创面治疗的现状和将来发展趋势目目 录录 创面湿性愈合理论创面湿性愈合理论 伤口渗液告诉我们什么伤口渗液告诉我们什么 伤口清创术伤口清创术 压疮分期及预防措施压疮分期及预防措施 压疮的健康指导压疮的健康指导不是所有的压不是所有的压不是所有的压不是所有的压疮都是可以避疮都是可以避疮都是可以避疮都是可以避免的免的免的免的伤口湿性愈合理念伤口湿性愈合理念 有关伤口的处理，古代就要历史记载，唐朝医学家孙孙思邈思邈著作的千金要方和千金翼方，明朝著名医学家李时珍李时珍的名著本草纲目中都对传统的中药处理中药处理和治疗伤口进行了阐述。 1818世纪末世纪末，伤口处理以预防感染发生的干性愈合干性愈合为主，直到20世纪60年代，伤口干性愈合逐渐被伤口湿性愈合理论所取代。 2020世纪世纪9090年代年代开始，随着伤口湿性愈合理论的认识和国外新型敷料新型敷料的引进及伤口专科护士的培养与发展伤口专科护士的培养与发展，国内的伤口的护理方法也发生着变化。伤口湿性愈合理念发展伤口湿性愈合理念发展 19621962年年，英国的动物生理学家乔治.温特用小猪做实验，发现聚乙烯膜覆盖保护聚乙烯膜覆盖保护的伤口愈合时间较暴露伤口疗法缩短50%，并与1971年将这一研究的论文发表在Nature杂志上。 19621962年年科学家Hinman与Maibach，在人体上进行伤口的干性和湿性愈合干性和湿性愈合的对照实验研究，证实了在伤口愈合的伤口愈合的环境下比干性环境下愈合快环境下比干性环境下愈合快。 湿性愈合理念的优势湿性愈合理念的优势 干性愈合理念干性愈合理念（紫外线照射、红外线照射、频繁更换敷紫外线照射、红外线照射、频繁更换敷料，保持干燥料，保持干燥），再换药过程中，可能因伤口与敷料粘连导致疼痛和肉芽组织损伤疼痛和肉芽组织损伤，不利于伤口的生理愈合（出血期、炎症期、增生期、重塑期）。 湿性愈合理念湿性愈合理念，有利于坏死组织和纤维蛋白溶解坏死组织和纤维蛋白溶解；能够创造低氧环境与促进毛细血管促进毛细血管生成；有利于肉芽组织生肉芽组织生长长；能够促进多种生长因子释放生长因子释放；有利于细胞增殖分化细胞增殖分化和移行；能够减轻疼痛减轻疼痛与创面换药时的机械性损伤机械性损伤；与外界隔离，降低感染降低感染的机会。 湿性愈合的理念在国外广泛地运用于临床各种伤口如手术切口、烧伤、压疮压疮、感染性伤口以及慢性难愈合性伤慢性难愈合性伤口口的护理中。 20 20世纪世纪9090年代年代，伴随着新型密闭型敷料引进中国，伤口愈合理论在中国才开始被一部分医护人员所认识，但由于干性愈合干性愈合观念在人们思想中根深蒂固根深蒂固，因此伤口湿性愈合理论被患者及其结束接受仍需要时间。伤口渗液告诉我们什么伤口渗液告诉我们什么 伤口渗液：伤口渗液：是伤口渗出来的液体分泌物。成分是水分，溶解物，营养，白细胞，蛋白消化酶，生长因子，废物，炎症中间物。 错误观念：错误观念：认为伤口是需要干爽才能愈合，伤口有渗液分泌即表示有感染，更认为渗液是阻碍伤口愈合的因素。除了感染伤口外，正常伤口渗出液有助于伤口愈合。正常伤口渗出液有助于伤口愈合。伤口渗液的形成伤口渗液的形成 正常生理情况下，类似血清的液体会从毛细血管渗出至身体组织内，这些渗出液有90%会被毛细血管再吸收如血液循环系统内，而约有10%被淋巴系统吸收。 伤口形成时，炎症反应会释放组胺释放组胺等因子，组胺能够增加毛细血管的渗透压，渗出更多的液体，使白细胞能够到达伤口，促进伤口的愈合。伤口渗液的作用伤口渗液的作用 渗液对支持伤口的愈合占有极重要的角色。渗液对支持伤口的愈合占有极重要的角色。1. 渗液可促进自体溶解，帮助分解腐肉或坏死组织； 2. 帮助细胞移行，协助修补受损组织； 3. 提供细胞代谢所需要的营养； 4. 帮助生长因子及其他促进伤口愈合的因子及酵素扩散。伤口渗液的评估伤口渗液的评估 更换的敷料能够提供重要的线索（渗液的颜色、粘稠度、更换的敷料能够提供重要的线索（渗液的颜色、粘稠度、臭味、渗液量）臭味、渗液量） 新鲜的肉芽组织：清澈、血清、稀薄的渗液新鲜的肉芽组织：清澈、血清、稀薄的渗液 渗液稠度评估渗液稠度评估渗液异味评估渗液异味评估 伤口渗液有异味，原因与以下几方面有关：伤口渗液有异味，原因与以下几方面有关： 感染； 大量细菌污染伤口； 泌尿系统瘘管； 肠瘘； 腐肉或坏死组织溶解 伤口渗液与敷料的关系伤口渗液与敷料的关系 渗液量的多少决定敷料使用是否恰当渗液量的多少决定敷料使用是否恰当渗液量评估渗液量评估 很多因素均会影响渗液量，包括局部性及全身性因素。很多因素均会影响渗液量，包括局部性及全身性因素。 渗液量增加的原因渗液量增加的原因 1、全身性因素：营养不良、白蛋白低，导致的水肿；因肝肾功能衰竭或心脏病变导致的水肿；内分泌系统病变；使用激素类药物。 2、局部性因素：伤口感染或严重污染；伤口处于急性炎症期阶段；足部水肿，多见于静脉性溃疡，由于静脉回流受阻，引致大量渗液由毛细血管渗出到足部组织及伤口；慢性伤口，因细菌积聚而致使伤口长期处于炎症期；伤口有异物，刺激周围组织，导致分泌增加；瘘管的形成。渗液量评估渗液量评估 很多因素均会影响渗液量，包括局部性及全身性因素。很多因素均会影响渗液量，包括局部性及全身性因素。 渗液量增加的原因渗液量增加的原因 1、全身性因素：营养不良、白蛋白低，导致的水肿；因肝肾功能衰竭或心脏病变导致的水肿；内分泌系统病变；使用激素类药物。 2、局部性因素：伤口感染或严重污染；伤口处于急性炎症期阶段；足部水肿，多见于静脉性溃疡，由于静脉回流受阻，引致大量渗液由毛细血管渗出到足部组织及伤口；慢性伤口，因细菌积聚而致使伤口长期处于炎症期；伤口有异物，刺激周围组织，导致分泌增加；瘘管的形成。 渗液量减少的原因渗液量减少的原因 1、全身性因素：患者的整体情况差，如休克、失水、动脉血管病变等。 2、局部性因素：正常伤口处于表皮细胞生长阶段，提示伤口即将愈合；伤口有干痂形成；伤口因动脉、毛细血管病变而致缺血；敷料使用不正确，如用高吸收性敷料与微量渗液伤口。 在评估伤口渗液与敷料的关系时要注意：在评估伤口渗液与敷料的关系时要注意： 1. 若伤口有异常大量渗液，应评估伤口有无感染； 2. 对于在足趾或手指的缺血性干性坏疽应保持伤口干涸 3. 保持伤口湿润或潮湿是处理渗液的最终目的。伤口清创术伤口清创术 创面床准备（Wound bed preparation,WBP）是对创面全身性情况、创面局部情况、创面分期系统的评估，着重去除创面的细菌性、坏死性和细胞性负荷，应用敷料、生长因子和酶等创造一个相对适宜的创面微环境，加速创面愈合或为进一步的手术治疗做好准备的一系列过程。 WBP理论对于重点考虑了影响创面愈合的四个方面的问题，即TIME: T(Tissue nonviable)坏死组织、I(Infection or inflammation)感染或炎症、M(Moisture imbalance)湿性平衡、E(Edge of wound)创面边缘。 WBP的总体要求是识别和清除创面愈合的屏障、促进创面的愈合。清除坏死组织（清创）、治疗和预防细菌负荷（处理感染），控制渗出液（湿性平衡），是必不可少的因素。 清创清创是清除伤口内无生命或受污染的的组织，直至周围健康组织暴露出来，为伤口的愈合创造一个良好的环境。 只有将坏死组织和腐烂组织清除干净，才能使肉芽组织顺利生长。 清创的目的： 1、除去异物、结痂及坏死组织，控制感染； 2、探查坏死组织深度，正确的评估伤口，促进伤口愈合。 坏死组织的存在：影响伤口的评估；影响肉芽组织的生长；影响伤口的收缩；影响表皮细胞的爬行；促进细菌的生长，产生臭味。清创方法清创方法临床上常用的清创方法：外科手术清创、保守型锐器清创、机械性清创、自溶性清创、生物清创、化学清创。 外科手术清创外科手术清创：彻底清除不健康组织，将慢性伤口变为急性伤口。 优点：快速。 缺点：可以损伤正常组织导致疼痛、出血；必须由医生执行，可能需要全身麻醉。 禁忌症：凝血功能异常。保守型锐器清创保守型锐器清创：利用刀片、剪刀等清除松散的腐肉组织。 优点：选择性清创，损伤小，减少疼痛和出血。 缺点：不彻底，需要连续多次，要配合其他的清创方法。 机械性清创机械性清创：可分为冲洗法、湿纱浸润法。 优点：费用低廉，取材方便，操作简单。 缺点：可破坏新生的肉芽组织和上皮细胞，时间长、疼痛明显，易造成伤口周围皮肤浸渍。 不适用于已有肉芽组织生长或上皮化的伤口。自溶性清创：自溶性清创：应用半封闭式或全封闭式敷料覆盖伤口，使伤口保持在一定的湿度和温度的环境中，伤口渗出液中的白细胞及蛋白溶解酶将坏死组织水化和溶解、破坏。 优点优点：选择性高，不会破坏正常组织，安全、有效、容易实施，无痛苦。 缺点缺点：清创速度慢，需观察有无感染情况，有时会诱发厌氧菌感染，可能会浸润周围皮肤，更换敷料时可能会有臭味。 适用于患者年纪大或抵抗力低、慢性伤口或没有细菌感染的伤口。生物清创生物清创：利用实验室培养出的无菌蝇蛆进行伤口坏死组织清创的方法。蛆虫疗法，指利用医用蛆虫帮助清理溃烂伤口，吃掉阻碍伤口复原的坏死组织和细菌的一种自然生物疗法。 2011年12月，法国研究人员表示，蛆虫清理难于愈合的大型伤口的速度超过手术。 将无菌培养的幼蛆虫置于伤口表面，盖上湿生理盐水方纱，外层覆盖密闭性敷料，2-3天更换1次，直到坏死组织清除干净。优点优点：快速有效，可减少伤口细菌数量，促进伤口愈合，无过敏性、毒性报道。 缺点缺点：取材困难，费用高昂，受传统观念影响，患者不易接受。 化学性清创化学性清创：使用酶制剂酶制剂促进坏死组织溶解。 优点优点：只溶解坏死组织不影响正常组织，无疼痛、出血。 缺点缺点：费用高，需处方，容易发生感染、刺激正常组织。 大部分伤口都需要清创； 清创术是创造良好伤口床的准备； 良好的清创技巧可以有效的缩短伤口愈合的时间； 操作简单、创伤微小、成本效益优化是最佳的实践标准。清创方法的选择清创方法的选择1、清创速度越快，伤口愈合就越迅速；2、在清创过程中，需要随着伤口的变化，选择合适的清创技术，达到最佳的效果；3、有些伤口在最初清创的过程中愈合速度较慢甚至停止，且持续恶化，直到新痂或腐肉被清除，其愈合的过程才继续进行。4、不是所有的伤口在清创后就可以使肉芽组织增生，在某些情况下会恶化成干燥的痂。5、最初和持续清创是非常重要的。自溶性清创是最有效的持续性清创。 压疮压疮 2007年，美国国家压疮顾问小组（NPUAP）指出压疮皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处骨隆突处的局限性损伤1。 可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤（DTI）指皮下软组织受到压力或剪切力影响，出现局部皮肤完整但颜色发生改变皮肤完整但颜色发生改变（紫色或褐红色）的损伤2。 1.National pressure ulcer adviser panel（NPUAP）OL. 2. Ankrom MA, Bennett RG, Sprigle S, et al. Pressure-related deep tissue injury under intact skinand the current pressure ulcer staging systems. Adv Skin Wound Care 2005,.18:3542压疮的定义压疮的定义 DTI 特点：隐匿性、易损性，难愈性隐匿性、易损性，难愈性，进展迅速进展迅速。临床上称为“恶性压疮恶性压疮”或“难免性压疮难免性压疮”。 随着国外压疮研究的深入，Stadler等3提出肌肉缺血缺血缺氧缺氧对压疮的深部组织损伤作用可能是启动压疮发生的分子调控机制之一。 Daniel 等4提出缺血再灌注对组织的损伤较单纯的缺血性损伤严重，认为缺血缺血- -再灌注损伤再灌注损伤是压疮发生的重要机制，且符合临床压疮发生的背景。国内外的研究现状国内外的研究现状3.Stadler I, Zhang RY, Oskoui P, Whittaker MS, Lanzafame RJ. Development of a simple, noninvasive, clinically relevant model of pressure ulcers in the mouse. J Invest Surg 2004,17:221-227.4.Daniel RK, Priest DL, Wheatley DC. Etiologic factors in pressure sores: an experimental model. Arch Phys Med Rehabil 1981,62:492-498. Ankrom等5提出了“压力相关的深部组织损伤理论压力相关的深部组织损伤理论”，指出皮肤深部组织损伤对压疮发生、发展的重要意义； Gefen6认为深部组织损伤（DTI）是一个持续的、正反馈损伤（压力压力-肌损伤肌损伤-肌僵硬肌僵硬）的循环发展过程，局部血液循环阻碍，缺血缺氧加重，肌细胞坏死肌细胞坏死增加，这些都提出了深部组织损伤理论在压疮的研究中的重要性。5.Ankrom MA, Bennett RG, Sprigle S, Langemo D, Black JM, Berlowitz DR, et al. Pressure-related deep tissue injury under intact skin and the current pressure ulcer staging systems. Adv Skin Wound Care 2005,18:35-42.6. Gefen A. Risk factors for a pressure-related deep tissue injury: a theoretical model. Med Biol Eng Comput 2007,45:563-573. 研究发现，肌肉组织对机械性压力耐受很差，特别是对施加在外部的压力及其敏感，这就支持了肌肉组织肌肉组织是压疮发生的重要起始部位重要起始部位。 骨骼肌疾病和软组织损伤是社会重大的负担，其都可以造成疼痛和组织功能损伤。从临床角度来看，肌肉损伤的一个重要影响因素是预后不确定，特别是在创伤外科、移植术、整形外科、骨科领域变现的尤为突出7。7. Ioannis S, Zheng dong L, Robert R, et al. Inhibition of caspase mediated apoptosisRestores muscle function after crushinjury in rat skeletal muscle. Apotosis 17:269-277,2012.摩擦摩擦力力剪切力剪切力压疮压疮 压力压力压疮发生的主要原因压疮发生的主要原因压疮压疮机制不明确机制不明确经验护理经验护理经验护理经验护理缺乏科学指导缺乏科学指导缺乏科学指导缺乏科学指导压疮难以愈合的原因压疮难以愈合的原因压疮好发的部位压疮好发的部位 可以深部组织损伤可以深部组织损伤 (deep tissue injury)皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完局部皮肤完整整，但可出现颜色改变出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。压疮的分期压疮的分期 I I期压疮期压疮（淤血红润期）（淤血红润期） 皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不压之不退色退色，可出现红、肿、热、麻木或触痛，为可逆性改变期，只要及时去除诱因，便可恢复。IIII期压疮期压疮（炎性浸润期）（炎性浸润期） 表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。或者表浅的溃疡。IIIIII期压疮期压疮（浅度溃疡期）（浅度溃疡期） 表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，疼痛加剧疼痛加剧。此期出现全层伤口，失去全层皮肤组织全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。 IVIV期压疮期压疮（坏死溃疡期）（坏死溃疡期） 坏死组织侵入真真皮下层和肌肉层皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味脓性分泌物增多，有臭味，坏死组坏死组织呈黑色织呈黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。此期失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。 难以分期的压疮难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂溃疡的底部腐痂( (黄色、黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色黄褐色、灰色、绿色和褐色) )和痂皮痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。期期期期 可以深部组织损伤可以深部组织损伤 翻身使之完全减压；无血疱、黑硬者，选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或透明贴溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结，目的是保护受压组织，观察发展趋势。 谨慎处理，不能被假象迷惑；取得患者和家属的同意；严禁强烈和快速清创；早期可用水胶体敷料，使表皮软化。压疮的预防措施压疮的预防措施 I I期压疮期压疮处理处理 加强翻身使之完全减压与检查皮肤变化状况，选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或透明贴保护，促进淤血吸收，软化硬结，促进受压组织的血液循环的恢复。 换药间隔：换药间隔：7-107-10天或敷料自然脱落天或敷料自然脱落 IIII期压疮期压疮处理处理 翻身，完全减压。如有水疱，小水泡：一般采取自行吸收，注意保护，可用水胶体敷料；大水疱：无菌注射器抽出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。发生破溃用生理盐水清洗伤口生理盐水清洗伤口，然后选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或透明贴或渗液吸收贴保护，目的是促进上皮爬行，保护新生上皮组织。 以伤口渗出液决定换药次数（换药间隔：换药间隔：3-53-5天天），若渗出液少，不需每天换药，等待其自行脱落，2周后仍未脱落者可自行撕除，一般1周后可愈合。 IIIIII期压疮期压疮处理处理 先用生理盐水进行清洗伤口，使用水凝胶置于黄色伤口处（不要覆盖整个伤口），自动清除坏死组织。最外层选择能吸收大量分泌物与维持一定湿度与温度的泡棉敷料（渗液吸收贴或银离子敷料）为主，目的是清除腐肉减少死腔，促进肉芽组织生长，预防和控制感染。 换药次数以分泌物量决定，分泌物接近敷料边缘时，就给予更换，1-21-2周周伤口坏死组织就可清除完。坏死组织清除后，伤口压疮膏或伤口粉可促进肉芽组织的生长，外层覆盖泡棉材质的敷料。仍需继续执行翻身。 IVIV期压疮期压疮处理处理 当皮肤呈现黑痂时，需整形外科医生进行清创，确定压疮侵犯的深度，在骨骼、肌腱或肌肉暴露部位使用清创胶保湿。 此类伤口首先进行清创后生理盐水清洁伤口，伤口涂上压疮膏或伤口粉，促进肉芽组织增生，渗出液过多时，可再覆盖渗液吸收贴，外在覆盖第三层敷料，可选择泡棉敷料。目的是清除焦痂和腐肉保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉减少死腔控制感染。仍需继续执行翻身。 换药间隔以分泌物多少决定换药间隔以分泌物多少决定 难以分期压疮难以分期压疮处理处理 完全减压；生理盐水清洗伤口生理盐水清洗伤口；如有黑痂者或是感染严重者采取外科清创；对于对于难切除的焦痂和腐肉难切除的焦痂和腐肉，可用无无菌刀片在表面划痕菌刀片在表面划痕后，使用清创胶溃疡贴或透明贴溶解，目的是彻底清创后便于测量伤口真正的深度，否则无法分期。 清创是最基本的处理原则；足跟部稳定的干痂予与足跟部稳定的干痂予与保留。保留。 局部处理注意事项局部处理注意事项 严格遵守无菌操作原则；可用生理盐水涡旋式冲洗创面（不主张创面过多使用消毒液）伤口边缘至周围5cm区域，干燥干燥后用敷料封闭伤口；如怀疑伤口存在感染，不可存在感染，不可使用密闭性湿性愈合敷料使用密闭性湿性愈合敷料。压疮的健康指导压疮的健康指导 经常评估患者，向患者及家属做健康教育健康教育及心理护理，使其主动参与护理； 掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作；使用气垫床、水垫、软枕、翻身垫、水垫、软枕、翻身垫等进行减压护理；定时翻身2-3小时，不超过4小时，间歇解除间歇解除身体各部位的压力是预防和治疗压疮最有效的措施； 加强营养，改善全身状况，研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合； 经常改变体位，以减少骨隆突处的压力减少骨隆突处的压力，避免直接压迫骨隆突处。 压疮的健康指导压疮的健康指导 何时需要更换治疗方案？何时需要更换治疗方案？ 创面加深或变大；创面上渗出液变多；伤口在2-4周内没有明显的改善迹象伤口出现感染迹象；治理方案难于执行。 避免误区避免误区 按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般3040min退色，不会形成压疮，无需按摩；持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象。 皮肤肌肉组织的形态学变化皮肤肌肉组织的形态学变化Con1 c3 c6 c9 cCon1 c3 c6 c9 c受压组织皮肤和肌肉组织都发生病理改变，表皮组织仍然完整表皮组织仍然完整，肌肉组织出现明显的退化现象（HE200，HE400）护士在伤口处理中的角色护士在伤口处理中的角色 21世纪前，由于缺乏临床伤口造口专科护士，护士对伤口的临床护理以观察为主临床护理以观察为主，主要为医生提供患者信息，护士处于一种辅助的地位辅助的地位。即使在处理压疮伤口时，往往也是被动地执行医生的医嘱，缺乏自主性缺乏自主性。 21世纪初，国外伤口愈合理论伤口愈合理论的确立及造口专科护士造口专科护士的培养的培养，使得专科护士对患者伤口的护理发生了质的飞跃。 专科护士能够对患者进行全面的评估，还能对影响伤口愈合的因素进行分析，对患者的伤口护理更加系统化，患者对伤口专科护士更加信赖，护士在伤口处理中的自主护士在伤口处理中的自主性性得到提高，特别是造口伤口专科护士还对患者和家属进行专业的健康教育，对临床护士进行指导，起到教育者和咨询者的作用。 专科护士还肩负着临床伤口护理研究临床伤口护理研究的重任，专科护士对临床中疑难病例及护理难点进行科学探索与研究科学探索与研究，为临床护理解决问题。我国创面治疗现状与将来发展预测我国创面治疗现状与将来发展预测（第九届全国创伤学术会议）（第九届全国创伤学术会议）From： Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine 2013 美国实证医学杂志