抗菌药在儿童中的合理应用抗菌药在儿童中的合理应用华山医院华山医院 传染病科传染病科传染病科传染病科抗生素研究所抗生素研究所抗生素研究所抗生素研究所张永信张永信张永信张永信 1 1儿童中规范应用抗菌药更多难处儿童中规范应用抗菌药更多难处儿科感染发热的鉴别诊断的范围虽小，但从儿科感染发热的鉴别诊断的范围虽小，但从各阳性结果作诊断的难度较大。各阳性结果作诊断的难度较大。规范收集临床标本，明确感染病源的难度大。规范收集临床标本，明确感染病源的难度大。国内缺少小儿致病菌耐药监测的资料，难以国内缺少小儿致病菌耐药监测的资料，难以指导临床合理选药。指导临床合理选药。某些抗菌药在儿童中应用的资料不全，常不某些抗菌药在儿童中应用的资料不全，常不能明确可否使用或具体用药方案，发现不良能明确可否使用或具体用药方案，发现不良反应较难。反应较难。病家对规范用药不能完全接受，增加了医务病家对规范用药不能完全接受，增加了医务人员的压力人员的压力2 2小儿常见小儿常见（G-）菌及其药敏菌及其药敏革兰阴性菌的比例约革兰阴性菌的比例约60肠杆菌科细菌超过三分之二肠杆菌科细菌超过三分之二(G )大肠杆菌三分之二对氨苄呈耐药，对一、大肠杆菌三分之二对氨苄呈耐药，对一、二代和某些三代头孢（噻肟）耐药率可超二代和某些三代头孢（噻肟）耐药率可超过过40%，对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类，对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类和阿米卡星非常敏感，但对环丙的耐药率和阿米卡星非常敏感，但对环丙的耐药率很低很低 3 3小儿常见小儿常见（G-）菌及其药敏菌及其药敏克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对抗菌药的敏感率一般比成人为高大便培养以志贺菌属最多见，以往鼠伤寒杆菌比例增多的状态已改变，志贺菌属对氨苄、一代头孢、庆大、磺胺等耐药明显，对部分三代头孢、氨曲菌等的耐药率也见增长（12.550%）,对头孢他定、阿米卡星等仍很敏感4 4肠杆菌科细菌耐药肠杆菌科细菌耐药产生超广谱产生超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLS）是重要）是重要原因，其中以克雷伯菌属、大肠杆菌属产酶原因，其中以克雷伯菌属、大肠杆菌属产酶率为突出，产酶率可达率为突出，产酶率可达40以上，这与药敏以上，这与药敏结果相符，即对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯结果相符，即对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类等呈高度敏感，对头孢高度耐药类等呈高度敏感，对头孢高度耐药5 5小儿常见小儿常见（G-）菌及其药敏菌及其药敏l嗜血杆菌属、卡他莫拉菌仅约（嗜血杆菌属、卡他莫拉菌仅约（G-）十分之一，）十分之一，比实际比例为低比实际比例为低l流感杆菌对复方磺胺的耐药率高，对氨苄耐药率近流感杆菌对复方磺胺的耐药率高，对氨苄耐药率近30%。其产酶率比十年前增高（近。其产酶率比十年前增高（近30%）,对二代对二代头孢的敏感率见下降，尤其头孢的敏感率见下降，尤其1020对头孢克罗对头孢克罗耐药。对氯霉素敏感，而对三代头孢、阿奇霉素、耐药。对氯霉素敏感，而对三代头孢、阿奇霉素、美罗培南等碳青霉烯类极为敏感美罗培南等碳青霉烯类极为敏感l绝大多数卡他莫拉菌产酶，对二、三代头孢、阿莫绝大多数卡他莫拉菌产酶，对二、三代头孢、阿莫西林西林/克拉维酸、大环内酯类、克拉维酸、大环内酯类、SMZ-TMP等敏感等敏感6 6小儿小儿非发酵菌非发酵菌铜绿假单胞菌在儿童中明显为少，在阑尾炎脓铜绿假单胞菌在儿童中明显为少，在阑尾炎脓液标本中常可分离到液标本中常可分离到对头孢他定、四代头孢、碳青霉烯类、头孢哌对头孢他定、四代头孢、碳青霉烯类、头孢哌酮酮/舒巴坦、庆大霉素等极敏感舒巴坦、庆大霉素等极敏感不动杆菌、产碱杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其不动杆菌、产碱杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其他非发酵菌在儿科尚未成为重要致病菌他非发酵菌在儿科尚未成为重要致病菌7 7小儿小儿革兰阳性菌革兰阳性菌 革兰阳性菌的比例稍比成人高（约革兰阳性菌的比例稍比成人高（约40%）葡萄球菌中以凝固酶（）为多，耐甲氧西林菌株也以凝固酶葡萄球菌中以凝固酶（）为多，耐甲氧西林菌株也以凝固酶（）（）（MRCNS）为高（约）为高（约70），这与成人不同），这与成人不同,耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（约）的比例（约15）明显低于成人）明显低于成人（6080%）MRSA和和MRCNS对万古霉素、替考拉宁、全部对万古霉素、替考拉宁、全部敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。大多敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。大多MRSA对对SMZ-TMP敏感，但敏感，但MRCNS大多对大多对SMZTMP耐药耐药大多数甲氧西林敏感的葡萄球菌对耐酶青霉素、头孢、氨基糖大多数甲氧西林敏感的葡萄球菌对耐酶青霉素、头孢、氨基糖苷类、新大环内酯类、克林霉素、磷霉素、利福平、苷类、新大环内酯类、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZ-TMP等敏感等敏感 8 8肠球菌属肠球菌属 肠球菌属多来自尿路肠球菌属多来自尿路 以粪肠球菌为多，对万古霉素、替考拉以粪肠球菌为多，对万古霉素、替考拉宁全敏感，对氨苄西林、呋喃妥因也较宁全敏感，对氨苄西林、呋喃妥因也较敏感敏感 屎肠球菌较耐药。屎肠球菌较耐药。 肠球菌对庆大霉素的耐药率见增长肠球菌对庆大霉素的耐药率见增长 9 9肺炎球菌肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）目前仅10，但不敏感菌株（PISP）的比例高，不少城市已超过5060% PRSP对三、四代头孢、万古、碳青霉烯类、利福平非常敏感，但出现耐三代头孢的个别菌株 PSSP对青霉素、头孢等均敏感，但对大环内酯类、林可霉素类耐药率已增高 1010其他链球菌属其他链球菌属其他链球菌属绝大多数为A组溶血性链球菌，对青、头孢、酶抑制剂复合剂、林可类很敏感，但常对大环内酯类耐药对于儿科厌氧菌、支原体、衣原体、真菌的临床分离资料缺乏1111指导原则的基本内容指导原则的基本内容抗菌药的适应证抗菌药的适应证 治疗性用药治疗性用药 预防性用药（内、外科）预防性用药（内、外科）针对病原选择疗效好、安全的品种针对病原选择疗效好、安全的品种 尽早明确病原菌尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种度、安全的品种科学地给药科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药途径、剂量、次数、疗程、联合用药特殊（生理、病理状态）人群的用药特殊（生理、病理状态）人群的用药落实药事管理措施落实药事管理措施12121.指导原则指导原则强调抗菌药应用指征强调抗菌药应用指征治疗性应用治疗性应用细菌性感染细菌性感染真菌、分枝杆菌、支原真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染立克次体、原虫感染 1313内科预防用药适应证内科预防用药适应证一或二种特定菌引起的感染，可能有效一或二种特定菌引起的感染，可能有效一段时间内发生的感染，可能有效一段时间内发生的感染，可能有效原发病可治愈或可缓解，可能有效原发病可治愈或可缓解，可能有效 免疫缺陷者一旦出现感染征兆，相关标本培免疫缺陷者一旦出现感染征兆，相关标本培养同时经验治疗养同时经验治疗1414预防用药预防用药风湿热复发风湿热复发 流脑流脑结核病结核病新生儿淋菌、新生儿淋菌、衣原体眼炎衣原体眼炎卡氏肺孢子卡氏肺孢子菌感染菌感染百日咳百日咳新生儿新生儿B溶血溶血链链 疟疾疟疾甲、乙型流甲、乙型流感流行易感感流行易感者者器官移植器官移植防乙肝防乙肝HIV母婴传播母婴传播 HIV接触者接触者1515外科预防用药外科预防用药一般不用药特定情况一般不用药特定情况一般不用药特定情况一般不用药特定情况可用药（污染机会多、可用药（污染机会多、可用药（污染机会多、可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷） 清洁清洁污染手术污染手术 污染手术污染手术清洁手术针对切口感染清洁手术针对切口感染 针对性规范用药针对性规范用药 手术部位感染手术部位感染或术后全身感或术后全身感染染 1616一一.常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择头颈外科手术头颈外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素甲硝唑第一代头孢菌素甲硝唑心脏手术心脏手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素神经外科手术神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢第一、二代头孢菌素，头孢曲松曲松血管外科手术血管外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素乳房手术乳房手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素骨科手术（包括用螺钉、钢骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、关节置换）板、金属、关节置换）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素1717常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择胃十二指肠手术胃十二指肠手术第二代头孢菌素第二代头孢菌素胆道手术胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，选头孢曲松，头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟第二代头孢菌素或头孢噻肟;甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟肟;甲硝唑甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术第二代头孢菌素第二代头孢菌素;环丙沙星环丙沙星妇产科手术妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟肟;甲硝唑甲硝唑注意：对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素;如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。1818 抗菌抗菌药在手在手术时的的预防防应用用预防防对象、手象、手术预防方案防方案备注注心血管手心血管手术心心脏手手术假体或异物置入假体或异物置入术腹主腹主动脉重建脉重建术缺血性下肢截肢缺血性下肢截肢术经腹股沟切口的下腹股沟切口的下肢手肢手术安装永久性心安装永久性心脏起起搏器搏器头孢唑啉啉术前前1g iv1g iv，继1g q8h1g q8h1 12d2d，或，或头孢呋辛辛1.5g1.5g单剂，或，或1.5g1.5g，q12h ivq12h iv4 4次，在次，在甲氧西林耐甲氧西林耐药金葡菌（金葡菌（MRSAMRSA）检出率高的医院出率高的医院也可用万古霉素也可用万古霉素1g1g单剂静滴，但手静滴，但手术切口如涉切口如涉及腹股沟者，需加用及腹股沟者，需加用头孢唑啉啉头和和颈部手部手术手手术经口、咽部粘口、咽部粘膜者膜者头孢唑啉啉术前前2g iv2g iv单剂或克林霉素或克林霉素600mg600mg900mg900mg单剂，静滴，静滴 + +庆大霉素大霉素1.5mg/kg1.5mg/kg单剂，静滴静滴头和和颈部手部手术不不经口咽部粘口咽部粘膜，无膜，无污染者染者不需不需预防用防用药1919胃、十二指胃、十二指肠手手术包括包括经皮内皮内镜胃胃造瘘造瘘术（限高危（限高危患者，患者，见备注）注）胆道手胆道手术包括包括经腹腔腹腔镜胆囊切除胆囊切除（限高危患者，（限高危患者，见备注）注）术前前头孢唑啉啉1g1g静滴或静滴或头孢呋辛辛1.5g1.5g或或头孢噻肟1g1g静滴静滴胃、十二指胃、十二指肠手手术高危患者：肥胖、高危患者：肥胖、梗阻、胃酸减少、梗阻、胃酸减少、胃胃肠动力减力减缓胆道手胆道手术高危患者：高危患者：7070岁、急性胆、急性胆囊炎、胆囊无功囊炎、胆囊无功能、梗阻性黄疸能、梗阻性黄疸或胆或胆总管管结石石结肠、直、直肠、阑尾尾手手术术前成人前成人头孢唑啉啉1g iv+1g iv+甲硝甲硝唑0.50.51g iv1g iv； 内酰胺类类过敏者内酰胺类类过敏者克林素霉克林素霉600mg600mg900mg iv+900mg iv+庆大大霉素霉素1.5mg/kg1.5mg/kg静滴静滴择期手期手术者者 成人新霉素成人新霉素1g(1g(或或庆大大霉素霉素80mg80mg120mg)+120mg)+甲硝甲硝唑0.5g0.5g1g1g术前前19h19h、18h18h、9h9h口服或新口服或新霉素霉素1 12g(2g(或或庆大霉素大霉素120mg120mg160mg)+160mg)+甲硝甲硝唑2g2g术前前13h13h、9h9h口口服服也可也可选择第二代或第二代或第三代第三代头孢菌素菌素加甲硝加甲硝唑 抗菌药在手术时的预防应用抗菌药在手术时的预防应用2020抗菌药在手术时的预防应用抗菌药在手术时的预防应用妇产科手科手术经阴道或阴道或经腹腔腹腔子子宫切除切除术术前前30min30min头孢唑啉啉1 12g2g或或头孢呋辛辛1.5g1.5g或或头孢西丁西丁1 12g2g静滴静滴, ,手手术时间长者手者手术过程中程中q4q48h8h重复重复给药 羊膜早破或羊膜早破或产程程异常异常的剖的剖宫产术夹住住婴儿儿脐带后立即后立即给予予头孢唑啉啉1 12g2g静滴静滴 人工流人工流产妊娠初妊娠初3 3个月个月仅高危患者青霉素高危患者青霉素G200G200万万U U iviv或多西或多西环素素300mg po, 300mg po, 妊娠妊娠4-64-6月月头孢唑啉啉1g,iv1g,iv高危人群包括：有盆腔炎高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多个性伴病史、淋病或有多个性伴侣者者骨关骨关节手手术髋或膝关或膝关节成形成形术术前前头孢唑啉啉1 12g2g静滴或静滴或头孢呋辛辛1.5g1.5g静滴，静滴，对内内酰胺胺类抗生素抗生素过敏者敏者术前万古霉素前万古霉素1.0g1.0g或去甲万古或去甲万古0.8g0.8g静滴或静滴或术前克林霉素前克林霉素600mg600mg900mg900mg静滴静滴, ,术后不再用后不再用药, ,或重复以上或重复以上剂量量, ,在在术后后24h24h内停止内停止预防用防用药，闭合性合性骨折内固定开放复位骨折内固定开放复位 头孢曲松曲松2.0g2.0g静脉静脉给药或肌注或肌注( (单剂) )2121神神经外科手外科手术 清清洁手手术无植入物无植入物, ,如开如开颅手手术术前前头孢唑啉啉1.0g1.0g静滴静滴 清清洁污染手染手术( (经窦、鼻、口咽部、鼻、口咽部手手术) ) MRSAMRSA发生率高的生率高的场所所术前万古霉素前万古霉素1.0g1.0g或去甲万古霉素或去甲万古霉素0.8g0.8g静滴静滴成人成人术前克林霉素前克林霉素900mg900mg静滴或成静滴或成人人术前前头孢呋辛辛1.5g1.5g甲硝甲硝唑0.5g0.5g静滴静滴泌尿外科手泌尿外科手术 术前有菌尿症者前有菌尿症者头孢唑啉啉1g iv1g iv，q8hq8h3 3次，次，围手手术期期继以以呋喃妥因口服，直至拔除喃妥因口服，直至拔除导尿管，或尿管，或10d10d抗菌抗菌药选用可用可参照参照细菌菌药敏敏结果加以更改果加以更改 经直直肠前列腺活前列腺活检术前前12h12h环丙沙星丙沙星500mg500mg口服口服, ,第一第一剂量后量后 12h12h重复一次，在低危患者重复一次，在低危患者术前前o.5o.51h1h也可也可给予左氧氟沙星予左氧氟沙星500mg500mg抗菌药在手术时的预防应用抗菌药在手术时的预防应用22222.强调尽早查明致病原针对用药强调尽早查明致病原针对用药规范培养，测药敏，结合临床评价规范培养，测药敏，结合临床评价 根据临床特点判断病原种类根据临床特点判断病原种类危重感染先经验用药危重感染先经验用药2323基本思路l中、重度细菌感染尽力明确病原菌l病原不明者，按经验疗法给药l发挥每个品种最突出的药理特点菌药2424血培养血培养 畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色 2525痰培养痰培养 清洁漱口后取清晨深部痰清洁漱口后取清晨深部痰 以清洁无菌器皿收痰以清洁无菌器皿收痰 涂片见炎症细胞为主，方做培养涂片见炎症细胞为主，方做培养 痰经生理盐水冲洗等处理痰经生理盐水冲洗等处理 及时作定量培养及时作定量培养 取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养 重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌的结果，多为污染菌或寄殖菌 2626直接涂片直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检 2727人体不同部位的主要正常菌群人体不同部位的主要正常菌群 部位部位 主要微生物主要微生物皮肤皮肤 葡萄球菌、类白喉杆菌、绿脓杆菌、非致病性抗酸杆菌葡萄球菌、类白喉杆菌、绿脓杆菌、非致病性抗酸杆菌 口腔口腔 表皮葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血链球菌、奈瑟球菌属、乳酸杆溶血链球菌、奈瑟球菌属、乳酸杆 菌、类白喉杆菌、厌氧球菌、白念珠菌等菌、类白喉杆菌、厌氧球菌、白念珠菌等 鼻咽腔鼻咽腔 葡萄球菌属、葡萄球菌属、型溶血链球菌、肺炎球菌、奈瑟球型溶血链球菌、肺炎球菌、奈瑟球 菌等菌等菌等菌等 眼结膜眼结膜 葡萄球菌、结膜干燥杆菌等葡萄球菌、结膜干燥杆菌等 外耳道外耳道 葡萄球菌、类白喉杆菌等葡萄球菌、类白喉杆菌等 肠道肠道 大肠杆菌、产气杆菌、变性杆菌、产气荚膜杆菌、破伤大肠杆菌、产气杆菌、变性杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、脆弱类杆菌等风杆菌、脆弱类杆菌等 前尿道前尿道 表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病抗酸杆菌等表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病抗酸杆菌等 阴道阴道 乳酸杆菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等乳酸杆菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等 2828依据临床特点判断制病原依据临床特点判断制病原绿色脓液带荧光绿色脓液带荧光 绿脓杆菌绿脓杆菌织坏死明显恶臭织坏死明显恶臭 厌氧菌厌氧菌迁移性脓肿迁移性脓肿 金葡菌、消化链球菌、类杆菌金葡菌、消化链球菌、类杆菌剧烈腹泻，镜检剧烈腹泻，镜检 产肠毒素细菌致产肠毒素细菌致脓细胞、白细胞少脓细胞、白细胞少 非入侵性肠炎非入侵性肠炎2929革兰阳性菌感染的临床革兰阳性菌感染的临床外毒素（蛋白质、多肽）外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫烫 ，心率加快，脉洪、兴奋等），心率加快，脉洪、兴奋等）*血象：血象：WBC增高，中性增高，中性*特殊性表现特殊性表现3030外毒素的特殊表现外毒素的特殊表现白喉毒素白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素肉毒毒素 肌肉麻痹肌肉麻痹肠毒素（葡）肠毒素（葡） 呕吐、腹泻呕吐、腹泻红疹毒素（链）红疹毒素（链） 红斑红斑炭疽毒素炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出损伤内皮细胞、出血、渗出、 皮肤坏死、休克、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮大疱型天疱疮3131“理想理想”品种品种抗菌作用独特抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高对患者安全对患者安全3232抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌耐药革兰阳性菌 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 利奈唑利奈唑胺胺、 奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀达福普汀 产产ESBL革兰阴性菌革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类特美汀、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度高感染部位药物浓度高安全安全3333组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠3434 抗菌药在抗菌药在CSF中的浓度中的浓度 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSFCSF中浓度难测中浓度难测 CSFCSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯 青青 链链 苄星青苄星青 SD 氨苄氨苄 庆大庆大 林可林可 TMP 哌拉西林哌拉西林 妥布妥布 克林克林 美洛西林美洛西林 曲松曲松 红红 克拉克拉 拉氧头孢拉氧头孢 他定他定 苯唑苯唑 阿奇阿奇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 唑唑肟肟 酮康唑酮康唑 多粘多粘 INH 噻肟噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑伊曲康唑 利福平利福平 呋新呋新 两性两性B 乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南 5FC 四四 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韦阿昔洛韦 环丙环丙 培氟培氟 利奈唑胺利奈唑胺 阿米卡星阿米卡星 万古万古 3535经验疗法经验疗法感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药皮肤软组织创伤、皮肤软组织创伤、 葡，金葡葡，金葡 耐酶青，一代头孢耐酶青，一代头孢 林可红、环林可红、环感染、疖肿挤压感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷单用或联合氨基苷 丙等、万古丙等、万古 大面积烧伤大面积烧伤 葡、绿脓葡、绿脓 哌拉或三代头孢哌拉或三代头孢 环丙等环丙等氨基苷氨基苷 肠杆菌科肠杆菌科 氨基苷氨基苷 不动杆菌不动杆菌 真菌真菌气管切开、气管切开、 肠杆菌科肠杆菌科人工呼吸机人工呼吸机 绿脓、不动绿脓、不动 同上同上 同上同上慢性肺疾慢性肺疾 金葡金葡3636吸入肺炎吸入肺炎 口腔厌氧菌口腔厌氧菌 青（大量）青（大量） 氨基青酶抑氨基青酶抑 （院外）（院外） 制剂制剂 、克林、克林吸入肺炎吸入肺炎 肠杆菌科肠杆菌科 哌拉甲硝唑哌拉甲硝唑 庆大克林庆大克林 （院内）（院内） 厌氧菌厌氧菌3737保留导尿保留导尿 肠杆菌科肠杆菌科 氨基青酶抑制剂氨基青酶抑制剂 三代头孢三代头孢尿路手术尿路手术 绿脓绿脓 氨基苷氨基苷 氨基苷氨基苷前列腺肥大前列腺肥大 肠球菌球菌妇产科手术妇产科手术 大肠、大肠、B链链 酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢二代、三代头孢流产分娩后流产分娩后 肠球肠球 甲硝或克林甲硝或克林 脆弱类杆菌脆弱类杆菌3838胆道肠道手术胆道肠道手术 肠杆菌科肠杆菌科 酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢二代、三代头孢 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 甲硝唑或克林甲硝唑或克林留置静脉留置静脉导管管 葡葡人工替代物人工替代物 肠杆菌科杆菌科 耐耐酶酶青氨基苷青氨基苷 万古或三代万古或三代头孢 念珠菌念珠菌 氨基苷氨基苷 绿脓 3939药物的安全性药物的安全性同组药物相比，选毒副作用小的品种同组药物相比，选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种同组的药物选耐药性不易产生的品种4040主要抗主要抗G+G+菌药物比较菌药物比较 万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似，对相似，对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（- -） 对其他稍差对其他稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，易产生单用，易产生入入CSF CSF 少少 少少 少少 少少T1/2T1/2（h h） 6 6 47 146 6 47 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似、红相似、红 低、局部疼痛低、局部疼痛 低微低微 人综合症人综合症TDM TDM 必要时必要时 必要时必要时 不需不需 不需不需给药途径给药途径 .IM. .IM. .PO.PO.外用外用4141利奈唑胺利奈唑胺Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性亚基，浓度依赖性口服全吸收口服全吸收主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染4242碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 泰能泰能 美平美平 克倍宁克倍宁 Imipenem Meropenem Panipenem G+ + + + 肠杆菌科肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌绿脓杆菌 + + + 厌氧菌厌氧菌 + + +对去氢肽酶稳定性对去氢肽酶稳定性 不稳不稳 稳定稳定 尚稳尚稳 中枢毒性中枢毒性 + + +4343厄他培南与亚胺培南的比较亚胺培南Imipenem 厄他培南 Ertapenem抗G、肠杆菌科抗非发酵G杆菌抗脆弱类杆菌T ，h对去氢肽酶中枢毒性 1不稳定1.5% 4.34.6 稳定 0.5%4444制剂制剂制剂制剂两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B（AmBAmBAmBAmB）胶质分散体胶质分散体胶质分散体胶质分散体（ABCDABCDABCDABCD）胶质复合体胶质复合体胶质复合体胶质复合体（ABLCABLCABLCABLC）脂质体脂质体脂质体脂质体（L-AmBL-AmBL-AmBL-AmB）用药时的反应显著较高相仿较低肾毒性显著较低较低较低血峰浓度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容积（L）111553228625.9清除40.228.421122.2剂量0.7-1.53-653-5起始用试验剂量需要需要 不需不需表表表表4 4 4 4 两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B不同制剂的比较不同制剂的比较不同制剂的比较不同制剂的比较4545吡咯类抗真菌药吡咯类抗真菌药氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑抗真菌谱抗真菌谱非白念珠菌非白念珠菌曲霉曲霉口服生物口服生物利用度利用度入入CSF主要适应证主要适应证不良反应不良反应 广广耐药增多耐药增多耐药耐药90除曲菌外的多种真菌感除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染染，中枢感染胃肠道为主，一过性胃肠道为主，一过性肝损肝损 不广不广差异大差异大有一定作用有一定作用 55 芽生菌病，组织胞芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等浆菌病，曲菌病等胃肠道为主胃肠道为主肝损等肝损等 广广 较强较强 强强 96 曲菌病、足放曲菌病、足放线菌、镰孢菌线菌、镰孢菌严重感染严重感染视力障碍，肝视力障碍，肝损、全身反应损、全身反应等等4646卡伯芬净卡伯芬净Caspofungin棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T 9-11h肾损、 轻肝损者正常剂量 70mg50mg/d47473.强调给药方案科学合理强调给药方案科学合理剂量剂量途径途径次数次数疗程疗程 联合用药联合用药4848时间依赖性抗菌药（时间依赖性抗菌药（PAE短）短）-内酰胺类内酰胺类大环内酯类（除阿奇）大环内酯类（除阿奇）克林克林SMZTMP利奈唑胺利奈唑胺Linezolid4949时间依赖性抗菌药（时间依赖性抗菌药（PAE短）短）PAE 不明显不明显C5MIC 杀菌速率不变杀菌速率不变TMIC 杀菌活性杀菌活性TMIC应分次给药应分次给药5050时间依赖性抗菌药（时间依赖性抗菌药（PAE短）短）TMIC 疗效疗效给药间期给药间期0.40.5 有效率有效率 85%给药间期给药间期0.60.7 细菌根治率高细菌根治率高5151浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药氨基苷类 氟喹诺酮类两性B 甲硝唑5252浓度依赖性抗菌药C 杀菌活性PAE 明显5353浓度依赖性抗菌药 药物药物 细菌细菌AUC24/MICCmax/MIC氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨基苷类氨基苷类G杆杆肺炎球菌肺炎球菌G杆杆1001252563 810 8105454联合用药联合用药病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染感染单药不能控制的混合感染，病原菌单药不能控制的混合感染，病原菌2种种单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染等重症感染病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染深部真菌感染具有协同作用的联合用药方案具有协同作用的联合用药方案5555强调有效的行政管理强调有效的行政管理非限制使用、限制非限制使用、限制非限制使用、限制非限制使用、限制使用、特殊使用使用、特殊使用使用、特殊使用使用、特殊使用 微生物检测微生物检测 二级、三级医院二级、三级医院二级、三级医院二级、三级医院不同要求不同要求不同要求不同要求 发挥药事委员会职能发挥药事委员会职能 制定制定制定制定实施细则实施细则实施细则实施细则 抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 5656分级管理分级管理非限制使用类：长期应用证明安全、有效、价格较低非限制使用类：长期应用证明安全、有效、价格较低青、普青青、普青 林可、克林林可、克林苯唑、氯唑苯唑、氯唑 磷磷阿莫、氨苄阿莫、氨苄 SMZ-TMP哌拉哌拉 甲硝唑甲硝唑头孢唑啉、拉定头孢唑啉、拉定 呋喃妥因、唑酮呋喃妥因、唑酮一代、二代口服一代、二代口服 黄连素黄连素呋辛、替安呋辛、替安 制霉菌素制霉菌素红红乙酰螺旋、麦迪、交沙乙酰螺旋、麦迪、交沙 共共35种种 5757限制使用类限制使用类鉴于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高鉴于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高美洛、阿洛西林美洛、阿洛西林 氟喹诺酮氟喹诺酮酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 替哨唑、奥硝唑注射替哨唑、奥硝唑注射头霉素类（西丁、美唑）头霉素类（西丁、美唑） 抗结核药抗结核药三代头孢注射、口服三代头孢注射、口服 两性两性B氨基苷类（除依替米星）氨基苷类（除依替米星） 5FC四四 半合成四半合成四 氟康唑氟康唑氯氯 伊曲康唑口服伊曲康唑口服罗红、阿齐、克拉罗红、阿齐、克拉 特比奈芬特比奈芬磷霉素氨丁三醇磷霉素氨丁三醇 共共74种种5858特殊使用类特殊使用类碳青霉烯类碳青霉烯类 伊曲康唑注射剂伊曲康唑注射剂头孢米诺头孢米诺 卡泊芬净卡泊芬净拉氧头孢拉氧头孢 伏立康唑伏立康唑依替米星依替米星多粘菌素多粘菌素万古、去甲万古、替考拉宁万古、去甲万古、替考拉宁夫西地酸夫西地酸 共共15种种5959新生儿抗菌药的药理特点新生儿抗菌药的药理特点o酶系统不成熟，影响药物代谢灭活酶系统不成熟，影响药物代谢灭活o肾功能发育不全，经肾排泄的药物清除肾功能发育不全，经肾排泄的药物清除减缓减缓o血浆白蛋白与药物结合能力低，游离药血浆白蛋白与药物结合能力低，游离药物浓度高物浓度高o胞外液容量大，药物清除相对缓慢，清胞外液容量大，药物清除相对缓慢，清除半减期延长。除半减期延长。o这些因素大多使血药浓度增高，毒性反应这些因素大多使血药浓度增高，毒性反应增多增多6060小儿抗菌治疗原则抗菌治疗原则o 宜选用安全有效的杀菌剂如青、头孢等宜选用安全有效的杀菌剂如青、头孢等o剂量应按体重计算。新生儿的药动学过程随日龄剂量应按体重计算。新生儿的药动学过程随日龄而变化，故应按日龄调整剂量与用药方案而变化，故应按日龄调整剂量与用药方案o避免使用毒性明显的药物如氨基糖苷类、氯、多避免使用毒性明显的药物如氨基糖苷类、氯、多粘、万古、呋喃类、四环素类、磺胺药等。必须应粘、万古、呋喃类、四环素类、磺胺药等。必须应用时，应作血药浓度监测。氟喹诺酮类不宜选用用时，应作血药浓度监测。氟喹诺酮类不宜选用o避免肌注给药避免肌注给药6161儿科感染的经验治疗（儿科感染的经验治疗（儿科感染的经验治疗（儿科感染的经验治疗（1 1）疾病疾病名名相关情况相关情况常常见致病菌致病菌首首选方案方案替代方案替代方案败血血症、中症、中毒性休毒性休克克新生儿（新生儿（11周）周） B B组链球菌、大球菌、大肠杆菌、杆菌、克雷伯菌属、金葡菌、克雷伯菌属、金葡菌、李斯特菌李斯特菌 氨氨苄西林西林+ +头孢噻肟氨氨苄西林西林APAGAPAG、氨氨苄西林西林头孢曲松曲松新生儿（新生儿（1 14 4周）周）以上致病菌及流感杆菌、以上致病菌及流感杆菌、表葡菌表葡菌氨氨苄西林西林头孢噻肟、氨、氨苄西林西林头孢曲松曲松氨氨苄西林西林APAGAPAG加万古霉素（加万古霉素（MRSAMRSA，MSSAMSSA）儿童，无中性儿童，无中性粒粒细胞减胞减少症少症肺炎球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、膜炎球菌、金葡菌、金葡菌、流感杆菌（少）流感杆菌（少）头孢噻肟或或头孢曲松、曲松、+ +万古霉素万古霉素氨曲南氨曲南+ +利奈利奈唑胺胺中性粒中性粒细胞胞500/mm22月月表葡菌、草表葡菌、草绿色色链球球菌、菌、肠球菌、金球菌、金葡菌葡菌同上同上疾病疾病名名相关情况相关情况常常见致病菌致病菌首首选方案方案替代方案替代方案6464儿科感染的经验治疗（儿科感染的经验治疗（4）疾病疾病名名相关情况相关情况常常见致病菌致病菌首首选方案方案替代方案替代方案脑膜炎膜炎新生儿新生儿(1(1月月) )B B组链球菌、大球菌、大肠杆菌、杆菌、李斯特菌属等李斯特菌属等氨氨苄西林西林头孢噻肟氨氨苄西林西林庆大大1 13 3月月肺炎球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、膜炎球菌、少少见流感杆菌流感杆菌氨氨苄西林西林头孢噻肟或或头孢曲松曲松地塞米松地塞米松万古万古头孢噻肟或或头孢曲松地塞米曲松地塞米松松3 3月月5050岁肺炎球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、膜炎球菌、少少见流感杆菌流感杆菌头孢噻肟或或头孢曲松地塞米松曲松地塞米松万古万古MERMER地塞米松地塞米松万古万古细胞免疫受胞免疫受损李斯特菌属、阴性杆菌李斯特菌属、阴性杆菌氨氨苄西林西林头孢他他啶伤后、后、术后后肺炎球菌肺炎球菌( (脑脊液漏脊液漏) )、金、金葡菌、大葡菌、大肠杆菌、杆菌、绿脓杆杆菌菌万古万古( (明确明确为MRSA)MRSA)头孢他他啶MERMER脑室室脑膜炎膜炎（脑室腹膜室腹膜腔分流腔分流术感染）感染）表葡菌、金葡菌、大表葡菌、金葡菌、大肠杆杆菌、少菌、少见白喉杆菌、痤白喉杆菌、痤疮丙酸杆菌丙酸杆菌儿童：万古儿童：万古头孢噻肟或或头孢曲松曲松成人：万古利福平成人：万古利福平CSF CSF 阳性球菌阳性球菌染染 阴性球菌阴性球菌色色 阳性杆菌阳性杆菌 阴性杆菌阴性杆菌肺炎球菌肺炎球菌脑膜炎球菌膜炎球菌单核核细胞增多性李斯特菌胞增多性李斯特菌流感杆菌、大肠杆菌、绿流感杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌脓杆菌万古（万古（头孢噻肟或或头孢曲松）曲松）地塞米松地塞米松青、青、氯（青霉素（青霉素过敏者）敏者）氨氨苄西林西林庆大大头孢他他啶庆大大6565儿科感染的经验治疗（儿科感染的经验治疗（5）疾病疾病名名相关情况相关情况常常见致病菌致病菌首首选方案方案替代方案替代方案脑脓肿原原发或或邻近近器官感器官感染染链球菌属、球菌属、类杆菌杆菌属、属、肠杆菌科、杆菌科、金葡菌、少数奴金葡菌、少数奴卡菌属卡菌属三代三代头孢（头孢噻肟或或头孢曲松）曲松）甲硝甲硝唑青甲硝青甲硝唑术后、后、创伤后后金葡菌、金葡菌、肠杆菌科杆菌科苯苯唑三代三代头孢万古三代万古三代头孢慢性慢性脑膜膜炎炎CSFCSF培养阳培养阳性性症状症状CSFCSF中淋巴中淋巴细胞胞增多增多4W肺炎球菌肺炎球菌结核杆菌、核杆菌、隐球球菌、菌、肿瘤、致病菌瘤、致病菌不明（不明（3434）青青依病原菌而定，不急于行依病原菌而定，不急于行经验治治疗6666儿科感染的经验治疗（儿科感染的经验治疗（6）疾病疾病名名相关情况相关情况常常见致病菌致病菌首首选方案方案替代方案替代方案会会厌炎炎流感杆菌、化流感杆菌、化脓性性链球菌、肺炎球菌、球菌、肺炎球菌、金葡菌金葡菌头孢呋辛、辛、头孢噻肟、头孢曲松曲松AM/SBAM/SB、SMZ-SMZ-TMPTMP咽炎咽炎渗出性渗出性A A、C C、G G组链球菌、球菌、病毒、病毒、传染性染性单核核细胞增多症、白喉胞增多症、白喉杆菌、溶血不杆菌、溶血不动杆杆菌、肺炎支原体菌、肺炎支原体青、青、苄星青霉星青霉素、素、青青V V、红霉素、霉素、口服二代口服二代头孢、阿阿齐霉素、克霉素、克拉霉素拉霉素克林、克林、AM/CLAM/CL膜性膜性白喉杆菌、白喉杆菌、奋森咽森咽峡炎（峡炎（厌氧菌、螺氧菌、螺旋体）旋体）抗毒素抗毒素红霉素（白喉杆菌）霉素（白喉杆菌）奋森咽峡炎：首森咽峡炎：首选青，次青，次选克克林林6767儿科感染的经验治疗（儿科感染的经验治疗（7）疾病疾病名名相关情况相关情况常常见致病菌致病菌首首选方案方案替代方案替代方案外耳外耳炎炎假假单胞菌属、胞菌属、肠杆菌杆菌科、科、变形杆菌属、真形杆菌属、真菌（少）菌（少）急性感染：金葡菌急性感染：金葡菌滴耳液：氧氟沙星、多粘菌素滴耳液：氧氟沙星、多粘菌素B+B+新霉素新霉素+ +氢化考的松化考的松环丙沙星丙沙星+ +氢化考的松化考的松急性：双急性：双氯西林口服西林口服慢性慢性外耳外耳炎炎皮脂溢皮脂溢滴耳液：多粘菌素滴耳液：多粘菌素B+B+新霉素新霉素+ +氢化考的松化考的松+ +硫化硒硫化硒中耳中耳炎炎急性渗出性急性渗出性肺炎球菌、流感杆菌、肺炎球菌、流感杆菌、卡他摩拉菌、卡他摩拉菌、A A组链球菌、金葡菌、球菌、金葡菌、肠杆杆菌科、病毒菌科、病毒阿莫西林、阿莫西林、AM/CLAM/CL、口服、口服头孢、头孢曲曲松（松（单剂）等）等三代三代头孢TMP-SMZTMP-SMZ、克拉、克拉霉素、阿霉素、阿齐霉霉素素慢性中耳炎慢性中耳炎反复反复发作作同上同上AM/CLAM/CL、头孢呋辛辛酯口服二代口服二代头孢经鼻气管内鼻气管内插管插管48h48h后后急性中耳炎急性中耳炎假假单胞菌属、克雷伯胞菌属、克雷伯菌、菌、肠杆菌杆菌三代三代头孢、头孢吡吡肟、IMPIMP、MERMER、TC/CLTC/CL、环丙沙星丙沙星6868儿科感染的经验治疗（儿科感染的经验治疗（8）疾病疾病名名相关情况相关情况常常见致病菌致病菌首首选方案方案替代方案替代方案乳突乳突炎炎急性急性肺炎球菌、肺炎球菌、链球菌、球菌、金葡菌、金葡菌、流感杆菌、流感杆菌、绿脓杆杆菌菌同急性中耳炎。金葡菌所致者同急性中耳炎。金葡菌所致者选用用PRSPPRSP或万古或万古慢性慢性多种多种细菌：菌：厌氧菌、氧菌、金葡菌、金葡菌、绿脓杆菌杆菌IMPIMP、TC/CLTC/CL、PIP/TZPIP/TZ外科外科处理理急性急性鼻鼻窦炎炎肺炎球菌、流感杆肺炎球菌、流感杆菌、卡他摩拉菌、菌、卡他摩拉菌、A A组链球菌、球菌、厌氧菌、氧菌、病毒、金葡菌病毒、金葡菌AM/CLAM/CL、头孢呋辛辛酯、TMP/SMZTMP/SMZ、头孢克克罗青霉素青霉素严重重过敏：敏：克拉霉素克拉霉素慢性慢性鼻鼻窦炎炎厌氧菌（氧菌（类杆菌、杆菌、消化消化链球菌、梭杆球菌、梭杆菌属）菌属）抗菌抗菌药常无效，急性常无效，急性发作同上作同上6969儿科感染的经验治疗（儿科感染的经验治疗（9）疾病疾病名名相关情况相关情况常常见致病菌致病菌首首选方案方案替代方案替代方案支气支气管炎管炎婴儿或儿童儿或儿童（55岁）病毒病毒多不用抗菌多不用抗菌药青少年及成青少年及成人急性支气人急性支气管炎管炎病毒、肺炎支原体、病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、百日肺炎衣原体、百日咳杆菌咳杆菌一般用一般用药方案不定，除非存在方案不定，除非存在肺炎，用抗菌肺炎，用抗菌药吸入吸入性肺性肺炎炎伴伴/ /不伴肺不伴肺脓肿脆弱脆弱类杆菌、消化杆菌、消化链球菌、梭杆菌属球菌、梭杆菌属克林克林，AM/CLAM/CL，AM/SBAM/SB头霉素霉素类、TC/CLTC/CL、PIP/TZPIP/TZ、青、青7070儿科感染的经验治疗儿科感染的经验治疗(10)疾病疾病名名相关情况相关情况常常见致病菌致病菌首首选方案方案替代方案替代方案肺炎肺炎新生儿新生儿病毒、病毒、B B组链球菌、球菌、李斯特菌、大李斯特菌、大肠杆杆菌、金葡菌、菌、金葡菌、绿脓杆菌、沙眼衣原体、杆菌、沙眼衣原体、梅毒螺旋体梅毒螺旋体氨氨苄西林或西林或PRSPPRSP庆大或大或头孢噻肟，MRSAMRSA：万古或利奈：万古或利奈唑胺，胺，衣原体：衣原体：红霉素霉素1 13 3月月( (通通常不常不发热) )沙眼衣原体、病毒、沙眼衣原体、病毒、包特菌属包特菌属红霉素、阿奇霉素、阿奇霉素霉素发热者加者加头孢噻肟4 4月月5 5岁呼吸道病毒、肺炎呼吸道病毒、肺炎球菌、流感杆菌、球菌、流感杆菌、支原体、金葡菌、支原体、金葡菌、结核杆菌核杆菌氨氨苄西林、阿西林、阿莫西林、莫西林、ICUICU：头孢噻肟、头孢曲松曲松5 5岁1515岁支原体、肺炎球菌、支原体、肺炎球菌、肺炎衣原体、肺炎衣原体、结核杆菌、病毒核杆菌、病毒阿莫西林阿莫西林+ +克拉克拉霉素或阿奇霉霉素或阿奇霉素素阿莫西林阿莫西林+ +红霉素或多西霉素或多西环素素7171儿科感染的经验治疗（儿科感染的经验治疗（11）疾病疾病名名相关情况相关情况常常见致病菌致病菌首首选方案方案替代方案替代方案急性急性单纯性尿性尿路感路感染染肠杆菌科（大杆菌科（大肠杆杆菌）、腐生葡萄球菌）、腐生葡萄球菌、菌、肠球菌球菌TMP/SMZ-DSTMP/SMZ-DS口服口服头孢、呋喃妥因、喃妥因、TMPTMP、AM/SBAM/SB、磷、磷霉素霉素STDSTD危危险因因素素沙眼衣原体沙眼衣原体多西多西环素素阿阿齐霉素霉素复复发（每年（每年3 3次）次）所有以上两所有以上两项致病致病菌菌复复发时TMP/SMZTMP/SMZ长期口服期口服复复杂性尿性尿路感路感染染导管、梗阻、管、梗阻、反流、氮反流、氮质血症、移植血症、移植后后 肠杆菌科、杆菌科、绿脓杆杆菌、菌、肠球菌球菌氨氨苄西林西林庆大、大、PIP/TZPIP/TZ、IMPIMP、MERMER万古（阳性万古（阳性珠菌、青霉珠菌、青霉素素过敏者）敏者）7272儿科感染的经验治疗（儿科感染的经验治疗（12）疾病疾病名名相关情况相关情况常常见致病菌致病菌首首选方案方案替代方案替代方案胃胃肠炎炎未成年人及未成年人及婴儿坏死性儿坏死性小小肠结肠炎炎大大肠杆菌、表葡菌、杆菌、表葡菌、绿脓杆菌、杆菌、产气气荚膜杆菌膜杆菌替卡西林替卡西林APAGAPAG、三代、三代头孢万古万古APAGAPAG克林、氨克林、氨苄西西林林+APAG+APAG+甲硝甲硝唑婴儿儿致病性大致病性大肠杆菌杆菌TMP/SMZTMP/SMZ多粘菌素、新多粘菌素、新霉素霉素轻度腹泻度腹泻（3 3次次/ /日、日、症状症状轻微）微）杆菌、病毒、寄生虫杆菌、病毒、寄生虫流流质中度腹泻中度腹泻（3 3次次/ /日、日、有系有系统症状）症状）同上同上抗抗动力力药+ +补液液重度腹泻重度腹泻（6 6次次/ /日、日、发热、里急、里急后重、后重、脓血、血、粪便便脓细胞）胞）志志贺菌、沙菌、沙门菌、空菌、空肠弯曲菌、大弯曲菌、大肠杆菌杆菌0157:H70157:H7、艰难梭菌、梭菌、溶溶组织阿米巴阿米巴FQFQTMP/SMZTMP/SMZDSDS若近期使用抗菌若近期使用抗菌药，可能，可能为难辨梭菌性辨梭菌性肠炎，加：首炎，加：首选甲硝甲硝唑、次、次选万古万古7373儿科感染的经验治疗（儿科感染的经验治疗（13）疾病疾病名名相关情况相关情况常常见致病菌致病菌首首选方案方案替代方案替代方案腹膜腹膜炎炎原原发性性肠杆菌科、肺炎球杆菌科、肺炎球菌、菌、肠球菌、球菌、厌氧氧菌菌头孢噻肟、TC/CLTC/CL、PIP/TZPIP/TZ、AM/SBAM/SB、厄他、厄他培南培南头孢曲松、继发性（性（肠穿孔等）穿孔等）肠杆菌科、杆菌科、肠球菌、球菌、类杆菌属、杆菌属、绿脓杆杆菌菌阴性阴性厌氧杆菌：克林、甲硝氧杆菌：克林、甲硝唑，阴性需氧杆菌：阴性需氧杆菌：APAGAPAG、二、三、二、三、四代四代头孢、APpenAPpen、氨曲南、兼、氨曲南、兼顾两者：两者：头霉素霉素类、TC/CLTC/CL、PIP/ TZPIP/ TZ、AM/SBAM/SB、IMPIMP、MERMER7474儿科感染的经验治疗（儿科感染的经验治疗（14）疾病疾病名名相关情况相关情况常常见致病菌致病菌首首选方案方案替代方案替代方案蜂蜂窝织炎、炎、丹毒丹毒肢端肢端A A组链球菌、金葡菌球菌、金葡菌PRSPPRSP或或头孢唑啉啉红霉素、霉素、头孢唑啉、啉、AM/CLAM/CL、阿、阿齐霉素或霉素或克拉霉素克拉霉素面部面部同上同上PRSPPRSP或同上或同上一代一代头孢、万、万古、古、AM/CLAM/CL7575儿科感染的经验治疗（儿科感染的经验治疗（15）疾病疾病名名相关情况相关情况常常见致病菌致病菌首首选方案方案替代方案替代方案外外伤感染感染无无热多重菌：金葡菌、多重菌：金葡菌、A A组链球菌、球菌、厌氧氧链球菌、球菌、肠杆菌、杆菌、产气气荚膜杆菌、破膜杆菌、破伤风杆菌、（若暴露杆菌、（若暴露于水中：于水中：绿脓杆菌、杆菌、气气单孢菌属）菌属）AM/CLAM/CL、一代口、一代口服服头孢红霉素、克霉素、克拉霉素拉霉素阿阿齐霉素、霉素、克林克林发热（败血血症）症）AM/SBAM/SB、TC/CLTC/CL、PIP/TZPIP/TZ、IMPIMP、MERMERPRSPPRSP、环丙丙克林克林伤口、口、术后后感染感染无无败血症血症金葡菌、金葡菌、A A组链球菌、球菌、大大肠杆菌杆菌口服一代口服一代头孢、AM/CLAM/CL苯苯唑FQFQ败血症血症同上同上TC/CLTC/CL、PIP/TZPIP/TZ、AM/SBAM/SB一、二、三一、二、三代代头孢消化道或女消化道或女性生殖道性生殖道以上致病菌以上致病菌类杆杆菌属、菌属、厌氧菌、氧菌、肠球菌、球菌、B B、C C组链球球菌菌头霉素霉素类、TC/CLTC/CL、PIP/TZPIP/TZ、AM/SBAM/SB、二、三代、二、三代头孢甲硝甲硝唑、IMPIMP、MERMER7676儿科感染的经验治疗儿科感染的经验治疗(16)疾病疾病名名相关情况相关情况常常见致病菌致病菌首首选方案方案替代方案替代方案脓毒毒性关性关节炎炎34(4岁),),病灶常近病灶常近长骨骨骨骨骺金葡菌、金葡菌、A A组链球菌、球菌、少少见大大肠杆菌杆菌PRSPPRSP万古、克林万古、克林或加三代或加三代头孢局部局部骨髓骨髓炎炎骨折后复位骨折后复位及内固定及内固定大大肠杆菌、金葡菌、杆菌、金葡菌、绿脓杆菌杆菌PRSPPRSP环丙、左丙、左氟沙星氟沙星万古或利奈万古或利奈唑胺三代胺三代头孢关关节修复修复术或胸骨切开或胸骨切开术金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌万古利福平万古利福平鞋鞋钉刺刺伤绿脓杆菌杆菌头孢他他啶、头孢吡吡肟环丙、左氟沙丙、左氟沙星星慢性慢性骨髓骨髓炎炎金葡菌、金葡菌、肠杆菌科、杆菌科、绿脓杆菌杆菌无无经验治治疗，需做，需做细菌培养和菌培养和药敏，急性敏，急性发作同血源性骨髓炎作同血源性骨髓炎 7878儿科感染治疗的注意点儿科感染治疗的注意点注重致病菌的流行病学动态改变注重致病菌的流行病学动态改变注意病原菌培养与早期病源诊断注意病原菌培养与早期病源诊断制定小儿制定小儿“上感上感”、“手术预防用药手术预防用药”等等抗菌药规范使用细则，为临床提供医疗服抗菌药规范使用细则，为临床提供医疗服务的良好条件务的良好条件临床药师、临床药师与临床微生物工作者临床药师、临床药师与临床微生物工作者齐心协力，贯彻落实好齐心协力，贯彻落实好指导原则指导原则7979