南京医科大学南京医科大学南京医科大学南京医科大学第二附属医院第二附属医院第二附属医院第二附属医院南南 京京 医医 科科 大大 学学 第第 二二 临临 床床 医医 学学 院院肾肾 科科T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t yT h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病概述概述至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱肾小球疾病肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和不同程是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和不同程度肾功能损害等为临床表现的疾病度肾功能损害等为临床表现的疾病是我国慢性肾衰竭的主要病因是我国慢性肾衰竭的主要病因可分为原发性、继发性和遗传性三大类可分为原发性、继发性和遗传性三大类原发性：常原因不明原发性：常原因不明继发性：全身性疾病的肾小球损害继发性：全身性疾病的肾小球损害遗传性：遗传基因突变所致的肾小球疾病遗传性：遗传基因突变所致的肾小球疾病南京医科大学南京医科大学南京医科大学南京医科大学第二附属医院第二附属医院第二附属医院第二附属医院至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病概述概述分类分类发病机制发病机制临床表现临床表现临床表现临床表现肾脏病理肾脏病理至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱原发性肾小球病的临床分型原发性肾小球病的临床分型1.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis, AGN)2.急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 (rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN) 3.慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 (chronic glomerulonephritis, CGN) 4.肾病综合征肾病综合征 (nephrotic syndrome)5.无症状性血尿和无症状性血尿和/或蛋白尿或蛋白尿 (隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎) (asymptomatic hematuria with or without proteinuria) 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱原发性肾小球病的病理分型原发性肾小球病的病理分型1.轻微性肾小球病变轻微性肾小球病变 (minor glomerular abnormalities)2.局灶性节段性病变局灶性节段性病变 (focal segmental lesions)3.弥漫性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎 (diffuse glomerulonephritis)4.未分类的肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎 (unclassified glomerulonephritis)至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱原发性肾小球病的病理分型原发性肾小球病的病理分型3.弥漫性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎 (diffuse glomerulonephritis) (1) 膜性肾病膜性肾病 (membranous nephropathy) (2) 增生性肾炎增生性肾炎 (proliferative glomerulonephritis) 1)系膜增生性系膜增生性 (mesangial proliferative ) 2)毛细血管内增生性毛细血管内增生性 (endocapillary proliferative ) 3)系膜毛细血管性系膜毛细血管性 (mesangiocapillary ) 4)新月体性和坏死性新月体性和坏死性 (crecentic and necrotizing ) (3) 硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎(sclerosing glomerulonephritis)至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱临床表现临床表现病理类型病理类型至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱What can damage the glomerulus ?至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病概述概述分类分类发病机制发病机制临床表现临床表现尚未完全明确尚未完全明确至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱发病机制发病机制 免疫反应介导的炎症损伤发挥重要作用免疫反应介导的炎症损伤发挥重要作用 非免疫非炎症因素亦参与疾病的慢性化过程非免疫非炎症因素亦参与疾病的慢性化过程 遗传因素及免疫遗传因素遗传因素及免疫遗传因素至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 免疫反应免疫反应体液免疫体液免疫 循环免疫复合物循环免疫复合物(CIC) - 内皮下、系膜区内皮下、系膜区 原位免疫复合物原位免疫复合物 - GBM上皮侧上皮侧细胞免疫细胞免疫发病机制一发病机制发病机制uuuAnti-kidney antibodiesAnti-kidney antibodiesAnti-kidney antibodiesuuuCirculation of immune complexCirculation of immune complexCirculation of immune complexuuuIn situ immune complexIn situ immune complexIn situ immune complexuuuCell immuneCell immuneCell immuneAbnormal immune responseAbnormal immune response至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 炎症反应炎症反应免疫反应需要炎症反应参与方可引起肾脏损伤免疫反应需要炎症反应参与方可引起肾脏损伤发病机制发病机制炎性细胞炎症介质至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱发病机制发病机制炎性细胞炎症介质l 中性粒细胞、致敏淋巴细胞、中性粒细胞、致敏淋巴细胞、 单核单核-巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、 血小板血小板l 肾脏固有细胞（肾小管上皮细胞、肾脏固有细胞（肾小管上皮细胞、 血管内皮细胞、系膜细胞）血管内皮细胞、系膜细胞） 也具有炎性细胞的功能也具有炎性细胞的功能 影响肾小球血流动力学及毛细血管通透性：影响肾小球血流动力学及毛细血管通透性：PG类、PAF、NO、TNF-a等 影响循环炎性细胞趋化、黏附及活化：影响循环炎性细胞趋化、黏附及活化：PG类、PAF、活性氧、IL-1、IL-8、OPG、MCP-1等 影响肾脏固有细胞活化和增殖：影响肾脏固有细胞活化和增殖：PG类、PAF、NO、IL-1、IL-6、TGF-b等 参与肾小管损伤和间质纤维化：参与肾小管损伤和间质纤维化：PDGF、 TGF-b、TNF-a等 影响凝血与纤溶系统：影响凝血与纤溶系统： PG类、凝血与纤溶系统因子等 直接损伤肾脏细胞：直接损伤肾脏细胞：活性氧、 NO、TNF-a等至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 非免疫因素非免疫因素发病机制发病机制高血压蛋白尿高脂血症肾小球疾病肾小球疾病慢性进行性发展慢性进行性发展至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病概述概述分类分类发病机制发病机制临床表现临床表现v蛋白尿蛋白尿v血尿血尿v水肿水肿v高血压高血压v肾功能损害肾功能损害至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 蛋白尿蛋白尿l定义：尿蛋白定义：尿蛋白150mg/d，尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿。尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿。 尿蛋白量大于尿蛋白量大于3.5g/d，称为大量蛋白尿。称为大量蛋白尿。l发生机制：肾小球滤过膜的屏障作用受损发生机制：肾小球滤过膜的屏障作用受损 （分子屏障、电荷屏障）（分子屏障、电荷屏障）临床表现（1）临床表现临床表现至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 l肾小球滤过膜肾小球滤过膜l滤过屏障滤过屏障l肾小球性蛋白尿的特点肾小球性蛋白尿的特点毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞基底膜基底膜脏层上皮细胞脏层上皮细胞分子屏障分子屏障电荷屏障电荷屏障至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 血尿血尿l定义：离心后尿沉渣镜检定义：离心后尿沉渣镜检RBC超过超过3个个/高倍镜视野高倍镜视野 1L尿含尿含1ml血即呈现肉眼血尿血即呈现肉眼血尿l特点：无痛性、全程性特点：无痛性、全程性 可呈镜下血尿或肉眼血尿、持续性或间发性可呈镜下血尿或肉眼血尿、持续性或间发性 可伴蛋白尿、管型尿可伴蛋白尿、管型尿临床表现临床表现至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 血尿血尿l尿红细胞形态检查尿红细胞形态检查 多形型血尿为肾小球源性，均一型血尿为非肾小球源性。多形型血尿为肾小球源性，均一型血尿为非肾小球源性。l肾小球源性血尿：肾小球源性血尿：RBC通过断裂的通过断裂的GBM受到挤压，之后通受到挤压，之后通过各段肾小管又受到不同渗透压和过各段肾小管又受到不同渗透压和pH的作用，因而变形。的作用，因而变形。临床表现临床表现至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 水肿水肿l l水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留是肾性水肿的基本病理生理改变l 肾小球病时水肿可分为两大类： 1. 肾病性水肿肾病性水肿 2. 肾炎性水肿肾炎性水肿临床表现临床表现至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱水肿水肿 肾病性水肿：肾病性水肿： 由于长期大量蛋白尿造成血浆蛋白过低 ，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿 部分患者有效血容量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加，可进一步加重水钠潴留，加重水肿至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱水肿水肿 肾炎性水肿：肾炎性水肿：由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常，以致“球-管失衡”，肾小球滤过分数（GFR/ERPF）下降，导致水钠潴留血容量常为扩张，伴肾素-血管紧张素-醛固酮活性抑制、抗利尿激素分泌减少，因高血压、毛细血管通透性增加等因素使水肿持续和加重至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 高血压高血压临床表现临床表现肾小球病常伴高血压肾小球病常伴高血压持续存在的高血压会加速肾持续存在的高血压会加速肾功能恶化功能恶化至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 高血压高血压临床表现临床表现 发生机制：发生机制： 1. 钠水潴留，血容量增加钠水潴留，血容量增加 容量依赖性高血压容量依赖性高血压 2. 肾素分泌增多肾素分泌增多 肾素依赖性高血压肾素依赖性高血压 3. 肾内降压物质分泌减少肾内降压物质分泌减少至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 肾功能损害肾功能损害临床表现临床表现急性肾衰竭慢性肾衰竭至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱课程小结课程小结1. 肾小球疾病的概念肾小球疾病的概念2. 原发性肾小球病的分类原发性肾小球病的分类3. 肾小球疾病的发病机制肾小球疾病的发病机制4. 肾小球疾病的临床表现肾小球疾病的临床表现至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱思考题思考题1. 什么是肾小球疾病？按照病因可分为哪什么是肾小球疾病？按照病因可分为哪3大类？大类？2. 简述原发性肾小球疾病的临床分型。简述原发性肾小球疾病的临床分型。3. 简述肾小球疾病的发病机制。简述肾小球疾病的发病机制。4. 肾小球疾病主要有哪些临床表现？肾小球疾病主要有哪些临床表现？5. 简述肾小球疾病高血压的发生机制。简述肾小球疾病高血压的发生机制。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱思考题思考题 名词解释：名词解释： 肾小球滤过膜、肾病性水肿、肾炎性水肿肾小球滤过膜、肾病性水肿、肾炎性水肿至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱The End