u致死率最高的卒中类型致死率最高的卒中类型u占首次卒中患者的占首次卒中患者的10-30%10-30%u3030天内死亡率为天内死亡率为30-55%30-55%，其中，其中 半数急性期特别是半数急性期特别是4848小时内死小时内死亡亡u6 6个月时仅有个月时仅有20%20%有自理能力有自理能力Joyce S Balami,et al.The Lancet Neurology,2012，11(1):101-118.自发性脑出血是高死亡率、高致残率的临床危急症自发性脑出血是高死亡率、高致残率的临床危急症 ICH complications ohaematoma expansion (HE),haematoma expansion (HE),o perihaematomal oedema (PHE), perihaematomal oedema (PHE),o intraventricular extension of haemorrhage intraventricular extension of haemorrhage (IVH) with hydrocephalus, (IVH) with hydrocephalus, oseizures, seizures, ovenous thromboembolic events (VTE), venous thromboembolic events (VTE), ohyperglycaemia, hyperglycaemia, oincreased blood pressure (BP), increased blood pressure (BP), ofever, and infections. fever, and infections. 70%70%以上以上ICHICH患者存在血压的急性升高患者存在血压的急性升高Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med 2007;25(1):32-8. . (NationalHospitalAmbulatoryMedicalCareSurvey2003)患者比例(%)全部脑卒中缺血性脑卒中颅内出血蛛网膜下腔出血10010080806060404020200 0SBP:140 mmHgSBP:140184 mmHgSBP:185219 mmHgSBP:220 mmHg美国急诊科血压调查n=563,704急诊卒中患者初始收缩压水平63%67%75%100%血压升高是自发性脑出血常见合并症血压升高是自发性脑出血常见合并症Zhang et al. J Hypertension 2008; 26: 1446-52缺血性卒中缺血性卒中 (n=2178)(n=2178)ICH ICH 卒中卒中(n=1760)(n=1760)30天内死亡/残疾风险比(OR)30天内死亡/残疾风险比(OR)30天内死亡/残疾风险比(OR)30天内死亡/残疾风险比(OR)和缺血性卒中不同，和缺血性卒中不同，ICHICH患者患者SBP/DBPSBP/DBP水平和水平和死亡死亡/ /残疾风险呈正相关残疾风险呈正相关U-shaped relationship between mortality and admission U-shaped relationship between mortality and admission blood pressure in patients with acute strokeblood pressure in patients with acute stroke SBP 121-140mmHgSBP 220mmHgDBP 81-90 mmHgDBP 120 mmHgSBP/DBP与生存率的关系颅内容积与颅内压的关系体积/压力曲线指数关系 临界点-代偿/失代偿的分界颅内高压导致Cushing反应图40-1 Cushing反射示意图A-B段：高血压 心跳 呼吸 B-C段：深昏迷中，一切生理反应消失，双侧瞳孔散大和去大脑强直、血压下降，心搏弱快，呼吸不规则甚至停止。 出血体积为乒乓球大小的死亡率远低于高尔夫球大小的ICH患者: 38 ml43 mll乒乓球大小死亡率：40%l高尔夫球大小死亡率： 70%INTERRACT研究证实，血肿每增加1ml，ICH患者死亡或残疾比例增加5%Delcourt C,et al. Neurology. 2012;79(4):314-9. 早期血肿体积增大是患者预后的重要预测因子早期血肿体积增大是患者预后的重要预测因子Delcourt C,et al. Neurology. 2012;79(4):314-9. 2424小时内血肿的绝对或相对扩大可导致小时内血肿的绝对或相对扩大可导致ICHICH患者患者9090天天死亡或残疾率的增加死亡或残疾率的增加Ohwaki et al, Stroke, 35: 1353-1367, 2004目标目标SBPSBP无血肿扩大的患无血肿扩大的患者（者（n=60n=60）有血肿扩大的有血肿扩大的患者患者(n=16)(n=16)血肿增大比例血肿增大比例P P140mmHg1629(3/33)0.025150mmHg141160mmHg22830(13/43)170mmHg85 Ohwaki等回顾性分析76名高血压脑出血患者的资料，发现与SBP150mmHg相比，SBP160mmHg与血肿增大显著相关。Ohwaki,et al.Stoke,2004,35(6):1364-1367.早期血压升高增加早期血压升高增加ICHICH患者血肿增大风险患者血肿增大风险血压升高和血肿扩大的关联性：破裂血管内外的压力差血压升高和血肿扩大的关联性：破裂血管内外的压力差是血肿扩大与否的决定因素是血肿扩大与否的决定因素Joyce S Balami,et al.The Lancet Neurology,11(1):101-118.BPTissue Pressureo血肿增大通常发生在血肿增大通常发生在ICHICH发病起始发病起始3-63-6小时小时u可造成压迫附近脑组织结构，导致神经功能和可造成压迫附近脑组织结构，导致神经功能和意识的快速恶化，甚至死亡；意识的快速恶化，甚至死亡；u和和ICHICH患者的不良结局有关患者的不良结局有关o高血压的影响高血压的影响u血肿扩大血肿扩大u血肿周围水肿血肿周围水肿u再出血再出血 ICHICH早期治疗应积极控制血压，改善血肿扩大和周围水早期治疗应积极控制血压，改善血肿扩大和周围水肿，改善患者预后肿，改善患者预后Joyce S Balami,et al.The Lancet Neurology,11(1):101-118.第一阶段第一阶段(1985-1997)(1985-1997)第二阶段第二阶段(1998-2003)(1998-2003)第三阶段第三阶段(2004-2009)(2004-2009)第四阶段第四阶段(2010-)(2010-)在急性ICH中不治疗血压试验/临床研究适当降低血压-病例研究探索积极降压-初步研究确定积极降压-三期研究血肿周围缺血高血压血肿扩大血压降低抑制血肿扩大血压降低 ，改善患者结局ICHICH患者急性高血压反应理解的演变患者急性高血压反应理解的演变观点一：降压改善血肿扩大观点一：降压改善血肿扩大和减轻神经损伤，改善脑自和减轻神经损伤，改善脑自身血流调节身血流调节既往既往ICHICH积极降压治疗的困惑积极降压治疗的困惑观点二：降压导致血肿周围缺血观点二：降压导致血肿周围缺血加重？加重？对ICH患者适当降压不影响CBFZazulia: J Cereb Blood Flow Metab, Volume 21(7).July 2001.804-810氧摄取分数局部脑氧代谢率局部脑血流量血肿周围低灌注但并无缺血半暗带是血肿周围低灌注但并无缺血半暗带是ICHICH患者降压的患者降压的理论基础理论基础Andrews CM, Neurocrit Care. 2012;17 Suppl 1:S37-46.美国神经重症学会推荐一旦明确美国神经重症学会推荐一旦明确ICHICH诊断，第一小时诊断，第一小时内应监测血压并给予积极处理内应监测血压并给予积极处理Andrews CM, Neurocrit Care. 2012;17 Suppl 1:S37-46.美国神经重症学会推荐一旦明确ICH诊断，应尽快将SBP保持在160mmHg或MAP保持在110mmHg血肿扩大血肿扩大相对减少相对减少21%15%7%4%积极降压积极降压-10%16%-6%19%指南标准降压指南标准降压10%31%1%22%支持支持积极降压积极降压相对增加相对增加支持支持指南降压指南降压72h72h内血肿增加风险降低内血肿增加风险降低 (%) (%)300P P forfor0.022.9h2.9-3.6h3.7-4.8h 4.9h-102010症状起始症状起始至治疗时间至治疗时间P P 值值Arima H,et al. Stroke. 2012;43(8):2236-8.I INTERACTNTERACT研究证实，起始治疗时间越早，研究证实，起始治疗时间越早，7272小时血小时血肿治疗获益更多肿治疗获益更多佩尔降压及预后改善得到多项循证研究验证佩尔降压及预后改善得到多项循证研究验证ICHICH早期积极血压管理的临床循证早期积极血压管理的临床循证CraigSAnderson,etal.LancetNeurol2008;7:391-99QureshiAI,etal.ArchNeurol.2010;67(5):570-6KogaM,etal.JHypertens.2012;30(12):2357-2364研究药物 研究名称降压目标控压时间疗效结果目标血压维持7天140mmHg，1小时内达到INTERACTINTERACT国际多中心、开放、结果盲法、随机对照研究(n=404)乌拉地尔、乌拉地尔、尼卡地平、尼卡地平、硝普钠等硝普钠等血压降低至140mmHg或以下具有良好的安全性，并早期的血压管理可减轻血肿；但减轻血肿；但患者预后并未改善患者预后并未改善尼卡地平尼卡地平ATACHATACH美国多中心(n=60) 110、140、170mmHg三个等级发病后6小时内用药，连续24小时不同等级的降压目标均安全，积极降压可减轻血肿和周围积极降压可减轻血肿和周围水肿，预后提示改善水肿，预后提示改善尼卡地平尼卡地平SAMURAISAMURAI日本多中心(n=211)120-160mmHg发病后3小时内用药，连续24小时死亡率和神经功能预后改善死亡率和神经功能预后改善l前瞻性、多中心、观察性研究前瞻性、多中心、观察性研究l共纳入共纳入211211例日本患者例日本患者l 症状起始3小时内l入院时收缩压180mmHg、l Glasgow评分5分l 血肿量60ml的幕上ICH患者研究终点l72小时内的神经功能恶化比例(GCS降低2分或NIHSS增加4分)l24小时内由于严重不良反应导致停用尼卡地平的比例应用尼卡地平使得其SBP维持在120-160mmHg120-160mmHg次要研究终点l为24小时时血肿扩大超过33%l3个月时修正Rankin评分4分l3个月时死亡的患者比例Koga M,et al.J Hypertens. 2012;30(12):2357-2364.日本日本SAMURAISAMURAI研究研究Koga M,et al.J Hypertens. 2012;30(12):2357-2364.尼卡地平达到目标血压平均用时尼卡地平达到目标血压平均用时30min，降压平稳，降压平稳Koga M,et al.J Hypertens. 2012;30(12):2357-2364.SAMURAISAMURAI研究显示血肿体积和研究显示血肿体积和NIHSS评分的双重改善评分的双重改善研究终点研究终点既往研究范围既往研究范围（90% CI90% CI）研究结果研究结果主要研究终点主要研究终点7272小时神经功能恶化比例小时神经功能恶化比例15.2-25.9%8.1%(17/211)8.1%(17/211)24小时内由于严重不良反应停药比例1.8-8.9%0.9(2/211)0.9(2/211)次要研究终点次要研究终点达到目标血压时间达到目标血压时间无数据平均平均30min30min目标血压时间内的频率目标血压时间内的频率无数据77.6%77.6%2424小时血肿扩大小时血肿扩大( (33%)33%)17.1-28.3%17.1%(36/211)17.1%(36/211)3 3个月时修正个月时修正RankinRankin评分评分4-64-6分分54.5-67.9%17.1%(36/211)17.1%(36/211)3 3个月时死亡个月时死亡6.0-13.5%1.9%(4/211)1.9%(4/211)Koga M,et al.J Hypertens. 2012;30(12):2357-2364.日本日本SAMURAISAMURAI研究早期积极降压预后显著改善研究早期积极降压预后显著改善uICHICH早期积极降压治疗具有良好的安全性，临床研早期积极降压治疗具有良好的安全性，临床研究证实并未导致不良结局的出现；究证实并未导致不良结局的出现；uICHICH发病后治疗时间越早，积极降压治疗获益越显发病后治疗时间越早，积极降压治疗获益越显著，目前研究证实急诊入院后著，目前研究证实急诊入院后1-21-2小时内将血压控小时内将血压控制在目标范围具有良好的安全性，并具有较好的治制在目标范围具有良好的安全性，并具有较好的治疗获益。疗获益。JoyceSBalami,etal.TheLancetNeurology,11(1):101-118.CraigSAnderson,etal.LancetNeurol2008;7:391-99KogaM,etal.JHypertens.2012;30(12):2357-2364.QureshiAI,etal.ArchNeurol.2010;67(5):570-6.ICH早期积极降压早期积极降压治疗可改善血肿增大和患者预后治疗可改善血肿增大和患者预后各国指南各国指南推荐药物推荐药物2006年欧洲自发性脑出血管理指南拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、依那普利、硝普钠2010年美国自发性脑出血治疗指南无推荐药物2012年美国神经重症协会ENLS指南拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南 拉贝洛尔、尼卡地平、艾思莫尔、硝普钠和肼苯哒嗪2011年中国急性脑出血治疗指南无推荐药物2011年日本脑出血指南 无推荐药物2010年荷兰高血压危象管理指南优先使用拉贝洛尔,或者尼卡地平、硝普钠替代治疗2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南拉贝洛尔、硝普钠、尼卡地平、硝酸酯药和呋塞米各国指南推荐药物汇总各国指南推荐药物汇总佩尔（尼卡地平）降低卒中患者高佩尔（尼卡地平）降低卒中患者高血压的优势血压的优势佩尔降压机制和靶器官作用位点佩尔降压机制和靶器官作用位点1.Frishman WH, et al. Med Clin North Am. 1988;72:523-547. 2.Adapted from Goodman and Gilmans: The Pharmacologic Basis of Therapeutics. 9th ed. 2001.药物药物类型类型血管扩张机制血管扩张机制降压作用降压作用主要位点主要位点不良反应不良反应作用位点作用位点尼卡地平尼卡地平二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂阻断阻断L-L-型钙通道型钙通道动脉动脉无无乌拉地尔乌拉地尔1 1、肾上腺素受体阻肾上腺素受体阻断剂，断剂，5-HT5-HT阻断剂阻断剂选择性选择性1 1受体阻断受体阻断静脉静脉+ +动脉动脉胃肠道、中胃肠道、中枢神经系统枢神经系统拉贝洛尔拉贝洛尔, , 1 1肾上腺素受体拮肾上腺素受体拮抗剂抗剂选择性选择性1 1受体阻断受体阻断静脉静脉+ +动脉动脉心脏、心脏、支气管支气管硝普钠硝普钠硝基扩张血管药硝基扩张血管药NONO介导介导静脉静脉+ +动脉动脉肾、心脏、肾、心脏、靶器官靶器官硝酸甘油硝酸甘油有机硝酸酯类有机硝酸酯类NONO介导介导静脉静脉脑脑艾司洛尔艾司洛尔选择性选择性1 1受体阻滞剂受体阻滞剂治疗剂量不扩张血管治疗剂量不扩张血管心肌心肌支气管支气管佩尔佩尔 ：多项指南核心推荐神经系统疾病降压药物：多项指南核心推荐神经系统疾病降压药物l美国神经重症学会美国神经重症学会 神经急症生命支持临床操作规范神经急症生命支持临床操作规范l 美国自发性脑出血处理指南美国自发性脑出血处理指南(2010(2010年年) )l 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南（动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南（20122012年）年）l 急性缺血性卒中早期急性缺血性卒中早期处理处理指南指南(2013(2013年年) )l美国急诊医师学会急诊高血压处理指南美国急诊医师学会急诊高血压处理指南佩尔佩尔 ：平稳控压，变异度小：平稳控压，变异度小, ,避免血管和组织损伤避免血管和组织损伤Liu-Deryke X,et al.stroke. Neurocrit Care.2008;9(2):167-76.佩尔佩尔 8.198.19mmHg mmHg vs vs 拉贝洛尔拉贝洛尔10.78 mmHg10.78 mmHg2424小时观察期内血压变异小时观察期内血压变异(p = 0.003)(p = 0.003)佩尔：缺血区快速聚集，改善脑血流循环佩尔：缺血区快速聚集，改善脑血流循环Sakabe T,et al.J Cereb Blood Flow Metab. 1986;6(6):684-90.Narotam PK,et al.J Neurosurg 2008;109:1065-1074.特点2缺血区非缺血区15MC-尼卡地平浓度(ng/g)036912P140-150mmHg)(140-150mmHg)是是ICHICH患者血肿扩大和不良转归患者血肿扩大和不良转归的关键影响因素；的关键影响因素；u早期积极血压管理可抑制血肿扩大，并可能降低不良转归发生早期积极血压管理可抑制血肿扩大，并可能降低不良转归发生率；故率；故ASA/AHAASA/AHA以及美国神经重症学会推荐一旦明确诊断，应以及美国神经重症学会推荐一旦明确诊断，应尽快将尽快将SBPSBP保持在保持在120-160mmHg120-160mmHg或或MAPMAP保持在保持在110mmHg110mmHg；u佩尔在降低卒中患者血压方面的优势佩尔在降低卒中患者血压方面的优势