细菌简介l正常菌群：在正常人体体表与外界相通的腔道如口腔、鼻咽腔、正常菌群：在正常人体体表与外界相通的腔道如口腔、鼻咽腔、肠道、泌尿生殖道存在着各种微生物，这些微生物在人体免疫功肠道、泌尿生殖道存在着各种微生物，这些微生物在人体免疫功能正常的情况下对人体有益无害，称为能正常的情况下对人体有益无害，称为“正常菌群正常菌群”l定植：菌群在宿主身体定居、生长和繁殖的现象，称为定植：菌群在宿主身体定居、生长和繁殖的现象，称为“定植定植”。条件致病菌条件致病菌l病原菌：细菌能够导致疾病产生的能力称为致病性，具有致病性病原菌：细菌能够导致疾病产生的能力称为致病性，具有致病性的细菌成为病原菌。的细菌成为病原菌。l人体定植菌：金葡菌、大肠杆菌、人体定植菌：金葡菌、大肠杆菌、乳酸杆菌、双歧杆菌乳酸杆菌、双歧杆菌等等l“正常菌群正常菌群”对于人体生态平衡和内环境的稳定有重要作用。破对于人体生态平衡和内环境的稳定有重要作用。破坏这种平衡会导致菌群失调，并可能引起感染。坏这种平衡会导致菌群失调，并可能引起感染。1 1细菌简介l外源性感染：病原菌所引起的感染外源性感染：病原菌所引起的感染l内源性感染：原来寄居于肠道、口、咽和泌内源性感染：原来寄居于肠道、口、咽和泌尿生殖道部位的正常菌群转移至其他易感尿生殖道部位的正常菌群转移至其他易感染部位造成的感染。有称染部位造成的感染。有称“自身感染自身感染”或或“机会感染机会感染”。2 2细菌的分类l革兰阳性菌革兰阳性菌G+：厚厚的肽聚糖组成：厚厚的肽聚糖组成l最终染色后为紫色最终染色后为紫色l革兰阴性菌革兰阴性菌G-：薄薄的肽聚糖层及外膜组：薄薄的肽聚糖层及外膜组成。外膜含有一种叫孔蛋白的特殊蛋白质成。外膜含有一种叫孔蛋白的特殊蛋白质l染色后为红色染色后为红色革兰氏染色法，能够把细菌分为两大类革兰氏染色法，能够把细菌分为两大类区分病原菌是革兰氏阳性菌还是阴性菌，在选区分病原菌是革兰氏阳性菌还是阴性菌，在选择抗生素方面意义重大。择抗生素方面意义重大。3 3vG+代表细菌葡萄球菌、链球菌、肠球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感 vG-代表细菌大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌、变形杆菌痢疾杆菌、伤寒杆菌、百日咳杆菌、霍乱弧菌、淋球菌、脑膜炎双球菌多数革兰氏阳性菌都对青霉素不不敏感，而对链霉素、氯霉素等敏感 4 4相关名词相关名词v抗生素：低浓度下，能选择性抑制或杀灭其他微生物的微生物代谢物或其化学衍生物v与消毒灭菌药物的区别：选择性差，对机体毒副反应大，不适合体内使用v与抗炎药物的区别：5 5相关名词相关名词v抗菌谱指抗生素作用于微生物的范围，是抗感染治疗的基础vMIC值v组织渗透性v安全特性v药代动力学特征：半衰期，血药浓度，达峰时间v代谢肝脏、肾脏6 6MIC值vMIC以抑制细菌生长为评定结果的标准时，常用最以抑制细菌生长为评定结果的标准时，常用最低抑菌浓度低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration, MIC )表示表示vMIC50和和MIC90在一批实验中能抑制在一批实验中能抑制50或或90受试菌所需受试菌所需MIC值值7 7常用的药敏测定方法常用的药敏测定方法l稀释法：稀释法：(定量定量) 试管稀释法；微量稀释法；琼脂试管稀释法；微量稀释法；琼脂稀释法稀释法l纸片扩散法纸片扩散法(定性定性)lE-test法法8 8药敏试验结果药敏试验结果v药药敏敏试试验验结结果果的的报报告告形形式式分分两两种种：定定性性报报告告（即即S、I和和R）和和定定量量报报告告（MIC值值） 。9 9细菌的耐药性细菌的耐药性v先天性v获得性1010甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（MRSE）甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）万古霉素耐药肠球菌（万古霉素耐药肠球菌（VRE）最重要的阳性耐药菌最重要的阳性耐药菌11111.1.医院内感染医院内感染Nosomial Infection又称医院内获得性感染医院内获得性感染（Hospital Acqaired Infection,HAIHAI），是指病人在住院期间新出现的感染，不包括病人在入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。2.交叉感染交叉感染（Cross Infection）：是指在医院内从他人（病人和工作人员）处获得而引起的微生物感染。3.自身感染自身感染（Self Infection）或称内源性感染内源性感染（Endogenous Infection），是指感染的来源来自病人自身，即病人本身已是病原体携带者，当病人抵抗力下降，长期使用抗生素、免疫抑制剂或皮质激素之后，可引起自身感染。 4.环境感染环境感染（Enviromental Infection）：是指接触污染环境中的物品或器械，包括微生物气溶胶在内而获得的感染。5.医源性疾病与医源性感染医源性疾病与医源性感染：为了预防、诊断、治疗的目的，采取的多种措施而产生的疾病称为医源性疾病，包括化学的、物理的以及心理等多方面，其中最主要的是微生物感染。感染的概念感染的概念1212两种抗感染治疗两种抗感染治疗v经验治疗经验治疗vv推测可能的病原体及敏感性选用药物推测可能的病原体及敏感性选用药物推测可能的病原体及敏感性选用药物推测可能的病原体及敏感性选用药物vv建立在流行病学资料之上，不是建立在流行病学资料之上，不是建立在流行病学资料之上，不是建立在流行病学资料之上，不是“拍脑袋拍脑袋拍脑袋拍脑袋”治疗治疗治疗治疗vv治疗初始的必然选择治疗初始的必然选择治疗初始的必然选择治疗初始的必然选择v病原治疗病原治疗( (靶向治疗靶向治疗) )vv根据细菌培养、药敏选择药物根据细菌培养、药敏选择药物根据细菌培养、药敏选择药物根据细菌培养、药敏选择药物1313抗感染治疗的时间抗感染治疗的时间 v多数普通细菌性感染使用抗生素治疗1-2周v延长治疗时间当病人免疫力低下时：糖尿病，全身性红斑狼疮，酒精性肝病，中性粒细胞减少、器官移植病人等慢性细菌性感染时：心内膜炎、骨髓炎等 1414医院感染分布医院感染分布感染部位比例下呼吸道下呼吸道48.5%48.5%胃肠道11.4%上呼吸道7.8%胆道7.2%泌尿系5.8%危重患者医院感染临床调查分析 张亚莉等 中华医院感染学杂志 2003年第13卷第2期1515细菌来源分布细菌来源分布v标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本v细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主呼吸道感染为主v（有22589株未表明来源，占20.9%）标本来源2006-20072006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)(Mohnarin)1616院内感染特征院内感染特征v耐药菌感染为主耐药菌感染为主v条件致病菌为主条件致病菌为主v伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免疫缺陷、老年等免疫缺陷、老年等v大多与医疗有关：手术、大多与医疗有关：手术、ICUICUv治疗困难、病死率高治疗困难、病死率高1717感染严重程度分级感染严重程度分级v轻度感染：不危及生命的感染：轻度感染：不危及生命的感染：v上呼吸道感染上呼吸道感染v轻中度下呼吸道感染轻中度下呼吸道感染v泌尿道感染泌尿道感染v中重度感染：可能危及生命的感染中重度感染：可能危及生命的感染v重要器官感染重要器官感染v高危病原体感染高危病原体感染v重度感染：明显危及生命的感染重症感染并有重度感染：明显危及生命的感染重症感染并有v严重基础疾病或免疫抑制严重基础疾病或免疫抑制v生命体征异常或出现系统性炎症反应综合征生命体征异常或出现系统性炎症反应综合征v累及多个器官或系统性感染累及多个器官或系统性感染1818医院感染的高危因素泌尿道插管使用激素和全身麻醉气管切开、血管内插管、昏迷危重患者医院感染临床调查分析 张亚莉等 中华医院感染学杂志 2003年第13卷第2期1919危重患者医院感染率危重患者医院感染率科室感染率（）肿瘤57.9%血液45.8%外科ICU28.3%呼吸25.0%肝胆外22.2%神内22.0%神外19.3%危重患者医院感染临床调查分析 张亚莉等 中华医院感染学杂志 2003年第13卷第2期2020v医院中各科室感染特点2121血液科v粒细胞减少伴发热粒细胞减少伴发热:血液科癌症患者化疗后血液科癌症患者化疗后粒细胞减少粒细胞减少免疫力低下免疫力低下常于常于510 天感染发热天感染发热v病原菌检出率低病原菌检出率低v有时发热是感染的唯一症状有时发热是感染的唯一症状v经验性抗感染治疗为主经验性抗感染治疗为主 2222ICUICU入住ICU的病人通常全身情况差,需接受加强的医疗及护理,易获得各种感染如HAP/VAP/败血症/泌尿系感染等常见的病原菌:各种G+、G-的多重耐药菌，MRSA检出率超高，阴性菌耐药十分严重2323呼吸科呼吸科-肺炎肺炎按感染场所分类按感染场所分类社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）医院感染性肺炎（医院感染性肺炎（HAP）入院时无感染，入院时无感染，72小时后发生的肺部感染小时后发生的肺部感染多发生于有某些基础疾病者多发生于有某些基础疾病者患者免疫功能有不同程度的损害患者免疫功能有不同程度的损害多为条件致病菌引起多为条件致病菌引起细菌耐药较严重细菌耐药较严重2424v夫西地酸在夫西地酸在ICU、血液科及呼吸科、血液科及呼吸科v重症感染：与阴性菌的抗生素联用，如四重症感染：与阴性菌的抗生素联用，如四代头孢、美罗培南、亚胺培南、氨曲南、代头孢、美罗培南、亚胺培南、氨曲南、四代喹诺酮等四代喹诺酮等v中重度感染：根据科室情况与二三代头孢或三四代喹诺酮或其它阴性菌抗生素联用2525神经外科神经外科以肺部感染为主，占以肺部感染为主，占85.9%患者长时间昏迷卧床加之神经损伤，造成咳嗽反射功能障患者长时间昏迷卧床加之神经损伤，造成咳嗽反射功能障碍、排痰困难、胃内容物返流误吸碍、排痰困难、胃内容物返流误吸大手术、创伤后的急性肺损伤乃至急性呼吸窘迫综合征大手术、创伤后的急性肺损伤乃至急性呼吸窘迫综合征长期使用呼吸机长期使用呼吸机颅内感染相对较低，仅有颅内感染相对较低，仅有4.5%泌尿系统感染泌尿系统感染夫西地酸：可穿透血脑屏障夫西地酸：可穿透血脑屏障对于肺部感染同呼吸科对于肺部感染同呼吸科2626烧伤科感染特点烧伤科感染特点v体表感染阳性菌多，尤其是葡萄球菌v呼吸道感染较多v夫西地酸组织渗透性强，可达烧伤痂v甚至可外敷治疗2727儿科儿科v阳性菌多于成人v夫西地酸优势：不需皮试，代替全部青霉素类和头孢类v安全性高v但护理要求高，谨防渗漏2828消化科消化科艰难梭菌相关性腹泻CDAD（其它抗生素使用过多导致）传统治疗甲硝唑等夫西地酸可替代甲硝唑、替硝唑等2929外科感染外科感染v预防手术感染用药：需半衰期长，不能用万古霉素v夫西地酸半衰期10h-14hv术前数小时内使用，直到术后感染症状消失3-5d3030夫西地酸产品新定位夫西地酸产品新定位v过去宣传MRSA走向死胡同v不推MRSA推什么？3131产品定位产品定位v窄谱/广谱？ （Mohnarin结果）葡萄球菌占71.1%肠球菌粪肠占11.5%（所有头孢无效）链球菌属3.2%屎肠球菌占7.9%-庆大,万古窄谱/广谱的重新定义夫西地酸可夫西地酸可覆盖覆盖85.8%3232革兰阳性菌分布革兰阳性菌分布33278株革兰阳性菌分布3333细菌来源分布细菌来源分布v标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本v细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主呼吸道感染为主v（有22589株未表明来源，占20.9%）标本来源2006-20072006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)(Mohnarin)34341040910409株株金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)万古霉素替考拉宁利福平苯唑西林头孢曲松左氧沙星头孢西丁头孢呋辛头孢唑啉庆大霉素克林霉素红霉素3535v对临床上最常见的感染病原体覆盖面大才是广谱的意义v耐药监测是推广阳性菌经验性使用的理论基础3636阳性菌各地区分布阳性菌各地区分布地区地区G+G+菌株数菌株数MRSAMRSA率率华北地区华北地区9628962859.10%59.10%东北地区东北地区2482248262.00%62.00%华东地区华东地区9334933460.00%60.00%中南地区中南地区3782378242.80%42.80%西北地区西北地区4072407247.30%47.30%西南地区西南地区3980398050.40%50.40%合计合计332783327856.10%56.10%2006-20072006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)(Mohnarin)3737MIC (mg/L)菌种菌种菌株数菌株数MIC范围范围MIC50MIC90G+厌氧杆菌厌氧杆菌双酶梭菌双酶梭菌110.06-0.250.120.25cochlearum梭菌梭菌40.25-1.00.51溶组织梭菌溶组织梭菌100.06-0.50.120.5无害芽胞梭菌无害芽胞梭菌120.12-1.00.251类腐败梭菌类腐败梭菌50.06-0.250.120.25产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌390.06-1.00.120.5多枝梭菌多枝梭菌90.06-0.50.120.5索氏梭菌索氏梭菌60.12-0.250.120.25近端梭菌近端梭菌80.12-0.50.250.5第三梭菌第三梭菌100.12-1.00.251迟缓真杆菌迟缓真杆菌160.06-1.00.120.5痤疮丙酸杆菌痤疮丙酸杆菌250.06-2.00.251Steinkraus, G. E., and McCarthy, L. R. 1979. In vitro activity of sodium fusidate against anaerobic bacteria. J. Antimicrob. Chemother. Vol.16, No.2525525株厌氧菌株厌氧菌MICMIC值值3838525525株厌氧菌株厌氧菌MICMIC值值MIC (mg/L)MIC (mg/L)菌种菌种菌株数菌株数MICMIC范围范围MIC50MIC90G-G-厌氧杆菌厌氧杆菌腐蚀拟杆菌腐蚀拟杆菌19190.12-0.50.12-0.50.250.250.50.5产黑色素类杆菌不解糖亚种产黑色素类杆菌不解糖亚种31310.06-1.00.06-1.00.250.251.01.0产黑色素类杆菌中间亚种产黑色素类杆菌中间亚种31310.06-1.00.06-1.00.250.251.01.0口腔拟杆菌口腔拟杆菌14140.12-0.50.12-0.50.250.250.50.5栖瘤胃拟杆菌瘤胃生亚种栖瘤胃拟杆菌瘤胃生亚种5 50.06-0.250.06-0.250.120.120.250.25坏疽梭杆菌坏疽梭杆菌7 716-3216-3216163232狄氏拟杆菌狄氏拟杆菌26260.12-8.00.12-8.01.01.02.02.0脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌45450.5-160.5-162.02.01616卵形拟杆菌卵形拟杆菌9 90.25-4.00.25-4.00.50.54.04.0多形拟杆菌多形拟杆菌32320.5-320.5-322.02.01616普通拟杆菌普通拟杆菌21210.12-4.00.12-4.00.50.51.01.0Steinkraus, G. E., and McCarthy, L. R. 1979. In vitro activity of sodium fusidate against anaerobic bacteria. J. Antimicrob. Chemother. Vol.16, No.23939MIC(mg/L)MIC(mg/L)菌种菌种菌株数菌株数MICMIC范围范围MIC50MIC90厌氧球菌厌氧球菌加夫基氏厌氧菌加夫基氏厌氧菌5 50.06-0.120.06-0.120.120.120.120.12不解糖消化链球菌不解糖消化链球菌19190.06-0.50.06-0.50.250.250.50.5大消化链球菌大消化链球菌19190.06-0.50.06-0.50.250.250.50.5普氏消化链球菌普氏消化链球菌18180.06-0.250.06-0.250.120.120.250.25厌氧消化链球菌厌氧消化链球菌34340.06-2.00.06-2.00.250.250.50.5微小消化链球菌微小消化链球菌15150.12-1.00.12-1.00.250.251.01.0小韦荣球菌小韦荣球菌20200.5-8.00.5-8.02.02.04.04.0Steinkraus, G. E., and McCarthy, L. R. 1979. In vitro activity of sodium fusidate against anaerobic bacteria. J. Antimicrob. Chemother. Vol.16, No.2525525株厌氧菌株厌氧菌MICMIC值值4040新的定位新的定位v新型阳性菌抗生素（覆盖面广）新型阳性菌抗生素（覆盖面广）v经验性治疗经验性治疗G+及厌氧菌感染的理想选择及厌氧菌感染的理想选择4141产品定位产品定位v高档/中档？ICU,呼吸,血液,器官移植在推广阳性菌的基础上强调MRSA替换高档抗生素万古，并与阴性菌抗生素联用其它科室中档头孢、喹诺酮经验性治疗经验性治疗G+及厌氧菌感染的理想选择及厌氧菌感染的理想选择替换1,2代头孢联用3,4代头孢联用3代喹诺酮替换甲硝唑,替硝唑4242IMS DATA 2008 Q3 MATl注射用头注射用头孢菌素几孢菌素几乎占到全乎占到全身抗感染身抗感染市场的一市场的一半半50bil40 bil30 bil20bil10bil主要抗感染药物主要抗感染药物20042008的使用情况的使用情况4343目标客户目标客户vICU,血液,呼吸,移植科v外科v骨科,神外v儿科v烧伤、皮肤科4444推广策略和核心推广信息推广策略和核心推广信息vICU,呼吸,血液,移植科MRSA感染的信心之选v外科术前术后经验性抗感染G+和厌氧的理想首选预防v骨科,神外渗透性最高，分布无死角骨髓炎长期使用安全性高4545推广策略和核心推广信息推广策略和核心推广信息v儿科安全性高，规格方便v烧伤、皮肤葡萄球菌属最强抗生素v心内心内膜炎渗透性好慢性炎症长期使用安全性高4646