不典型肺结核的临床诊治不典型肺结核的临床诊治结核病的今天结核病的今天全球范全球范围内内结核病疫情急核病疫情急剧恶化化我国是世界上我国是世界上仅低于印度的第二低于印度的第二结核病大国核病大国n结核菌感染率核菌感染率44.5%44.5%n新新发活活动性性结核患者核患者130130万万/ /年年n死亡死亡1313万万/ /年年早期快速早期快速诊断与治断与治疗成成为结核病控制的关核病控制的关键n常常规实验室室诊断断结核病方法阳性率不到核病方法阳性率不到60%60%结核病的数字n全世界约1/3的人口（近20亿）携带结核菌。n自1882年以来已经有2亿人死于结核病。n每年有2000万人患活动性结核病。n每年约有300万人死于结核病。n结核病每15秒钟就杀死1人。n预计未来20年还将有3600万人死于结核病。发病上升的原因n管理不善nMDR-TBn贫富差距n人员流动nHIV肺结核胸部线表现可有如下特点n多发生在上叶尖后段、下叶背段n病变可局限、也可多肺段侵犯n线影像可呈多形态表现（同时呈现渗出、增殖、纤n维和干酪性病变）,也可伴有钙化n易合并空洞n可伴有支气管播散灶n可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连n呈球形病灶时(结核球)直径多在3以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征n病变吸收慢(一个月以内变化较小)概述概述n某些特殊人群患肺某些特殊人群患肺结核可在症状、体核可在症状、体征和胸部征和胸部线表表现及及临床床经过等等诸多多方面与典型肺方面与典型肺结核患者有核患者有许多不同特多不同特点，即所点，即所谓“不典型肺不典型肺结核核”，较易易延延误诊断。断。不典型肺结核不典型肺结核概述概述n不典型肺不典型肺结核的表核的表现多多样（如（如类似似急性下呼急性下呼吸道感染、吸道感染、以以“迁延性感冒迁延性感冒”或或“流感流感”样表表现长期期伪装、被原有的慢性基装、被原有的慢性基础疾病症状疾病症状掩盖、局部掩盖、局部压迫和阻塞表迫和阻塞表现、抗利尿激素分抗利尿激素分泌泌过多多综合征等）合征等） n不典型肺不典型肺结核的核的诊治延治延误可高达可高达63%n不典型肺不典型肺结核患者是重要的核患者是重要的传染源染源n需要提高需要提高对不典型肺不典型肺结核核认识直接涂片镜检传统的微生物检查传统的微生物检查分离培养分离培养蛋白水平分子诊断蛋白水平分子诊断T-spot:-干干扰素素释放放实验（IGRA）n结核感染核感染者体内存在特异的效者体内存在特异的效应T T淋巴淋巴细胞，效胞，效应T T淋巴淋巴细胞再次受到胞再次受到结核抗原刺激核抗原刺激时会分泌多种会分泌多种细胞胞因子（因子（IFN-IFN-）。因此，）。因此，检测效效应T T淋巴淋巴细胞可用胞可用于于结核病或核病或结核潜伏感染者的核潜伏感染者的诊断。断。n基于基于IGRAIGRA原理的原理的产品目前已被品目前已被美国、加拿大、英国、美国、加拿大、英国、德国、意大利、瑞士、法国、荷德国、意大利、瑞士、法国、荷兰、日本、日本等二十余等二十余个国家写入本国的个国家写入本国的结核核诊疗指南中指南中-干扰素释放实验干扰素释放实验-干扰素释放实验（IGRA）干干扰素素检测阴性阴性干扰素干扰素检测阳性检测阳性TB抗 原 多肽T细胞活化T细胞 干扰素T-SPOT.TB 特点n特异性好，不受卡介苗（BCG）接种和环境分枝杆菌影响n灵敏度高，在免疫力低下/受抑制人群中有很高的检出率n快速，24小时报告结果检测过程检测过程采集样本（外周抗凝全血）采集样本（外周抗凝全血）密度梯度离心分离外周血密度梯度离心分离外周血 单个核细胞单个核细胞（PBMCs）洗涤洗涤PBMCs检测过程检测过程把把PBMCs与结核特与结核特 异抗原一同加入到异抗原一同加入到 预包被抗预包被抗- -干干扰素素 抗体的培养孔中抗体的培养孔中3737孵育孵育16-2016-20小小时检测过程检测过程洗涤培养孔洗涤培养孔加标记二抗加标记二抗孵育孵育1 1小时小时检测过程检测过程洗涤培养孔洗涤培养孔加显色液加显色液用蒸馏水终用蒸馏水终止反应止反应检测过程检测过程1 1个斑点个斑点=1=1个效应个效应T T细胞细胞临床性能指标临床性能指标n美国FDA认证临床实验数据n经培养确诊的结核病患者样本183例n灵敏度95.6%(175/183)n306例入伍新兵n特异性97.1%(297/306)灵灵敏敏度度ReferenceSensitivityJafarietal2006AJRCCM174;9:1048-53100.0%(12/12)FerraraetalLancet2006376;1328-34*83.3%(20/24)LeeetalEurRespirJ200628;24-30*96.6%(84/87)GolettietalClinMicrobiolInfect200612;6:544-50*91.3%(21/23)MeieretalEJCMID200524;529-53695.9%(70/73)KangetalChest.2007Sep;132(3):959-65*92.2%(59/64)JanssensetalERJ200730(4):722-898.3%(57/58)ClarkeetalClinExpImmunol2007150(2):238-44.90.0%(27/30)DetjenetalCID20071;45(3):322-8*92.9%(26/28)OzekincietalJIntMedRes2007;35:696-70392.9%(26/28)SoysaletalIJTLD200812(1):50-56*80.8%(80/99)DominguezetalClinVaccImmunol200815(1);168-71*85.7%(36/42)CheeetalJClinMicrobiol.2008Apr9*94.1%(254/270)VincentietalClinExpImmunol.2007Oct;150(1):91-8*84.6%(11/13)WangetalEmergingInfectDis200713;4:553-887.2%(34/39)LosietalEurRespirJ.2007Dec;30(6):1173-9100.0%(10/10)KimetalArchInternMed167;20:2255-2259100.0%(22/22)ConnelletalPLoSONE2008.3;7:e2624*100.0%(9/9)Kobashietal.ScandJInfectDis2008.40;8:629-34*87.5%(42/48)Kobashietal.JInfect.2008Epubaheadofprint.*90.0%(36/40)Domnguezetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2008.*Epubaheadofprint84.2%(32/38)Golettietal.PLoSONE.2008.3;10:e3417.*89.9%(62/69)Bosshardetal.RespirMed.2008.Epubaheadofprint98.4%(62/63)HiguchiMedMicrobiolImmunol.2008.Epubaheadofprint*95.9%(47/49)TOTAL92.0% (1139/1238) 特特异异性性假阴性假阴性/ /假阳性结果的原因分析假阳性结果的原因分析假阴性结果分析：假阴性结果分析：方法学局限性方法学局限性实验：人员、设备问题实验：人员、设备问题假阳性结果分析：假阳性结果分析：判断标准判断标准实验污染实验污染不典型肺结核：不典型肺结核：n糖尿病合并肺糖尿病合并肺结核核n老年肺老年肺结核核n免疫免疫损害者肺害者肺结核核n艾滋病合并肺艾滋病合并肺结核核n其它其它糖尿病与结核病现状糖尿病与结核病现状n全球糖尿病人数全球糖尿病人数约1.7亿，预计2030年增年增至至3.664.4亿，其中四分之三分布在低，其中四分之三分布在低收入国家收入国家n中国糖尿病人中国糖尿病人总数超数超过美国和欧洲糖尿美国和欧洲糖尿病人数的病人数的总和，估和，估计我国我国现有糖尿病患有糖尿病患者者3千万。千万。糖尿病易感结核病糖尿病易感结核病n糖尿病人粒糖尿病人粒细胞的胞的趋化性、吞噬作用、化性、吞噬作用、杀菌活性、抗原提呈作用、菌活性、抗原提呈作用、过氧化物生成均氧化物生成均受受损。n糖尿病影响糖尿病影响T细胞分泌干胞分泌干扰素、素、T细胞生胞生长及增殖。及增殖。n我国糖尿病病人中肺我国糖尿病病人中肺结核患病率比非糖核患病率比非糖尿病者高尿病者高2-5倍倍n全球全球荟萃分析萃分析结果果为3.1倍（倍（95%可信区可信区间2.27-4.26）糖尿病合并肺结核糖尿病合并肺结核-临床特点临床特点n糖尿病肺糖尿病肺结核患者核患者发病年病年龄较单纯肺肺结核患核患者者为高高,以中老年居多以中老年居多,病例病例50岁者占者占80%以上以上;n男性多于女性男性多于女性,男男:女女为23:1,n多数起病多数起病隐匿，呈慢性匿，呈慢性过程。程。n部分起病部分起病较急急骤,咳嗽、咳嗽、发热、咯血等、咯血等结核病核病中毒症状明中毒症状明显,咯血咯血发生率生率较高。高。糖尿病合并肺结核糖尿病合并肺结核-临床特点临床特点n结核并核并发率与糖尿病病程及血糖控制好坏有关率与糖尿病病程及血糖控制好坏有关, , 糖尿病病程糖尿病病程长, , 血糖控制不佳是肺血糖控制不佳是肺结核复核复发或新或新发的重要原因。的重要原因。n抗抗结核核疗效常不如效常不如单纯肺肺结核患者明核患者明显, , 易于形易于形成成难治性肺治性肺结核。核。n痰涂片阳性率高痰涂片阳性率高, ,传染性染性强, , 血沉快血沉快, , 病病变活活动程度大程度大, , 是当今是当今结核病的重要核病的重要传染病。染病。糖尿病合并肺结核糖尿病合并肺结核-临床特点临床特点1、空洞多、空洞多见。胸片表胸片表现肺部以破坏肺部以破坏为主的干酪渗出病主的干酪渗出病变，进展快，易形成液化，累及多个肺野，展快，易形成液化，累及多个肺野，出出现多多发空洞，空洞，尤以虫噬状的无壁空洞最尤以虫噬状的无壁空洞最为典型，典型，并伴有支气管播散。并伴有支气管播散。易与肺炎、肺易与肺炎、肺脓肿、肺癌相混淆，从而、肺癌相混淆，从而影响早期影响早期诊断。断。糖尿病合并肺结核糖尿病合并肺结核-临床特点临床特点n下肺野下肺野较多多见 胸片胸片X线示病示病变范范围大大, , 病病变可可发生生于非于非结核好核好发部位，如上叶的前段、中部位，如上叶的前段、中叶或下叶。胸膜炎少叶或下叶。胸膜炎少见。n易易误诊，痰菌可能阴性，痰菌可能阴性糖尿病合并肺结核糖尿病合并肺结核-治疗治疗n原原则是两病需同是两病需同时治治疗。n抗抗结核核疗程宜适当延程宜适当延长，可包含，可包含2个月个月的的INH、RFP、PZA、EMB强化化阶段，段，继之之710个月的个月的INH、RFP、EMB巩固巩固阶段。段。糖尿病合并肺结核糖尿病合并肺结核-治疗治疗n当口服降糖当口服降糖药无效或中、重度糖尿病无效或中、重度糖尿病时应尽快尽快使用胰使用胰岛素素,待血糖平待血糖平稳,结核病好核病好转后酌情改后酌情改用口服降糖用口服降糖药。n为满足足结核病患者的核病患者的营养需要养需要,可以适当放可以适当放宽饮食食,血糖控制不血糖控制不应过严,一般一般认为空腹血糖空腹血糖8.25mmol/L,餐后餐后2h血糖血糖13.75mmol/L较为适宜。适宜。糖尿病合并肺结核糖尿病合并肺结核-治疗治疗n外周神外周神经炎炎发生率增高，使用异烟生率增高，使用异烟肼治治疗时可加用可加用维生素生素B6n利福平是利福平是细胞色素胞色素P450代代谢酶系系统的的诱导剂，加速，加速药物代物代谢，降低，降低疗效。降糖效。降糖药的的剂量需量需调整整n利福平的血利福平的血药浓度度仅为非糖尿病非糖尿病结核病核病人的人的53%,低血低血药浓度易度易导致治致治疗失失败,监测血血药浓度是必要的度是必要的老年肺结核老年肺结核-临床特点临床特点n毒血症状少，毒血症状少，发热、咯血等不明、咯血等不明显，而咳嗽、，而咳嗽、心悸、胸心悸、胸闷、气促、乏力、食欲不振等相、气促、乏力、食欲不振等相对突出，易被突出，易被误以以为原慢性基原慢性基础疾病加重而忽疾病加重而忽视对结核病的核病的诊断。断。1.症状不典型症状不典型老年肺结核老年肺结核-临床特点临床特点n约60%的病例病灶部位及形的病例病灶部位及形态不典型，易不典型，易误诊为肺炎、肺肺炎、肺脓肿和肺癌。和肺癌。n多双多双侧病病变，且病，且病变范范围广泛；广泛；n病病变性性质以干酪以干酪样坏死坏死为多，常形成支气管多，常形成支气管播散；播散；n空洞空洞发生率高，以厚壁、多生率高，以厚壁、多发性空洞居多，性空洞居多，有的内壁不有的内壁不规则而疑似癌性空洞。而疑似癌性空洞。2.胸部胸部X X线表现线表现特点特点老年肺结核老年肺结核-临床特点临床特点3.PPD皮皮试阴性率高达阴性率高达90%。4.排菌率高。老年肺排菌率高。老年肺结核患者近核患者近50%的人痰菌阳的人痰菌阳性，性，较青年患者痰菌阳性明青年患者痰菌阳性明显增多。增多。5.伴伴发症多，如症多，如COPD、肺癌、肺癌、矽肺等，易混淆。肺等，易混淆。病情复病情复杂，病死率高。，病死率高。6.治治疗效果不佳，且复效果不佳，且复发率高。率高。老年肺结核老年肺结核-诊断诊断n和普通肺和普通肺结核的核的诊断方法相同断方法相同n由于老年性肺由于老年性肺结核表核表现不典型，需不典型，需强调的以下几点：的以下几点：1.重视病史的采集重视病史的采集2.强调结核杆菌病原菌的检查强调结核杆菌病原菌的检查3.强调胸部影像学的检查强调胸部影像学的检查老年肺结核老年肺结核-诊断诊断n详细询问病史，即病人的病史，即病人的结核接触史，如患核接触史，如患过肺肺结核或肺外核或肺外结核病，要仔核病，要仔细询问诊断及治断及治疗史、化史、化疗方法、病程、复方法、病程、复发情况、有无糖尿病、情况、有无糖尿病、使用激素或免疫抑制使用激素或免疫抑制剂情况。情况。详细询问肺肺结核核病全身中毒症状及局部症状。病全身中毒症状及局部症状。1.重视病史的采集重视病史的采集老年肺结核老年肺结核-诊断诊断n常常规痰抗酸染色涂片及痰抗酸染色涂片及结核杆菌培养。核杆菌培养。n支气管支气管镜在在诊断不典型肺断不典型肺结核中有重要的价核中有重要的价值，纤支支镜下作刷下作刷检、活、活检及取支气管灌洗液及取支气管灌洗液(BALF)(BALF)、下呼吸道分泌物涂片及培养可以大大、下呼吸道分泌物涂片及培养可以大大提高提高结核杆菌核杆菌检查的阳性率。的阳性率。2.强调结核杆菌病原菌的检查强调结核杆菌病原菌的检查老年肺结核老年肺结核-诊断诊断n当老年人有下列情况当老年人有下列情况时，应及及时做胸部做胸部X X线检查：3.强调胸部影像学的检查强调胸部影像学的检查 咳嗽、低热、气急、胸痛咳嗽、低热、气急、胸痛1010天以上及咯血者。天以上及咯血者。 患疱疹性角膜炎或结节性红斑者。患疱疹性角膜炎或结节性红斑者。 有肺结核病史或与肺结核密切接触史者。有肺结核病史或与肺结核密切接触史者。 患矽肺或行胃大部切除及胃肠吻合术后。患矽肺或行胃大部切除及胃肠吻合术后。 较长时间应用皮质激素或免疫抑制剂。较长时间应用皮质激素或免疫抑制剂。 结合临床情况结合临床情况( (症状、体征、治疗反应症状、体征、治疗反应) )及连续及连续 X X线胸片或胸部线胸片或胸部CTCT来判断其结果。来判断其结果。老年肺结核老年肺结核-治疗治疗n在在规范抗范抗结核化核化疗方案的同方案的同时，强调个体化个体化治治疗，根据病人病情不同和既往用根据病人病情不同和既往用药不同，不同，选择不同的化不同的化疗方案，并根据患者的肝方案，并根据患者的肝肾功功能，及能，及时调整化整化疗方案和治方案和治疗时间；n药物物剂量宜偏小切忌偏大量宜偏小切忌偏大剂量用量用药n避免避免选择使用毒副反使用毒副反应大而效果大而效果较差的抗差的抗结核核药物。如氨硫物。如氨硫脲、对氨基水氨基水杨酸酸钠、氨基、氨基糖糖甙类药物等。物等。老年肺结核老年肺结核-治疗治疗n老年人肝、老年人肝、肾功能往往功能往往较差，可用利福差，可用利福喷丁丁替代利福平。替代利福平。n对耐多耐多药者必要者必要时可用具有抗可用具有抗结核作用的抗核作用的抗生素，如氧氟沙星或左氧氟沙星。生素，如氧氟沙星或左氧氟沙星。n化化疗同同时需加需加强营养支持治养支持治疗老年肺结核老年肺结核-治疗治疗n免疫增免疫增强剂的使用。的使用。临床上常用的免疫增床上常用的免疫增强剂有有微卡（母牛分枝杆菌菌苗）、白介素微卡（母牛分枝杆菌菌苗）、白介素-2-2、干、干扰素、素、卡介苗多糖核酸、卡介苗多糖核酸、乌体林斯、胸腺体林斯、胸腺肽、转移因子移因子等。等。n积极治极治疗合并症和并合并症和并发症。症。n针对老年患者不良的心理状老年患者不良的心理状态，加，加强心理心理护理和理和督督导化化疗，完成，完成疗程，保程，保证疗效。效。n强调老年肺老年肺结核的早期核的早期诊断和及断和及时规范治范治疗，是，是控制控制结核病流行的重要核病流行的重要环节。免疫损害者的肺结核免疫损害者的肺结核n免疫免疫损害是指原害是指原发免疫缺陷性疾病及接受放、化免疫缺陷性疾病及接受放、化疗和免疫抑制和免疫抑制剂治治疗的患者。的患者。n由于免疫抑制由于免疫抑制剂的使用，肺的使用，肺结核症状核症状隐匿或匿或轻微。微。n也可突也可突发高高热，病，病变进展迅速呈暴展迅速呈暴发性性经过。n以血行播散性肺以血行播散性肺结核居多，合并核居多，合并结核性胸膜炎和核性胸膜炎和肺外肺外结核多。核多。n极度免疫功能低下的患者可表极度免疫功能低下的患者可表现为无反无反应性性结核核病（暴病（暴发性性结核性核性败血症）。血症）。艾滋病合并肺结核艾滋病合并肺结核-临床特点临床特点nHIV感染者的感染者的结核核临床症状无特异性。床症状无特异性。n有有3周以上的咳嗽史、伴咳痰、周以上的咳嗽史、伴咳痰、发热和体重减和体重减轻者要考者要考虑有有结核感染可能。核感染可能。n患者感染肺患者感染肺结核可核可为原原发性肺性肺结核或核或结核的再核的再感染。感染。临床症状床症状轻重与影像学表重与影像学表现严重程度常重程度常不一致，取决于免疫抑制的不一致，取决于免疫抑制的严重程度。重程度。n结核菌素核菌素试验和痰和痰结核杆菌阳性率低。核杆菌阳性率低。艾滋病合并肺结核艾滋病合并肺结核-临床特点临床特点n影像学表影像学表现特点：影像学表特点：影像学表现与机体免疫状与机体免疫状态密切相关。密切相关。nHIV感染早期，感染早期，T细胞没有明胞没有明显减少，影像与减少，影像与无免疫抑制的无免疫抑制的结核患者表核患者表现相似。相似。nHIV感染中晚期，感染中晚期，T细胞明胞明显减少，免疫功能减少，免疫功能抑制，影像表抑制，影像表现多多为肺内肺内实变，以及肺，以及肺门和和纵隔淋巴隔淋巴结肿大。大。艾滋病合并肺结核艾滋病合并肺结核-影像特点影像特点n根据免疫抑制根据免疫抑制严重程度，常表重程度，常表现为弥漫性浸弥漫性浸润性病灶和肺内多性病灶和肺内多发结节；n常有常有肺肺门和和纵隔淋巴隔淋巴结肿大，增大，增强扫描后，描后，肿大的淋巴大的淋巴结环状状强化；化；n与非免疫抑制相比，更易引起空洞和胸腔与非免疫抑制相比，更易引起空洞和胸腔积液；液；艾滋病合并肺结核艾滋病合并肺结核-诊断诊断n粟粒性病粟粒性病变常常见，可，可为粟粒型肺粟粒型肺结核或肺内核或肺内原原发病灶引起的血液播散所致。病灶引起的血液播散所致。n需要警惕的是需要警惕的是，HIVAIDS肺部感染常有多肺部感染常有多种病原同种病原同时存在。存在。结核病肺外过敏表现 由结核病变态反应引起的多发性关节炎、 结节性红斑、疱疹性结角膜炎、慢性睑缘炎等为首发症状，统称为结核病肺外过敏表现其它少见的不典型表现n脑垂体后叶和下丘脑视上核受到结核病变的影响 可首先出现抗利尿激素分泌过多综合征（SIADH）n结核性纵隔炎可致上腔静脉综合征n表现为急性咽喉炎、急性扁桃体炎、阑尾炎、 腹膜炎等各种其他疾病，所以在排除结核病的诊断时要特别慎重n可引起类似ARDS的临床表现 病例一病史特点病史特点n一般情况一般情况n患者患者许某，男性，某，男性，72岁，苍南人，乳品厂南人，乳品厂从事从事车间管理工作，管理工作，50年前从事年前从事过采石工采石工作作3年。年。7年前患年前患“肺肺结核核”，服抗，服抗结核核药3月自行停月自行停药。吃素食。吃素食15年，否年，否认肝炎，糖肝炎，糖尿病，高血尿病，高血压病等慢性病史。否病等慢性病史。否认药物、物、食物食物过敏史。有吸烟史，每天敏史。有吸烟史，每天40支，已吸支，已吸50余年，已戒余年，已戒3年，无嗜酒。年，无嗜酒。现病史现病史n主诉：发热半月，呼吸困难2天。于2007.10.15.15:37入院胸部胸部CT（10.15上午上午9点，外院）点，外院）胸部胸部CT（10.15上午上午9点，外院）点，外院）胸部胸部CT（10.15上午上午15点，本院）点，本院）胸部胸部CT（10.15下午下午15点，本院）点，本院）胸部胸部CT（6小时前后对比）小时前后对比）上午9点下午3点n入院后入院后给予泰能予泰能针0.5q6h，甲，甲强龙针40mgqd。n次日凌晨次日凌晨2：30患者患者SaO2下降至下降至78%，呼，呼吸极度吸极度费力，予力，予纤支支镜引引导下下经鼻气管插鼻气管插管，机械管，机械辅助通气，助通气，100%浓度度给氧，氧，SaO2逐逐渐上升至上升至94%，血，血压下降，多巴胺下降，多巴胺静脉静脉维持下持下BP97/49mmHg，心率，心率165次次/分，分，室上性心室上性心动过速。速。检查结果检查结果n反复多次气道分泌物涂片抗酸染色阳性反复多次气道分泌物涂片抗酸染色阳性（58条）条）治疗治疗n10.16加用拜复加用拜复乐针0.4qdn异烟异烟肼针0.6qdn利福平利福平针0.45qdn吡吡嗪酰胺片胺片0.5tidn乙胺酊醇片乙胺酊醇片0.75qmn肝得健、美能保肝，以及呼吸支持、肝得健、美能保肝，以及呼吸支持、营养、养、对症支持治症支持治疗。治疗前后胸部CT对比10.1510.1511.1411.1411.1411.14诊断诊断两肺结核（涂+）左侧结核性胸膜炎急性呼吸窘迫综合征 I型呼吸衰竭病例二病例二n女性，女性，20岁，妊娠，妊娠8周周n“发热，呼吸困，呼吸困难一周一周”入院入院n体温最高体温最高40度，无明度，无明显畏寒寒畏寒寒战，伴呼吸困伴呼吸困难。经口气管插管口气管插管辅助通气，助通气，辅检：胸部：胸部CT示两肺弥示两肺弥漫性渗出。漫性渗出。查血常血常规示白示白细胞胞8.5*109/L，中性粒，中性粒百分比百分比0.828，血，血红蛋白蛋白115，血气示，血气示PH7.457，PaO257.4mmHg，PaCO225.8mmHg，考考虑肺部感染，急性呼吸窘迫症，予可肺部感染，急性呼吸窘迫症，予可乐必妥必妥0.5ivgttqd抗炎治抗炎治疗，地塞米松，地塞米松5mgd。入院第。入院第二天加用甲二天加用甲强龙40mgivgtt减少减少间质渗出。予渗出。予支气管分泌物找支气管分泌物找结核杆菌核杆菌+。即开始抗。即开始抗痨治治疗。四。四天后好天后好转脱离呼吸机。脱离呼吸机。认识认识n重症肺重症肺结核可表核可表现为急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合合征征n床旁床旁纤支支镜检查对危重症肺部感染者病危重症肺部感染者病原学原学诊断的重要性断的重要性-早期早期诊断，断，针对治治疗，改善，改善预后后 病例三一般情况n患者男，叶某，40岁，货车司机，结婚3月，2006.2.72.17收住我院呼吸科，否认高血压，糖尿病，无肝炎结核病史，无心脏病史，否认吸烟史，否认食物药物过敏史。否认粉尘接触史及冶游史。病史n反复咳嗽，咳痰3月，加重伴发热1天。体温39.0摄氏度，伴畏寒，无寒战，咳嗽咳痰加重，咳较多黄色粘痰，伴头晕，乏力，伴恶心，吐少量黄水，无咖啡色物，无胸闷，胸痛，遂于我院门诊查胸部CT示：两肺感染，多发实变影，血白细胞45200/UL。拟“肺部感染”收住。诊疗经过入 院 后 痰 多 黄 粘 ， 一 般 情 况 差 ， 急 查 白 细 胞 45.2X109/L,中性粒百分数 0.810 ; 钠 129mmol/L; 钾4.87mmol/L; 氯 94mmol/L;肌酐 103umol/L; 给予稳可信1.0 ivgttq12h,泰能针0.5 ivgtt Q8h抗感染及补液，纠正水电酸碱平衡紊乱，对症支持治疗。诊疗经过 血培养、痰培养、TORCH实验、军团菌抗体、免疫功能、CD4/CD8、出凝血时间无殊，传染病四项阴性; 正常血钠 127mmol/L ，冷凝集实验1：32阳性，腹部B超、心超无殊，多次痰涂片：检到革兰氏阳性球菌，未见霉菌，也未见结核杆菌。直到第11天找到结核杆菌。诊疗经过2.10复查CT两肺病变进展，两侧胸腔积液。 2.11右侧细针胸穿：红棕血性浑浊胸水250ml,常规：红棕色;混浊;红细胞计数 2880/ul; 利凡他试验 *阳性*; 分叶核百分率 78%; 蛋白定量 19.0g/L; 有核细胞计数 107680/ul; L：22%; ADA :3U/L; LDH: 717U/L; 细菌、真菌、TBB未检到, CEA: 1.3ug/L; 铁蛋白 :715.01ug/L;胸水病理:见多量脓细胞，未见肿瘤细胞。胸水培养阴性2.13左侧抽出黄色带红血性浑浊胸水80ml，红棕色;混浊; 红细胞计数 192000/ul; 利凡他试验 *阳性*; 分叶核百分率 78%; 有核细胞计数 92800/ul; L: 16%；N:：84%; 胸水涂片：细菌、真菌、TBB未检到。胸水病理:见多量脓细胞，未见肿瘤细胞。2.11-2.16 2.11-2.16 两侧胸腔积液，由血性胸水到草黄色胸水。 病例四n患者章某某，患者章某某，50岁，男，男，经商（服装批商（服装批发），），20年前曾从事年前曾从事弹棉花数年，温州瓯海人。无肝炎、棉花数年，温州瓯海人。无肝炎、肺肺结核病史，无高血核病史，无高血压、糖尿病史，无食物、糖尿病史，无食物药物物过敏史。近期居住敏史。近期居住环境通境通风不良，无不良，无饲养养动物和吃生物和吃生食史。食史。n主主诉：反复咳嗽：反复咳嗽1月余。月余。外院胸部外院胸部CT示：两肺多示：两肺多发肿瘤瘤。为求求进一步一步诊治于治于4月月2日收住入院。日收住入院。n入院入院查体：（体：（-）病例资料病例资料（3）病例资料病例资料n门诊诊疗经过（3.13-4.1）：）：予以予以查肿瘤系列（瘤系列（-），血常），血常规：正常。：正常。血沉：血沉：49mm/h；CRP:50.1mg/L。3.16查支气管支气管镜：病理：左下叶支气管粘膜慢性炎。：病理：左下叶支气管粘膜慢性炎。支气管支气管镜痰刷片找痰刷片找结核菌（核菌（-）、病理）、病理细胞胞学（学（-），），BALF找找结核菌（核菌（-）病理）病理细胞学（胞学（-）PPD:阳性（阳性（10mm*10MM）病例资料病例资料n我院我院3.31胸部胸部CT结果：果：两肺多两肺多发结节样高密度影，高密度影，转移性不除外，移性不除外，请结合合临床床nPET-CT(门诊已已预约)病例资料病例资料入院后入院后诊疗经过（4月月2日入院）日入院）n入院入院诊断：两肺多断：两肺多发结节性性质待待查：结核核？转移瘤？移瘤？n实验室及室及辅助助检查：血常：血常规（-）；尿糖）；尿糖（+）；血糖）；血糖16mmol/L。余无殊。余无殊。nPET-CT结果（果（4月月3日）日）n多次痰找多次痰找结核菌，核菌，4月月9日日报告：痰涂片告：痰涂片（1+）n4月月9日再次行常日再次行常规支气管支气管镜检查：左下叶基底段刷片左下叶基底段刷片结核菌（核菌（1+）病例资料病例资料n最最终诊断：断：继发型肺型肺结核核痰涂（痰涂（+），初治），初治+亚急性血行播散型肺急性血行播散型肺结核核2型糖尿病型糖尿病n治治疗与与转归HRZE抗抗痨，胰胰岛素控制血糖素控制血糖出院，出院，转瓯海区人民医院随瓯海区人民医院随访。病例五病例五n患者，女性，患者，女性，62岁n发热半月半月病例六病例六n患者患者女性女性64岁，反复咳嗽，咯血反复咳嗽，咯血3月月nCT增增强提示左提示左侧肺肺门肿块病例七病例七n患者女性，患者女性，46岁，咳嗽伴，咳嗽伴发热半月半月nCT提示右提示右侧中中间段支气管占位段支气管占位气管镜检查：支气管中间段占位气管镜检查：支气管中间段占位病例八病例八n患者，男性，患者，男性，54岁n关关节肿痛痛5月月,发热1月月n患者患者5月前月前骑摩托摩托车不慎摔倒，双膝关不慎摔倒，双膝关节疼痛，疼痛，肿胀，活，活动受限，受限，诊所草所草药外敷，外敷，针灸并行腔内灸并行腔内给药，症状无改，症状无改善，善，3月前月前现关关节肿胀疼痛，关疼痛，关节腔腔积液，抽得液，抽得浑浊淡血淡血性液体。性液体。1月前出月前出现发热，体温最高达，体温最高达40，伴畏寒、寒，伴畏寒、寒战，间歇咳嗽，少痰。歇咳嗽，少痰。3天前左天前左侧膝关膝关节破破溃、流、流脓。n胸部胸部CT：“双肺弥漫性改双肺弥漫性改变”，n诊断：非断：非结核分支杆菌肺病核分支杆菌肺病定定义义n非非结核分支杆菌（核分支杆菌（NTM）:指指结核分支杆菌核分支杆菌复合群复合群(结核分支杆菌、牛分支杆菌、非洲核分支杆菌、牛分支杆菌、非洲分支杆菌、田鼠分支杆菌分支杆菌、田鼠分支杆菌)和麻和麻风分支杆菌分支杆菌以外的其它分支杆菌。以外的其它分支杆菌。n非非结核分支杆菌感染核分支杆菌感染:感染了感染了NTM,但未但未发病。病。n非非结核分支杆菌病核分支杆菌病:感染了感染了NTM,并引起相关并引起相关组织、脏器的病器的病变。NTM病临床特点临床表床表现、X X线特征和痰涂片与特征和痰涂片与结核病极其相似核病极其相似NTMNTM细胞表面的疏水性及胞表面的疏水性及细胞壁通透屏障，耐胞壁通透屏障，耐药率高或呈天然抗率高或呈天然抗药性性误诊为结核病，核病，长期期规则化化疗无效，无效，难治、复治、复治，引治，引发医医疗纠纷NTMNTM病治病治疗原原则1.1.根据根据药敏敏试验选择药物物2.2.尽量尽量选择破坏破坏细胞壁的胞壁的药物如物如EMBEMB，其它，其它杀菌机菌机制不同的制不同的药物如物如SMSM、利福平、利福平、环丙沙星等丙沙星等联用用3.3.强化期化期联合合4 46 6 种种药物，巩固期物，巩固期4 4 种种药物物联合，合，疗程程长，1-1.51-1.5年年 2024/9/132024/9/13109109NTM肺病肺病肺结核病肺结核病（1）病灶中类上皮细胞结节多，干酪）病灶中类上皮细胞结节多，干酪化少，多玻璃样变，可找到抗酸杆化少，多玻璃样变，可找到抗酸杆菌菌病灶以干酪化为特征，玻璃样变不多，病灶以干酪化为特征，玻璃样变不多，可找到抗酸杆菌可找到抗酸杆菌（2）初染时胸部）初染时胸部X片上可无变化，先片上可无变化，先可侵及泪囊、口腔粘膜、心肌、手可侵及泪囊、口腔粘膜、心肌、手足骨骼、颜面神经足骨骼、颜面神经初染时可见肺门淋巴结肿大，可侵入全初染时可见肺门淋巴结肿大，可侵入全身各脏器身各脏器（3）结核菌素反应弱阳性）结核菌素反应弱阳性结素反应阳性结素反应阳性（4）家庭接触史少）家庭接触史少家庭接触史多见家庭接触史多见（5）40岁以上男性多见岁以上男性多见与年龄、性别无特殊关系与年龄、性别无特殊关系（6）薄壁空洞多见）薄壁空洞多见空洞壁有凝固性坏死空洞壁有凝固性坏死（7）多数抗结核病药物疗效差）多数抗结核病药物疗效差抗结核药物疗效好抗结核药物疗效好（8）在）在PNB或或HA培养基上生长培养基上生长在在PNB及及HA培养基不生长培养基不生长（9）原始耐多种抗结核药物多见）原始耐多种抗结核药物多见原始耐药的少见原始耐药的少见（10）在快培阳性时加）在快培阳性时加NAP试剂后继续试剂后继续生长生长快培阳性时加快培阳性时加NAP试剂后不生长试剂后不生长NTM肺病与肺结核病鉴别表肺病与肺结核病鉴别表