观察室危重患者的评估及护理观察室危重患者的评估及护理前言前言 急诊观察室负责全院各专科门诊病人的临急诊观察室负责全院各专科门诊病人的临时输液和病情观察工作，其急诊观察病人多、病时输液和病情观察工作，其急诊观察病人多、病种多、病情复杂、用药广，病情突变的发生率较种多、病情复杂、用药广，病情突变的发生率较高。高。 据不完全统计，我科据不完全统计，我科 2014 2014年转抢病人年转抢病人 人，人， 2015 2015年转抢病人年转抢病人 人，人， 2016 2016年转抢病人年转抢病人 人。人。 那么如何做好危重患者的评估工作是我们所面那么如何做好危重患者的评估工作是我们所面临的一大难题。临的一大难题。有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 急诊急诊护士需要哪些素质？护士需要哪些素质？危重症患者的评估危重症患者的评估快速评估：快速评估：TPRBPHRSpO2评估评估系统评估：系统评估：“ABCDE”法法气道（气道（airway）呼吸（呼吸（breathing）循环（循环（circulation）神经损伤（神经损伤（disability）全身检查（全身检查（exposure）观察观察T TP PR RBPBP体温低于体温低于35或突然升高达或突然升高达39以上以上脉搏脉搏60次次/min 或或140次次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人40次次/min或或8次次/min舒张压持续舒张压持续95mmHg 以上以上或收缩压持续或收缩压持续90mmHg 以下以下或血压时高时低或血压时高时低快速评估快速评估生命体征生命体征快速评估SpO2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：95-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、涂指甲SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。危重症患者的评估快速评估：快速评估：TPRBPHRSpO2评估评估系统评估：系统评估：“ABCDE”法法气道（气道（airway）呼吸（呼吸（breathing）循环（循环（circulation）神经损伤（神经损伤（disability）全身检查（全身检查（exposure）气道的评估气道的评估气道梗阻的体征气道梗阻的体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄（低氧）发绀呼吸评估呼吸评估 评估方法 床旁观察评估床旁观察评估 仪器分析评估仪器分析评估床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音异常呼吸的观察节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭的表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸评估异常呼吸评估呼吸评估呼吸评估血气监测指标1.（1）PaO2 80100mmHg （2）SaO2 95%100% 2. PaCO235 45mmHg3. PH 7.35 7.45 4. HCO3- ,AB=SB，24 3 mmol/L5. BE 0 3mmol/LPaO245mmHg为通气不足，为通气不足，CO2潴留；潴留；PaCO235mmHg为通气过度，为通气过度，CO2排出过多；排出过多；循环评估循环评估失血量的评估出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml出血的综合判断出血的综合判断判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液 引流液P、BP监测监测首先首先P上升，上升，BP开开始或有轻微的上升，再下降，脉压始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于差小于20mmHg提示休克提示休克CVP监测监测CVP低，血容量不足低，血容量不足生命体征 面颊、口唇、甲床由红润转面颊、口唇、甲床由红润转为苍白为苍白灰白灰白紫绀紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长细、毛细血管充盈时间延长尿量减少尿量减少末梢循环不要忘记隐蔽性不要忘记隐蔽性出血的评估出血的评估神经功能瞳孔意识清醒程度神经功能评估神经功能评估- -瞳孔瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔散大散大缩小缩小单侧缩小单侧缩小不等大不等大神经功能评估神经功能评估意识意识 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚正常人 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等思维混乱、语言表达能力减退等意识障 碍 一般可分为：一般可分为： 嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的程度浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺外界刺激激对一般刺激均无反应对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表对强烈刺激可出现痛苦表情情各种刺激均无反应各种刺激均无反应深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，呼吸不规则，血压可有下降，血压可有下降，仅能维持呼吸与循仅能维持呼吸与循环的最基本功能环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 Glasgow昏迷分级法昏迷分级法 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1呕吐物的观察呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑 炎、脑 膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 消化道出血者咖啡样或血性 (4)量： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。呕吐物的观察呕吐物的观察(5)颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。 home危重病人的基础护理一、护理安全二、保持皮肤清洁三、卧位四、保持导管通畅五、补充营养和水分六、排泄护理七、心理护理八、并发症护理加强护理安全加强护理安全备齐各种抢救设施（心电监护、吸引器、各种抢救药品、呼吸囊、除颤仪，必要时备呼吸机）及时填写各种记录单：输液巡视单、翻身记录单，做好病人病情动态记录，班班交接危重病人转科、检查要有专人陪同 各种安全措施到位：设有病床防护栏、约束带（使用约束带要对病人家属进行事先告知，家属同意并签字以免引起不必要的纠纷）、手腕识别带（对昏迷、神智不清、无自主能力的患者、老年人、手术病人必须使用手腕识别带；手腕识别带要注明科别、床号、姓名、性别、住院号、年龄和诊断等身份识别内容）、防压疮、防坠床标识加强病人皮肤的清洁加强病人皮肤的清洁病人出汗较多时及时擦洗。保持皮肤清洁,做到勤洗勤更换。早晚用温水给病人擦洗，擦洗时应根据气候变化，注意室内温度，必要时用烤灯或空调，防止感冒。保持床单位清洁、干燥。危重病人基础护理卧位：卧位：在无禁忌症的情况下，抬高床头3045度每两小时协助病人更换卧位保持肢体功能位加强四肢的主动与被动活动，每日23次，以促进血液循环，增加肌肉张力，预防深静脉血栓注意眼、口、鼻的护理注意眼、口、鼻的护理危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭，保持清洁对于眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发结膜溃疡，可涂抗生素眼膏或覆盖凡士林纱布保护做好鼻饲病人的口腔护理，一般一天两次，保持口腔清洁注意观察病人的口腔黏膜变化，为临床用药提供依据保持各种导管通畅保持各种导管通畅危重病人身上常安置多种导管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、鼻饲管、各种术后引流管，各种导管均应妥善固定、安全放置，防止导管扭曲、堵塞、滑脱，确保其通畅各导管标识要醒目，注明置管时间补充水份与营养补充水份与营养应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食对于不能进食者，可采取胃肠外营养或鼻饲饮食（肠内营养）准确记录24小时出入液量，保证体液平衡维持病人的排泄功能维持病人的排泄功能保持二便通畅，尿潴留或尿失禁的病人采取相应措施，必要时给予留置导尿便秘者可酌情给予缓泻剂或灌肠大便失禁者要保持床单元整洁，做好肛周皮肤护理提供心理护理提供心理护理注意观察清醒病人的心理变化，及时满足他们的需求，尊重病人的权利，保护病人的自尊及时鼓励、安慰、疏导病人，在进行各项操作前要详细解释操作目的，以取得病人理解关心理解病人，缓解病人的心理压力护理并发症的预防护理并发症的预防责任护士掌握病情动态变化，了解病人九知道： 床号、姓名、性别、诊断、饮食、治疗、护理、各种阳性检查化验值、心理，加强与病人的沟通 根据病情制定护理计划，采取切实有效的护理措施，避免各种护理并发症（压疮、烫伤、坠床）的发生