机机 械械 通通 气气福建省立医院呼吸科 谢宝松心源性肺水肿的常见病因（1）基础病变：1、器质性心脏病，如冠心病、大面积心梗、急性乳头肌功能不全、高血压性心脏病；心肌炎、心肌病；慢性心瓣膜病，如二窄+二闭、主闭；先天性心脏病，如先天性二尖瓣、主动脉瓣畸形；2、严重心包疾病，如心包积液、心包积血导致急性心包填塞 心源性肺水肿的常见病因（2）诱发因素： 1、感染、高热，突然增加心脏负荷的各种因素 2、严重心率失常 3、输液输血过快、过多肺水肿时肺功能改变1、分流量增加（可达心输出量的25%50%）2、肺顺应性下降3、气道阻力增加4、呼吸功增大（可占机体总氧耗的25%50%）5、肺血流重新分布肺水肿的治疗原则1、氧疗/+机械通气2、限制液体/给予利尿剂3、心血管支持/+血流动力学监测4、如存在感染，应选择有效抗生素5、病程较长时，应加强营养的补充急性肺水肿的机械通气（1）目的 1、改善氧合和气体交换 2、减少/替代病人的呼吸功 3、使更多的功能肺单位复张 4、保持肺泡在整个呼吸周期不萎陷 5、改善心功能 6、改善冠脉供血急性肺水肿的机械通气（2）氧合改善的机制 1、 改善肺泡通气 2、改善肺泡及肺间质水肿 3、促进水分由肺泡区向间质区分布 4、扩张陷闭肺泡 5、增加功能残气量和肺顺应性 改善通气/血流灌注比例急性肺水肿的机械通气（3）心功能改善的机制 1、左心室后负荷下降 2、左心室前负荷下降 3、左心室射血量可不下降 4、右心室射血量减少 5、心肌张力下降，冠脉供血改善机械通气的方式1、无创性正压通气（CPAP/BiPAP）2、气管插管和常规正压通气常规正压通气应用指征1、经高浓度吸氧，缺氧未纠正，PaO255mmHg， SaO2150mmHg, PaCO245mmHg(不存在COPD), PH7.35(不存在代谢性酸碱平衡紊乱）6、RR35次/分，VT5ml/kg体重，肺活量（VC）1015ml/kg体重，最大吸气压力（MIF) -25cmH2O（保证拔管后病人排痰有力）撤机步骤（1）1、将FiO2逐渐降到0.32、将PEEP降到5cmH2O3、将压力支持（IPS）值降到58cmH2O4、将IE恢复到125、先择病人可自主呼吸的通气模式：SIMV、CPAP、ASV、PSV、BIPAP、Bilevel 等。撤机步骤（2）病人不能耐受撤机的表现：RR升高，VT降低，胸腹反常呼吸，分泌物 滞留，烦燥，心率增快(20bmp/min)、血压 升高（20mmHg）。出现上述表现应停止撤机过程，不要等ABG结果。撤机的技术方法（1）1、持续气道正压（CPAP）方式间断脱机2、间歇强制通气（IMV）方式撤机3、压力支持通气（PSV）方式撤机4、IMV/SIMV与PSV方式并用撤机撤机的技术方法（2）5、CPAP与PSV并用6、 CPAP、PSV、MMV三者联用7、VAPSV与SIMV并用8、Bi-level单独应用撤机时涉及的几个问题（1）（1）患者若在一段时间内（一般为2小时）能维持自主呼吸而无明显恶化，即可考虑撤机；（2）自主呼吸试验失败后一般需经过24小时再进行第二次自主呼吸试验，以使呼吸功能恢复到第一次试验前的水平；（3）撤机时间宜选择早晨或上午，在患者经过良好睡眠后开始；撤机操作宜主要在白天进行，夜间则需保持较为稳定的机械通气支持；撤机时涉及的几个问题（2）（4）撤机时应帮助患者选择合适的体位，一般常取坐位或半坐位，以减小腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动；（5）撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸、循环、中枢神经状态，在采取每一撤机步骤后均需检测有关指标，对患者的撤机作出评价。拔除气管内导管的时机与方法1、拔管前宜禁食，留置胃管患者应吸空胃内容物；2、对长期气管内导管压迫喉和气管内壁的患者，可考虑在拔管前12小时肌注氟美松510mg以预防拔管后喉和气管粘膜水肿；3、拔管前充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物；4、拔管后需注意给患者吸氧，吸氧浓度可酌情较原机械通气时的浓度调高10%；5、至少2小时内不能进食，防止在会厌反射未完全恢复的情况下将食物吸入气管。