会使死亡率增加（深静脉血栓、应激性溃疡）应激性溃疡）22常见创伤的麻醉常见创伤的麻醉麻醉要点v完善的术前评估和术前准备是必要的：治疗患者基础疾完善的术前评估和术前准备是必要的：治疗患者基础疾病、排除其他合并创伤、术前扩容、生命体征平稳病、排除其他合并创伤、术前扩容、生命体征平稳v区域麻醉：单发性创伤是首选，不影响患者意识，保留区域麻醉：单发性创伤是首选，不影响患者意识，保留自主呼吸自主呼吸 但是并没有证据显示区域麻醉减少术后谵妄的发生率，但是并没有证据显示区域麻醉减少术后谵妄的发生率，因为术后谵妄的病理生理学机制不清因为术后谵妄的病理生理学机制不清v区域麻醉前细致评估患者液体，因为老年患者往往存在区域麻醉前细致评估患者液体，因为老年患者往往存在液体摄取不足，潜在的失血等情况液体摄取不足，潜在的失血等情况v区域麻醉禁忌症：患者不配合，应用抗凝治疗区域麻醉禁忌症：患者不配合，应用抗凝治疗v全身麻醉：多发创伤或合并其他脏器损伤适用全身麻醉：多发创伤或合并其他脏器损伤适用23常见创伤的麻醉常见创伤的麻醉髋部骨折 最常见的骨科损伤，最常见的骨科损伤，50岁后每岁后每10岁增加一倍岁增加一倍 早期复位和固定是必要的早期复位和固定是必要的v 危险因素：危险因素： 骨质疏松或骨量减少，老年女性，吸烟，低体重及缺骨质疏松或骨量减少，老年女性，吸烟，低体重及缺乏锻炼乏锻炼v 分类：分类： 股骨颈骨折：最常见，最易发生缺血性骨坏死股骨颈骨折：最常见，最易发生缺血性骨坏死 转子间骨折转子间骨折 转子下骨折（粗隆骨折）：少见转子下骨折（粗隆骨折）：少见5-10%24常见创伤的麻醉常见创伤的麻醉麻醉要点v各种麻醉方式均适用各种麻醉方式均适用v椎管内麻醉联合连续腰丛阻滞有助于术中和椎管内麻醉联合连续腰丛阻滞有助于术中和术后镇痛术后镇痛25常见创伤的麻醉常见创伤的麻醉胸部创伤和肋骨骨折v四根以上肋骨骨折预后极差，呼吸功能受损四根以上肋骨骨折预后极差，呼吸功能受损严重导致呼吸衰竭严重导致呼吸衰竭v术中和术后应用硬膜外镇痛及连续椎旁镇痛术中和术后应用硬膜外镇痛及连续椎旁镇痛可增加呼吸功能、减少机械通气的依赖，降可增加呼吸功能、减少机械通气的依赖，降低死亡率低死亡率26常见创伤的麻醉常见创伤的麻醉闭合性头部创伤v75岁以上患者脑创伤发生率极高，年龄越大，预后岁以上患者脑创伤发生率极高，年龄越大，预后越差越差v合并应用抗凝药物的患者更应尽早手术合并应用抗凝药物的患者更应尽早手术v可能合并颅骨骨折、脑挫伤、蛛网膜及硬膜外血肿、可能合并颅骨骨折、脑挫伤、蛛网膜及硬膜外血肿、弥漫性轴索损伤、椎体损伤、长骨骨折、其他脏器损弥漫性轴索损伤、椎体损伤、长骨骨折、其他脏器损伤伤v老年患者硬膜外血肿发生几率小，因为硬膜和颅骨有老年患者硬膜外血肿发生几率小，因为硬膜和颅骨有可能发生粘连可能发生粘连v颅内压增高表现，精神状态改变、头痛，但是老年患颅内压增高表现，精神状态改变、头痛，但是老年患者脑内容物减少，症状不明显者脑内容物减少，症状不明显27常见创伤的麻醉常见创伤的麻醉麻醉要点v术前用药（苯二氮卓类、阿片类）避免应用在怀疑颅术前用药（苯二氮卓类、阿片类）避免应用在怀疑颅高压患者，易发生低通气和低氧血症高压患者，易发生低通气和低氧血症v快速序贯诱导和颈椎手工中立位防止低通气的发生快速序贯诱导和颈椎手工中立位防止低通气的发生v麻醉药物的选择基于患者血流动力学情况麻醉药物的选择基于患者血流动力学情况v麻醉目的是保证脑组织氧供和控制颅内压，保证脑灌麻醉目的是保证脑组织氧供和控制颅内压，保证脑灌注是必要地注是必要地v平均动脉压应根据患者创伤前水平调节平均动脉压应根据患者创伤前水平调节v若患者血流动力不稳，可应用若患者血流动力不稳，可应用PA导管进行监测导管进行监测28内内 容容 1.背景及病因背景及病因 2.老年人生理学改变老年人生理学改变3.术前评估和术中管理术前评估和术中管理4.常见创伤的麻醉常见创伤的麻醉 5. 老年创伤患者的转归老年创伤患者的转归29老年创伤患者的转归老年创伤患者的转归老年创伤患者死亡率较青年人高两倍老年创伤患者死亡率较青年人高两倍应合理选择麻醉方式应合理选择麻醉方式预防术后谵妄和认知功能障碍预防术后谵妄和认知功能障碍v纠正术前状态、控制感染纠正术前状态、控制感染v保证供氧和脑灌注保证供氧和脑灌注v纠正脱水和电解质紊乱纠正脱水和电解质紊乱v术前合理充分镇痛及心理关怀术前合理充分镇痛及心理关怀v早期活动、充足营养早期活动、充足营养30本章要点本章要点v老年人口增加，创伤发生率增加老年人口增加，创伤发生率增加v老年患者易发生无症状休克老年患者易发生无症状休克v老年患者生理功能减弱、合并基础疾病时患老年患者生理功能减弱、合并基础疾病时患者对应激的代偿能力减弱者对应激的代偿能力减弱v老年患者的预后与生理年龄而非实际年龄有老年患者的预后与生理年龄而非实际年龄有关关31Logo讲者刘妍2014-11-123232Logo讲讲者者刘刘妍妍2014-11-12老年创伤患者的麻醉老年创伤患者的麻醉3333