糖尿病相关的低血糖症糖尿病相关的低血糖症Hypoglycemia In Diabetics第一部分第一部分什么是低血糖症？什么是低血糖症？低血糖低血糖症的三大要点症的三大要点低血糖有如下特征低血糖有如下特征 血糖水平低血糖水平低 神经低血糖症状和神经低血糖症状和/或神经症状或神经症状(Neuroglycopenic and/or neurogenic symptoms) 摄入碳水化合物后症状缓解摄入碳水化合物后症状缓解 对于使用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的患者，血糖水平对于使用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的患者，血糖水平3.9 mmol/L(70mg/dL)为低血糖为低血糖American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(5):12451249.低血糖的双重标准低血糖的双重标准糖尿病：小于等于3.9mmol/L非糖尿病：小于等于2.8mmol/L同样低血糖同样低血糖, ,双重金标准双重金标准牢记：牢记：4 456785678第二部分第二部分低血糖的五种类型低血糖的五种类型低血糖低血糖5 5种类型种类型严重低血糖严重低血糖：指需要旁人积极协助需要旁人积极协助给予碳水化合物、胰高糖素或采用其它恢复神志的方法，可伴有显著的低血糖神经症状，甚至癫痫发作或昏迷，血糖恢复正常后神经症状明显改善或消失。症状性低血糖症状性低血糖：指明显的低血糖症状低血糖症状，而且血糖血糖3.9mmol/l3.9mmol/l。低血糖低血糖5 5种类型种类型无症状性低血糖（未察觉低血糖）：无症状性低血糖（未察觉低血糖）：指无无明显的明显的低血糖症状低血糖症状，但血糖血糖3.9mmol/l3.9mmol/l。可疑症状性低血糖可疑症状性低血糖：指出现低血糖症状症状，但没有检测血糖没有检测血糖加以确定。相对低血糖：相对低血糖：指糖尿病患者出现典型的低血糖症状低血糖症状，但血糖血糖3.9mmol/l3.9mmol/l。 第三部分第三部分低血糖的发生率低血糖的发生率糖尿病患者低血糖十分常见糖尿病患者低血糖十分常见低血糖症在糖尿病治疗过程中十分常见，特别是近年来对于糖尿病的血糖控制倾向于强化治疗，如不加强血糖监测，就可能增加发生低血糖症的风险。1型糖尿病用胰岛素强化治疗，低血糖发生约2次周。严重低血糖，即暂时性的运动和(或)神志障碍约1次年。2型糖尿病强化治疗时发生低血糖亦常见，但较1型糖尿病少且程度较轻。 每一位糖尿病患者每一位糖尿病患者都经历过低血糖都经历过低血糖1 1型和型和2 2型糖尿病的低血糖发病率与病程相关型糖尿病的低血糖发病率与病程相关1. Reproduced with permission of Springer Verlag. UK Hypoglycemia Study Group. Diabetologia. 2007;50(6):11401147. Permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.2. NIDDK 2007. Available at http:/diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/. Accessed December 12, 2008.(n=46)(n=54)(n=103)(n=85)(n=75)由于2型糖尿病患者占所有诊断为成人糖尿病的90%95%2，故低血糖事件在2型糖尿病患者中发生的绝对数比1型糖尿病患者更多。至少发生1次严重低血糖的比例10.00.20.40.60.81.0磺脲类治疗5 年胰岛素治疗15 年胰岛素治疗2型糖尿病1型糖尿病低血糖风险1型高于2型低血糖风险长病程高于短病程低血糖绝对人数2型多于型强化治疗与严重低血糖强化治疗与严重低血糖强化控糖低血糖%标准控糖低血糖%ACCORD16.25.1ADVANCE2.71.5VADT21.29.9血糖控制越严低血糖风险越大无症状性低血糖无症状性低血糖占占50%50%在连续血糖监控在连续血糖监控（CGMCGM）的糖尿病的糖尿病人中，超过人中，超过50%50%出出现过无症状性低血现过无症状性低血糖糖 1 1其他研究者也有类其他研究者也有类似发现似发现2,32,31. Copyright 2003 American Diabetes Association. Chico A et al. Diabetes Care. 2003;26(4):11531157. Reprinted with permission from the American Diabetes Association. 2. Weber KK et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007;115(8):491494. 3. Zick R et al. Diab Technol Ther. 2007;9(6):483492.0 0252550507575100100所有糖尿病患者1型糖尿病患者患者比例, %2型糖尿病患者55.755.762.562.546.646.6发生1次未识别的低血糖事件的患者, %n=70n=70n=40n=40n=30n=30第四部分第四部分低血糖的危害低血糖的危害低血糖危害巨大低血糖危害巨大心理:导致对低血糖恐惧血糖：阻碍血糖达标引起血糖波动，控制困难诱发心脑血管事件猝死脑功能受损增加慢性并发症的发生风险Hypoglycemia in diabetesCryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912.急性低血糖急性低血糖首先抑制大脑皮层功能发生意识朦胧、定向障碍、嗜睡、精神失常继而累及基底核、下丘脑等表现为躁动不安、舞蹈样动作、瞳孔散大最后影响延髓出现去大脑强直、反射消失、呼吸减弱、血压下降等血糖3.0mmol/l时即可出现脑电图的异常改变2.53.0mmol/l出现认知障碍，不能执行复杂任务1.5mmol/l则导致意识障碍，可出现惊厥、昏迷等反复持久低血糖反复持久低血糖低血糖反复发作或历时较久可导致脑细胞发生不可逆的病理改变，如点状出血、脑水肿、坏死、软化等。长期反复出现低血糖可导致记忆力减退、思维能力下降。 对心血管系统的影响对心血管系统的影响刺激自主神经系统，导致心率加快，收缩压增加、舒张压降低以及心排出量增加，可引起冠心病患者心绞痛发作、心力衰竭。低血糖还可诱发心律失常，引起心房颤动、短暂室性或室上性心动过速。虽然较少引起持续室性心动过速或心室颤动，但低血糖诱发恶性心律失常可导致猝死。低血糖使急性冠脉综合征患者住院期间的预后更差，并增加发生心肌梗死的风险。第五部分第五部分糖尿病低血糖的原因糖尿病低血糖的原因糖尿病患者低血糖症六类病因糖尿病患者低血糖症六类病因饮食、饮酒运动、减重药物：降糖药物，伴随药物疾病：糖尿病，伴随病（从头到脚）感知调节：低血糖自我觉察和处理能力受损血糖调节能力受损（升糖降糖能力均受损）增龄：老年2 2型糖尿病低血糖发生率（年）型糖尿病低血糖发生率（年）所有低血糖（0.8）严重低血糖（10）饮食控制0.8（1）0.1（1）双胍（列酮）1.7 （2）0.3 （3）磺脲（列奈）7.9 （10）1.2 （12）基础胰岛素21.2 （27）3.8 （38）基础加餐时Ins32.6 （41）5.5 （55）UKPDS73磺脲引起低血糖的风险比较磺脲引起低血糖的风险比较格列齐特、格列吡嗪控释格列齐特、格列吡嗪控释格列喹酮、格列喹酮、 格列吡嗪格列吡嗪格列美脲格列美脲甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲 氯磺丙脲氯磺丙脲 格列苯脲格列苯脲第六部分第六部分低血糖的临床特点低血糖的临床特点糖尿病低血糖症临床特点糖尿病低血糖症临床特点典型发作：交感预警神经缺糖不典型：无症状低血糖夜间低血糖清晨高血糖相对低血糖血糖波动糖尿病早期低血糖血糖值和低血糖症状之间可不完全同步糖尿病患者低血糖症：典型糖尿病患者低血糖症：典型糖尿病患者发生低血糖常见于应用降糖药后(注射胰岛素或促泌剂)，空腹或餐前、运动中或运动后。典型低血糖症呈发作性。交感系统过度兴奋中枢神经受抑制低血糖症的临床表现低血糖症的临床表现交感神经兴奋交感神经兴奋多汗心悸颤抖无力饥饿视力模糊四肢发冷中枢神经受抑制中枢神经受抑制大脑皮层受抑制症状：意识朦胧或嗜睡精神失常语言障碍等皮层下中枢受抑制神志不清躁动不按心动过速瞳孔散大锥体束征阳性延脑受抑制深度昏迷血压下降瞳孔缩小混合性表现混合性表现不典型：未察觉性低血糖不典型：未察觉性低血糖当血糖降至3.9mmol/L(70mg/L)左右而未能察觉或没有交感神经兴奋的警告症状，称为未察觉的低血糖或无症状的低血糖。1型糖尿病患者病程超过20年，有50%患者可以出现未察觉的低血糖妊娠、老年患者易产生未察觉低血糖患者可在无任何低血糖预警症状情况下，发生昏迷，严重者危及生命夜间低血糖及Somogy现象也均可为未察觉低血糖未警觉的低血糖特点未警觉的低血糖特点无典型的自主神经的警告症状低血糖的神经协调症状是起始症状，而且是低血糖唯一症状容易发展为严重低血糖未警觉的低血糖危险因素未警觉的低血糖危险因素老年长病程HbA1c接近正常或偏低肾上腺素能神经敏感性降低低血糖反复持久对抗激素调节反应改变胰高血糖反应受损儿茶酚胺反应受损 中枢系统对低血糖反应受损 不典型：夜间发生的低血糖不典型：夜间发生的低血糖成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖而无症状，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者夜间低血糖可以导致患者猝死当患者睡前血糖低于6.0-7.0 mmol/L,则患者在睡前需要加餐不典型：空腹高血糖或血糖波动不典型：空腹高血糖或血糖波动“Somogyi”效应患者在夜间发生低血糖后,可以在第二天早晨出现严重的高血糖原因为低血糖后拮抗激素分泌反应增强，拮抗胰岛素的降低血糖作用，从而使患者出现了“反弹”性高血糖“黎明”现象患者夜间血糖控制尚可，但于清晨5- 8 之间显著上升原因是睡眠期间分泌的大量生长激素拮抗了胰岛素的作用，继而血糖升高夜间持续的高血糖不典型：相对性低血糖不典型：相对性低血糖即在治疗糖尿病时,患者原血糖较高,经用胰岛素等降糖药物后在短时间内血糖下降过快或下降幅度过大,患者出现交感神经过度兴奋症状。而实际血糖处于正常或正常偏高水平。相对性低血糖患者出现低血糖反应症状时，血糖值可高于3.9mmol/L（70 mg/dl）标准。 不典型：血糖波动不典型：血糖波动低血糖反复发作，恶性循环，导致血糖剧烈波动，难以控制低血糖外部和内在调节高血糖低血糖内部调节机制迟钝失灵严重低血糖或高血糖外部调节不完全符合机体需求血糖波动损害大于稳定性高血糖第七部分第七部分低血糖的诊治低血糖的诊治是否低血糖？是否低血糖？醉酒脑血管意外缺血性脑病精神病无痛性心肌缺血肝昏迷、尿毒症痴呆低血糖症诊断低血糖症诊断诊断：低血糖症低血糖症的标准：低血糖症的临床表现；静脉血浆葡萄糖3.9mmol/L；给予糖类后症状可缓解。静脉血浆葡萄糖水平是诊断的主要指标不同个体低血糖值有一定差异。 糖尿病患者低血糖症诊断糖尿病患者低血糖症诊断注意低血糖发生的规律性注意无症状性低血糖、夜间低血糖、清晨高血糖、低血糖引起的血糖剧烈波动难以控制和早期糖尿病反应性低血糖症寻找发生低血糖的六大原因糖尿病患者低血糖症常见病因糖尿病患者低血糖症常见病因饮食、饮酒运动、减重药物：抗糖尿病药物，伴随药物疾病：糖尿病，伴随病低血糖自我觉察和处理能力受损增龄：老年低血糖症其他病因低血糖症其他病因器质性器质性：肝肾胰严重良恶性疾病：肝硬化、尿毒症、胰腺癌或胰岛素瘤或增生内分泌疾病：垂体低功、Addison病、甲减恶性肿瘤先天性糖代谢障碍性疾病（糖原累积病、果糖不耐受性或半乳糖血症）自身免疫性胰岛素综合征、抗胰岛素受体抗体性低血糖症严重感染严重营养不良功能性功能性：进食后胰岛素分泌过多外源性外源性：摄入某些药物或营养物质 低血糖的治疗低血糖的治疗进食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖静脉推注50%葡萄糖30-50ml胰高糖素1mg静脉或皮下注射每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生静脉滴注5%或10%的葡萄糖液有必要时加用糖类皮质激素无意识障碍无意识障碍有意识障碍有意识障碍注意点（注意点（1 1）糖尿病患者怀疑有低血糖时若无条件立即检测血糖，而低血糖症状明显者，应首先按低血糖反应治疗，补糖后15-20分钟病情无改善者应进一步确诊注意点（注意点（2 2）糖尿病低血糖标准严格来讲与一般人低血糖一致。但又具有特殊性。部分患者特别是长期高血糖（HbA1c大于8%）者，有严重低血糖反应的症状但血糖水平高于3.9mmol/L且低于56mmolL，此时也需要及时处理以保证大脑等重要器官的能量供应注意点（注意点（3 3）合用葡萄糖苷酶抑制剂时发生低血糖症者应口服葡萄糖。夜间有低血糖发作者，特别是睡前血糖低于6.0 mmol/L，应适量减少晚餐前或睡前胰岛素剂量或睡前加餐。最好选用水溶性口服葡萄糖液救治低血糖。反复短期应用胰高糖素治疗低血糖可能会失效。磺脲类药物引起2型糖尿病患者的低血糖不宜使用胰升糖素。磺脲类药物尤其是长效药物引起的低血糖症应该观察较长的时间。 诱因和病因处理诱因和病因处理纠正低血糖后应寻找诱因或病因并给予适当的治疗。除了治疗糖尿病外，其他合并疾病也应同时治疗，例如治疗肝、肾、胃肠及其他内分泌疾病。如垂体、甲状腺、肾上腺皮质功能低下者,应予相应激素补充治疗。预防要点（预防要点（1 1）长长效效强强效效老老人人慎慎用用：一些降糖作用强时间长，且有积蓄作用的药物，例如优降糖(格列本脲)，在70岁以上高龄患者不宜使用，以免发生低血糖昏迷。强强化化治治疗疗：强化降糖方案最适合于对低血糖觉察能力正常，有条件进行自我血糖监测，依从性良好的患者，并不适合所有糖尿病患者，对于小儿、老人应用时应十分慎重饮食饮食：安排合适的进餐时间和内容活动活动：运动后增加热卡的摄入预防要点：预防要点：控制目标个体化控制目标个体化对于老年糖尿病患者治疗时血糖控制的水平可适当放宽。例如空腹血糖68亳摩尔升，餐后2小时血糖810毫摩尔升即可接受。在70岁以上高龄患者治疗时若对其血糖控制水平要求过严。往往使生活质量降低。患者的依从性不好。而一旦发生严重低血糖则危险性很大。ICU:血糖810毫摩尔升预防要点：强调自我诊治预防要点：强调自我诊治糖友应熟悉低血糖的各种表现和处理监测血糖，定期及感到任何不适时如曾有低血糖史，随身带一些易消化吸收的糖制品和饼干，用于低血糖发生时自我救治严重低血糖发生时应立即赴就近的医疗机构诊治。糖尿病卡片糖尿病卡片我有糖尿病，如发现我神志不清或行为怪异，我可能是低血糖。如我能吞咽，请给我饮糖水，十分钟内未恢复，请送我去医院并通知我亲人。如我不能吞咽，请立刻送我到最近的医院并通知我亲人。谢谢！患者及亲人姓名电话地址联系方式患者所用药物、就诊医院医生联系方式 夜间低血糖风险自测夜间低血糖风险自测晚餐前或睡前，使用较大剂量中效胰岛素或预晚餐前或睡前，使用较大剂量中效胰岛素或预混胰岛素或中长效磺脲类降糖药。混胰岛素或中长效磺脲类降糖药。晚餐进食量较平时减少，或忘记睡前加餐。晚餐进食量较平时减少，或忘记睡前加餐。晚宴饮酒较多。晚宴饮酒较多。晚餐后活动量较平时增加。晚餐后活动量较平时增加。晚间性生活时间较长，体力消耗较大。晚间性生活时间较长，体力消耗较大。睡前血糖低于睡前血糖低于6mmol/L6mmol/L，且睡前未加餐。，且睡前未加餐。夜间低血糖风险自测夜间低血糖风险自测时常做恶梦，或有惊叫、四肢抽搐等怪异行为时常做恶梦，或有惊叫、四肢抽搐等怪异行为如睡行症即夜游。如睡行症即夜游。夜间出汗，或醒后有饥饿感。夜间出汗，或醒后有饥饿感。早晨醒觉后头昏、头痛，每日空腹血糖忽高忽早晨醒觉后头昏、头痛，每日空腹血糖忽高忽低、各不相同，时而正常。低、各不相同，时而正常。糖化血红蛋白正常或接近正常，但精神萎靡不糖化血红蛋白正常或接近正常，但精神萎靡不振，疲乏无力，注意力不集中，工作效率低。振，疲乏无力，注意力不集中，工作效率低。眼见为实眼见为实并非总是对的并非总是对的DCCT group. Diabetes 1997;46:271-286HbA1c7%是低血糖风险的分水岭6 7 8 9 10HbA1c（%）低血糖年发生率（%）543210强化治疗常规治疗DCCT结果分析当你感觉当你感觉与平常不一样与平常不一样请即刻测定血糖请即刻测定血糖给我们的病人糖尿病控糖体会糖尿病控糖体会高糖时：高糖时：降糖降糖正糖或血糖不稳时：正糖或血糖不稳时：发现和处理低血糖发现和处理低血糖临床重点及时转移临床重点及时转移由降低高糖转为防治低糖由降低高糖转为防治低糖给我们自己小贴士小贴士下列情况均应怀疑低血糖糖尿病患者任何时候与平常异样血糖波动，变化诡异血糖稳定，极度疲乏强化监测、实时监测、动态监测处理确诊病例：清醒者口服糖，昏迷者静脉给糖疑似病例先行试验治疗