妇产科术后下肢静脉血栓1目录目录u概述u病因及发病机制u临床表现u诊断u治疗原则u预防措施主主要要内内容容2概述概述u下肢深静脉血栓(DVT) 是指血液在静脉腔内不正常凝结, 阻塞静脉管腔, 导致静脉回流障碍, 从而引发一系列临床症状、体征u是妇科术后较严重并发症,可引起血栓后综合征和肺血栓栓塞等严重并发症的发生u国内报道DVT的发生率为0.13%-6.78%，国外报道为7%-45%3病因及发病机制病因及发病机制 下肢深静脉血栓形成主要机制：u血流改变u血液凝固性改变u血管壁损伤 4血流改变血流改变 a.由于盆腔静脉密集,静脉壁薄,缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘,加之膀胱、生殖器官、直肠三个系统静脉丛彼此相通,故易使盆腔瘀血、血流缓慢。 b.术后患者卧床不动,下肢静脉受压,血流缓慢瘀滞, 促进血栓形成。 5血液凝固性改变血液凝固性改变 a. 肿瘤患者血液高凝状态 b.各种妇科复杂的手术,如肿瘤细胞减灭术、 宫颈癌根治术等,手术持续时间长, 有时甚至伴有盆腔血管的损伤, 使血小板黏聚力增强,血液处于高凝状态, 易形成深静脉血栓 c.妇科手术可引起血小板凝集而释放凝血活酶,术中大量失液、失血，血液粘稠度增加,使血凝倾向增强 d.术后禁食、禁水，导致血液浓缩、黏稠度增加，均可使血栓形成风险增高6血管壁损伤血管壁损伤 a.下肢静脉内压增高，使血管内皮发生微撕裂 b.肿瘤本身组织坏死后产生大量内源性和外源性的 凝血活酶 c.麻醉药物对血管的刺激，均易引起血管内膜受损， 促使血栓形成 d.手术、感染常致静脉壁的损伤7常见影响因素常见影响因素 l患者的年龄、体形、疾病类型、术前有无合并症、术后卧床时间、活动多少、术后使用止血药物及血D- 二聚体高均为DVT 形成的高危因素l长期口服避孕药,易诱发DVT形成，手术时间越长, DVT发生率越高 ,开腹手术较腹腔镜高,阴式手术DVT 发生率低l术前有不同程度的贫血,术后体质虚弱l术后静脉滴注各种刺激性溶液和高渗溶液如抗生素、 高渗葡萄糖液,导致静脉炎,也易造成深静脉血栓形成l妊娠期高血压、产时出血、胎盘早剥、前置胎盘、心功能不全是妊娠获得性易栓症的高危因素8常见影响因素常见影响因素 l左侧比右侧多见a右侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方越过,而且左下肢静脉的回流途径较右侧长而曲折b女性骨盆较宽,左髂静脉几乎呈直角汇入下腔静脉,由于髂总静脉的骑跨和腰骶部前凸的抵压,使静脉处于前抵后压的解剖位置,这样会造成左下肢血液滞缓9临床表现临床表现u症状u体征u血栓形成后综合症u肺栓塞10症状症状l术后一侧下肢肿胀、发硬、疼痛, 活动后加重常伴有发热l浅静脉血栓：患肢皮肤发绀，皮温高l深静脉血栓：血栓部位不痛，沿血管走行可触及索状物，远端肢体皮温低，足背、胫后动脉搏动微弱或消失，血栓延至下腔静脉时，则双下肢、臀部及会阴均明显水肿11体征体征 lHomans征(直腿伸踝试验)阳性：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛lNeuhof征（腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛12血栓形成后综合征 血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征13肺栓塞三联征：l呼吸困难l胸痛l咯血 多数仅有一两个症状，以原因不明的劳力性呼吸困难多见体征(不能忽视)：l呼吸20次/分l心率100次/分l颈静脉充盈搏动(反应右心室负荷增加)14辅助检查辅助检查u上行静脉造影u核素静脉显像u放射性纤维蛋白原实验u彩色多普勒超声15上行静脉造影 静脉造影一直被公认为是诊断DVT的“金标准”。可准确判断DVT的有无、部位、范围及侧支循环情况。但因系有创检查，增加病人痛苦，患者不易接受，临床已较少采用16核素静脉显像 常显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损，或静脉主干不显影，远侧静脉有扩张，附近有丰富的侧支静脉，均提示静脉内有血栓形成 该检查对患者无损伤，但图像分辨率低，故也较少使用17放射性纤维蛋白原试验 不适用于检查骨盆邻近部位的静脉血栓，因为在这一区域，有较大动脉和血供丰富的组织，有含同位素尿液的膀胱，扫描时难以对比18彩色多普勒超声 是一种无创检查，可通过被栓静脉腔内的血流改变情况来诊断病变的静脉有无栓塞以及栓塞的程度，并可通过观察静脉栓子的变化及被栓塞静脉周围的血流变化来判断侧支形成和再通的情况 深静脉增宽,透声差,腔内无血流信号,由于静脉阻塞, 彩色多普勒检查显示反流信号 敏感性和特异性均较高，可达90%以上,血管多普勒超声已成为临床诊断DVT的首选方法19诊断诊断u易感因素u症状u体征u辅助检查20鉴别诊断鉴别诊断u急性动脉栓塞u急性下肢弥散性淋巴管炎u淋巴水肿u其他疾病21急性动脉栓塞急性动脉栓塞本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛，但肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点，鉴别较易。22急性下肢弥散性淋巴管炎急性下肢弥散性淋巴管炎 本病发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别23淋巴水肿淋巴水肿 本病与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处,注意鉴别 24其他疾病其他疾病 凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛，有压痛，Homans征阳性，首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史，起病急骤，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑,可资鉴别25肺栓塞鉴别 肺栓塞与心肌梗死、冠状动脉供血不足、肺炎、充血性心力衰竭(左心)、心肌病、原发性肺动脉高压、胸膜炎，支气管哮喘、心包炎、夹层动脉瘤及肋骨骨折等 26治疗原则治疗原则u一般治疗u药物治疗 中药治疗 西药治疗:抗凝、溶栓、祛聚u手术治疗27一般治疗 l卧床休息l患肢制动l患肢抬高通常禁止患肢按摩和热敷防止血栓脱落形成肺栓塞28卧床休息 需12周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退29患肢抬高 高于心脏水平，约离床2030cm，膝关节处安置于稍屈曲位 抬高适宜，不需用弹力绷带或穿弹力袜 开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉加回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展30弹力袜使用时间l对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周l对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超过6周l对髂股静脉血栓形成，先使用3个月，以后间断取除，一般不超过6月，但如水肿出现，则需继续应用l对重型髂股静脉血栓形成病人，适当限制站立及坐位，并抬高患肢3个月，这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿31西药治疗l抗凝治疗抗凝治疗采用低分子肝素钠5000IU皮下注射,每日1次, 注意监测凝血酶原时间(PT),部分活化凝血酶原时间( APTT),疗程为1周左右,症状较重4-5周 适应证：适应证：静脉血栓形成后1月内 静脉血栓形成后有肺栓塞可能时 血栓取除术后 禁忌证：禁忌证：出血素质 流产后 亚急性心内膜炎 溃疡病 常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物32 治疗原则治疗原则l溶栓治疗溶栓治疗: : 采用尿激酶10万IU加入5%葡萄糖溶液250mL中静脉滴注,每日2次,注意监测纤维蛋白原及优球蛋白溶解时间,观察患者有无出血倾向,疗程 3-7d。33 治疗原则治疗原则l祛聚治疗祛聚治疗: : a低分子右旋糖酐500mL静脉滴注,每日1次b复方丹参注射液静脉滴注c阿司匹林及潘生丁口服辅助治疗 低分子右旋糖酐、血栓通、复方丹参、潘生丁等可消弱血小板活力, 降低粘着性, 改变纤维凝块结构,提高血栓的易溶性,有扩容和改善血液循环的作用34 中药治疗 中医认为益气活血、 化瘀祛湿为下肢深静脉血栓形成的治疗原则 有研究表明, 活血化瘀药物具有增加血流量, 减少栓子形成, 有效抑制血小板聚集,改善血液高凝状态以及修复血管内皮细胞的功能35手术治疗 l采用静脉血栓取除术, 手术技巧性要求较高，一般不作手术取栓，症状较重、明显肿胀、疼痛重者可考虑手术取出血栓l一般手术需在发病 23 天内进行, 发病一周以上血栓不易取出l手术时间越早，血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少，手术取栓越可彻底，术后疗效更佳l术后需应用抗凝血疗法36预防措施预防措施 做好充分的术前准备。详细了解有无上述高危因素，了解患者的凝血功能、血脂、血糖、血压，补充血容量纠正不利因素，降低DVT发生的可能性37预防措施预防措施 术中注意避免下肢静脉受压，手术操作准确仔细，以尽量减轻组织损伤和对盆腔血管的刺激，术中术后注意调整水电解质的平衡，及时纠正脱水，避免使用不必要的止血药38 预防措施预防措施 术后鼓励患者翻身，做足底伸屈活动，术后尽量早期下床活动，并适当进行患肢肌肉运动，多饮水, 按摩比目鱼肌和腓肠肌,以增加下肢静脉血液回流39预防措施预防措施其他措施其他措施 脉冲气压治疗仪：脉冲气压治疗仪：患者取平卧位，双下肢戴上所需空气压力套筒，松紧适中。治疗时间每次60min，每6小时1次，所有患者无论是否已能下床活动，均使用至术后72 h，并且鼓励患者尽早下床活动。40 预防措施预防措施 低分子肝素：低分子肝素：首次在术前12h或术后10h使用0.4mL，腹壁皮下注射；以后每24小时重复使用1次，直至术后5d为止41 预防措施预防措施 弹力袜弹力袜：术后下肢使用弹力绷带， 并嘱家属人工按摩患者双下肢4243