三级医师查房规范及存在问题探讨医疗管理委员会 安克斌前前言言改革开放以来，我国医改革开放以来，我国医疗卫疗卫生事生事业发业发展展非常快。尤其是近几年来，外非常快。尤其是近几年来，外资资、台、台资资、民、民营营医院医院风风起云涌，起云涌，竞竞争十分激烈。目前，争十分激烈。目前，仅仅在江在江苏苏注册的民注册的民营营医院就多达医院就多达 5000多家，但多家，但同同时时也有不少民也有不少民营营医院黯然关医院黯然关门门。有数据。有数据显显示，目前民示，目前民营营医院已医院已经经有有 60%的的处处于于亏亏损损状状态态，过过半半濒临濒临破破产产。历历史不断史不断证实证实一个一个颠颠破不破不灭灭的真理：的真理： 不在不在竞竞争中争中胜胜出，就会在出，就会在竞竞争中争中灭灭亡！亡！?民营医院在办院资金和规模方面比不上外资、台资；在硬件设置、病人口碑方面比不上国营医院。唯一出路只有二条：一是提高医疗技术水平，二是提高服务质量。我们的服务应该是一流的，而医疗技术水平的确还存在不少差距，三级医师队伍整体素质极待提高。三三级级医医师查师查房就是通房就是通过过强强化化临临床床带带教教，提高医提高医护护人人员员整体技整体技术术水平非水平非常有效的途径。同常有效的途径。同时时，对预对预防医防医疗疗差差错错、保障病人安全、提高治愈率、保障病人安全、提高治愈率必不可少的。必不可少的。绝对绝对不是一种可有可不是一种可有可无的形式。无的形式。因此，我因此，我们对们对三三级级医医师查师查房必房必须须高度重高度重视视，提高提高认识认识，加大管理力度，完善相，加大管理力度，完善相应应管理机构，管理机构，做到做到专专人、人、专项专项、专职专职、专罚专罚。严严格制度落格制度落实实，要使三要使三级级医医师查师查房定房定时时、定次、定人、定次、定人、规规范化、范化、制度化。从住院医制度化。从住院医师师到主治医到主治医师师、主任医、主任医师师到到分管院分管院领导领导逐逐级负责级负责、层层层层把关。以最快的速把关。以最快的速度提高三度提高三级级医医师查师查房房质质量。量。相关制度相关制度规规定定三三级级医医师查师查房制度解房制度解读读：三三级级医医师师指：住院医指：住院医师师、主治医、主治医师师、主任医主任医师师或副主任医或副主任医师师。三三级级医医师查师查房房规规定：住院医定：住院医师师每日每日查查房两次，主治医房两次，主治医师师每天每天查查房一次，主任医房一次，主任医师师或副主任医或副主任医师师每周每周带领带领全科大全科大查查房一次。房一次。住院医住院医师查师查房：房：1、系、系统统巡巡视视、检查检查所管患者的全面情况，所管患者的全面情况，对对危重患者随危重患者随时观时观察察处处理，及理，及时报时报告上告上级级医医师师；2、对对重危、疑重危、疑难难待待诊诊、新入院、手、新入院、手术术前后前后及特殊及特殊检查检查治治疗疗病病员进员进行重点行重点查查房、及房、及时处时处理。理。3、了解病、了解病员员病情病情变变化及治化及治疗疗效果，效果，检查检查各各种种辅检报辅检报告告单单，分析，分析结结果，提出果，提出进进一步一步检查检查和治和治疗疗意意见见。住院医住院医师查师查房：房：4、检查检查医嘱医嘱执执行情况，行情况，给给予必要的予必要的临时临时医医嘱，并开写次晨特嘱，并开写次晨特检检医嘱。了解病医嘱。了解病员员思想情况，思想情况，检查检查病病员饮员饮食，征求食，征求对对医医疗疗、护护理、生活等方面理、生活等方面的意的意见见。5、及、及时时、认认真真记录记录上上级级医医师查师查房意房意见见，当，当日内日内记录记录完后送上完后送上级级医医师审阅签师审阅签字。字。6、对对危急重症患者密切危急重症患者密切观观察病情察病情变变化并及化并及时处时处理，必要理，必要时请时请上上级级医医师师及及时临时查时临时查房等。房等。主治医主治医师查师查房：房：1、系、系统统了解本了解本组组住院患者的病情住院患者的病情变变化，化，进进行全面物理行全面物理检查检查，检查检查医嘱医嘱执执行情况及治行情况及治疗疗效果。效果。2、对对新病人、重危、新病人、重危、诊诊断未明、断未明、治治疗疗效果不好的病效果不好的病员进员进行重点行重点检查检查与与讨讨论论，确定新方案。，确定新方案。3、决定出院、决定出院、转转院、院、转转科、会科、会诊诊。主治医主治医师查师查房：房：4、听取医、听取医师师和和护护士的反映，士的反映，倾倾听病听病人的人的陈陈述，了解病述，了解病员员病情病情变变化并征求化并征求对饮对饮食、生活的意食、生活的意见见。5、检查检查医嘱医嘱执执行情况及治行情况及治疗疗效果，效果，检查检查所管住院医所管住院医师师的病的病历历，对对不符合病不符合病历历书书写要求的，都写要求的，都应应一一予以一一予以纠纠正，正，对查对查房房记录记录必必须须在当日内在当日内审阅审阅、修改、修改、签签名。名。科主任或主任、副主任医科主任或主任、副主任医师查师查房：房：1、解决疑、解决疑难难病例、病例、审查审查新入院、重危新入院、重危病病员诊员诊断、治断、治疗计疗计划。划。2、决定重大手、决定重大手术术及特殊及特殊检查检查治治疗疗，抽，抽查查医嘱、病例、医嘱、病例、护护理理质质量。量。3、听取医、听取医师护师护士士对诊疗护对诊疗护理的意理的意见见，进进行必要的教学工作。行必要的教学工作。科主任或主任、副主任医科主任或主任、副主任医师查师查房：房：4、结结合病例，介合病例，介绍绍国内外有关理国内外有关理论论知知识识及及进进展，展，进进行床行床头头教学。教学。5、对查对查房房记录记录在当天及在当天及时审阅时审阅修改、修改、签签字。字。6、对对所所查查病人，病人，应亲应亲自自询问诊疗询问诊疗情情况和病情况和病情变变化，了解生活和一般状况，化，了解生活和一般状况，检检查查大大查查房决定落房决定落实实情况。情况。三三级级医医师查师查房的五种作用房的五种作用1、保、保证证医医疗质疗质量：不同量：不同级别级别的医的医师师代表代表不同的不同的责责任和水平，各任和水平，各级级医医师对师对病人的病史病人的病史询询问问、体格、体格检查检查、阳性体征、阳性体征发现发现、病情判断分析、病情判断分析、诊诊断和断和鉴别诊鉴别诊断及治断及治疗疗方案都不会在同一个方案都不会在同一个层层次上。次上。这这些都可以通些都可以通过查过查房充分体房充分体现现出来。出来。三三级级医医师查师查房的五种作用房的五种作用2、保、保证证医医疗疗安全，三安全，三级查级查房房对对医医疗质疗质量量起到了相互起到了相互监监督、督、层层层层把关的作用，可以最大把关的作用，可以最大限度的防范医限度的防范医疗疗差差错错出出现现。3、培养人才：上、培养人才：上级级医医师查师查房的房的过过程中，程中，对对下下级级医医师师是一个言是一个言传传身教、启身教、启发发思思维维的的过过程。程。通通过过老老师师的的讲讲解、提解、提问问、示教，使下、示教，使下级级医医师师可可以学到以学到许许多多课课堂上学不到的知堂上学不到的知识识。三三级级医医师查师查房的五种作用房的五种作用4、体、体现现不同医不同医师师的的岗岗位位职责职责：查查房体房体现现的是医生的的是医生的执业过执业过程，不同程，不同职职称的医称的医师师肩上所肩上所负负的的责责任不同，在任不同，在查查房中要房中要认认真履真履行自己的行自己的职责职责。5、查查房本身也是一个医房本身也是一个医护护人人员员相互学相互学习习的好机会，每个医的好机会，每个医护护人人员员都可以通都可以通过查过查房逐步学房逐步学习习、实实践、践、积积累累临临床知床知识识和和经验经验。查查房要求：房要求：1、查查房是房是对对住院病人住院病人进进行行诊诊治工作的重治工作的重要措施，是医要措施，是医疗疗工作中最主要和最常用的方法工作中最主要和最常用的方法之一，是保之一，是保证证医医疗质疗质量和培量和培训训医医务务人人员员的重要的重要环节环节，各，各级级医医务务人人员员必必须须自自觉觉遵守、服从遵守、服从查查房房制度。制度。查查房要求：房要求：2、查查房房时时，各，各级级医医师师必必须严肃认须严肃认真、真、细细致致负责负责，自上而下，自上而下严严格要求，格要求，认认真真负责负责地地诊疗诊疗病人，病人，严严格把关，格把关，严严格要求，在格要求，在诊诊疗疗上要上要发扬发扬民主，上民主，上级级医医师师要以身作要以身作则则，注意培养下注意培养下级级医医师师良好的医良好的医疗疗作作风风。3、任何人不能干、任何人不能干拢拢和侵占和侵占查查房房时间时间（紧紧急急抢抢救、会救、会诊诊、任、任务务、手、手术术除外）。除外）。查查房要求：房要求：4、规规范范查查房人房人员员行行为为：查查房人房人员员必必须须注重注重维护维护个人形象，着装整个人形象，着装整洁洁，仪仪表庄重。表庄重。各科室必各科室必须须根据本科根据本科专业专业特点，特点，统统一装一装备备查查房器械，如听房器械，如听诊诊器（必器（必备备）、叩）、叩诊锤诊锤、眼底、眼底镜镜、额镜额镜、手、手电电筒等，筒等，统统一配一配带带方式。方式。查查房要求：房要求：查查房房时时，上，上级级医医师师站在病床右站在病床右侧侧，经经治医治医师师携病携病历历站在科主任后面，其他医站在科主任后面，其他医师师按按职务职务、职职称、称、资历顺资历顺序排列站在病床左序排列站在病床左侧侧，进进出病房出病房时时，各各级级人人员员必必须须按序按序进进出。出。查查房房时时必必须环须环境安静，境安静，查查房人房人员态员态度度严肃严肃认认真，思想集中，不得交真，思想集中，不得交头头接耳、打接耳、打闹闹嬉嬉戏戏或随或随意意进进出，不得靠坐病出，不得靠坐病员员床床铺铺，不得接，不得接电话电话、会客，、会客，不得不得处处理与理与查查房无关的事房无关的事务务。查查房要求：房要求：5、查查房前准房前准备备查查房前，房前，经经治医治医师应认师应认真准真准备备好病好病历历、医、医疗疗影像、各影像、各辅辅助助检查报检查报告及告及查查房用房用具等。具等。护护理人理人员员要做好病房整要做好病房整顿顿，请请陪陪护护离开病室，关离开病室，关闭电视闭电视机，保持病区整机，保持病区整洁洁、安静。安静。查查房要求：房要求：6、查查房中要求房中要求 由由经经治医生治医生汇报汇报病病历历，主治医生分析，主治医生分析病例，提出病例，提出诊诊断治断治疗疗意意见见，上，上级级医生根据情况医生根据情况做必要的做必要的检查检查、分析、指示。、分析、指示。 管床医生必管床医生必须须携携带带所管病人的病所管病人的病历历，以利上以利上级级医生了解病情、医生了解病情、检查检查病病历质历质量。量。查查房要求：房要求： 下下级级医医师师必必须须服从上服从上级级医生的医生的领导领导，认认真回答上真回答上级级医生的提医生的提问问，要求下，要求下级级医医师师做床做床头头笔笔记记。在不在不违违反保反保护护性医性医疗疗制度原制度原则则下，下，实实行行互互动动式教育，要式教育，要对对下下级级医医师进师进行考行考查查性提性提问问。查查房要求：房要求：7、保、保护护性医性医疗疗尊重病人尊重病人隐隐私私权权及知情同意及知情同意权权，注意保，注意保护护性性医医疗疗制度。制度。查查房房时时，对对病病员员要要热热情情亲亲切，切，态态度和度和蔼蔼，耐，耐心听取病人的主心听取病人的主诉诉和意和意见见，避免有碍病，避免有碍病员员的的语语言和言和举动举动。诊查诊查病人病人时严谨详细时严谨详细，操作，操作轻轻巧。巧。医医疗查疗查房一般在床旁，若分析房一般在床旁，若分析讨论讨论影响病人影响病人时时可在病室外可在病室外进进行。行。目前三目前三级级医医师查师查房房普遍存在的普遍存在的问题问题1、思想不重、思想不重视视，认识认识不明确。不明确。一些科室一些科室对对三三级级医医师查师查房在我房在我们们民民营营医医院的必要性和院的必要性和对对医医疗疗技技术术水平提升、防止医水平提升、防止医疗疗差差错错的重要性的重要性认识认识不足，敷衍了事，使不足，敷衍了事，使查查房流于形式，没有起到房流于形式，没有起到应应有作用。有作用。2、对对上上级级医医师查师查房内容房内容记录记录不准确，不准确，意思表达不完整，内容雷同，病程意思表达不完整，内容雷同，病程记录记录似流似流水水账账，缺乏，缺乏对对病人的病情分析，致使一些病人的病情分析，致使一些查查房房记录记录出出现现失真。失真。3、缺少思想、缺少思想、趋趋于平淡。于平淡。主治医主治医师查师查房内容没有个性、缺少思房内容没有个性、缺少思想、想、质质量不高、量不高、趋趋于平淡；从于平淡；从查查房内容看，房内容看，上上级级医医师师把关不把关不严严，对对疾病的疾病的诊诊断治断治疗疗不不细细心，几乎心，几乎对对下下级级医医师师没有多少指没有多少指导导意意义义，起不到言起不到言传传身教、启身教、启发发思想的作用。思想的作用。4、内容、内容苍苍白、知白、知识识不不宽宽少数科主任（高少数科主任（高职职人人员员）查查房内容比房内容比较单调较单调、乏味，知、乏味，知识识面不面不够宽够宽。缺乏。缺乏权权威威性，性，对对下下级级医医师师的指的指导显导显得得苍苍白无力、就白无力、就事事论论事。既无事。既无对对所所查查疾病的疾病的鉴别诊鉴别诊断，又断，又无当前国内外无当前国内外对该对该病的最新病的最新疗疗法和法和检查诊检查诊断等等，断等等，查查房房质质量不高。量不高。目前三目前三级级医医师查师查房普遍存在的房普遍存在的问题问题原因分析原因分析1、医院、医院领导领导和和职职能部能部门对门对三三级级医医师查师查房工房工作的重要性作的重要性认识认识不足、管理力度不不足、管理力度不够够大、缺乏大、缺乏奖惩奖惩手段。没有把三手段。没有把三级级医医师查师查房房质质量、病量、病历书历书写写质质量量纳纳入医院入医院综综合管理目合管理目标标及及时时与与经济经济效益效益挂挂钩钩，导导致科室致科室领导领导和医和医师师普遍普遍轻视查轻视查房房质质量。量。2、准、准备备不充分，影响不充分，影响查查房房质质量量不少科主任不少科主任“外事外事”活动较多，或者手术活动较多，或者手术及及临临床事床事务务繁繁杂杂。在大。在大查查房前不能拿出有效房前不能拿出有效时时间查阅资间查阅资料、分析病情，料、分析病情，导导致每次致每次查查房草草了房草草了事。往往出事。往往出现查现查房房时时，上，上级级医医师师不知道自己不知道自己该该说说什么，下什么，下级级医医师师不知道自己不知道自己该记该记什么的情况，什么的情况，严严重影响重影响查查房房质质量，降低量，降低查查房水平。房水平。3、职责职责不明、不明、压压力不大力不大由于大由于大查查房流于形式，使住院医房流于形式，使住院医师师思想上思想上没有没有压压力，力，对汇报对汇报病病历历、回答提、回答提问问不不够够重重视视，对对自己所管自己所管辖辖的病人研究不透，忽略了自己的的病人研究不透，忽略了自己的角色和承担的角色和承担的义务义务，没有做到各司其，没有做到各司其职职、各尽、各尽其能。其能。实践证明：医疗质量是“管”出来的，医疗安全是“查”出来的。三三级级医医师查师查房制度作房制度作为为我国我国医医疗疗管理的基本制度之一，管理的基本制度之一，对对医医疗质疗质量的提高、量的提高、对对医医疗疗安全的保安全的保证证都起着重要作用。都起着重要作用。 平平时时只有重只有重视坚视坚持和持和规规范落范落实实三三级级医医师查师查房房制度，才能保制度，才能保证证医医疗质疗质量和医量和医疗疗水平的提高，减少医水平的提高，减少医疗纠纷疗纠纷，促，促使医院医使医院医疗疗工作得到快速工作得到快速发发展。展。查查房房纪纪律及律及评评分分主任医主任医师师(含副主任医含副主任医师师)查查房考核房考核评评分分细则细则查查房房纪纪律和注意事律和注意事项项 (分分值值10分分)三级医师查房应坚持三级医师查房应坚持“四严四严”要求，要求，即即组织严组织严密性、密性、规规章制度章制度严肃严肃性、医性、医疗疗技技术术规规范范严严格性和格性和临临床思床思维严维严瑾性。杜瑾性。杜绝绝任何粗任何粗枝大叶、草率从事、走枝大叶、草率从事、走过场现过场现象。象。(1)主任医主任医师查师查房房时时，应应按按职职称各站其称各站其位，位，队队列有序，保持列有序，保持查查房秩序。房秩序。 (2分分)(2)按按规规定定时间查时间查房，不得房，不得迟迟到、早退到、早退 ,把握把握时间时间，一般在，一般在 60-90分分钟钟内。内。(2分分)（3）参加人）参加人员员衣装整衣装整洁洁，仪仪表端庄，手表端庄，手机要机要处处于震于震动动状状态态，非医，非医疗疗事件不接打事件不接打电话电话。(2分分)(4)参加人参加人员员禁止随地吐痰、吸烟和交禁止随地吐痰、吸烟和交头头接耳或高声喧接耳或高声喧哗哗。(2分分)(5)查查房房过过程中要遵守消毒隔离制度和保程中要遵守消毒隔离制度和保护护性医性医疗疗制度制度(如如对对特殊病人不宜在病人床特殊病人不宜在病人床边边提及的提及的问题问题要安排在医生要安排在医生办办公室公室进进行行 )。(2分分)查查房程序和房程序和评评分分标标准准(分分值值90分分)查查房程序和房程序和评评分分标标准准(分分值值90分分)按照按照“背背”、“查查”、“问问”、“讲讲”、“解解”程序程序进进行，并达到以下行，并达到以下标标准要求。准要求。(1) 背背（分（分值值10分，每小点分，每小点2分）：分）：主任医主任医师带领师带领科室人科室人员查员查房房时时，住院医，住院医师师要要背诵式陈述背诵式陈述“住院志住院志”、“病程记录病程记录”、拟诊意、拟诊意见见(印象印象) 和和“诊疗计划诊疗计划”，以及医嘱执行情况、，以及医嘱执行情况、病人感受意病人感受意见见和体征和体征观观察情况。察情况。背背诵陈诵陈述的述的标标准准:A、病、病历陈历陈述符合病述符合病历书历书写的写的规规范要求；范要求；B、病情、病情观观察周密，体征判断察周密，体征判断较较准确；准确；C、临临床思路清晰，有床思路清晰，有拟诊拟诊意意见见和和诊疗计诊疗计划，划，符合医符合医疗规疗规范；范；D、主、主动报动报告自我告自我检检控存在的控存在的问题问题及及诊诊治治难难点、疑点点、疑点;E、上、上级级医医师补师补充意充意见见。（2）查查（分（分值值20分，每小点分，每小点4分）：分）：主任医主任医师进师进行五行五项检查项检查 :A 、询问询问病人症状、病人症状、检查检查体征，并体征，并查查看看检验检验、检诊报检诊报告告；B 、检查检查病病历质历质量量C 、检查诊疗检查诊疗方案及医嘱方案及医嘱执执行情况行情况;D 、检查医护人员、检查医护人员“三基三基”水平，包括影像资料及心电水平，包括影像资料及心电图图等等阅读阅读;E、查询查询病人病人对疗对疗效的感受和意效的感受和意见见。（3）问问（分（分值值20分）：分）：结结合所合所查查病例由主任和下病例由主任和下级级医医师进师进行双向式提行双向式提问问、回、回答或解答。答或解答。“三问三问”，“三答三答”标准标准：针对针对具体病例具体病例诊疗诊疗的关的关键键技技术问题术问题由科主任提由科主任提问问，住院医住院医师师回答回答(8分分);针对针对病病历质历质量量问题问题和医和医疗处疗处置存在的置存在的质质量量问题进问题进行行提提问问、答、答辩辩(6分分)；科主任科主任对对下下级级医医师师提出的疑提出的疑难问题难问题和和请请示，示，进进行解行解答答(6分分)。（4）讲讲（分（分值值30分）：分）：主任医主任医师师要要结结合所合所查查病例病例进进行比行比较较系系统的学术讲解或质量讲评，达到统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲三讲”要求。要求。“三讲三讲”要求要求结结合病例合病例进进行分析行分析(即即该该病例或病例或该该病种有关的病种有关的临临床医学床医学资资料料综综述及述及诊诊断、断、鉴鉴别诊别诊断及治断及治疗疗的科学依据分析（的科学依据分析（ 15分分); 结结合所合所查查病例病例讲讲解国内外医学解国内外医学进进展，展，包括相关循包括相关循证资证资料（料（ 5分）分）.结结合所合所查查病例的病病例的病历书历书写写质质量、量、对对病病例的例的疗疗效效观观察、服察、服务质务质量以及可能存在的量以及可能存在的风风险险及不安全因素，及不安全因素，进进行行质质量量讲评讲评（ 10分）。分）。（5）解）解（分（分值值10分分,每小点每小点5分）：分）：主任医主任医师师要解决下要解决下级级医医师师提出的疑提出的疑难难技技术问题术问题，做出医，做出医疗疗决策或会决策或会诊诊决定决定 ;解决欠妥的解决欠妥的诊疗计诊疗计划划问题问题，纠纠正不当正不当的医的医疗疗措施。措施。查查房房检测检测与与评评价价采用采用6个个项项目加目加总检测评总检测评分法，由各分法，由各考考评专评专家家检测检测被被查查人人员员的的查查房水平。房水平。检测检测内容包括：内容包括：查查房的房的组织纪组织纪律及律及“背背”、“查查”、“问问”、“讲讲”、“解解”水平。水平。