冠心病一级、二级预防冠心病一级、二级预防欧洲联合工作小组欧洲联合工作小组冠心病预防建议强调冠心病预防建议强调一级预防和二级预防的差别是人为的一级预防和二级预防的差别是人为的二级预防是整个心血管病预防工作的重点二级预防是整个心血管病预防工作的重点一般人群中的高危者的生活方式改善目标和危一般人群中的高危者的生活方式改善目标和危险因子的处理目标应与患有冠心病或其他动脉险因子的处理目标应与患有冠心病或其他动脉粥样硬化患者相同粥样硬化患者相同重点保护的人群由已患冠心病或其他动脉粥样重点保护的人群由已患冠心病或其他动脉粥样硬化症硬化症-到人群中仅具有危险因子尚未有临床到人群中仅具有危险因子尚未有临床心血管病表现的高危健康者心血管病表现的高危健康者 预预 防防 策策 略略第一重点是已确诊的冠心病或其他动脉粥样硬第一重点是已确诊的冠心病或其他动脉粥样硬化症病人化症病人第二重点是人群中的高危健康者第二重点是人群中的高危健康者第三重点是早发性冠心病或其他动脉粥样硬化第三重点是早发性冠心病或其他动脉粥样硬化症患者的亲属症患者的亲属冠心病一级预防冠心病一级预防高危者高危者以绝对危险性高但尚未出现冠心病表现者为目标以绝对危险性高但尚未出现冠心病表现者为目标高危指的是高危指的是LDLLDL水平明显增高，或水平明显增高，或LDLLDL水平中等度增水平中等度增高并伴发其他冠心病危险因素高并伴发其他冠心病危险因素高危高危者者1010年内发生冠心病的绝对危险年内发生冠心病的绝对危险20%20%（心绞痛、（心绞痛、非致命性非致命性MIMI、冠心病死亡）冠心病死亡） 中度危险者中度危险者人群比高危组大，多数为青年或中年男女，无其他人群比高危组大，多数为青年或中年男女，无其他危险因素，近期（危险因素，近期（1010年内）无发生冠心病的危险性年内）无发生冠心病的危险性 终身预防目标是预防危险因子的发生终身预防目标是预防危险因子的发生包括除了上述两类以外的其余人群包括除了上述两类以外的其余人群 CVD disease risk factorsCVD disease risk factors高龄高龄Hyper-肥胖肥胖家族史家族史高血脂高血脂吸烟吸烟糖尿病糖尿病高血压高血压缺乏运动缺乏运动临床应用临床应用 一级预防一级预防冠心病一级预防冠心病一级预防高危者一级预防高危者一级预防 降低血胆固醇降低血胆固醇若患者有少于若患者有少于2 2种（种（0-10-1）危险因素，）危险因素，LDLLDL应应用用160mg/dl160mg/dl若有若有2 2种危险因素，则种危险因素，则LDLLDL应应 130mg/dl35 mg/dlHDL35 mg/dl，TG200 mg/dlTG200 mg/dl其他预防措施其他预防措施 合理膳食合理膳食戒烟限酒戒烟限酒控制血压控制血压适量运动适量运动控制肥胖控制肥胖心理平衡心理平衡雌激素雌激素 中度危险的一级预防中度危险的一级预防 预防对策是延缓动脉粥样硬化病变的进展预防对策是延缓动脉粥样硬化病变的进展措施措施检出血胆固醇异常，并使之降低，有指导的检出血胆固醇异常，并使之降低，有指导的改善膳食习惯和增加体力活动改善膳食习惯和增加体力活动 雌激素替代疗法雌激素替代疗法 大量摄入蔬菜和水果可能有助于减少心血管大量摄入蔬菜和水果可能有助于减少心血管病危险，但尚无临床试验资料足以证实流行病危险，但尚无临床试验资料足以证实流行病学的提示性结果。抗氧化剂亦可能有益病学的提示性结果。抗氧化剂亦可能有益 终身预防终身预防 从儿童（或青少年期）开始有效的预防从儿童（或青少年期）开始有效的预防 减少吸烟减少吸烟控制体重控制体重减少摄入胆固醇和饱和脂肪减少摄入胆固醇和饱和脂肪有规律地参加体育活动或体力活动有规律地参加体育活动或体力活动冠心病的二级预防冠心病的二级预防策略策略 评估全身综合危险因素评估全身综合危险因素控制和干预危险因素控制和干预危险因素生活方式的改变生活方式的改变降低胆固醇的临床益处降低胆固醇的临床益处 38 38 个临床研究的个临床研究的 meta - meta - 分析证实总胆固分析证实总胆固 醇每下降醇每下降 10%10% CHD CHD 死亡危险下降达死亡危险下降达 15% 15% （P 0.001P 0.001） 总死亡率下降达总死亡率下降达 11% 11% （P 0.001P 50岁糖尿病或岁糖尿病或 10年病史年病史 起始值：起始值：TC 3.5mmol/L，他汀类降脂治疗他汀类降脂治疗 目标值（目标值（1）：）：TC 降降 30%；LDL-C 降降 40% 目标值（目标值（2）：）：TC：4.0mmol/L（155mg/dl）；）； LDL-C：2.0mmol/L（77mg/dl）J Hypertension, 2003; 21: 101.冠心病的二级预防冠心病的二级预防大规模人群的一级和二级长期预防研究中降低大规模人群的一级和二级长期预防研究中降低LDL-CLDL-C对冠心病事件和总死亡率有显著影响对冠心病事件和总死亡率有显著影响冠心病人可能需要将冠心病人可能需要将LDL-CLDL-C降至更低降至更低降脂治疗可使一部分冠状动脉粥样斑块进展减降脂治疗可使一部分冠状动脉粥样斑块进展减慢或回缩慢或回缩 调脂（降脂）的目标水平调脂（降脂）的目标水平我国我国血脂异常防治建议血脂异常防治建议规定规定二级预防二级预防TC4.68mmol/L(180mg/d1)TC4.68mmol/L(180mg/d1)TG1.7mmol/L(150mg/d1)TG40mg/d140mg/d1， 国内外血脂治疗指南国内外血脂治疗指南均将固定的均将固定的 LDL-CLDL-CTC TC 值作为治疗目标值作为治疗目标 LDL-Cmmol/LTotal cholesterolmmol/LJoint European Societies (2003)动脉粥样硬化和糖尿病动脉粥样硬化和糖尿病 2.5 4.5ATP III, 2001冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症 2.6National Heart Foundation of Australia / Gardiac Society of Australia & New Zealand冠心病，其他动脉粥样硬化疾病冠心病，其他动脉粥样硬化疾病或绝对危险性高者或绝对危险性高者 2.5 4.0中国血脂异常防治建议中国血脂异常防治建议 1997动脉粥样硬化疾病动脉粥样硬化疾病 2.61.4mmol/L(55mg/d1)HDL-C1.4mmol/L(55mg/d1)时只有时只有2121例例 美国退伍军人的临床研究（美国退伍军人的临床研究（VA-HITVA-HIT）唯唯一一的的以以干干预预HDL-CHDL-C低低下下为为目目标标的的冠冠心心病病二二级级预预防试验防试验25312531例例患患者者随随机机分分为为服服吉吉非非罗罗齐齐（贝贝特特类类调调脂脂药）及安慰剂，观察药）及安慰剂，观察5 5年年结结果果LDL-CLDL-C无无变变化化，吉吉非非罗罗齐齐组组HDL-CHDL-C上上升升7.5%7.5%，TGTG下下降降24.5%24.5%，冠冠心心病病死死亡亡率率及及心心肌肌梗梗死死下下降降22%22%HDL-CHDL-C升高对防治冠心病的重要意义升高对防治冠心病的重要意义阿司匹林一级预防阿司匹林一级预防阿司匹林降低健康人群心梗的发生阿司匹林降低健康人群心梗的发生心血管终点（每心血管终点（每1000病人年）病人年）ASAPlacebop=0.00001p=0.007p0.00001Physicians Health Study Research Group. N Engl J Med 1989;321:12935.050100150200250总心总心梗梗致死心致死心梗梗非致死心梗非致死心梗325mg N=22,071163/11,037(1.48)44 % reduction in the risk of myocardial infarction266/11,034(2.41)Risk for Coronary Heart Disease PlaceboASA 325mg阿司匹林降低高危人群心血管事件和心血管死亡阿司匹林降低高危人群心血管事件和心血管死亡020406080100120140160180200心血管终点（每心血管终点（每1000病人年）病人年）ASANo ASAde Gaetano G. Lancet 2001;357:8995.心血管性死亡心血管性死亡心血管事件心血管事件P=0.049P=0.014100mgN=4,495(PPP)阿司匹林降低高血压患者心血管事件阿司匹林降低高血压患者心血管事件主要心血管事件主要心血管事件/1,000 病人年病人年ASAControlHansson L, et al. Lancet 1998;351:175563.主要心血管事件主要心血管事件心梗心梗024681012p=0.03p=0.002N=18,79075mgHOT studyHOT studyASA ASA 禁忌禁忌不用不用ASAASA计算计算1010年年CHDCHD风险风险No风险风险 0.7-1.4%/ 0.7-1.4%/yryr病人强烈用药倾向病人强烈用药倾向治疗的高血压并伴伴器官损伤治疗的高血压并伴伴器官损伤或或 糖尿病糖尿病卧床卧床风险风险 0.6%/0.6%/yryr风险风险 1.5%/ 1.5%/yryr不用不用ASAASA( 100 mg/天天)NoYesYes一级预防权衡风险效益比一级预防权衡风险效益比 降低健康人群心梗的发生降低健康人群心梗的发生 应用时应权衡风险效益比应用时应权衡风险效益比降低高危人群心血管事件和心血管死降低高危人群心血管事件和心血管死亡亡降低高血压患者心血管事件降低高血压患者心血管事件阿司匹林在心血管疾病一级预防中阿司匹林在心血管疾病一级预防中二级预防血栓形成或复发二级预防血栓形成或复发需进行抗栓治疗包括：需进行抗栓治疗包括：需进行抗栓治疗包括：需进行抗栓治疗包括： 抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗三种治疗方式机制不同三种治疗方式机制不同三种治疗方式机制不同三种治疗方式机制不同 治疗有相互交叉互补之处治疗有相互交叉互补之处治疗有相互交叉互补之处治疗有相互交叉互补之处降低稳定型心绞痛患者心脑血管事件的发生降低稳定型心绞痛患者心脑血管事件的发生降低急性冠脉综合征患者心肌梗死和死亡的发生降低急性冠脉综合征患者心肌梗死和死亡的发生用于急性心肌梗死具有与华法令联合用药相同的用于急性心肌梗死具有与华法令联合用药相同的 功效功效联合使用氯吡格雷心血管事件减少联合使用氯吡格雷心血管事件减少16%16%（CURECURE试验）试验）降低陈旧性心肌梗死患者再梗死和死亡的发生降低陈旧性心肌梗死患者再梗死和死亡的发生阿司匹林为抗血小板治疗的首选药物阿司匹林为抗血小板治疗的首选药物急性期用量急性期用量150-300150-300mg/dmg/d3 3天后改为天后改为50-15050-150mg/dmg/d阿司匹林二级预防阿司匹林二级预防血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）的应用的应用 心肌梗死后早期用于高危者，如前壁心肌梗死后早期用于高危者，如前壁MIMI、既往既往有过有过MIMI、KillipKillip分类为分类为IIII级（有级（有S3S3奔马律、肺奔马律、肺部罗音、部罗音、X X线上有充血性心衰征象）线上有充血性心衰征象）所有的伴左心室功能障碍者（所有的伴左心室功能障碍者（LVEFLVEF0.400.40）或或有心衰症状有心衰症状伴高血压需加以控制者。伴高血压需加以控制者。受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用MIMI后的高危者，包括有心律失常、左心后的高危者，包括有心律失常、左心室功能障碍、可诱发的心肌缺血等早期室功能障碍、可诱发的心肌缺血等早期使用使用伴有需治疗的心绞痛或高血压伴有需治疗的心绞痛或高血压控制高血压控制高血压减轻体重超过理想体重减轻体重超过理想体重120%120%的患者应开始严的患者应开始严格的饮食控制和增加体力活动，伴高血压、高格的饮食控制和增加体力活动，伴高血压、高甘油三酯或血糖者尤需减肥甘油三酯或血糖者尤需减肥增加体力活动增加体力活动 至少每周至少每周3-43-4次，每次次，每次3030分钟分钟适当的介入性治疗，有利于血运重建，减少左适当的介入性治疗，有利于血运重建，减少左室重构，它与开展二级预防并无矛盾室重构，它与开展二级预防并无矛盾早期检出冠心病早期检出冠心病-可以最有效的治疗时间内开可以最有效的治疗时间内开展二级预防，从而减少展二级预防，从而减少MIMI和冠心病死亡和冠心病死亡 雌激素雌激素女性在绝经期前比男性患心血管的几率低，女性在绝经期前比男性患心血管的几率低，在绝经后如接受雌激素替代治疗，这种保护作在绝经后如接受雌激素替代治疗，这种保护作用将持续存在。因此，所有绝经后妇女都应考用将持续存在。因此，所有绝经后妇女都应考虑雌激素替代治疗虑雌激素替代治疗什么样的冠心病适合运动锻炼什么样的冠心病适合运动锻炼病情稳定的冠心病人均可进行运动锻炼，隐匿病情稳定的冠心病人均可进行运动锻炼，隐匿型冠心病人运动量可稍大，其次是稳定型心绞型冠心病人运动量可稍大，其次是稳定型心绞痛病人痛病人不稳定型心绞痛、严重心力衰竭和心律失常型不稳定型心绞痛、严重心力衰竭和心律失常型冠心病以及急性心梗后的高危病人，病情尚未冠心病以及急性心梗后的高危病人，病情尚未控制到理想水平时暂不宜进行运动，待病情稳控制到理想水平时暂不宜进行运动，待病情稳定后，必须在医护人员的指导下从低运动量开定后，必须在医护人员的指导下从低运动量开始运动始运动冠心病人运动锻炼应该注意的问题冠心病人运动锻炼应该注意的问题个体化原则，因人而异个体化原则，因人而异运动地点离家庭或工作单位较近运动地点离家庭或工作单位较近方便易行方便易行经常监督，相互鼓励，持之以恒经常监督，相互鼓励，持之以恒运动强度要循序渐进，先从轻、中强度开始，运动强度要循序渐进，先从轻、中强度开始，逐渐加大运动量逐渐加大运动量运动前要有运动前要有5-105-10分钟的准备运动，如伸展肢体、分钟的准备运动，如伸展肢体、慢跑等慢跑等运动后要有运动后要有5-105-10分钟的松弛减速运动分钟的松弛减速运动运动时应随身携带硝酸甘油制剂或冠心保健盒，运动时应随身携带硝酸甘油制剂或冠心保健盒，以备急用和防意外的发生以备急用和防意外的发生如何选择运动方式如何选择运动方式动力运动有步行、跑步、骑自行车、游泳、活动力运动有步行、跑步、骑自行车、游泳、活动平板等，可使肌肉血液供应增加，静脉回流动平板等，可使肌肉血液供应增加，静脉回流量增加，而心率增加与运动强度一致。中青年量增加，而心率增加与运动强度一致。中青年人以增加心脏搏出量明显，老年人以增加心率人以增加心脏搏出量明显，老年人以增加心率为主，运动时血压与运动前血压相比，收缩压为主，运动时血压与运动前血压相比，收缩压升高，舒张压稍下降，脉压差增大，有利于增升高，舒张压稍下降，脉压差增大，有利于增加冠脉血流量，故动力运动适合冠心病人加冠脉血流量，故动力运动适合冠心病人等长运动如拉力运动、握力运动、举重等对心等长运动如拉力运动、握力运动、举重等对心率和心输出量增加很小，而且显著升高收缩血率和心输出量增加很小，而且显著升高收缩血压，不适合于冠心病人压，不适合于冠心病人 如何控制运动强度如何控制运动强度每位冠心病人均应进行运动强度即运动能力测每位冠心病人均应进行运动强度即运动能力测试，如在医疗监护下进行平板运动试验，测试试，如在医疗监护下进行平板运动试验，测试出最大运动心率值，即心电图出现心肌缺血或出最大运动心率值，即心电图出现心肌缺血或表现出心绞痛时的运动量和心率值。冠心病人表现出心绞痛时的运动量和心率值。冠心病人运动强度达最大运动心率值的运动强度达最大运动心率值的50-70%50-70%即可即可谢谢 谢！谢！