口服降糖药的应用综述口服降糖药的应用综述口服降糖药的应用综述 口服降糖药物是糖尿病防治的口服降糖药物是糖尿病防治的重要组成部分。重要组成部分。临床实践证明临床实践证明: : 单纯饮食和运动疗法仅对少部分的单纯饮食和运动疗法仅对少部分的2 2型糖尿型糖尿病患者发病初期有效。大部分病患者发病初期有效。大部分( (约占约占90%90%以上以上) )的的2 2型糖尿病患者是需用药物治疗的。型糖尿病患者是需用药物治疗的。口服降糖药的应用综述口服降糖药的应用综述一、当今四大类口服降糖药物一、当今四大类口服降糖药物二、选择口服降糖药物的一般原则二、选择口服降糖药物的一般原则三、联合应用口服降糖药物三、联合应用口服降糖药物口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 针对胰岛素分泌异常、胰岛素抵抗、内源性肝葡萄针对胰岛素分泌异常、胰岛素抵抗、内源性肝葡萄针对胰岛素分泌异常、胰岛素抵抗、内源性肝葡萄针对胰岛素分泌异常、胰岛素抵抗、内源性肝葡萄糖生成增多，现有的口服糖尿病降糖药物可分为四大类：糖生成增多，现有的口服糖尿病降糖药物可分为四大类：糖生成增多，现有的口服糖尿病降糖药物可分为四大类：糖生成增多，现有的口服糖尿病降糖药物可分为四大类：vv 1 1 1 1、促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格、促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格、促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格、促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列奈类药物。列奈类药物。列奈类药物。列奈类药物。vv 2 2 2 2、抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物。、抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物。、抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物。、抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物。vv 3 3 3 3、延缓葡萄糖吸收的药物：、延缓葡萄糖吸收的药物：、延缓葡萄糖吸收的药物：、延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂。糖苷酶抑制剂。糖苷酶抑制剂。糖苷酶抑制剂。vv 4 4 4 4、增强胰岛素作用的药物：、增强胰岛素作用的药物：、增强胰岛素作用的药物：、增强胰岛素作用的药物：TZDTZDTZDTZD。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物1 1、促进胰岛素分泌的药物、促进胰岛素分泌的药物: :磺脲类药物、格列奈类药物磺脲类药物、格列奈类药物 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）n n1.1.作用机制作用机制n n2.2.适应症与禁忌症适应症与禁忌症n n3.3.副作用副作用n n4.4.药物种类及临床选择用药药物种类及临床选择用药n n5.5.影响影响SUSU类药物疗效的因素类药物疗效的因素口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）n n作用机制作用机制作用机制作用机制1.1.1.1.对胰岛的作用对胰岛的作用对胰岛的作用对胰岛的作用 通过与胰岛细胞膜上磺脲类受体(SUR)结合,关闭KATP,细胞膜去极化,从而促使胰岛素分泌。故故降糖作用有赖于上存在相当数量有功能的胰岛细胞。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）n n作用机制作用机制作用机制作用机制2.2.2.2.胰外降血糖作用胰外降血糖作用胰外降血糖作用胰外降血糖作用 改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷，增强靶组织(肝、骨骼肌、脂肪)细胞对胰岛素的敏感性。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）n n作用机制作用机制作用机制作用机制2.2.2.2.胰外降血糖作用胰外降血糖作用胰外降血糖作用胰外降血糖作用 有报告称格列齐特、格列吡嗪、格列波脲可减少血小板过高的粘附性与聚集,降低血液粘稠度,增加纤维蛋白溶解活性,此外, 格列吡嗪可逆转糖尿病患者血管基底膜的增厚,故上述药物有利于减轻或延缓糖尿病血管并发症的发生。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）n n适应症与禁忌症适应症与禁忌症适应症与禁忌症适应症与禁忌症适适适适应应应应症症症症1 1、 T2D T2D患者经饮食控制、运动治疗后血糖控制不患者经饮食控制、运动治疗后血糖控制不满意者。满意者。2 2、T2DT2D患者已用胰岛素治疗患者已用胰岛素治疗, ,用量每日在用量每日在20302030U U以以下者下者; ;对胰岛素不敏感者用量虽超过对胰岛素不敏感者用量虽超过3030单位亦可适用。单位亦可适用。3 3、非肥胖的、非肥胖的T2DT2D患者的一线用药；以胰岛素抵抗为患者的一线用药；以胰岛素抵抗为主要机制的肥胖或超重的主要机制的肥胖或超重的T2DT2D患者，应在使用改善胰岛患者，应在使用改善胰岛素作用或素作用或/ /和延缓葡萄糖吸收的药物后，血糖仍未达标和延缓葡萄糖吸收的药物后，血糖仍未达标时才加用时才加用SUSU。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）n n适应症与禁忌症适应症与禁忌症适应症与禁忌症适应症与禁忌症禁禁禁禁忌忌忌忌症症症症 1 1 1 1、 T1D T1D T1D T1D 患者。患者。患者。患者。2 2、 T2DT2DT2DT2D 患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、创伤及大手术、严重肝肾功能不全、糖尿病性昏迷、创伤及大手术、严重肝肾功能不全、糖尿病性昏迷、创伤及大手术、严重肝肾功能不全、糖尿病性昏迷、创伤及大手术、严重肝肾功能不全、糖尿病孕妇和哺乳期、对磺脲类药物过敏者禁用。孕妇和哺乳期、对磺脲类药物过敏者禁用。孕妇和哺乳期、对磺脲类药物过敏者禁用。孕妇和哺乳期、对磺脲类药物过敏者禁用。 口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）n n副作用副作用副作用副作用1 1、低血糖症、低血糖症2 2、消化道反应、消化道反应3 3、造血系统、造血系统4 4、神经系统、神经系统5 5、过敏反应、过敏反应6 6、体重增加、体重增加口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）n n磺脲类药物种类磺脲类药物种类磺脲类药物种类磺脲类药物种类第第第第一一一一代代代代：始始于于2020世世纪纪6060年年代代初初, ,有有甲甲苯苯磺磺丁丁脲脲( (D860D860、甲糖宁甲糖宁) ) 、氯磺丙脲、氯磺丙脲。第第第第二二二二代代代代：相相继继合合成成于于6060年年代代末末，有有格格列列本本脲脲( (优优降降糖糖) )、格格列列齐齐特特( (达达美美康康) )、格格列列吡吡嗪嗪( (美美吡吡达达) ) 、格格列列吡吡嗪嗪控控释释片片( (瑞瑞易易宁宁) )、格格列列波波脲脲( (克克糖糖利利) )、格格列列喹喹酮酮( (糖适平糖适平) )。第三代：第三代：第三代：第三代：格列美脲格列美脲( (亚莫利亚莫利) )。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）n n磺脲类药物种类磺脲类药物种类磺脲类药物种类磺脲类药物种类磺脲类降糖药主要特点及应用磺脲类降糖药主要特点及应用磺脲类降糖药主要特点及应用磺脲类降糖药主要特点及应用片剂量片剂量片剂量片剂量( ( ( (mg)mg)mg)mg)剂量范围剂量范围剂量范围剂量范围 (mg)(mg)(mg)(mg)服药次数服药次数服药次数服药次数( ( ( (每天每天每天每天) ) ) )作用时间作用时间作用时间作用时间( ( ( (h)h)h)h)肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄(%)(%)(%)(%)格列本脲格列本脲格列本脲格列本脲 2.55 1.2520 2.55 1.2520 12 12 1624162416241624 50 50格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪 5 2.530 5 2.530 12 12 1224 1224 89 89格列齐特格列齐特格列齐特格列齐特 80 40240 80 40240 12 12 1224 1224 80 80格列波脲格列波脲格列波脲格列波脲 25 12.5100 25 12.5100 12 12 1224 1224 70 70格列喹酮格列喹酮格列喹酮格列喹酮 30 30180 30 30180 12 12 5 5 5 5格列美脲格列美脲格列美脲格列美脲 1 18 1 18 1 1 1 1 1020 1020 60 60口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）n n临床选择用药临床选择用药临床选择用药临床选择用药 依据各种药物的排泄途径、作用起效时间依据各种药物的排泄途径、作用起效时间依据各种药物的排泄途径、作用起效时间依据各种药物的排泄途径、作用起效时间及持续时间。及持续时间。及持续时间。及持续时间。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）n n临床选择用药临床选择用药临床选择用药临床选择用药 格列本脲格列本脲( (Glibenclamide,Glibenclamide,优降糖优降糖) ) 属长效制剂属长效制剂, ,作用最强作用最强, ,价廉价廉, ,在肝内代谢在肝内代谢, ,其代谢产物经胆汁及肾脏排其代谢产物经胆汁及肾脏排泄各占泄各占50%,50%,当肾脏受损时体内优降糖清除慢当肾脏受损时体内优降糖清除慢, ,容易引起低容易引起低血糖血糖, ,老年人及肝肾心脑功能不好这慎用。有效时间可达老年人及肝肾心脑功能不好这慎用。有效时间可达20202424, ,白天口服后夜间仍有降糖作用白天口服后夜间仍有降糖作用, ,对控制空腹血对控制空腹血糖效果比较好。糖效果比较好。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）n n临床选择用药临床选择用药临床选择用药临床选择用药格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪( ( ( (Glipizide,Glipizide,Glipizide,Glipizide,美吡达美吡达美吡达美吡达) ) ) ) 属短效制剂属短效制剂, ,对对控制餐后血糖效果较好。可增加纤维蛋白溶解活性控制餐后血糖效果较好。可增加纤维蛋白溶解活性, ,降降低血小板过高粘附性和聚集，有利于减轻或延缓糖尿病低血小板过高粘附性和聚集，有利于减轻或延缓糖尿病血管病发症的发生。血管病发症的发生。 瑞易宁瑞易宁瑞易宁瑞易宁为其控释剂为其控释剂, ,利用一种新的渗透膜技术使其利用一种新的渗透膜技术使其相对稳定、持久地释放药物相对稳定、持久地释放药物, ,每日用药每日用药1 1次次, ,可以有效控可以有效控制制2424小时血糖小时血糖, ,该药刺激胰岛素分泌作用与血糖升高程该药刺激胰岛素分泌作用与血糖升高程度有关度有关, ,故低血糖发生率低。故低血糖发生率低。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）n n临床选择用药临床选择用药临床选择用药临床选择用药格列喹酮格列喹酮格列喹酮格列喹酮( ( ( (Gliguidone,Gliguidone,Gliguidone,Gliguidone,糖适平糖适平糖适平糖适平) ) ) ) 属短效制剂属短效制剂, ,血血浆半衰期仅浆半衰期仅1.51.52 2, ,作用时间作用时间5 58 8； 95% 95%经胆汁排经胆汁排泄泄, ,少量少量( (约约5%)5%)从肾排出从肾排出, ,对血液、肝、肾功能基本无影对血液、肝、肾功能基本无影响响, ,故适用于糖尿病合并肾功能轻、中度不全者，在老故适用于糖尿病合并肾功能轻、中度不全者，在老年糖尿病患者中使用也比较安全。年糖尿病患者中使用也比较安全。格列齐特格列齐特格列齐特格列齐特( ( ( (Gliclazide,Gliclazide,Gliclazide,Gliclazide,达美康达美康达美康达美康) ) ) )为长效口服降血为长效口服降血糖药；与糖药；与格列吡嗪一样，有利于减轻或延缓糖尿病血管格列吡嗪一样，有利于减轻或延缓糖尿病血管病发症的发生。病发症的发生。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）n n临床选择用药临床选择用药临床选择用药临床选择用药 格列美脲格列美脲格列美脲格列美脲( ( ( (Glimepiride,Glimepiride,Glimepiride,Glimepiride,亚莫利亚莫利亚莫利亚莫利, , , ,迪北迪北迪北迪北, , , ,万苏万苏万苏万苏平平平平) ) ) ) 1.1.作作用用强强, ,与与优优降降糖糖相相当当, , 并并具具独独特特的的节节省省胰胰岛岛素素作用，在更低胰岛素水平即能发挥同样降糖作用；作用，在更低胰岛素水平即能发挥同样降糖作用； 2. 2.低血糖事件发生低低血糖事件发生低; ; 3. 3.长期口服降血脂，不增加体重；长期口服降血脂，不增加体重； 4. 4.对心血管系统影响较小；对心血管系统影响较小； 5.5.对对轻轻度度肝肝、肾肾功功能能不不全全的的患患者者，仍仍然然适适用用，老老龄龄患者使用更安全；患者使用更安全； 6.6.服服用用方方便便，每每日日一一次次，有有效效控控制制2424小小时时血血糖糖，不不受进餐时间影响受进餐时间影响。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）影响影响影响影响SUSUSUSU的疗效的因素的疗效的因素的疗效的因素的疗效的因素n n高血糖高血糖n n原发性失效原发性失效n n继发性失效继发性失效口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）影响影响影响影响SUSUSUSU的疗效的因素的疗效的因素的疗效的因素的疗效的因素高高血血糖糖v 原因包括葡萄糖对细胞的毒性作用及抑制胃肠道对SU的吸收。v 开始口服SU时，如果空腹血糖 明显升高（空腹血糖13.9mmol/L，随机血糖16.7mmol/L），可先用胰岛素强化治疗以消除葡萄糖毒性作用。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）影响影响影响影响SUSUSUSU的疗效的因素的疗效的因素的疗效的因素的疗效的因素原原发发性性失失效效v 指从未服过SU的糖尿病人，在严格饮食和运动治疗下，口服SU之最大剂量，连续46周仍效果不佳(空腹血糖高于10mmol/L)。v 如果仔细选择病例（排除患者饮食依从性的问题或高血糖的毒性作用，排除细胞功能已明显衰退的糖尿病患者，包括T1D 和T2D患者），原发性失效实际上并不多见。 口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）影响影响影响影响SUSUSUSU的疗效的因素的疗效的因素的疗效的因素的疗效的因素继继继继发发发发性性性性失失失失效效效效 指曾用使用SU治疗有效至少一年，空腹血糖曾经两次降至8mmol/L以下（排除原发失效），其后在排除饮食运动应激等因素下，足量、正确使用、足够长时间（3个月，至少不断于1个月），仍未取得良好血糖控制。 口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）影响影响影响影响SUSUSUSU的疗效的因素的疗效的因素的疗效的因素的疗效的因素继继发发性性失失效效原原因因 1 1、患者的因素：、患者的因素：饮食控制不佳、运动少、精神紧张、服药方式错误等，实际不能算是真正原因。 2 2、疾病的因素：、疾病的因素：T2D的本身细胞功能进行性减；某些细胞功能缓慢衰退的特殊糖尿病类型，如线粒体糖尿病、成年迟发型自身免疫性糖尿病（LADA）；合并降低胰岛素敏感性的并发病，如隐性感染。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）影响影响影响影响SUSUSUSU的疗效的因素的疗效的因素的疗效的因素的疗效的因素继继发发性性失失效效原原因因 3 3、治疗的因素：长期接触大剂量的、治疗的因素：长期接触大剂量的SUSU，细胞细胞对对SUSU产生产生“抵抗抵抗”；高血糖降低药物的吸收和毒性；高血糖降低药物的吸收和毒性作用；同时使用致糖尿病的药物，如皮质醇等。作用；同时使用致糖尿病的药物，如皮质醇等。 4 4、原因不明占继发失效的大部分。、原因不明占继发失效的大部分。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物1 1、促进胰岛素分泌的药物、促进胰岛素分泌的药物: :磺脲类药物、格列奈类药物磺脲类药物、格列奈类药物格列奈类药物（格列奈类药物（MeglitinideMeglitinide）包包包包括括括括瑞瑞瑞瑞格格格格列列列列奈奈奈奈( ( ( (Repaglinide,novonorm,Repaglinide,novonorm,Repaglinide,novonorm,Repaglinide,novonorm,诺诺诺诺和和和和龙龙龙龙) ) ) )、那格列奈（那格列奈（那格列奈（那格列奈（Nateglinide,Nateglinide,Nateglinide,Nateglinide,糖力）。糖力）。糖力）。糖力）。n n1.1.1.1.作用机制作用机制作用机制作用机制n n2.2.2.2.适应症适应症适应症适应症n n3.3.3.3.禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 格列奈类药物（格列奈类药物（MeglitinideMeglitinide）n n作用机制作用机制作用机制作用机制以瑞格列奈以瑞格列奈以瑞格列奈以瑞格列奈( ( ( (诺和龙诺和龙诺和龙诺和龙) ) ) )为例，与为例，与为例，与为例，与SUSUSUSU比较：比较：比较：比较：相同点：相同点：相同点：相同点： 也是通过与也是通过与SUR1SUR1的结合导致的结合导致KATPKATP关闭，关闭，增加钙离子内流增加钙离子内流, ,最终促进胰岛素的分泌。最终促进胰岛素的分泌。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 格列奈类药物（格列奈类药物（MeglitinideMeglitinide）n n作用机制作用机制作用机制作用机制不同点：不同点：不同点：不同点： 1.1.格格列列奈奈类类药药物物与与SUR1SUR1的的结结合合位位点点与与SUSU不不同同，与与SUR1SUR1的的结结合合和和解解离离速速度度更更快快、作作用用时时间间更更短短、亲亲和和力力更更强。强。 2.2.可可模模拟拟正正常常人人生生理理性性胰胰岛岛素素分分泌泌, ,口口服服给给药药后后能能迅迅速速经经胃胃肠肠道道吸吸收收入入血血,15,15分分钟钟起起效效,1,1小小时时内内达达峰峰值值浓浓度度, ,半半衰衰期期仅仅1 1小小时时左左右右, ,约约经经4 4小小时时基基本本代代谢谢清清除除，两两餐之间不刺激胰岛素释放。餐之间不刺激胰岛素释放。 3.3.仅仅在在葡葡萄萄糖糖浓浓度度为为310310mmol/Lmmol/L时时才才具具有有刺刺激激胰胰岛素分泌作用岛素分泌作用口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 格列奈类药物（格列奈类药物（MeglitinideMeglitinide）n n作用机制作用机制作用机制作用机制 这些特点决定了格列奈类药物恢复餐后早期胰岛这些特点决定了格列奈类药物恢复餐后早期胰岛这些特点决定了格列奈类药物恢复餐后早期胰岛这些特点决定了格列奈类药物恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显著、更符合生理需求、控制素分泌时相的作用更显著、更符合生理需求、控制素分泌时相的作用更显著、更符合生理需求、控制素分泌时相的作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、发生低血糖的机会更低，且餐后血糖的效果更好、发生低血糖的机会更低，且餐后血糖的效果更好、发生低血糖的机会更低，且餐后血糖的效果更好、发生低血糖的机会更低，且对功能受损的胰岛细胞可起到保护作用。对功能受损的胰岛细胞可起到保护作用。对功能受损的胰岛细胞可起到保护作用。对功能受损的胰岛细胞可起到保护作用。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 格列奈类药物（格列奈类药物（MeglitinideMeglitinide）n n适应症适应症适应症适应症 1 1 1 1、以餐后血糖升高为主的以餐后血糖升高为主的T2DT2D患者，也可用患者，也可用于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者。重患者。 2 2、无活性代谢产物、无活性代谢产物, 92%, 92%随胆汁排出随胆汁排出, ,仅仅 8% 8%经肾排泄故适用于经肾排泄故适用于2 2型糖尿病肾病者、老年糖尿病型糖尿病肾病者、老年糖尿病患者。患者。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 格列奈类药物（格列奈类药物（MeglitinideMeglitinide）n n禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症1 1、T1DT1D患者；患者；2 2、T2DT2D患患者者合合并并严严重重感感染染、酮酮症症酸酸中中毒毒、高高渗性昏迷、创伤及大手术者；渗性昏迷、创伤及大手术者；3 3、严重肝肾功能不全者；、严重肝肾功能不全者；4 4、妊娠或哺乳期患者；、妊娠或哺乳期患者； 5 5、对格列奈类药物过敏者。、对格列奈类药物过敏者。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 2 2、双胍类药物双胍类药物( (BiguanideBiguanide）: : 二甲双胍二甲双胍( (Metformin)Metformin) 双胍类药物仅降低升高的血糖，不影响正常双胍类药物仅降低升高的血糖，不影响正常双胍类药物仅降低升高的血糖，不影响正常双胍类药物仅降低升高的血糖，不影响正常血糖，单独使用不会引起低血糖，故也称为抗高血血糖，单独使用不会引起低血糖，故也称为抗高血血糖，单独使用不会引起低血糖，故也称为抗高血血糖，单独使用不会引起低血糖，故也称为抗高血糖药物。糖药物。糖药物。糖药物。 1、苯乙双胍（降糖灵） 易引起乳酸酸中毒,渐被淘汰和停止使用。 2、二甲双胍（降糖片、迪化糖锭、格华止、美迪康、美福明、立克糖) 水溶性增加,不易在体内蓄积,致乳酸酸中毒的危险显著降低, 是目前国外惟一应用的双目前国外惟一应用的双胍类药物胍类药物。 口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物n n作用机制作用机制作用机制作用机制1.1.1.1.降血糖的作用机制降血糖的作用机制降血糖的作用机制降血糖的作用机制 双胍类药物主要通过增强胰岛素在肝、双胍类药物主要通过增强胰岛素在肝、双胍类药物主要通过增强胰岛素在肝、双胍类药物主要通过增强胰岛素在肝、肌肉组织的作用降低空腹和餐后血糖。降低血肌肉组织的作用降低空腹和餐后血糖。降低血肌肉组织的作用降低空腹和餐后血糖。降低血肌肉组织的作用降低空腹和餐后血糖。降低血糖的同时降低空腹和餐后胰岛素水平，但不直糖的同时降低空腹和餐后胰岛素水平，但不直糖的同时降低空腹和餐后胰岛素水平，但不直糖的同时降低空腹和餐后胰岛素水平，但不直接影响胰岛素的分泌。接影响胰岛素的分泌。接影响胰岛素的分泌。接影响胰岛素的分泌。 2 2、双胍类药物双胍类药物( (BiguanideBiguanide）: : 二甲双胍二甲双胍( (Metformin)Metformin)口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物n n作用机制作用机制作用机制作用机制1.1.1.1.降血糖的作用机制降血糖的作用机制降血糖的作用机制降血糖的作用机制 (1) (1)、抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰岛甲双胍降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰岛素的抵抗，抑制糖异生的结果。素的抵抗，抑制糖异生的结果。 ( (2)2)、改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）、改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用，对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用，是二甲双胍改善餐后血糖的重要机制。是二甲双胍改善餐后血糖的重要机制。 2 2、双胍类药物双胍类药物( (BiguanideBiguanide）: : 二甲双胍二甲双胍( (Metformin)Metformin)口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物n n作用机制作用机制作用机制作用机制1.1.1.1.降血糖的作用机制降血糖的作用机制降血糖的作用机制降血糖的作用机制 (3)(3)、其它机制、其它机制 减轻体重是双胍类药物减轻体重是双胍类药物的显著特点，可减少内脏和体内总的脂肪含量，的显著特点，可减少内脏和体内总的脂肪含量，主要是抑制食欲、减少能量摄取的结果。减轻体主要是抑制食欲、减少能量摄取的结果。减轻体重改善胰岛素敏感性有助于其降糖作用，但其降重改善胰岛素敏感性有助于其降糖作用，但其降糖作用不依赖于体重的下降。糖作用不依赖于体重的下降。 2 2、双胍类药物双胍类药物( (BiguanideBiguanide）: : 二甲双胍二甲双胍( (Metformin)Metformin)口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物n n作用机制作用机制作用机制作用机制 (1) (1)、改善血脂异常的作用，它可降低血甘油三、改善血脂异常的作用，它可降低血甘油三脂、游离脂肪酸、低密度脂蛋白胆固醇（脂、游离脂肪酸、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-CLDL-C）和增加和增加高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（HDL-CHDL-C）。）。与降糖及减轻体重无关。与降糖及减轻体重无关。 (2) (2)、增加纤维蛋白溶解、降低纤维蛋白溶酶原、增加纤维蛋白溶解、降低纤维蛋白溶酶原激活物抑制物激活物抑制物1 1（plasminogen-activator inhibitor 1plasminogen-activator inhibitor 1，PAI1PAI1）浓度、降低血小板的密度和聚集能力。浓度、降低血小板的密度和聚集能力。 2 2、双胍类药物双胍类药物( (BiguanideBiguanide）: : 二甲双胍二甲双胍( (Metformin)Metformin)2.2.2.2.降糖外的作用降糖外的作用降糖外的作用降糖外的作用口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物n n适应症适应症适应症适应症 2 2、双胍类药物双胍类药物( (BiguanideBiguanide）: : 二甲双胍二甲双胍( (Metformin)Metformin)(1)(1)、肥胖、肥胖/ /超重超重T2DT2D患者经运动及食疗患者经运动及食疗, ,血糖控制不血糖控制不良者为首选药物；良者为首选药物；(2)(2)、在非肥胖、在非肥胖/ /超重的超重的T2DT2D患者，磺脲类降糖药失患者，磺脲类降糖药失效者与双胍类联合用药效者与双胍类联合用药, ,可能获得良效；可能获得良效；口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物n n适应症适应症适应症适应症 2 2、双胍类药物双胍类药物( (BiguanideBiguanide）: : 二甲双胍二甲双胍( (Metformin)Metformin)(3)(3)、T1DT1D患者在应用胰岛素治疗过程中，如胰岛素患者在应用胰岛素治疗过程中，如胰岛素用量较大或伴有胰岛素抵抗，加用双胍类药物可以用量较大或伴有胰岛素抵抗，加用双胍类药物可以稳定血糖稳定血糖, ,改善胰岛素的敏感性改善胰岛素的敏感性, ,减少胰岛素用量减少胰岛素用量; ;血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情；血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情；(4)(4)、二甲双胍延缓糖耐量低减（、二甲双胍延缓糖耐量低减（IGTIGT）向糖尿病发向糖尿病发展，可用于展，可用于IGTIGT患者。患者。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物n n禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症 2 2、双胍类药物双胍类药物( (BiguanideBiguanide）: : 二甲双胍二甲双胍( (Metformin)Metformin)1 1、糖尿病急性并发症、糖尿病急性并发症: :酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等酸性酸中毒等; ; 2 2、重度感染、手术、外伤等应激状态时、重度感染、手术、外伤等应激状态时, ,应暂时停用应暂时停用, ,改用胰岛素治疗为宜改用胰岛素治疗为宜; ; T1DT1D不宜单独使用本品不宜单独使用本品; ;3 3、在肝肾功能不全、缺氧性疾病、在肝肾功能不全、缺氧性疾病( (心衰、肺气肿、休心衰、肺气肿、休克克) )时，可引起该类药物蓄积，乳酸生成增多，引起乳时，可引起该类药物蓄积，乳酸生成增多，引起乳酸酸中毒酸酸中毒; ;口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物n n禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症 2 2、双胍类药物双胍类药物( (BiguanideBiguanide）: : 二甲双胍二甲双胍( (Metformin)Metformin)4 4、慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良者，不宜、慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良者，不宜适用本药；适用本药；5 5、妊妇：能通过胎盘易起胎儿发生乳酸性酸中毒；、妊妇：能通过胎盘易起胎儿发生乳酸性酸中毒；6 6、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增强降糖作用，并使血、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增强降糖作用，并使血乳酸增高。乳酸增高。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物n n副作用副作用副作用副作用 2 2、双胍类药物双胍类药物( (BiguanideBiguanide）: : 二甲双胍二甲双胍( (Metformin)Metformin)1 1、消化道反应、消化道反应 主要表现为腹部不适、胃肠功能紊乱、主要表现为腹部不适、胃肠功能紊乱、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振等。小量渐增，饭中服腹泻、恶心、呕吐、食欲不振等。小量渐增，饭中服用可以减轻不良反应；用可以减轻不良反应；2 2、乳酸性酸中毒、乳酸性酸中毒 在肝肾功能不全、心肺疾病、贫在肝肾功能不全、心肺疾病、贫血及老年人中多见；血及老年人中多见；3 3、过敏反应。、过敏反应。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 3 3 3 3、延缓葡萄糖吸收的药物：延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂（剂（-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI） 包括阿卡波糖（包括阿卡波糖（包括阿卡波糖（包括阿卡波糖（AcarboseAcarboseAcarboseAcarbose, , , ,拜糖平拜糖平拜糖平拜糖平）、）、）、）、伏格列伏格列伏格列伏格列波糖（波糖（波糖（波糖（Voglibose,Voglibose,Voglibose,Voglibose,倍欣倍欣倍欣倍欣）和米格列醇（和米格列醇（和米格列醇（和米格列醇（MiglitolMiglitolMiglitolMiglitol）。）。）。）。 AGIAGI主要降低餐后葡萄糖水平，如果饮食中碳主要降低餐后葡萄糖水平，如果饮食中碳水化合物的热能占水化合物的热能占50%50%以上，以上，AGIAGI的降糖效果更为明的降糖效果更为明显。长期使用则通过减轻葡萄糖毒性作用而轻度降显。长期使用则通过减轻葡萄糖毒性作用而轻度降低空腹血糖，不影响或轻度降低血胰岛素水平。降低空腹血糖，不影响或轻度降低血胰岛素水平。降糖作用温和，效果持续。糖作用温和，效果持续。 口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物降糖机制降糖机制 3 3 3 3、延缓葡萄糖吸收的药物：延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂（制剂（-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI） (1)、AGI口服绝大部分不吸收，可逆性抑制小肠上皮细胞刷状缘的-糖苷酶（麦芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶）,延缓-糖苷酶将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。 (2)、AGI对空腹血糖无直接作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖。 (3)、另有报告认为, AGI除降糖作用外,甘油三酯含量也可下降,可能通过纠正餐后血糖,抑制碳水化合诱导肝脏合成甘油三酯。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物降糖机制降糖机制 3 3 3 3、延缓葡萄糖吸收的药物：延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂（制剂（-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI）与磺脲类药物不同的是与磺脲类药物不同的是: : 在降血糖时不刺激胰岛素分泌,有报告认为尚可降低血胰岛素水平,对轻中度超重式肥胖型2型糖尿病,在单独饮食和运动治疗效果不佳时,糖苷酶-抑制剂也可作为首选药物。与双胍类药物不同的是与双胍类药物不同的是 : : 延缓而不是抑制小肠内糖的吸收。延缓而不是抑制小肠内糖的吸收。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物适应症适应症 3 3 3 3、延缓葡萄糖吸收的药物：延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂（制剂（-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI） (1)(1)、空腹血糖在、空腹血糖在6.1-7.86.1-7.8mmol/Lmmol/L、餐后血糖升高餐后血糖升高为主的为主的T2DT2D患者，是单独使用患者，是单独使用AGIAGI的最佳适应症。对于空的最佳适应症。对于空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用。岛素合用。 (2) (2)、T1DT1D患者患者, ,与胰岛素合用与胰岛素合用, ,助于使血糖保持平助于使血糖保持平稳。稳。 (3) (3)、治疗糖耐量低减（、治疗糖耐量低减（IGTIGT）患者，可延缓或减患者，可延缓或减少少T2DT2D发生。发生。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物禁忌症或不适应症禁忌症或不适应症 3 3 3 3、延缓葡萄糖吸收的药物：延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂（制剂（-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI）n 不能单独应用治疗T1D和重型T2D;n 严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎者;n 低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不良、肝 肾功能损害、缺铁性贫血者，均不宜应用本药; n 由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻等。n 妊娠及哺乳期妇女;n 18岁以下儿童。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物临床应用临床应用 3 3 3 3、延缓葡萄糖吸收的药物：延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂（制剂（-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI）n n 单独用药。肥胖或超重的D2M,经饮食和运动治疗后,血糖控制不良者,可单用AGI,降低餐后血糖的作用明显, 空腹血糖, 也能逐渐下降;n 与磺脲类联用。D2M单用磺脲类效果不好时可加用本药,。已用磺脲类且效果良好者,加用本药可减少磺脲类药物的剂量;n 与双胍类联用。两种药物均不刺激胰岛分泌胰岛素且能减少肠道对葡萄糖的吸收,故在肥胖的D2M联用可降低血糖,减轻体重;口服降糖药的应用综述当今五大类口服降糖药物当今五大类口服降糖药物当今五大类口服降糖药物当今五大类口服降糖药物临床应用临床应用 3 3 3 3、延缓葡萄糖吸收的药物：延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂（制剂（-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI）n n 与磺脲类、双胍类联用。对已用磺脲类和双胍类联合治疗仍不能有效控制血糖时,一般应采用胰岛素治疗,少数病人也可试用与糖苷酶抑制剂联用;n 与胰岛素联用。 D2M或D1M已用胰岛素者均可与AGI联用,能使血糖保持平稳,降低餐后高血糖疗效较好。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物副作用及护理指导副作用及护理指导 3 3 3 3、延缓葡萄糖吸收的药物：延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂（制剂（-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI）n 胃肠道副反应：腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等。小剂量开始,逐渐增量,23周后小肠下段AGI逐渐被诱导升高，腹胀症状即可好转或消失,仅个别人因不能耐受而停药; n 联合用药时注意低血糖反应：单独使用AGI不会引起低血糖。当与SU、格列奈类药物或胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。n AGI的最佳服药时间：宜于进餐前即刻或开始吃第一口饭时嚼碎吞服。应避免与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶制品同时服用，因为它们可能会降低阿卡波糖的作用。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物4 4 4 4、增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD，或格列喹酮类，或格列喹酮类，Glitazones TZD Glitazones TZD ）n n 胰岛素抵抗胰岛素抵抗: :T1D仅有获得性胰岛素抵抗,在控制血糖后胰岛素抵抗可消失, T2D的胰岛素抵抗是遗传性的,肥胖和超重者尤为明显,需给予提高机体胰岛素敏感性的药物治疗。n n 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂: :TZD是第一个针对胰岛素抵抗而发明的药物。 早期产品曲格列酮因为严重的肝脏毒性而被淘汰，早期产品曲格列酮因为严重的肝脏毒性而被淘汰，目前临床应用的包括罗格列酮目前临床应用的包括罗格列酮( (文迪雅文迪雅) )和吡列格酮和吡列格酮( (艾丁艾丁) )。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物4 4 4 4、增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD，或格列喹酮类，或格列喹酮类，Glitazones TZD Glitazones TZD ） 降糖作用机制降糖作用机制 TZD作用于肌肉、脂肪组织的核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体（Peroxisome proliferator activated receptor，PPAR），TZD与受体结合后形成活化复合物，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物4 4 4 4、增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD，或格列喹酮类，或格列喹酮类，Glitazones TZD Glitazones TZD ）非降糖作用非降糖作用n改善脂质代谢：改善脂质代谢：降低TG、FFA、LDL-C、VLDL-C和升高HDL-C，主要机制为抑制肝脏合成TG和促进外周组织清除TG。n抗氧化作用：抗氧化作用：抑制脂质过氧化，防止LDL的氧化修饰，降低过氧化脂质形成。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物4 4 4 4、增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD，或格列喹酮类，或格列喹酮类，Glitazones TZD Glitazones TZD ）非降糖作用非降糖作用n降血压作用：降血压作用：降低胰岛素抵抗性和高胰岛素血症，可能对胰岛素抵抗综合征高血压的发生有治疗作用。n防治大血管病变：防治大血管病变：除以上调脂、抗氧化、降血压作用外，尚发现可抑制血管平滑肌细胞生长和内膜增殖，因而可能有益于防止动脉粥样硬化和大血管病变。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物4 4 4 4、增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD，或格列喹酮类，或格列喹酮类，Glitazones TZD Glitazones TZD ）临床应用临床应用 胰岛素抵抗为突出表现的T2D患者，即肥胖/超重的T2D患者。 1.单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU，但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。 2.与SU联用:可显著改善SU继发失效患者的血糖。 3.与双胍类联用:虽同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。 4.与胰岛素联用:治疗肥胖的T2D患者时，TZD在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物4 4 4 4、增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD，或格列喹酮类，或格列喹酮类，Glitazones TZD Glitazones TZD ）临床应用临床应用n糖耐量减低(IGT)的治疗。 IGT的特点为轻度高血糖,常伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗,从病理生理角度来说此类药会有良好的效果; n非胰岛素糖尿病抵抗。除糖尿病外,曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征等常伴有胰岛素抵抗,使用本类药也有益。n目前没有临床证据表明能与胰岛素一起用于治疗1型糖尿病。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物4 4 4 4、增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD，或格列喹酮类，或格列喹酮类，Glitazones TZD Glitazones TZD ）副作用与护理副作用与护理n水肿、水潴留和体重增加： 水肿可能与增加某些血管内皮生长因子，导致血管壁通透性升高有关。 体重增加，与水潴留、脂肪含量增加有关。 故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。n肝脏毒性：虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性，但TZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害；在TZD使用前后应定期检查肝功能。口服降糖药的应用综述当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物4 4 4 4、增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD，或格列喹酮类，或格列喹酮类，Glitazones TZD Glitazones TZD ）副作用与护理副作用与护理n服用方法：罗格列酮剂量大于8mg，匹格列酮剂量大于30mg，降糖效果并不会进一步增加。推荐剂量是罗格列酮每天4-8mg，匹格列酮15-45mg，早餐时1次顿服。 通过激活核受体，增加蛋白质合成起作用，故TZD显示降糖作用需较长时间，一般2-4周开始起效，在6-12周出现明显疗效。口服降糖药的应用综述选用口服降糖药的一般原则选用口服降糖药的一般原则n n1.1.血糖水平血糖水平血糖水平血糖水平n n2.2.了解病史，切忌盲目用药了解病史，切忌盲目用药了解病史，切忌盲目用药了解病史，切忌盲目用药n n3.3.根据自然病程特点用药根据自然病程特点用药根据自然病程特点用药根据自然病程特点用药口服降糖药的应用综述选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则 1 1 1 1、血糖水平、血糖水平、血糖水平、血糖水平n 未经食疗及运动疗法者未经食疗及运动疗法者, , FBG11.1mmol/L, FBG11.1mmol/L, PBGPBG16 .7 16 .7 mmolmmol/ /L,L,应先行食疗及运动疗法应先行食疗及运动疗法1 13 3个月个月; ;n 控制饮食及运动治疗后控制饮食及运动治疗后FBGFBG及及PBGPBG均小于均小于11.1 11.1 mmolmmol/ /L L, ,说明胰岛素分泌不低于正常人说明胰岛素分泌不低于正常人50%,50%,不易发生不易发生酮症酮症, ,可延长饮食及运动治疗时间可延长饮食及运动治疗时间, ,并观察结果并观察结果, ,若无若无法达到理想降糖水平法达到理想降糖水平, ,再加用口服降糖药物再加用口服降糖药物; ;口服降糖药的应用综述 1 1 1 1、血糖水平、血糖水平、血糖水平、血糖水平n严严格格食食疗疗和和运运动动疗疗法法FBGFBG7. 11 11 .1 .1 mmolmmol/ /L,L,则则每每餐餐或或结结合合其其它它情情况况加加用用降降糖糖药药物物; ;n无无论论是是否否控控制制饮饮食食和和运运动动治治疗疗, , FBG FBG 、PBGPBG均均大大于于11. 11. 1 1 mmolmmol/ /L L, ,表表明明胰胰岛岛素素分分泌泌不不足足, ,应应立立即即使使用口服降糖药用口服降糖药; ;n若若FBGFBG 16. 16. 7 7 mmolmmol/ /L L, ,说说明明胰胰岛岛素素分分泌泌不不足足, ,应应用胰岛素治疗。用胰岛素治疗。选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则口服降糖药的应用综述2 2、了解病史、了解病史, ,切忌盲目用药切忌盲目用药(1)(1)有有酮酮症症倾倾向向及及缺缺氧氧可可能能者者不不用用双双胍胍类类药药, ,以以免免引引起起酮症或乳酸性中毒酮症或乳酸性中毒; ;(2)(2)有有心心脑脑血血管管病病, ,肝肝肾肾疾疾病病者者不不宜宜使使用用强强效效磺磺脲脲类类药药或或双双胍胍类类药药, ,以以防防发发生生低低血血糖糖症症或或乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒, ,可可适用糖适平、美吡达适用糖适平、美吡达; ;选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则口服降糖药的应用综述(3)(3)孕孕妇妇最最好好不不用用口口服服降降糖糖药药, ,这这类类药药物物可可通通过过胎胎盘盘, ,有有引引起起胎胎儿儿畸畸形形、胎胎儿儿乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒及及新新生生儿儿低低血血糖的可能糖的可能; ;(4)(4)年龄年龄7070岁者岁者, ,不用强磺脲类药及降糖灵。不用强磺脲类药及降糖灵。选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则2 2、了解病史、了解病史, ,切忌盲目用药切忌盲目用药口服降糖药的应用综述3 3、根据根据根据根据T2DT2DT2DT2D自然病程特点选用药物自然病程特点选用药物自然病程特点选用药物自然病程特点选用药物n1.1.在在肥肥胖胖/ /超超重重的的T2DT2D早早期期，胰胰岛岛素素抵抵抗抗伴伴代代偿偿性性的的胰胰岛岛素素水水平平升升高高，首首先先应应该该考考虑虑选选择择改改善善胰胰岛岛素素抵抵抗抗和和/ /或或延延缓缓葡葡萄萄糖糖吸吸收收的的药药物物。如如果果疗疗效效欠欠佳佳或或减减退退、或或病病情情进进一一步步发发展展、胰胰岛岛素素分分泌泌异异常常加加剧剧时时，可可加加用用促促进进胰胰岛岛素素分分泌泌的的药药物物; ;餐餐后后血血糖糖升升高高明明显显，加用格列奈类，空腹血糖升高为主则选择磺脲类。加用格列奈类，空腹血糖升高为主则选择磺脲类。选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则口服降糖药的应用综述3 3、根据根据根据根据T2DT2DT2DT2D自然病程特点选用药物自然病程特点选用药物自然病程特点选用药物自然病程特点选用药物n2.2.对于体重正常的患者，则可首先选用促进胰岛素分对于体重正常的患者，则可首先选用促进胰岛素分泌的药物和延缓葡萄糖吸收的药物，必要时加用增加泌的药物和延缓葡萄糖吸收的药物，必要时加用增加胰岛素作用的药物。胰岛素作用的药物。 n3.IGT3.IGT可选双胍类、胰岛素增敏剂、餐时血糖调节剂。可选双胍类、胰岛素增敏剂、餐时血糖调节剂。选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则口服降糖药的应用综述3 3、根据根据根据根据T2DT2DT2DT2D自然病程特点选用药物自然病程特点选用药物自然病程特点选用药物自然病程特点选用药物n4.4.如如果果诊诊断断时时的的空空腹腹和和餐餐后后血血糖糖均均升升高高，治治疗疗开开始始即即可可联联合合两两种种作作用用机机理理不不同同的的口口服服药药物物，其其中中一一种种最最好好为为二二甲甲双双胍胍。因因为为二二甲甲双双胍胍是是唯唯一一能能减减轻轻体体重重的药物，对肥胖的药物，对肥胖/ /超重患者尤其重要。超重患者尤其重要。n5.5.用用药药时时须须从从少少量量、单单次次开开始始, ,再再根根据据病病情情,2-4,2-4周周甚甚至至1-21-2周周调调整整剂剂量量一一次次（TZDTZD除除外外）调调整整药药量量及及给给药药次数次数. . 尽快控制血糖或达到最大有效剂量。尽快控制血糖或达到最大有效剂量。选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则口服降糖药的应用综述3 3、根据根据根据根据T2DT2DT2DT2D自然病程特点选用药物自然病程特点选用药物自然病程特点选用药物自然病程特点选用药物n n6.6.6.6.如如如如果果果果初初初初始始始始治治治治疗疗疗疗时时时时空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖13. 13. 13. 13. 9 9 9 9mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L、随随随随机机机机血血血血糖糖糖糖16.716.716.716.7mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，可可可可短短短短时时时时期期期期使使使使用用用用胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素强强强强化化化化治治治治疗疗疗疗，消除葡萄糖毒性作用后再改用口服药。消除葡萄糖毒性作用后再改用口服药。消除葡萄糖毒性作用后再改用口服药。消除葡萄糖毒性作用后再改用口服药。n n7. 7. 7. 7. 对对对对于于于于合合合合并并并并代代代代谢谢谢谢综综综综合合合合症症症症的的的的患患患患者者者者，选选选选择择择择既既既既可可可可降降降降低低低低血血血血糖糖糖糖，又又又又能能能能改改改改善善善善心心心心血血血血管管管管危危危危险险险险因因因因素素素素的的的的药药药药物物物物，如如如如二二二二甲甲甲甲双双双双胍胍胍胍或或或或/ / / /和和和和TZDTZDTZDTZD。n n8. 8. 8. 8. 注注注注意意意意降降降降糖糖糖糖药药药药物物物物与与与与降降降降压压压压药药药药、降降降降脂脂脂脂药药药药、抗抗抗抗凝凝凝凝药药药药物物物物的的的的相互作用。相互作用。相互作用。相互作用。选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则口服降糖药的应用综述3 3、根据根据根据根据T2DT2DT2DT2D自然病程特点选用药物自然病程特点选用药物自然病程特点选用药物自然病程特点选用药物n n9.9.9.9.对对对对于于于于65656565岁岁岁岁的的的的老老老老年年年年患患患患者者者者，低低低低血血血血糖糖糖糖的的的的危危危危害害害害性性性性高高高高于于于于高高高高血血血血糖糖糖糖。血血血血糖糖糖糖控控控控制制制制目目目目标标标标可可可可降降降降低低低低到到到到空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖7.87.87.87.8mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，餐后血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖11.111.111.111.1mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L。n10.10.如如有有糖糖尿尿病病肾肾病病有有条条件件尽尽量量要要用用胰胰岛岛素素，实实在在要要用用口口服服降降糖糖药药，最最好好用用糖糖适适平平，（糖糖尿尿病病肾肾病病容容易易低血糖）。低血糖）。选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则口服降糖药的应用综述3 3、根据根据根据根据T2DT2DT2DT2D自然病程特点选用药物自然病程特点选用药物自然病程特点选用药物自然病程特点选用药物n11.11.根根据据经经济济情情况况选选择择用用药药; ;考考虑虑药药物物价价格格和和方方便便服服用用，以增加患者的依从性。以增加患者的依从性。n12.12.联联合合应应用用口口服服降降糖糖药药物物： 单单一一药药物物未未能能达达到到良良好好血血糖糖控控制制，迅迅速速加加用用其其它它口口服服药药物物。同同一一种种药药物物不不能能联用联用; ;联用药物最好不超过三种联用药物最好不超过三种; ;都可合用胰岛素。都可合用胰岛素。n13.13.有胰岛素适应证时一定应用胰岛素治疗。有胰岛素适应证时一定应用胰岛素治疗。选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则选择口服降糖药物的一般原则口服降糖药的应用综述n n联合用药的必要性联合用药的必要性n n如何联合用药如何联合用药n n常用的联合用药方案常用的联合用药方案联合应用口服降糖药物联合应用口服降糖药物口服降糖药的应用综述 亚太地区亚太地区2 2型糖尿病政策组型糖尿病政策组提出的血糖控制目标（2002年第三版）是理想空腹血糖4.4-6.1mmol/L，糖基化血红蛋白A1c（GHbA1c）6.5%。 美国糖尿病学会美国糖尿病学会( (ADAADA，20032003年年) )的控制目标是餐前血糖5.0-7.2mmol/L， HbA1c7.0%。虽然没有将餐后血糖作为监测的目标，ADA建议餐后血糖10 mmol/L。联合应用口服降糖药物联合应用口服降糖药物联合应用口服降糖药物联合应用口服降糖药物 联合用药必要性联合用药必要性口服降糖药的应用综述 联合用药必要性联合用药必要性n n 但但由于口服降糖药有一定的最大疗效，单一药物（SU或二甲双胍）的疗效可能随治疗时间延长而减退或T2D逐渐进展，所以随着糖尿病病程的延长，大部分糖尿病患者需要二种或二种以上的口服药物联合治疗，甚至加用或改用胰岛素治疗以达到上述控制目标。n 以降糖作用最大的SU或二甲双胍为例，在治疗初始空腹血糖在12.2-13.3mmol/L的患者时，最大治疗剂量的SU或二甲双胍仅仅使25%的患者达到空腹血糖7.8mmol/L，HbA1c8%的水平。 联合应用口服降糖药物联合应用口服降糖药物联合应用口服降糖药物联合应用口服降糖药物口服降糖药的应用综述如何联合应用口服降糖药物如何联合应用口服降糖药物 ？n n 选择联合用药应根据T2D的自然病程和病理生理改变、药理作用、药物价格等因素来决定。选择作用机理不同的药物，以发挥各药的优点，提高疗效和减少副作用是联合用药的基础。因此不应选择两种磺脲类、或两种格列奈类、或磺脲类和格列奈类合用。n 目前除磺脲类和格列奈类药物没有联合应用外，其它任意联用两个不同类型的口服降糖药均有临床试验验证。联用的效果大多是作用相加，加用SU、或二甲双胍、或TZD可进一步降低GHbA1c 约1%。 联合应用口服降糖药物联合应用口服降糖药物联合应用口服降糖药物联合应用口服降糖药物口服降糖药的应用综述常用的联合方案常用的联合方案n n 1.磺脲类和二甲双胍:最常用，针对T2D的发病机制，即胰岛素分泌功能异常和胰岛素抵抗。治疗开始即可联用，也可先使用其中一种，然后加用另一种，三种方法的最后疗效相同。 这种方法曾使50%的初发糖尿病患者（平均空腹血 糖 13.3mmol/L） 在 治 疗 6个 月 后 获 得 空 腹 血 糖7.0mmol/L、HbA1c7%的疗效。联用二甲双胍可克服磺脲类治疗增加体重的缺点，有助改善血脂异常。联合应用口服降糖药物联合应用口服降糖药物联合应用口服降糖药物联合应用口服降糖药物口服降糖药的应用综述常用的联合方案常用的联合方案n 2.磺脲类和TZD联用:疗效与磺脲类和二甲双胍合用相似，但明显增加体重以及LDL-C浓度。 n 3.3.磺磺脲脲类类和和AGI:AGI:磺脲类主要降低空腹血糖，AGI降低餐后血糖，两者作用相加，但可能增加低血糖的发生。n 4.二甲双胍和AGI:二甲双胍抑制肝葡萄糖生成，主要降低空腹血糖，两者合用作用相加，但加重胃肠道副作用。联合应用口服降糖药物联合应用口服降糖药物联合应用口服降糖药物联合应用口服降糖药物口服降糖药的应用综述常用的联合方案常用的联合方案n n 5.5.二二甲甲双双胍胍和和TZD:TZD:两两者者均均改改善善胰胰岛岛素素抵抵抗抗，但但作作用用部部位位和和机机理理存存在在差差别别。二二甲甲双双胍胍改改善善肝肝胰胰岛岛素素抵抵抗抗，抑抑制制内内源源性性葡葡萄萄糖糖生生成成。TZDTZD改改善善骨骨骼骼肌肌胰胰岛岛素素抵抵抗抗，促促进进葡葡萄萄糖糖摄摄取取和和利利用用，两两者者作作用用互互补补。二二甲甲双双胍胍克克服服TZDTZD增加体重的缺点，并且有利于改善血脂异常。增加体重的缺点，并且有利于改善血脂异常。n n 6.6.二二甲甲双双胍胍和和格格列列奈奈类类、格格列列奈奈类类和和AGIAGI或或TZDTZD，AGIAGI和和TZDTZD均可联合使用。均可联合使用。联合应用口服降糖药物联合应用口服降糖药物联合应用口服降糖药物联合应用口服降糖药物口服降糖药的应用综述n n 7.7.7.7.如如如如果果果果两两两两种种种种口口口口服服服服药药药药仍仍仍仍未未未未能能能能使使使使血血血血糖糖糖糖达达达达到到到到治治治治疗疗疗疗目目目目标标标标，可可可可选选选选择择择择下下下下列列列列方方方方法法法法。加加加加用用用用另另另另一一一一种种种种作作作作用用用用机机机机制制制制不不不不同同同同的的的的药药药药物物物物。维维维维 持持持持 原原原原 治治治治 疗疗疗疗 方方方方 案案案案 ， 加加加加 睡睡睡睡 前前前前 中中中中 效效效效 胰胰胰胰 岛岛岛岛 素素素素 ( ( ( (NPH) NPH) NPH) NPH) 0.1-0.1-0.1-0.1-0.2U/Kg0.2U/Kg0.2U/Kg0.2U/Kg体重。体重。体重。体重。改用多次胰岛素注射治疗。改用多次胰岛素注射治疗。改用多次胰岛素注射治疗。改用多次胰岛素注射治疗。n n 8. 8. 8. 8.虽然联合口服降糖药可能推迟使用胰岛素，但虽然联合口服降糖药可能推迟使用胰岛素，但虽然联合口服降糖药可能推迟使用胰岛素，但虽然联合口服降糖药可能推迟使用胰岛素，但T2DT2DT2DT2D是逐渐进展的疾病，为达到良好的血糖控制，大部是逐渐进展的疾病，为达到良好的血糖控制，大部是逐渐进展的疾病，为达到良好的血糖控制，大部是逐渐进展的疾病，为达到良好的血糖控制，大部分分分分T2DT2DT2DT2D患者最后均需要胰岛素。患者最后均需要胰岛素。患者最后均需要胰岛素。患者最后均需要胰岛素。 常用的联合方案常用的联合方案联合应用口服降糖药物联合应用口服降糖药物联合应用口服降糖药物联合应用口服降糖药物口服降糖药的应用综述口服降糖药的应用综述