人感染H7N9禽流感诊治流程同济医院呼吸内科刘辉国1什么叫禽流感23456首先判断是否重点监测病例 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。血常规多表现为白细胞总数一般不高或降低，淋巴细胞减少。胸部影像学检查：发生肺炎的患者肺内出现片状阴影，尤其是间质性或双肺肺炎表现。7首先判断是否重点监测病例 如果出现上述临床表现，建议尽快到发热门诊就诊，同时行呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测。8其次判断是否疑似病例： 在上述临床表现基础上，有明确的流行病学接触史；或呼吸道标本甲型流感病毒抗原阳性，考虑为疑似病例。尤其是有下列表现者：发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史；或有H7N9禽流感流行病学接触史。发热（38或以上）持续不退，甚至高热（39以上），出现呼吸急促、呼吸困难，咯血痰；甚至出现呼吸暂停、低血压、休克或多器官功能障碍。双肺多发磨玻璃影或肺实变影像学改变。9确诊病例 符合上述临床表现并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。10确定是否重症病例 发热：尤其是高热（39以上）持续3天以上。呼吸急促：呼吸频率超过30次以上（儿科按其年龄特点考虑），伴或不伴血氧饱和度下降。胸片示双肺病变进行性加重，48小时内病变扩大50%，尤其是双肺病变，呈磨玻璃影改变。血白细胞进行性下降，伴血小板降低。出现低血压和休克。11确定是否重症病例 肝功能明显异常，出现转氨酶明显升高或黄疸者。尿少，出现血尿素氮和肌酐水平升高，较正常升高1倍以上者。出现意识障碍者。高龄（65岁以上）、有慢性阻塞性肺病史或孕妇等易发展为重症，尤应注意监测。12治疗及监测：治疗及监测：13重点监测病例和疑似病例建议在发热门诊治疗。对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。重症患者应在重症监护隔离病房进行治疗（武汉市医疗救治中心）。上述患者均应行病原学监测取样（咽拭子或痰液），行甲型流感病毒抗原检测；疑似病例应上报疾控中心采用RT-PCR检测H7N9禽流感病毒核酸。14有选择的送检以下实验室检测项目：血常规、肝肾功能、心肌酶谱、CRP、血糖、血电解质、肌钙蛋白、凝血功能、尿分析、大便常规、血气分析。血常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱头3天隔天一次。15胸部X 线检查：如初次检查阴性，第3日再复查一次，第7天再查一次。如初次检查异常，应连续3日胸片检查，了解病变变化趋势。心电图检查：常规检查一次，如异常酌情复查。心电监测：符合重症病例应行连续心电监测，密切监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度。16吸氧（鼻导管）：当患者呼吸急促，呼吸频率超过30次，或患者感到胸闷，或血氧饱和度下降时应常规给氧治疗。17抗病毒治疗所有上述病例包括重点监测病例可以早期（48小时内）使用抗病毒药物可采用奥司他韦75mg，每日2次（成人），重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药（体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。）也可采用扎那米韦每次10mg，分两次吸入（成人及7岁以上儿童）。18降温处理：当患者体温超过38，可采用酒精擦浴、使用退热药物等措施，持续高热应用冰帽、冰枕、冰床降温。止咳化痰治疗：咳嗽时可采用止咳药物，如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明胶囊等药物治疗，咳痰时加用化痰药物，如盐酸氨溴索片。加强支持治疗：注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食，高热或出汗较多时增加输液量。19中医中药治疗：辩证论治，详见人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）的中医药治疗。20抗生素治疗：当有明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时可考虑抗生素治疗。一般可选择二代头孢菌素、呼吸喹诺酮、新大环内酯类抗生素治疗。有条件时根据病人病情或细菌病原学结果选择相应的抗生素治疗。21糖皮质激素治疗：糖皮质激素并非常规治疗措施，应谨慎使用。如持续高热（39以上）5-10天或以上呼吸困难程度严重并伴低氧血症肺部病变多发且进展快或符合ARDS诊断标准可以考虑甲基强的松龙40160mg/日，无效时应考虑其他原因，不可盲目增量激素，疗程一般不宜超过57天。22呼吸功能支持当患者出现呼吸急促、呼吸频率超过30次，血氧饱和度低于90%-92%时，均应考虑为危重患者，在常规吸氧基础上进行下面治疗：面罩给氧：当鼻导管吸氧效果不佳时，可加用面罩给氧，对于部分患者可改善氧饱和度，但如果疗效不明显，宜尽早无创通气治疗。23无创正压通气：1.患者神志清楚，有自主咳嗽排痰能力，但呼吸窘迫和（或）低氧血症，早期可尝试使用无创通气2.可采用双水平正压通气治疗，初始吸气压在16-18 cmH2O左右，呼气压4-6 cmH2O左右，可依据病情程度调节吸气压和呼气压，吸入气氧流量可根据血氧饱和度进行调节3.当患者病情进一步加重或患者呼吸急促不能配合时，无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。24气管插管+有创机械通气1.当患者神志淡漠、意识障碍、呼吸节律不规则、严重呼吸衰竭（氧饱和度持续低于90%以下者）、无创通气不能耐受或疗效欠佳时可考虑尽早气管插管+有创机械通气2.可选择SIMV模式，定容或定压均可3.如患者出现人机对抗，可加用镇静或肌松药治疗其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。25体外膜氧合（ECMO）：由于条件所限，大多数医院难以开展ECMO治疗。有条件的医疗单位，当传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，可考虑使用ECMO。26循环功能支持：加强循环评估，及时发现低血压和休克患者。休克早期可采用扩容治疗，疗效不佳时加用血管活性药物，如多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等。必要时进行有创血流动力学监测并指导治疗。27免疫支持治疗：疗效不确切，大剂量静脉应用丙种球蛋白对部分重症患者可能有一定辅助疗效。注意肝肾功能和其它脏器功能，避免药物性损害，积极防治各种并发症，防止上消化道出血，必要时使用抑酸剂和胃粘膜保护剂。28转科或出院标准因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。29谢谢 谢谢30