泌尿系统疾病泌尿系统疾病泌尿系统疾病泌尿系统疾病目录l急性肾小球肾炎l肾病综合症l泌尿道感染l膀胱输尿管返流Acute glomerulonephritis(AGN)目的要求l了解急性肾炎的病因及发病机理l掌握一般病例与严重病例的临床表现及治疗原则l掌握急性肾炎的实验室检查l了解急性肾炎与病毒性肾炎、膜增生性肾炎、IgA肾病、急进性肾炎等疾病的鉴别诊断重点和难点l重点：本病的一般病例及严重病例的临床表现及其产生机理l该病的尿液及血生化检查l小儿单纯性血尿的诊断要点和处理原则l难点：本症重症病例的治疗，高血压脑病急性肾功能不全，严重循环充血治疗及处理原则lAcutepoststreptococcalglomerulonephritis急性链球菌感染后肾炎lHemataria血尿lOliguria尿少lEdema浮肿关键词：Keywords急性肾小球肾炎Acute glomerulonephritis(AGN)l概述l病因l发病机制 病理生理l病理l临床表现l实验室检查l诊断 鉴别诊断l治疗 预后概 述l定义：双侧性，弥漫性，非化脓性炎症l临床上以血尿为主，可有水肿、少尿、高血压，或肾功能不全等特点 病因l细菌：A组溶血性链球菌的某些致肾炎菌株l病毒：巨细胞、乙肝病毒等l其他：支原体等发病机制病理生理链球菌致肾炎菌株的抗原成分链球菌致肾炎菌株的抗原成分 循环免疫复合物循环免疫复合物 原位免疫复合物原位免疫复合物 自身免疫自身免疫激活补体系统（更替途径）激活补体系统（更替途径） 释放生物活性因子释放生物活性因子 肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮 肾小球基底膜断裂肾小球基底膜断裂 GRF 水钠储留水钠储留 血尿、蛋白尿、管型尿血尿、蛋白尿、管型尿 水肿、少尿、高血压水肿、少尿、高血压 肾衰肾衰病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎l光镜：内皮细胞、系膜细胞增生、肿胀，系膜基质增多，中性粒细胞浸润，严重时可有“新月体”形成l电镜：上皮细胞下“驼峰样”电子致密物沉积l免疫荧光：IgG、C3沉积AA：入球小动脉入球小动脉EA：出球小动脉出球小动脉EGM：肾小球外系膜肾小球外系膜PE：壁层上皮细胞壁层上皮细胞PO：足突细胞足突细胞GBM：肾小球基底膜肾小球基底膜F：足突足突US：尿液腔尿液腔M：系膜系膜PT：近曲小管近曲小管MD：致密斑致密斑G：颗粒细胞颗粒细胞N：交感神经交感神经E：内皮细胞内皮细胞 PO： 足突细胞足突细胞 podocyte GBM：肾小球基底膜肾小球基底膜 glomerular basement membrane M：系膜系膜 mesangial cell MM：系膜系膜基质基质 mesangial matrix E：内皮细胞内皮细胞 fenestrated endothelium 肾脏肾小球肾肾脏肾小球肾炎的大体表现炎的大体表现白细胞渗出白细胞渗出肾小球细胞弥漫增生性改变肾小球细胞弥漫增生性改变肾小球基底膜断裂肾小球基底膜断裂肾小球系膜细胞增多，基质增宽肾小球系膜细胞增多，基质增宽新月体肾炎新月体肾炎肾小球免疫荧光染色，呈不同的形状临床表现临床表现临床表现临床表现（一）（一）（一）（一）l前驱感染前驱感染(Prodromicinfection)l秋冬季呼吸道感染为主秋冬季呼吸道感染为主l夏秋季皮肤感染多见夏秋季皮肤感染多见肾小球肾炎前驱感染的表现肾小球肾炎前驱感染的表现肾小球肾炎前驱感染的表现肾小球肾炎前驱感染的表现临床表现（二）（二）l典型表现(typicalmanifestation)l水肿(部位,性质,时间)l尿少（少尿,无尿）l血尿（肾小球性）l高血压(头晕,头痛)肾小球肾炎尿液颜色的大体改变肾小球肾炎尿液颜色的大体改变电电镜镜扫扫描描 尿尿红红细细胞胞形形态态临床表现（三）l严重表现(Seriousmanifestation)l循环充血“心衰”征象l高血压脑病剧烈头痛恶心呕吐惊厥昏迷l急性肾功能不全少尿氮质血症电解质紊乱呼吸困难呼吸困难, 肺底湿罗音肺底湿罗音心脏扩大心脏扩大, 心率增快心率增快肝肿大肝肿大临床表现（四）l不典型表现 (Atypicalmanifestation)l无症状病例l无临床症状,有尿改变,补体C3下降l肾外症状型l水肿,高血压等表现明显l尿改变轻微l肾病综合征型l大量蛋白尿l肾活检病理改变类似典型病例实 验 室 检 查l尿常规l血常规 l肾功能l血沉lASOl血补体（C3下降）变形红细胞变形红细胞诊断l前驱链球菌感染史l临床症状：血尿、水肿、高血压等l实验室检查：尿检、ASO 、C3等鉴别诊断l 非典型病例（大量蛋白尿型）l 非链球菌感染肾炎（病毒性）l 原发性肾炎l 全身性疾病（SLE，APN，乙肝肾）l 慢肾急发l 急进性肾炎l 尿路感染治疗（一）l一般治疗l休息（约2周）：水肿退，血压降，血尿消l饮食：低盐l抗感染l青霉素l对症治疗l利尿（速尿，双氢克尿噻）l降压 （心痛定，利血平，SQ14225）治疗（二）严重病例l 高血压脑病：止惊，降压，脱水 （硝普钠，二氮嗪）l 严重循环充血：利尿为主（速尿）l 急性肾衰：过三关（液体关，高钾关，感染关）（nephrotic syndrome)目的要求l了解该病发病机理及病理生理l掌握原发性肾病综合征的分型（临床，激素治疗效应，病理分型）l掌握该病临床表现，并发症，诊断及治疗重点和难点l重点：本病的病理生理，临床表现，诊断治疗，并发症l难点：该病的临床与病理分型lnephroticsyndrome肾病综合征lproteinuria蛋白尿lHypoalbuminemia低蛋白血症 关键词：Key words肾病综合症nephrotic syndromel定义l病因和发病机制l病理l临床表现l并发症l实验室检查l诊断l分型l治疗（一）（一）定义 是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症侯群。（二）（二）病因和发病机制l病因不明l发病机制l与T细胞功能紊乱有关l细胞因子（IL-2，6，8）l有遗传基础与HLA相关l裂隙膜分子的变化肾小球滤过膜通透性与分子肾小球滤过膜通透性与分子大小的关大小的关 系系不同的电荷其通透性不同不同的电荷其通透性不同阳电荷阳电荷阴电荷阴电荷中性电荷中性电荷正常与肾病综合征情况下白蛋白代谢正常与肾病综合征情况下白蛋白代谢正常与肾病综合征情况下白蛋白代谢正常与肾病综合征情况下白蛋白代谢肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征常见病理改变常见病理改变常见病理改变常见病理改变（三） 病理足足突突细细胞胞足足突突细细胞胞的的超超微微机机构构MCD 微小病变微小病变FSGS（局灶性节段性肾小球硬化）局灶性节段性肾小球硬化）MN 膜性肾病膜性肾病MPGN（膜增生性肾小球肾炎）膜增生性肾小球肾炎）（四）（四）临床表现l病前常有感染l水肿为主要表现（五）（五）并 发 症l感染：呼吸道感染，皮肤感染，腹膜炎，尿路感染l低血容量休克：烦躁，四肢湿冷，皮肤花纹，心音低，血压下降l电解质紊乱：低钠，低钾，低钙l血栓形成：肾静脉血栓（腰痛，肉眼血尿）l肾功能衰竭：休克所致的肾前性衰竭多见（六）（六）实验室检查l尿常规：蛋白定性+l24H尿蛋白定量：大于0.050.1g/kgl肝肾功能：血清白蛋白5.7mmol/Ll免疫学检测：ANA，抗-dsDNA抗体l肾活检泡沫尿（七）（七）诊 断 l四大特征：三高一低（一高一低为主）l大量蛋白尿：定性+定量24H尿蛋白大于0.1g/kg或大于0.05g/kgl低蛋白血症：血浆白蛋白小于30g/L(儿童)小于25g/L(婴幼儿)l高脂血症：胆固醇大于5.7mmol/L(儿童)大于5.2mmol/L(婴幼儿)l不同程度的水肿（八）（八）分 型l 临床分型l 病理分型l 激素分型临床分型l原发性 90%l单纯性肾病 ：三高一低l肾炎性肾病：三高一低外，还有至少以下之一l血尿：RBC大于10/HPl高血压l氮质血症：BUN大于10.7mmol/Ll血补体CH50，C3反复下降l继发性：SLE，APN，乙肝肾l先天性：较少见 病理分型l微小病变（MCD）l局灶性节段性肾小球硬化（FsGs）l膜增殖性肾炎（MPGN）l系膜增生性肾炎（MsPGN）l膜性肾病（MGN） 激素分型l激素敏感：8周内尿蛋白转阴l激素部分敏感：8周内水肿退，尿蛋白+l激素耐药：8周尿蛋白+（激素依赖，反复与复发，频复发）（九）治 疗l一般治疗：休息和饮食l利尿：当水肿严重时，尤其有腹水时l双克，速尿，氨苯喋啶l低分子右旋糖酐l激素治疗l抗凝治疗l免疫调节治疗l中药 激素治疗(一)l激素使用阶段l诱导缓解：强的松1.5-2mg/kg/d 4-8wl巩固阶段：间歇用药或清晨顿服l激素使用方法l短程：强的松2mg/kg/d 4w 强的松1.5mg/kg/d qod 4w 共8周 激素治疗(二)l激素使用方法l中长程：强的松1.5-2mg/kg/d 4wl 4w后蛋白转阴，改强的松2mg/kg,隔日早餐后顿服，继用4周，以后每2-4周减量一次，直致停药，总疗程6-9个月肾病病人浮肿表现肾病病人浮肿表现 激素治疗(三)l复发和反复的治疗l延长强的松使用时间l加用免疫抑制剂：CTX，VCRl激素耐药的治疗l延长强的松诱导期l甲基强的松龙冲击l加用免疫抑制剂：CTX，环孢霉素A，酶芬酸酯 免疫抑制剂治疗l 非特异性免疫抑制治疗l化学制剂 烷化剂、抗代谢药l真菌代谢产物 环孢素A、FK-506l中药及其有效成分 雷公藤淋巴细胞活化与抑制 其它治疗l抗凝：低分子肝素，潘生丁l溶栓：尿激酶l免疫调节：左旋咪唑泌泌 尿尿 道道 感感 染染目的与要求 l 了解小儿泌尿系统易感染的原因l 掌握小儿泌尿系统感染各年龄组的不同临床表现 要点 l重点讲述小儿不同年龄泌尿系统感染的临床特点l熟悉小儿泌尿系统感染的药物治疗前言 l约35%的女孩和12%的男孩曾出现泌尿道感染症状l泌尿道感染为儿科常见疾病l该病在不同年龄阶段存在性别差异:12月,女性发病率普遍高于男性泌尿道感染l病因l发病机制 l临床表现l实验室检查l诊断与鉴别诊断l治疗与预后病因l大肠杆菌是最常见的致病菌，尤其是新生儿，所有年龄的女孩和1岁以下的男孩l而1岁以上的男孩主要致病菌多为变形杆菌l克雷伯杆菌和肠球菌多见于新生儿l对于10岁的女孩，白色葡萄球菌亦常见发病机制（一）感染途径：1.血源性感染 主要是金黄色葡萄球菌2.上行性感染 是UTI最主要的途径,致病菌从尿道口 膀胱 输尿管 肾脏 ,引起肾盂肾炎。膀胱输尿管反流(VUR)常是细菌上行性感染 的直接通道3.淋巴感染和直接蔓延 宿主内在因素:l1.菌种的改变及尿液性状的变化l2.细菌粘附于尿路上皮细胞l3.分泌型IgA产生缺陷l4.先天性或获得性尿路畸形l5.新生儿和小婴儿抗感染能力差l6.糖尿病,高钙血症,高血压,慢性肾脏疾病及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿发病机制（二）发病机制（三） 细菌毒力细菌毒力: : 如如泌泌尿尿系系结结构构异异常常者者, ,微微生生物物的的毒毒力力是是决决定定细细菌菌能能否否引引起起上上行行性性感感染染的的主主要要因因素。素。临床表现（一）新生儿：l全身症状为主: 发热或体温不升, 苍白, 吃奶差,呕吐, 腹泻等l常伴有败血症: 1/3患儿血和尿培养出的致病菌一致l多见生长发育停滞l局部尿路刺激症状多不明显临床表现（二） 婴幼儿婴幼儿: :l以发热最突出以发热最突出l全身症状也较明显全身症状也较明显l排尿时哭闹不安排尿时哭闹不安, , 尿布有臭味和顽固性尿尿布有臭味和顽固性尿布疹布疹l可见肉眼血尿可见肉眼血尿临床表现（三） 年长儿年长儿: :l全身症状突出: 发热, 寒战, 腹痛等l伴有腰痛和肾区叩击痛, 肋脊角压痛等l尿路刺激症状明显: 尿频, 尿急, 尿痛, 尿液浑浊 不同的年龄有不同的临床表现 症状性菌尿l学龄女孩常见学龄女孩常见l存在有意义的菌尿，但无症状存在有意义的菌尿，但无症状l常伴有尿路畸形和既往症状尿路感染史常伴有尿路畸形和既往症状尿路感染史 慢性泌尿道感染指病程指病程6 6个月以上，病情迁延者。个月以上，病情迁延者。可表现为：可表现为：间歇性发热，乏力，消瘦，贫血，血间歇性发热，乏力，消瘦，贫血，血 压或肾功能不全。压或肾功能不全。多合并尿返流或先天性尿路结构异常多合并尿返流或先天性尿路结构异常实验室检查l尿常规：清洁中段尿离心沉渣尿常规：清洁中段尿离心沉渣白细胞白细胞10个个/HPl尿细菌培养及菌落计数：是诊断的主要依据，尿细菌培养及菌落计数：是诊断的主要依据，中段尿培养中段尿培养菌落数菌落数105/ml可确诊可确诊， 104 105 /ml 为可疑为可疑，1010个个/HP,/HP,或有尿路或有尿路感染症状感染症状l膀胱穿刺细菌膀胱穿刺细菌阳性阳性诊断(二)l初发,复发（原细菌未杀灭，治疗后1月内发生）或再感（不同细菌引发，停药后6月内发生）l有无尿路结构异常:畸形或梗阻l定位:上尿路或下尿路感染u肾小球肾炎 多伴浮肿及高血压, 尿培养阴性u肾结核 有结核接触史及结核感染中毒症状,尿液中可查到结核杆菌,结核菌素试验阳性u急性尿道综合征 有尿路刺激症状,但中段尿培养无细菌生长鉴别诊断治疗 原 则 l感染部位l感染途径l选用抗菌能力强, 抗菌谱广的药物 l根据药敏试验结果 l在肾组织,尿液,血液中都应有较高的浓度l肾功能损害小药物治疗单纯性UTI：l复方磺胺异噁唑（SMZCo）50mg/kgd分2次服上尿路感染或有尿路畸形：l氨苄西林75100mg/kgdl头孢噻W钠50100mg/kgdl疗程12周预后l近半数患者可复发或再感l肾瘢痕的形成是影响儿童UTI预后的最重要因素l慢性病例可发展至肾功能不全 预防 1. 1. 注意个人卫生注意个人卫生 2. 2. 及时矫治尿路畸形，防止尿路梗阻和肾及时矫治尿路畸形，防止尿路梗阻和肾 瘢痕形成瘢痕形成 膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流 (VUR)l定义:是指排尿时尿液从膀胱返流至输尿管和肾盂l反流性肾病（RN）：是由于VUR和肾内反流伴反复尿路感染，导致肾脏形成瘢痕，萎缩，肾功能异常的综合征lRN是终末期肾衰的重要原因之一膀胱输尿管返流l病因及分类l临床表现l诊断 l治疗 病因及分类主要机制：膀胱输尿管连接部异常原发性：l先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全l膀胱逼尿肌功能异常继发性：lUTI l下尿路梗阻 . 99TcmDMSA 示双肾疤痕示双肾疤痕 99TcmDTPA示右肾示右肾返流返流(a) 排尿前排尿前 (b)开始排尿开始排尿 (c) 膀胱排空时膀胱排空时 (d)返流的尿进入膀胱返流的尿进入膀胱 临床表现l无症状反流l反复发作的泌尿道感染l反流性肾病：蛋白尿，高血压，肾功能恶化l遗尿，发育障碍等诊断确诊需依赖影像学检查：l排尿性膀胱尿路造影（MCU）：是VUR诊断及分级的“金指标” ，分为五级lDMSA扫描技术：是诊断RN的“金指标” ，特别是较大儿童分级l级：反流只限于输尿管l级：反流至输尿管，肾盂，但无扩张l级；输尿管轻，中度扩张，但穹窿无或轻度变钝l级：输尿管扭曲，肾盂肾盏中度扩张，但多数肾盏维持乳头形状l级：输尿管严重扭曲，肾盂肾盏重度扩张，大多数肾盏失去乳头形状抗菌素预防性用药效果治疗内科治疗：内科治疗：l, , ,级：控制感染和长期服药预防级：控制感染和长期服药预防l ，级：服药预防后手术矫正级：服药预防后手术矫正外科治疗：外科治疗：l整形手术整形手术过敏性紫癜过敏性紫癜Anaphylactoid purpura APAnaphylactoid purpura APAnaphylactoid purpura APAnaphylactoid purpura AP ( ( ( (紫癜性肾炎紫癜性肾炎 APNAPNAPNAPN) ) ) )概概 述述l过敏性紫癜：(HenochSchonleinPurpuraHSP)又称亨-舒综合征是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎l临床特点：皮肤紫癜（血小板不减少）关节肿痛腹痛、便血血尿、蛋白尿l多发于28岁儿童，男孩多于女孩；四季均有发病，春秋二季居多病病 因因尚未明确l感染：细菌、病毒、寄生虫等l食物：鱼、虾、蛋、奶、膨化食品等l药物：抗生素l预防接种、花粉吸入、恶性病变、虫咬、油漆等近年：A组溶血性链球菌感染是重要诱因发病机理发病机理 lHSP是一种由免疫复合物介导的系统性小血管炎 其发病主要通过体液免疫，但也涉及细胞免疫 一些细胞因子和炎症介质，凝血机制均参与本病发病l本病发病有种族倾向，一些研究提示本病与遗传有一定关系(HLA-DW35)发病机理发病机理刺激因子（感染原和过敏原）具有遗传背景的个体B细胞克隆扩增IgA介导的系统性血管炎病病 理理l广泛的白细胞碎裂性小血管炎l以毛细血管炎为主（肾脏易受损）l可波及小静脉和小动脉临床表现临床表现l前驱感染：病前13周有上感l肾外症状皮肤紫癜、胃肠道症状、关节症状l肾脏症状l其他表现临床表现临床表现 1皮肤紫癜（特征!）l分布：多见于四肢及臀部，面部躯干少见对称分布，伸侧较多，分批出现l特点：初为紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色后为暗紫色、棕褐色；重者成大疱出血l可伴荨麻疹和血管神经性水肿l46周后消退，可复发临床表现 2胃肠道症状l肠壁水肿、出血、坏死或穿孔是主因l腹痛：阵发性剧烈腹痛（脐周或下腹）可伴呕吐l黑便或血便；偶见肠套叠、肠梗阻l可先于皮肤症状出现!临床表现 3关节症状l膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，活动受限l可自行消退，不留后遗症临床表现 4肾脏症状l出现血尿和/或蛋白尿，伴高血压及水肿，即诊断为紫癜性肾炎l大多在起病一月内出现，少数为首发症状l与肾外症状严重度无一致性关系l肾脏表现特点为：临床轻重不一，病理改变多样化，临床与病理不完全一致1. 1. 孤立性血尿或蛋白尿孤立性血尿或蛋白尿2. 2. 血尿和蛋白尿血尿和蛋白尿3. 3. 急性肾炎型急性肾炎型4. 4. 肾病综合征型肾病综合征型5. 5. 急进性肾炎型急进性肾炎型6. 6. 慢性肾炎型慢性肾炎型紫癜性肾炎的临床分型紫癜性肾炎的临床分型紫癜性肾炎的病理分级l级肾小球轻微异常l级单纯系膜增生a.局灶/节段b.弥漫性l级系膜增生，伴有50%肾小球新月体形成/节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）l级病变同级，5075%的肾小球伴有上述病变分为a.局灶/节段b.弥漫性l级病变同级，75%的肾小球伴有上述病变分为a.局灶/节段b.弥漫性l级膜增生性肾小球肾炎临床表现5其他表现l颅内出血：导致惊厥、瘫痪、昏迷l出血倾向：鼻出血、牙龈出血、咯血l心肌炎、心包炎l喉头水肿、肺出血辅助检查无特异性诊断试验l血常规：血小板正常或升高l尿常规：红细胞、蛋白、管型l粪常规：隐血阳性l血沉、血清IgA、ANA、RFlB超、头颅MRI、肾穿刺诊断及鉴别诊断l特征性的临床表现（皮肤紫癜，胃肠道、关节、肾脏症状）及反复发作史，即可诊断l皮肤紫癜未现时易误诊l应与ITP、急腹症、风湿性关节炎、其他肾脏病等鉴别治 疗l一般治疗l激素l免疫抑制剂l抗凝治疗l其他治疗一般治疗l休息l饮食：避免过敏食物，必要时禁食l去除病因：控制感染l对症治疗：抗组胺药、解痉剂治疗l激素可缓解腹痛和关节症状，不能预防肾脏损害泼尼松12mg/kg.d，甲基泼尼松龙510mg/kg.d地塞米松l免疫抑制剂环磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公藤治疗l抗凝治疗潘生丁35mg/kg.d肝素0.51mg/kg.次尿激酶10003000u/kg.dl其他：硝苯吡啶、消炎痛、中药（复方丹参）紫癜性肾炎的治疗孤立性血尿或病理级：潘生丁和（或）清热活血中药血尿和蛋白尿或病理a级：雷公藤1mg/kg/d最大量45mg/d，疗程3月急性肾炎型或病理b、a级：雷公藤，疗程36月肾病综合征型或病理b、级：强的松雷公藤或环磷酰胺强的松冲击疗法急进性肾炎型或病理、级：甲强龙冲击（1530mg/kg）CTX肝素潘生丁四联疗法预预 后后自限性自限性疾病，大部分预后良好疾病，大部分预后良好紫癜性肾炎临床三型或病理三级以上预后不良紫癜性肾炎临床三型或病理三级以上预后不良 谢谢！谢谢！