十三项医疗核心制度十三项医疗核心制度1一、首诊负责制度一、首诊负责制度l1医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。 2首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。 3对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。 4对科室之间“临界病人应由首诊医师负责诊治。2一、首诊负责制度一、首诊负责制度l5对于涉及两科以上疾病的患者，应以影响患者生命安全的主要疾病为主，首诊医师负责护送患者转科。 6危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。 7凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝。 8首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。3二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度l1科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师、副主任医师查房每周12次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次(上下午各一次)。 2对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师、副主任医师临时检查病员。 3查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器械等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师汇报病情要简明扼要，提出需要解决的问题，主(副)任医师、主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。 4护士长组织护理每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。4l5查房的内容： (1)科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院，重危病员诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 (2)主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其是对新人院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行治疗效果；决定出、转院问题。二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度5l(3)住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。6、院长及医务科负责人，应有计划有目的地定期参加各科查房。检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度6三、分级护理制度三、分级护理制度l1特别护理 (1)适应对象 病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤和“五衰”等。 (2)护理内容 设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。 备齐急救药品和器材，以便随时急用。 认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。 7l2一级护理 (1)适应对象 病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。 (2)护理内容 每1530分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。 按需准备抢救药品和器材。 认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。 三、分级护理制度三、分级护理制度8l3二级护理(1)适应对象病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。 (2)护理内容 每l一2小时巡视病人一次，观察病情。 按护理常规护理。 生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。 三、分级护理制度三、分级护理制度9l4三级护理 (1)适应对象 轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。(2)护理内容每日两次巡视病人，观察病情。 按护理常规护理。 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。 三、分级护理制度三、分级护理制度10四、疑难危重病例讨论制度四、疑难危重病例讨论制度l1临床病例(临床病理)讨论 (1)医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。凡死亡的病例必须做病例讨论。 (2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举行。或与病理科联合举行。 (3)每次临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作发言准备。11四、疑难危重病例讨论制度四、疑难危重病例讨论制度l(4)开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。 (5)临床病例(临床病理)讲座会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 12四、疑难危重病例讨论制度四、疑难危重病例讨论制度l2出院病例讨论 (1)各科室定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查(每月12次)。 (2)出院病例讨论会可按科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。 (3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 记录内容有无错误或遗漏； 是否按规律顺序排列；13四、疑难危重病例讨论制度四、疑难危重病例讨论制度l确定出院诊断和治疗结果； 是否存在问题，取得那些经验教训。 (4)一般死亡病列可与其他出院病例一同讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。3、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 14五、会诊制度五、会诊制度l2科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，并签字后，填写会诊单。应邀医师在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的病人，可到专科检查，由提出会诊科室填写会诊单，被请科室接到会诊单后，应填写会诊人、时间、并将附联交给申请会诊科室。 3急诊会诊：被邀的人员，必须随请随到。 4科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 5院内会诊：由科主任提出经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一律由申请科主任主持，医务科要有人参加。 6院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院指派科主任或主治医师前往会诊，会诊申请科主任主持必要时携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料、寄发给有关单位，进行书面会诊。 7科内、院内、院外集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中，要详细检查，发扬民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 15六术前病例讨论制度六术前病例讨论制度l对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案，术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论 16七、死亡病例讨论制度七、死亡病例讨论制度l凡死亡病例，一般应在死亡之后的一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加，讨论情况记人病例。 17八、危重患者抢救工作制度八、危重患者抢救工作制度l1各科抢救工作应由科主任和护士长负责组织和指挥，对重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导，凡涉及法律规定，要报告有关部门。 2抢救室专为抢救病员设置，其他情况一般不得占用。 3一切抢救药品、物品、器械、敷料力求齐全完备，定人保管，定位储存，不准任意挪用或外借。 4药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 5每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 6无菌物品须注明消毒日期，超过一周重新灭菌。18八、危重患者抢救工作制度八、危重患者抢救工作制度l7每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 8抢救时对抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救程序进行工作。抢救过程中要严密观察病情，记录要及时详细，用药要准确。 9对危急病人就地抢救，待病情稳定后方可移动。 l O严格交接班制度和查对制度，对病情变化，抢救经过及各种用药等要详细交代，所有使用后的药品安瓿，须经二人核对后方可弃去，执行口头医嘱时，应加以复核。 11要及时与病人家庭及单位联系。 12每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。 19九、查对制度九、查对制度l1临床科室 (1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 (2)执行医嘱时要进行“三查七对：摆药后查。服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 (3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 (4)用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。20九、查对制度九、查对制度l(5)输血前，需经两人查对： 查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。 查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。查病人床号、姓名、住院号及血型。21九、查对制度九、查对制度l2手术室 (1)术前准备及接病人时，应查对病人科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称 及部位(左右）。 (2)查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。 (3)查无菌包的灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。 (4)凡做体腔深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。 (5)手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检查单送验。 22九、查对制度九、查对制度l3. 药房 (1)配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 (2)发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。 23九、查对制度九、查对制度l4血库 (1)血型鉴定和交叉配备试验，两人工作时要“双查双检，一人工作时要重做一次。 (2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 24九、查对制度九、查对制度l5检验科 （1）采取标本时，查对科别、床号、姓名检验目的。 (2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 (3)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 (4)检验后查对目的、结果。 (5)发报告时，查对科别、病房。 25九、查对制度九、查对制度l6病理科 (1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 (4)发报告时，查对单位。 26九、查对制度九、查对制度l7放射线科 (1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 (2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 (3)发报告时，查对科别、病房。 27九、查对制度九、查对制度l8针灸科及理疗 (1)各种治疗时，耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 (2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 (3)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。 (4)针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。 28九、查对制度九、查对制度l9供应室 (1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 (2)发器械包时，查对品名、消毒日期。 (3)发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。 29九、查对制度九、查对制度llO-功能检查科(特殊检查室)有：心电图、脑电图、B超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪一TCD、心向量等。 (1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 (2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(3)发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室的查对制度。 30十、病历书写基本规范十、病历书写基本规范l1、 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 2、 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。31十、病历书写基本规范十、病历书写基本规范l5、 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 6、 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。32十、病历书写基本规范十、病历书写基本规范l7、 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 8、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 9、 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。 ， 33十、病历书写基本规范十、病历书写基本规范l10、 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。34十一、医师值班交接班制度十一、医师值班交接班制度l1各科非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少单独或联合值班。 2值班医师在每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员的情况，并做好床前交接。 3各科室医师应在下班前将危重病员的病情和处理事项记人交班薄，并做好交班上作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记人值班日志。 4值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。 35十一、医师值班交接班制度十一、医师值班交接班制度l5值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。 7值班医师不脱离日常工作。 8每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 9、值班医师与接班医师进行交接班时，实行双签字制度。 36十二、手术分级管理制度十二、手术分级管理制度l根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法的要求，提高医院科学管理水平和服务质量，杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保护医患双方的合法权益，在总结我院多年来手术管理经验的基础上，结合我院实际工作的现状，制定了聊城市人民医院手术分级制度 （一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 37十二、手术分级管理制度十二、手术分级管理制度l二）手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师： (1)低年资副主任医师：担任副主任 医师3年以内。(2) 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师 （三）各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。3、低年资副主 任 医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。4、高年资副主 任 医师：熟练完成二、三、四类手术，在主 任 医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。5、主 任 医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。38十二、手术分级管理制度十二、手术分级管理制度l四）手术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政(务)科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主 管 医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。(1)手术可能导致毁容或致残的；(2)同一患者因并发症需再次手术的；(3)高风险手术；(4)本单位新开展的手术；(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共 和国执业 医师法有关规定办理相关手续。 39十三、临床用血审核制度十三、临床用血审核制度l根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。三、输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。四、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。 40十三、临床用血审核制度十三、临床用血审核制度l五、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写临床输血申请单（超过2000毫升以上），并又科主任签名同意后，报医务处批准，申请单必须由输血科留存备案。六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务处或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医务处审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务处或总值班签名，医务处及总值班备案。七、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 41十三、临床用血审核制度十三、临床用血审核制度l八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 42十三、临床用血审核制度十三、临床用血审核制度l九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；2核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水嗍匝椋?/SPAN3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处备案。 4344