脑性瘫痪一、脑性瘫痪的绪论1、脑性瘫痪（cerebralpalsy）的定义：指脑在其生长、发育完成以前由于受到某种侵害、损伤而造成的永久性的肢体姿势及运动的异常，这种姿势和运动的异常是随着患儿的生长发育不断地变化的。一般这些姿势及运动的异常在患儿满周岁时渐渐明显地被发现。但是进行性的疾患和一过性的运动障碍，以及考虑将来能够正常化的运动发育迟缓者除外。脑瘫的这个定义，是国际脑性麻痹协会的定义。目前各国对于脑瘫所下的定义并不是很统一，但基本内容与上述所提到的定义是一致的。2、脑瘫的发病情况：脑瘫是一种常见的小儿疾患,近20年产科和新生儿医疗保健虽有极大发展,但脑瘫的发病率却无明显的变化。发达国家的发病率为1.84.9,我国脑瘫(CP)的发病率为1.86.0。04岁肢体残疾儿童约62万，并以每年4.6万的速度递增,对提高我国人口素质产生极大影响。3、脑瘫的危害脑瘫是一种严重的致残性疾患,主要造成运动障碍,致大量患儿长期或者终身残疾。严重的脑瘫儿童不仅个人生活不能自理,而且影响学习和工作,无法参与家庭和社会生活,给家庭带来无法用金钱衡量的沉重心理负担和精神痛苦,影响国民素质的提高,还带来一系列社会性问题。二、脑瘫产生的病因早产产伤围产期窒息核黄疸等疾病存活的高危新生儿胚胎发育生物学三、脑瘫的病理生理中枢神经系统损伤后，失去了对低级中枢的抑制，使低级中枢的控制作用释放出来，以致肌张力异常，患肢在进行任何活动时，都不能随意的、有选择性的控制，从而表现出异常的原始的姿势反射。这种原始的姿势反射，使一些不同部位的肌肉张力发生特定的变化，造成异常的运动模式。四、脑瘫的临床症状及阳性检查（一）分类（二）、脑瘫的临床症状（二）、脑瘫的临床症状 1.运动障碍：运动障碍： 2.姿势障碍：姿势障碍：3.智力障碍智力障碍4.语言障碍语言障碍 5.视、听觉障碍视、听觉障碍6.生长发育障碍生长发育障碍7.牙齿发育障碍牙齿发育障碍8.口、面功能障碍口、面功能障碍9.情绪和行为障碍情绪和行为障碍10.癫痫癫痫其他：其他：1.运动障碍：运动障碍：脑瘫儿童的运动能力低于同年龄的正常脑瘫儿童的运动能力低于同年龄的正常孩子，运动自我控制能力差。障碍程度轻孩子，运动自我控制能力差。障碍程度轻的只是手、脚动作稍显得不灵活或笨拙，的只是手、脚动作稍显得不灵活或笨拙，严重的则双手不会抓东西，双脚不会行走，严重的则双手不会抓东西，双脚不会行走， 有的甚至不会翻身，不会坐起，不会站立，有的甚至不会翻身，不会坐起，不会站立，不会正常的咀嚼和吞咽。不会正常的咀嚼和吞咽。 2.姿势障碍：姿势障碍：脑瘫儿童身体的各种姿势异常，姿势的稳脑瘫儿童身体的各种姿势异常，姿势的稳定性差，在运动时或静止时姿势别扭，左定性差，在运动时或静止时姿势别扭，左右两侧不对称，有些严重的病例头部常不右两侧不对称，有些严重的病例头部常不能像正常的孩子那样处于竖直正中位置，能像正常的孩子那样处于竖直正中位置，而是习惯于偏向一侧，或者左右前后摇晃。而是习惯于偏向一侧，或者左右前后摇晃。 3.智力障碍智力障碍在所有的脑瘫儿童中，智力正常的孩子约在所有的脑瘫儿童中，智力正常的孩子约占有占有1/4，智力轻度、中度不足的约占，智力轻度、中度不足的约占1/2，重度智力不足的约占重度智力不足的约占1/4。4.语言障碍语言障碍大多数脑瘫儿童可能伴有不同程度的语言障大多数脑瘫儿童可能伴有不同程度的语言障碍，有的表现为语言表达困难或构语困难，碍，有的表现为语言表达困难或构语困难，有的表现为发音不清或口吃，有的还表现为有的表现为发音不清或口吃，有的还表现为失语症，即能理解别人的语言，但自己无法失语症，即能理解别人的语言，但自己无法讲话，这种情况尤其以手足徐动型的脑瘫占讲话，这种情况尤其以手足徐动型的脑瘫占比例为大。比例为大。 5.视、听觉障碍视、听觉障碍不少脑瘫儿童伴有近视或斜视，其中以内不少脑瘫儿童伴有近视或斜视，其中以内斜视为多见。听力减退以手足徐动型脑瘫斜视为多见。听力减退以手足徐动型脑瘫较为多见。脑瘫儿童往往对声音的节奏辨较为多见。脑瘫儿童往往对声音的节奏辨别存在困难。别存在困难。 6.生长发育障碍生长发育障碍一部分轻型脑瘫儿童生长发育可以基本或一部分轻型脑瘫儿童生长发育可以基本或接近正常，但大多数的脑瘫儿童都比同年接近正常，但大多数的脑瘫儿童都比同年龄的正常孩子个子长得矮小，生长发育显龄的正常孩子个子长得矮小，生长发育显得落后。得落后。 7.牙齿发育障碍牙齿发育障碍脑瘫儿童牙齿多数发育不良，牙齿质地脑瘫儿童牙齿多数发育不良，牙齿质地疏松、易折、易蛀，各种牙病的发生率较正疏松、易折、易蛀，各种牙病的发生率较正常孩子为高。常孩子为高。 8.口、面功能障碍口、面功能障碍一部分脑瘫儿童脸部肌肉和舌部肌肉均出一部分脑瘫儿童脸部肌肉和舌部肌肉均出现明显痉挛或不协调收缩，从而导致孩子现明显痉挛或不协调收缩，从而导致孩子咀嚼和吞咽困难，口腔闭合困难以及流口咀嚼和吞咽困难，口腔闭合困难以及流口水。水。 9.情绪和行为障碍情绪和行为障碍不少脑瘫儿童特别是手足徐动型的孩子性不少脑瘫儿童特别是手足徐动型的孩子性格比较固执、任性，情绪波动变化大，善格比较固执、任性，情绪波动变化大，善感易怒，有的甚至孤僻，不合群。异常行感易怒，有的甚至孤僻，不合群。异常行为表现为（为表现为（1）强迫行为：自己强制自己作）强迫行为：自己强制自己作某一动作。（某一动作。（2）自伤行为：自己打自己或）自伤行为：自己打自己或用头不停地撞墙。（用头不停地撞墙。（3）侵袭行为：殴打他）侵袭行为：殴打他人，但较少见。人，但较少见。 10.癫痫癫痫约有约有39%50%的脑瘫儿童由于大脑内的的脑瘫儿童由于大脑内的固定病灶而诱发癫痫，智力重度低下的孩固定病灶而诱发癫痫，智力重度低下的孩子癫痫的发生率尤其突出子癫痫的发生率尤其突出。其他：多数患儿有体格发育落后、营养不良，严重运动障碍的婴儿患者更为常见，且因免疫功能低下，常易患呼吸道感染性疾患等。多数患儿因躯体运动、感觉、智能、语言、情绪、行为等单项或多项缺陷，以致常有学习和社交困难，通常脑瘫患儿的运动障碍与上述并存的相关缺陷相互影响。例如：听觉、智能障碍加重语言障碍，各种感觉、认知障碍、癫痫发作、学习困难等又加重智能障碍，这些因素的叠加影响使脑瘫患儿的康复训练造成很大困难。（三）脑瘫的阳性检查中枢神经系统的发育检查对于脑性瘫痪患儿来说非常重要，通过这一检查可以判断被检查对象神经发育的水平和运动发育水平，所以中枢神经反射检查是治疗师必须要检查的内容，也是治疗师指导家长、家属对患儿进行家庭康复训练的依据。（三）脑瘫的阳性检查在人的大脑形成过程中，中枢神经系统的发育是从低级到高级，也就是从脊髓水平(原始反射水平)到脑皮质水平进行发育的。在每一个发育水平都存在相应的反射反应和检查方法。下面我们将对各神经发育阶段中的主要反射、反应及其检查方法作简单地介绍:1.脊髓水平的反射：脊髓阶段的反射属于人体在发育过程中最原始的反射。被它调节的身体的肌肉表现出或是完全性屈曲的姿势或者是完全伸展的姿势。它包括1、屈曲收引2、伸肌伸张3、交叉伸展三个反射。1)屈曲：检查时患儿的体位为仰卧位，面部朝上呈中间位，两下肢伸直呈伸展的位置。检查时要施加刺激，刺激的部位是足底部。阴性反应：受到刺激的下肢仍保持伸直的伸展位，或者对于敏感的外界刺激有足部自动的抽回动作。阳性反应：受到刺激后，整个身体姿势失去控制，受到刺激的下肢可以看到比较明显的屈曲反应。评价：阳性反应出现在新生儿出生的评价：阳性反应出现在新生儿出生的2个月内个月内是正常的，在出生的两个月以后还存在阳性反应，则可能是神经系统发育是正常的，在出生的两个月以后还存在阳性反应，则可能是神经系统发育停滞或迟缓的一个症侯。停滞或迟缓的一个症侯。2).伸张：检查时的体位是仰卧位，面部朝上呈中间位，患儿一侧下肢伸展，另外一侧下屈曲。施加刺激的部位是在屈曲下肢的足底部。阴性反应：受到刺激一侧的下肢仍保持在屈曲位。阳性反应：施加刺激后，整个身体姿势失去控制，受刺激的下肢突然伸直。评价：阳性反应在新生儿出生的2个月内出现为正常，如果出生2个月之后仍然存在阳性反应，则可能是神经系统发育停滞或迟缓的一个症候3)交叉性伸展：检查方法是，让患儿处于仰卧位，面部朝上，头部呈中间位，一侧下肢屈曲，另一侧下肢伸展，检查时施加的刺激是让处于伸展位的下肢屈曲。阴性反应：如果让处于伸展位的下肢屈曲，另侧的下肢仍处于屈曲状态阳性反应：如果让伸展位的下肢屈曲，随即，最初屈曲状态的下肢变成伸展位评价：阳性反应在小儿出生后的2个月之内出现为正常反应，如果在小儿出生2个月之后仍然出现阳性反应，那么，可能是神经系统发育停滞或迟缓的一个症侯2、脑干水平的反射和反应脑干水平的反射和反应是“静止性”的姿势反射，是为了适应在空间中的头部与体干的运动变化，或者是为了适应头部相对于体干所发生的运动变化而带来的全身性的肌紧张力分布的变化。1)非对称性紧张性颈反射(ATNR)检查时的体位为仰卧位，面部朝上，头部处于中间位，上下肢处于伸展位。检查时施加的刺激是使头部转向一侧。阴性反应：无论患儿的头部转向哪一侧，被检查患儿的肢体都无任何反应。阳性反应：当头部向侧方旋转，处于同侧一方的上下肢伸展或者伸肌的肌紧张度增高，而另一侧的上下肢屈曲或者屈肌的紧张度增高，这种表现为阳性反应评价：阳性反应在小儿出生后的4个月到6个月之间出现为正常。6个月以后出现阳性反应，则有可能是神经系统育停滞或迟缓的一个症侯。6个月以后包括成年，如果非对称性颈反射呈阳性反应，那么无论在哪个年龄段出现都是病理性的一个症候。2)对称性紧张性颈反射检查体位是四肢立位或者是趴卧在检查者的双膝上。检查时施加的刺激是使头部前屈。阴性反应：上下肢的肌紧张度没有变化。阳性反应：上肢屈曲，或者说是上肢的屈肌肌紧张度占优位；而下肢伸展或者说下肢的伸肌肌紧张度占优位。评价：阳性反应从出生4个月开始到6个月这段时间内出现属于正常；如果在6个月以后出现阳性反应，则可能是神经系统发育停滞或迟缓的一个症候。3).联合反应：检查时的体位是让被检查者处于仰卧位。检查施加的刺激是让患者一侧手用力握住某一物体(如果偏瘫型患儿用健侧手握)。阴性反应：身体没有任何反应，或者是在身体的个别局部部位出现轻微的肌紧张度增高。阳性反应：对侧肢体做同样的动作以及身体的其它部位肌紧张度增高。评价：伴随有其它异常反射的患儿，如果连合反应呈阳性，则可能是神经系统发育停滞或迟缓的一个症候3中脑水平的反应：各翻正反应之间存在着相互的联系，它们对确立头部与身体在空间的正常关系以及身体各部分之间的正常关系非常重要。1)颈部的翻正反应检查时被检查者的体位是仰卧位，面部朝上，头部处于中间位。检查所施加的刺激是自动地或被动地让被检查者的头部向一侧旋转。阴性反应：被检查者的身体不会随着阳性反应：身体整体性与头部头部的旋转而一同转动。向同一方向旋转。评价：阳性反应从新生儿出生到6个月之间这段时间出现为正常。如果出生6个月以后仍出现阳性反应，则可能是神经系统发育停滞或迟缓的一个症候。如果新生儿出生一个月后就可见到阴性反应，也可能是神经系统发育停滞或迟缓的一个症候。2.)体干的翻正反应检查时被检查者的体位是仰卧位，面部朝上，头部处于中间位，检查时施加的刺激是让被检查者的头部自动地或他动地向一侧旋转。阴性反应：整个身体一同进行旋转，阳性反应：肩与骨盆之间的旋转是分没有身体分阶段的旋转动作。阶段进行的，先是头部旋转，接着是两肩的旋转，最后是骨盆的旋转。评价：阳性反应大约在小儿出生后6个月左右出现，并可延续到18个月时。如果出生6个月后仍继续存在阴性反应，则可能是神经系统发育停滞或迟缓的一个症候。3).视觉性的翻正反应检查方法是让被检查者以俯卧位的姿势保持在空间，检查施加的刺激是让患儿在空间保持俯卧位姿势。阴性反应：检查者的头部不能自动阳性反应：头部能够自动地调整调整到正常的直立位。立位置，面部垂直，口保持在水平位。评价：阳性反应正常的情况下在小儿出生后68个月时出现，以后终身存在。在8个月以后仍然出现阴性反应，则可能是神经系统发育迟缓的一个症候。4、自动运动反应这是在新生儿期和婴幼儿期所能见到的一组反射反应，它同翻正反应存在于同一个发育阶段。拥抱(Moro)反射：检查时，被检查者的体位是半仰卧位。检查时所施加的刺激是让其头部从后方下落。阴性反应：有轻度的受惊吓的反应阳性反应：上肢外展外旋或者屈曲，或看不到任何反应。各手指伸展、外展。评价：阳性反应在小儿出生到4个月这个阶段出现为正常，出生4个月以后仍然出现阳性反应，则可能是神经系统发育停滞和迟缓的一个症候。5.脑皮质水平反应在脑皮质水平，主要是平衡反应。这些平衡反应是在肌肉的紧张度正常的情况下才会出现。如果某一水平的反应是阳在，那么就意味着下一个水平的动作有可能完成。四肢立位的反应：检查时被检查者的体位是两手两膝呈膝手立位，检查时所施加的刺激是让被检查者向一侧倾斜。阴性反应：头部与胸部不出现翻正反应，头部不能自动调整到直立位。也不出现平衡反应和保护性的反应。但可能身体的局部部位出现阳性反应。阳性反应：头部与胸部出现翻正反应，头部自动调整到直立位。上抬一侧的上下肢出现外展、伸展的平衡反应，另一侧的上下肢出现保护性的反应。评价：正常发育的情况下，小儿在出生后8个月时出现阳性反应，以后终身持续存在。8个月以后如果仍不出现阳性反应，则有可能是神经系统发育停滞或迟缓的一个症候。（三）辅助检查1.头颅异常的主要表现有室旁白质软化、脑室扩大、脑沟、脑池增宽、增深。意义：痉挛型双瘫者,可见到对称性侧脑室扩大。痉挛型偏瘫者,对侧侧脑室扩张及低密度影。四肢瘫表现为脑发育畸形、基底节病变,脑软化、外部性脑积水等。2.脑电图检查：广泛失律性慢波或快波、低电压、两侧不对称、睡眠纺锤波异常及发作波等。脑电地形图表现为低波幅。意义：脑电改变对预测脑瘫是否已合并癫痫、能否发生癫痫以及指导治疗有重要价值。3.神经诱发电位检查：由于刺激的感受器不同而分为视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位和体感觉诱发电位。这些检查可选择性地观察特异性传入神经通路的功能状态,可用于各种感觉的客观检查。（四）脑性瘫痪的诊断脑瘫的早期诊断应具备四要素:四个早期线索,三个高危因素其它四要素:1、姿势异常,姿势反射异常,呈怪异姿态、角弓反张,舞剑样姿势,四肢内收内旋状;2、运动减少,运动障碍，运动不协调,出现吐舌张口流涎等怪异表情;3、肌张力异常,瘫肢僵硬紧张,哭闹或受刺激时加剧,安静入睡过度松软;4、原始反射消失延迟(如握持、吸吮反射),正常反射不能建立,各种深反射亢进。四个早期线索四个早期线索:1、护理喂养困难:吸吮吞咽不协调,伴喉鸣声,口角溢奶,难以抱起或难以立抱,个月后仍不能抬头;2、过分安静或极易激惹,易发生紧张不自主摇头,肢体颤抖,不易入睡;3、智能发育落后,不笑,不认人,无咿呀学语,头、眼、手运动不协调;4、个月以内出现反复惊厥或婴儿痉挛症表现,用钙剂及骨化醇无效者。三个高危因素三个高危因素:1、家族因素:有遗传性疾病,有脑系疾病史,父母近亲婚配等;2、母体因素:多胎、高龄、饮酒、吸烟、吸毒、接触放射性物质、流产、孕期感染、滥用药、前置胎盘、胎盘早剥等;3、新生儿因素:胎内及产时窒息、脐带绕颈或脱垂、误吸、产伤、颅内出血、感染、硬肿症、核黄疸等。其它另外可以结合以下相应的检查达到确诊的目的：体格检查视听觉检查神经系统异常脑电图检查头颅影像学检查病因诊断：病史（尤其围产期）体格检查视听觉检查神经系统异常脑电图检查头颅影像学检查小儿脑瘫评价：1、运动功能障碍评定2、特殊感知觉障碍评定3、智能障碍评定4、语言功能障碍评定5、功能独立性评定1、运动功能障碍评定（1）体格发育及运动发育：（2）肌张力测定：（3）关节活动度ROM的评定：（4）肌力的评定：（5）平衡功能评定：参照Berg平衡量表。（6）协调功能评定：（1）体格发育及运动发育：头围、身长、体重等的测量；要了解小儿粗大运动及精细动作的发育规律。标准值可采用我国1985年06岁小儿生长发育评估表。（2）肌张力测定：年龄小的患儿常做以下检查：硬度硬度，摆动摆动度度，关节伸展度：关节伸展度：年龄大些患儿还可采用修改的Ashworth痉挛评定法：.硬度：硬度：肌张力增高时肌肉硬度增加，被动活动是有发紧发硬的感觉。肌张力低下时触之肌肉松软，被动活动时无抵抗感觉。.摆动度：摆动度：固定肢体近位端，使远端关节及肢体摆动，观察摆动幅度，肌张力增高时摆动度小，肌张力低下时无抵抗，摆动度大。.关节伸展度：关节伸展度：被动伸屈关节时观察伸展、屈曲角度。肌张力升高时关节伸屈受限，肌张力低下时关节伸屈过度。修改的Ashworth痉挛评定法：0级无肌张力的增加。级肌张力轻度增加，受累部分被动屈曲时，在ROM之末呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放。+级肌张力轻度增加，在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后在后50%ROM均呈现最小的阻力。级肌张力较明显地增加，通过ROM的大部分肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动。级肌张力严重增高，被动运动困难。级僵直，受累部分被动屈曲时呈现僵直状态而不能动。关节活动度ROM的评定：关节活动度（范围）是指关节向各个方向所能活动的幅度。主动关节活动范围被动关节活动范围关节活动范围的测量用测角计进行。肌力的评定：因为有肌张力变化的影响、有智力低下情况和年龄太小不配合等因素的影响，所以脑瘫患儿肌力评定一般较困难。能配合的患儿常用徒手肌力检查法MMT法。2、特殊感知觉障碍评定视觉评定：有无斜视、弱视、屈光不正、散光、视神经萎缩、先天畸形等。听觉评定：利用一般的声音反射动作来观察、检查或客观测听电反应测听(electricresponseaudiometry,ERA)检查。其他触觉，味觉、位置觉等的评定3、智能障碍评定智商测试：适应行为测试：我国一般采用湖南医大二院的“适应行为量表”和“婴儿初中学生社会生活能力测试表”。根据以上测试结果，结合智力低下和程度的诊断标准，做出患儿智力水平的判断。智商测试：智力量表分为筛查与诊断两种。最常用筛查测验手段是丹佛发育筛选测验（DDST）。此法适用于从出生至6岁儿童；另外，还有绘人测验，图片词汇测验（PPVT）、新生儿行为量表等。诊断性测验是我国修订的韦氏儿童智力量表（WISC）、斯坦福-比奈智力量表、格赛尔（Gesell）量表等。4、语言功能障碍语言发育迟缓：运动性构音障碍：如语音欠清晰、鼻音重、语速减慢、发声困难等等。评定时可采用河北省人民医院康复中心修定的Frenchay构音障碍评定法。语言发育迟缓：是指在发育过程中的儿童其语言发育没达到与其年龄相应的水平。呈现语言发育迟缓的儿童多数具有精神发育延迟或异常。评定时可采用用汉语特点修定的研制成中国版的S-S检查法。运动性构音障碍：它是由于参与发音的诸器官（包括肺、声带、软腭、舌、下颌、口唇）的肌肉系统及神经系统的疾病所致的语言运动功能障碍，结果使构音方面出现各种症状。5、功能独立性评定日常生活活动个人卫生动作；进食动作；更衣动作；排便动作；转移动作；移动动作（包括行走、上下楼梯）；认知交流能力。五、脑性瘫痪的治疗1.治疗原则早期发现、早期治疗家庭训练和医生指导相结合矫形器的应用躯体、技能、语言功能训练理疗、针灸、按摩姿势纠正、平衡肌张力药物、手术治疗2.神经阻断 用酚phenol或酒精注射到控制痉挛肌肉的运动神经周围，从而降低神经的传导功能,来治疗痉挛。 副作用：肌肉皮肤坏死、剧烈疼痛，不能选择个别肌肉接受治疗， 同時作用于感觉神经导致感觉障碍或丧失。3.肉毒毒素A治疗（BotulinumtoxinA）机理及适应症1.抑制突触前膜Ach释放2.降低肌张力，缓解肌肉痉挛3.需反复注射，以维持疗效。4.剂量由肌肉大小、体重等因素决定BTX-A作用于突触前膜抑制Ach释放突触后膜上Ach受体结合的Ach减少导致肌肉紧张性下降，肌张力降低疗效可持续3-6月。4.高压氧治疗及机理高压下氧物理溶解度高激活休眠脑细胞增加有氧代谢脊髓在背部的颈椎至骶椎有对脊神经，分別为颈部对、胸部对、腰部对及骶部对。脊神经前后根与脊髓內的中间神经元组成反射弧，负责控制肌肉的张力。5.脊神经后根切断术 脑性瘫痪的儿童因脑部对脊髓的调控減弱，令反射弧过分活跃，引致痉挛。 手术原理：通过切断部分脊神经不正常的后根，而令过分活跃的反射弧恢复稳定，改善痉挛。 近期效应较好，远期可造成不可逆损伤。 儿童对手术的耐受性较差。6.其他治疗多学科治疗眼科听力精神、心理治疗物理治疗：水刺激治疗等弱智教育等六、脑瘫患儿的康复脑性瘫痪是由于出生后各种原因造成的脑损伤导致的以运动障碍为主的残疾,常伴有智力、语言、视觉和感知觉的障碍,而且这些障碍往往会制约运动功能的康复效果。因此,对脑瘫儿童的康复应该采取全面综合的方法,在逐渐改善患儿运动障碍的同时进行教育康复,以提高其智力水平,使其能更好地融入社会之中。脑瘫儿童康复阶段的划分1婴儿初期的训练，也称超早期训练超早期训练。为生后6个月以前，脑瘫的症状还未完全出现时的训练，可期待完全恢复正常。2婴儿后期至幼儿期的训练，也称早期训早期训练练。为6个月至3岁的患儿，脑瘫症状已明显，但尚无挛缩畸形时的训练。此期运动功能可有大幅度改善。脑瘫儿童康复阶段的划分3学龄前期的训练，也称功能训练期功能训练期。脑瘫症状已明确，可能有固定的挛缩畸形。此期在强化功能训练时可借助矫形器等辅助步行。4学龄期的训练，也称能力训练能力训练。年龄在6岁以上的脑瘫儿童，需进行社会适应性训练，接受教育与职业培训，以提高生活质量，争取生活自理或部分自理。康复方法1）理学疗法2）运动功能训练3）日常生活能力的评价及训练指导4）心理康复和家庭康复5）矫形器、辅助用具的应用6）脑瘫儿童的早期干预7）引导式教育提高独立生活能力提高独立生活能力辅助器具及环境的辅助器具及环境的改变改变如：如：手架、手托手架、手托特别座椅特别座椅协助沟通的电脑协助沟通的电脑家居的改装家居的改装食具改制食具改制写字辅助用具写字辅助用具日常生活技能训练日常生活技能训练如：进食、穿衣、入厕如：进食、穿衣、入厕写前技巧写前技巧/写字技巧写字技巧家居及社区生活技巧家居及社区生活技巧职前评估及训练职前评估及训练家长或照顾着训练家长或照顾着训练如：扶抱技巧喂食技巧日常生活照料技巧基本技巧训练基本技巧训练如：肌肉张力控制姿势控制大、小肌肉控制口肌控制手眼协调技巧游戏技巧感官刺激反应环境儿童家长1、促进运动功能的发育运动功能的发育的训练方法。（1）头的控制能力训练痉挛型：手足徐动型：弛缓型：其他：（2）翻身的训练（3）坐位保持训练（4）坐位平衡的训练（5）爬行训练痉挛型：治疗师将患儿置于仰卧位，再将双手放在患儿头部的两侧，把患儿颈部向上方拉置水平位，并用双前臂将患儿的双肩向下压，以增加向上的拉力，然后用双手抓住患儿的肘关节，将患儿手臂抬高并外翻拉置成坐位，这样可促进患儿的抬起。手足徐动型：治疗师将患儿置于仰卧位，再用双手抓住患儿的肘关节，将患儿双上肢伸展并内旋，然后稍稍往下压，以增加稳定性。再慢慢将患儿拉成坐位。这样可促进患儿的头保持直立抬高面向前。弛缓型：治疗师用双手抓住患儿的双肩，并用双手拇指在患儿胸前施加压力用以增加支持力。同时其余四指将肩关节做内收动作，这样可以给患儿较大的稳定性以协助抬头，并保持在身体正中位。其他：若配合康复训练器械、音乐、玩具等，以听、看、玩的方式训练效果更好。让患儿以手膝位趴在高度适合的滚筒上，用带声响的玩具在其前方逗引他，使患儿头部上下左右的看，还可让患儿趴在治疗球上，双手玩玩具，也能促进其头的抬起。（2）翻身的训练反射式的翻身：先将患儿头转向欲翻向的一侧，治疗师用一手紧紧固定患儿下颚，另一手在患儿胸骨中部往下压，同时双手用力给予推向胸前对侧的力，这样患儿的躯干旋转带动骨盆诱发出反射式的翻身动作。腿部控制式翻身：治疗师双手分别握住患儿的踝关节，首先使欲翻向侧的下肢伸展并外展，另一侧下肢屈曲并内收，内旋转到对侧。这样由于双下肢的旋转，带动上身翻转至对侧，就完成了腿部控制式翻身。手臂控制式翻身：治疗师用一手握住患儿一侧的腕关节，并使这侧上肢先伸展，外展，继而再内收、内旋横跨身体到对侧。治疗师可在患儿翻转过程中用另一只手在肩部给予一定帮助。由于手臂的翻转，头、躯干、下肢就会自然随上肢的旋转而翻到对侧法。头部控制式翻身：治疗师用双手将患儿头部抬高并前屈，然后向对侧轻轻转动。这样患儿的肩、躯干、下肢会自然被带动而翻转过去在进行这个动作时，一定要小心，注意防止患儿颈部扭伤。（3）坐位保持训练坐位时，躯干的控制能力也较好，就可以开始进行坐位保持的训练。痉挛型：治疗师首先使患儿髋关节屈曲后再坐下，坐下后治疗师用双手将患儿双下肢外展，外旋，并使其躯干前弯以促进髋关节充分屈曲，最后再将患儿膝关节伸展。这时治疗师要不断用语言提示患儿学习独自向前弯腰，以保持坐位。手足徐动型：治疗师必须先将患儿的双下肢并拢且屈曲于胸前，再用双手扶住患儿肩部，使其肩关节向前，向内侧做内收、内旋动作，这样可以使患儿双手能支撑在身体两侧维持坐位（图左）。弛缓型：治疗师在患儿坐下时，用一手在其腰底部施加向下的压力，并用双手大拇指压放在脊柱两旁，给予固定的支持力，以促进头及躯干的伸展，以维持坐位（图右）。（4）坐位平衡的训练坐位平衡的训练，必须以坐位保持稳定为基础。坐位平衡的训练可选择椅坐位，端坐位或长坐位进行。椅坐位时的训练：取一高度适中的椅子让患儿坐在上面，体前放置高度适中的桌子。让患儿双手放在桌子上，双肘关节伸展。治疗师要让患儿学会不要躯干前倾以免跌倒。而不要用约束带将他绑起来。在回答问题时，让患儿举一只手表示他知道答案，另一只手则用来固定身体维持平衡。在唱歌敲节奏、拍手、模仿小动物时，让患儿举起双手，这有助于促进他的坐位平衡的提高。端坐位时的训练：患儿端坐于床边，双足平放在地上，待患儿坐稳后，治疗师可将其向前后左右推动，让患儿学会在动态中保持平衡。注意给予的推动力应由小到大，患儿可以承受。长坐位时的训练：在长坐位进行平衡训练时，可配合一些作业活动。可增加患儿的兴趣及提高配合能力。待患儿在长坐位坐稳后，治疗师令其用一手持笔在身体前的调色盘中蘸上颜料，涂到体侧墙上的白纸上面，这样通过躯干旋转，重心的移动，让患儿学会维持平衡。这时患儿手的运动幅度较小，高度很低。随着平衡能力的提高，可适当增加作业活动的难度。治疗师可令患儿将与身体不同方向、不同高度的玩具拿到体前或体侧。最好的方法是与治疗师一起进行投接球游戏，最后是平衡板上训练。（5）爬行训练爬行运动是直立运动的基础，脑瘫进行爬行训练，不仅能改善上下肢的运动功能，而且可使患儿的上下肢动作变得协调，运动和姿势显得更对称。爬行训练的基本条件是患儿在俯卧位时抬头和双上肢负重。爬行训练可分为以下四个阶段进行。手膝跪位保持阶段：让患儿取手膝跪位，注意其双上肢要充分伸展支撑在地面上。双下肢屈曲，头自然抬起，此时若用玩具在前面逗他，他的上身也会伸展而抬起，头跟着玩具的移动而左右转动。但是我们许多脑瘫患儿不能独自保持这个姿势，需要治疗师给予不同程度的辅助。对于双重性偏瘫的患儿，双上肢的支撑能力都较弱，此时治疗师应在其双肘关节处给予向前、向下的压力，以增加其双上肢的支撑能力。单侧瘫的患儿可用健侧承受大部分体重，而不会将重心移到患侧。治疗师应在适当支持患侧的同时，有意让患儿用健手跨过患侧，将患侧玩具拿到健侧去玩。双瘫的患儿，常因髋、膝关节过度屈曲而习惯将臀部坐在小腿上，有时即使能保持手膝位，由于缺乏平衡能力，只要重心稍有变化，肌张力增高，患儿将无法维持平衡。此时治疗师用双手控制患儿骨盆并轻轻上提给予辅助。四肢瘫的患儿不能独自维持这个姿势，此时治疗师应在患儿胸下垫长木给予辅助。重心转移的模拟爬行阶段这一阶段治疗师可将小球左右交替地放在患儿左右手旁，以使患儿左右手交替抬起将手边小球掷出。待其双上肢交替运动非常协调后，再进行双下肢交替运动，最后进行四肢的交替协调运动。辅助爬行阶段：治疗师用双手控制患儿骨盆，将腰部两侧交替轻轻上提，并推进，这样有助于患儿爬行；用双手控制患儿踝关节，并在治疗师“左右，左右”的口令引导下向前推进；还可利用爬行训练器进行训练。独自爬行阶段：患儿刚开始独自爬行时，可能会左手左脚，右手右脚的方式进行，渐渐地随着熟练程度的提高，就会变为左手右脚的交替方式，姿势也会更自然，也就愈爬愈轻松。脑瘫病人的锻炼方法脑瘫病人的锻炼方法通过以上锻炼达到独立的生活能力