第一篇第一篇 第十六、七、八节第十六、七、八节意识障碍意识障碍 眩晕与晕厥眩晕与晕厥 案例引导案例引导 马某，男性，在劳动时突然倒地，意识丧失，呼之不应。既往有高血压病史。 问题：该患者的症状？1、了、了解意识障碍、眩解意识障碍、眩晕与晕厥晕与晕厥的病因、发的病因、发病机制。病机制。2、熟悉意识、熟悉意识障碍、眩晕与晕厥的问诊要点障碍、眩晕与晕厥的问诊要点及伴随症状。及伴随症状。3、掌握意识障碍的概念、临床表现及眩晕、掌握意识障碍的概念、临床表现及眩晕与晕厥、昏迷的区别。与晕厥、昏迷的区别。4、培养学生具有全心全意为人民服务的培养学生具有全心全意为人民服务的思思想。想。教学目标教学目标 意识意识 障障 碍碍内内 容容定义定义 病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现问诊要问诊要 点点伴随症状伴随症状意识的定义意识的定义 意意 识识i是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力对周围环境及自身状态的识别和察觉能力思维活动、随意运动思维活动、随意运动思维活动、随意运动思维活动、随意运动和和和和意志行为意志行为意志行为意志行为是意识活动的具体是意识活动的具体是意识活动的具体是意识活动的具体表现表现表现表现意识的构成意识的构成意识意识 觉醒状态觉醒状态（“开关开关开关开关” 系统）系统）系统）系统） 意识内容意识内容 指睡眠呈周期性交替的清醒状态指睡眠呈周期性交替的清醒状态（投射系功能）（投射系功能） 人的思维、情感、记忆人的思维、情感、记忆、知觉、行为等、知觉、行为等（大脑皮质的功能活动）（大脑皮质的功能活动）1. 脑干上行网状激活系统 2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 +维持意识清醒的重要结构 内内感感觉觉冲冲动动外外感感觉觉冲冲动动脑脑干干网网状状结结构构丘丘 脑脑大大 脑脑 皮皮 层层意识维持意识维持意识障碍意识障碍人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。正常人意识清醒，有良好的定向力（对时间、空间、人物的判正常人意识清醒，有良好的定向力（对时间、空间、人物的判断力），精神活动正常（知觉、记忆、思维、推理、判断、情感）断力），精神活动正常（知觉、记忆、思维、推理、判断、情感）当高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损，则出现各当高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损，则出现各种不同程度和类型的觉醒状态和意识内容的异常，即为意识障碍。种不同程度和类型的觉醒状态和意识内容的异常，即为意识障碍。可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡，严重者表现为昏迷。可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡，严重者表现为昏迷。 病因和病因和发病机制发病机制 颅颅内内病病变变颅颅脑脑外外 伤伤 急急性性脑脑血血管管 病病 颅颅内内占占位位性性病病 变变 颅颅内内感感 染染 脑脑细细胞胞异异常常放放 电电 1颅颅内内感感染染（脑脑炎、脑型疟疾）炎、脑型疟疾）癫痫癫痫 病因和病因和发病机制发病机制 内分泌及代谢性疾病内分泌及代谢性疾病 中毒中毒 急性感染急性感染 心血管系统疾病心血管系统疾病 物理及缺氧性损伤物理及缺氧性损伤 23456内内分分泌泌与与代代谢谢障障碍碍（尿尿毒毒症症、肝肝性性脑脑病病、肺肺性性脑脑病病、甲甲状状腺腺危危象象、糖糖尿尿病病性性昏昏迷迷、低血糖）低血糖）外外源源性性中中毒毒（安安眠眠药药、有有机机磷磷农农药药、氰氰化化物物、一一氧氧化化碳碳、酒酒精中毒精中毒）重重症症急急性性感感染染（败败血血症症、肺肺炎炎、中中毒毒型型痢痢疾疾、伤伤寒、）寒、）重度休克重度休克水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱7高高温温中中毒毒、日日 射射 病病 、触触 电电 、 高高山病山病稀稀释释性性低低钠钠血血症症、低低氯氯性性碱碱中中毒毒，高高氯氯性酸中毒性酸中毒由由于于脑脑缺缺血血、缺缺氧氧、葡葡萄萄糖糖供供应应不不足足、酶酶代代谢谢异异常常等等因因素素可可引引起起脑脑细细胞胞代代谢谢紊紊乱乱，从从而而导导致致网网状状结结构构功功能能损损害害和和脑脑活活动功能减退，均可产生意识障碍。动功能减退，均可产生意识障碍。病因和病因和发病机制发病机制 意意识识障障碍碍的的表表 现现 昏昏 睡睡 嗜嗜 睡睡 意意识识模模 糊糊 昏昏 迷迷 浅昏迷浅昏迷 中度昏迷中度昏迷 深昏迷深昏迷 临床表现临床表现 意识障碍的表现意识障碍的表现 最轻最轻的意识障碍。是一种的意识障碍。是一种病理性持续性病理性持续性倦睡，不分白昼，倦睡，不分白昼， 可被喊醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去可被喊醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去 除后很快又再入睡。除后很快又再入睡。 意识水平轻度下降，较嗜睡为深的意识障碍。患者保持简意识水平轻度下降，较嗜睡为深的意识障碍。患者保持简 单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力有障碍，单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力有障碍， 思维和语言不连贯。思维和语言不连贯。 嗜嗜 睡睡 意识意识模糊模糊 接近于人事不省的意识状态，患者处于沉睡状态，不易唤接近于人事不省的意识状态，患者处于沉睡状态，不易唤 醒。在强烈刺激下可唤醒，但很快又入睡，醒时回答问题醒。在强烈刺激下可唤醒，但很快又入睡，醒时回答问题 含糊或答非所问。含糊或答非所问。昏昏 睡睡 为为最严重最严重的意识障碍，的意识障碍，意识持续中断或完全丧失，任何刺意识持续中断或完全丧失，任何刺 激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒。分为激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒。分为3个阶段。个阶段。昏昏迷迷谵妄谵妄还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。枢急性活动失调状态，称为谵妄。表现：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、表现：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱躁动不安、言语杂乱发生于：急性感染的发热期间，某些药物发生于：急性感染的发热期间，某些药物中毒（颠茄类、急性酒精中毒），代谢障碍中毒（颠茄类、急性酒精中毒），代谢障碍（肝性脑病），循环障碍，中枢神经疾患。（肝性脑病），循环障碍，中枢神经疾患。 轻度昏迷：轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在 中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，但对剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，但对剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动瞳孔反射迟顿，眼球无转动重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳昏迷三阶段昏迷三阶段 昏迷程度的鉴别昏迷程度的鉴别 浅昏迷浅昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷疼痛刺激反应疼痛刺激反应 有反应有反应 重刺激可有重刺激可有 无反应无反应无意识自发动作无意识自发动作 可有可有 很少很少 无无腱反射腱反射 存在存在 减弱或消失减弱或消失 消失消失瞳孔对光反射瞳孔对光反射 存在存在 迟钝迟钝 消失消失生命体征生命体征 无变化无变化 轻度变化轻度变化 明显变化明显变化 高血压高血压 常常见见病病多见于感染性疾病多见于感染性疾病 多见于脑血管意外多见于脑血管意外 提示高血压脑病提示高血压脑病 伴伴随随症症状状先昏迷，先昏迷，后发热后发热先发热，先发热，后昏迷后昏迷 伴随症状伴随症状 脑膜刺激脑膜刺激征征 常常见见病病见于休克见于休克 有机磷中毒有机磷中毒 脑膜炎、蛛网膜出血脑膜炎、蛛网膜出血 伴伴随随症症状状瞳孔缩小瞳孔缩小 血压降低血压降低 伴随症状伴随症状1、发病情况、发病情况突突然然出出现现急急性性中中毒毒、颅颅脑脑外外伤伤、急急性性感感染染、脑脑血管意外血管意外缓慢出现缓慢出现肺性脑病、肝性脑病、尿毒症肺性脑病、肝性脑病、尿毒症2、有无诱因及病因、有无诱因及病因3、既往史、既往史4、伴随症状、伴随症状伴发热伴发热先发热后意识障碍先发热后意识障碍重症感染性疾病重症感染性疾病先意识障碍后发热先意识障碍后发热脑出血、蛛网膜下腔出血、巴脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥药物中毒比妥药物中毒伴伴呼呼吸吸缓缓慢慢呼呼吸吸中中枢枢受受抑抑制制吗吗啡啡、巴巴比比妥妥、有机磷农药、银环蛇咬伤中毒有机磷农药、银环蛇咬伤中毒问诊要点问诊要点伴伴瞳瞳孔孔散散大大颠颠茄茄类类、酒酒精精、氰氰化化物物中中毒毒，癫癫痫痫、低血糖低血糖伴瞳孔缩小伴瞳孔缩小吗啡类、巴比妥类、有机磷农药中毒吗啡类、巴比妥类、有机磷农药中毒伴伴心心动动过过缓缓颅颅内内高高压压、房房室室传传导导阻阻滞滞、吗吗啡啡、毒毒蕈中毒蕈中毒伴高血压伴高血压高血压脑病、脑血管意外、肾炎高血压脑病、脑血管意外、肾炎伴低血压伴低血压各种原因的休克各种原因的休克伴伴皮皮肤肤粘粘膜膜改改变变出出血血点点、瘀瘀斑斑、紫紫癜癜严严重重感感染和出血性疾病染和出血性疾病口唇樱桃红色口唇樱桃红色一氧化碳中毒一氧化碳中毒伴脑膜刺激征伴脑膜刺激征脑膜炎、蛛网膜下腔出血脑膜炎、蛛网膜下腔出血伴偏瘫伴偏瘫脑出血、脑梗死、颅内占位性病变脑出血、脑梗死、颅内占位性病变问诊要点问诊要点眩晕与晕厥眩晕眩晕是患者感到自身或周围环境物体旋转是患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观，常伴有客观的平衡障碍一的平衡障碍一般般无意识障碍无意识障碍。晕厥晕厥是由于一时性广泛脑供血不足所致的是由于一时性广泛脑供血不足所致的短暂短暂意识丧失意识丧失状态状态。又称为昏厥。又称为昏厥。昏迷：昏迷：意识丧失时间比较长。意识丧失时间比较长。眩晕的分类及原因非前庭性眩晕（假性眩晕）：无明确的自身或周围环境物体非前庭性眩晕（假性眩晕）：无明确的自身或周围环境物体旋转感，仅有头重脚轻，站立不稳，头痛头晕，眼花感觉等，旋转感，仅有头重脚轻，站立不稳，头痛头晕，眼花感觉等，如蹲位突然直立，血压下降，血糖低（饿的头晕），贫血，如蹲位突然直立，血压下降，血糖低（饿的头晕），贫血，心脏输出量下降等。心脏输出量下降等。前庭性眩晕（真性眩晕）：主要由前庭中枢（小脑、脑干）、前庭性眩晕（真性眩晕）：主要由前庭中枢（小脑、脑干）、前庭神经（第八对脑神经听神经）、前庭器官（内耳迷路）前庭神经（第八对脑神经听神经）、前庭器官（内耳迷路）的病变引起。的病变引起。表现：表现：迷走神经兴奋的表现（恶心、呕吐、面迷走神经兴奋的表现（恶心、呕吐、面色苍白、出汗、心率加快），眼球震颤、耳鸣、听力减退。色苍白、出汗、心率加快），眼球震颤、耳鸣、听力减退。 周围性眩晕（耳性眩晕）：周围性眩晕（耳性眩晕）：前庭性眩晕前庭性眩晕 中枢性眩晕（脑性眩晕）：中枢性眩晕（脑性眩晕）： 其他原因的眩晕：其他原因的眩晕：心血管疾病、血液病、眼源性疾病心血管疾病、血液病、眼源性疾病晕厥原因1、血管舒缩障碍、血管舒缩障碍2、心源性晕厥：、心源性晕厥：Adams-Stokes综合征综合征（是因心脏因素引起大脑供血暂时停止所（是因心脏因素引起大脑供血暂时停止所导致的短暂意识丧失、抽搐、呼吸暂停等）导致的短暂意识丧失、抽搐、呼吸暂停等）3、脑源性晕厥、脑源性晕厥4、血液成分异常、血液成分异常总总 结结 及及 测测 评评1.何谓意识障碍？何谓意识障碍？2.意识障碍的常见病因有哪些？意识障碍的常见病因有哪些？3.意识障碍分为意识障碍分为、 、 和和 。4.区分眩晕与晕厥？区分眩晕与晕厥？作作 业业1.意识障碍的临床表现有哪些？意识障碍的临床表现有哪些？2.如何判断深浅昏迷？如何判断深浅昏迷？3.意识障碍的问诊要点有哪些？意识障碍的问诊要点有哪些？4.布置预习：问诊的重要性及技巧？布置预习：问诊的重要性及技巧？