妊娠合并贫血 贫血是妊娠期最常见的合并症，属高危妊娠的范畴。由于妊娠期血容量增加，而其中血浆的增加比红细胞增加相对的多，因此血液被稀释，产生生理性贫血。贫血在妊娠各期母儿均可造成一定危害，在贫血严重的国家和地区，是孕产妇死亡的主要原因之一。引起贫血的原因可因脾胃虚弱，消化不良以致摄入的铁、叶酸、维生素B12等造血物质缺乏，或因平素月经过多或寄生虫病、或消化道的慢性失血所致。1贫血对妊娠的影响对孕妇的影响： 孕妇的低抗力低下。 对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。 并发症发生率增高。 感染对胎儿的影响：轻、中度贫血对胎儿影响不大，重度贫血时可造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎。2妊娠期贫血的诊断标准WHO的标准：外周Hb110g/L，红细胞比容0.33.我国的标准：Hb100g/L，红细胞计数3.51012/L，或红细胞比容0.30.妊娠期贫血程度： 、轻度：RBC3.03.5）1012/L，Hb 91100g/L。 、中度：RBC2.03.0）1012/L，Hb 6190g/L。 、重度：RBC1.02.0）1012/L，Hb 3160g/L。 、极重度：RBC 1.01012/L，Hb30g/L。3一、缺铁性贫血缺铁性贫血（iron deficiency anemia）是妊娠期最常见的贫血，占妊娠期贫血的954妊娠期缺铁的发生机制铁的需要量增加是缺铁的主要原因。妊娠期需铁量增加而补充不足 寄生虫病慢性感染及患有肝肾疾病等 其他可加重缺铁的情况有慢性失血、妊娠呕吐或慢性腹泻、双胎、铁质吸收不良、偏食等。5（一）诊断依据病史：有月经过多等慢性失血性疾病史、有长期偏食、孕早期呕吐、胃肠功能紊乱等。临床表现：轻者无明显症状，重者可有乏力、头晕、气短、食欲不振、腹胀、腹泻。皮肤粘膜苍白、皮肤毛发干燥、口腔炎、舌炎。实验室检查： 、血象：外周血涂片为小细胞低色素刑贫血。符合上述诊断，白细胞及血小板计数在正常。 、血清铁浓度：能灵敏反映缺铁的状况，正常成年妇女血清铁为727umol/L，若6.5umol/L，可诊断为缺铁性贫血。 、骨髓象：红系造血呈轻度或中度活跃，以中晚幼红细胞再生为主，骨髓铁染色可见细胞内外铁均减小，尤以细胞外铁减少明显。6（二）治疗治疗原则：补充铁剂，去除导致缺铁的原因。补充铁剂：以口服给药为主，硫酸亚铁0.3g Tid，同时服维生素C0.3g及10稀盐酸0.52ml，促进铁的吸收。对重度贫血，不能口服者，可用右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌肉注射，应从小剂量开始，第一日50mg ，无副反应，第二日增至100mg.每日一次。输血：当Hb60g/L，接近预产期或短期内需剖宫产术者，应少量多次输血。输浓缩红细胞更好。产时产后处理：中重度贫血产时应配血备用。缩短产程，预防产后出血，产后抗感染治疗。7二、巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia）是由叶酸或维生素B12缺乏引起DNA合成障碍所致的贫血。外周血呈大细胞型贫血，其发病率国外0.52.6，国内为0.7。8（一）病因叶酸和维生素B12是DNA合成的重要辅酶。缺乏可使DNA合成障碍，全身细胞受累，尤以造血系统最明显，特别是红细胞系统。来源缺乏或吸收不良 。 偏食、慢性消化系统疾病，烹调方法不当。妊娠期需要量增加。正常妇女每日需要叶酸50100ug，孕妇每日需300400ug.排泄增多。叶酸在尿中排泄增多。9（二）对孕妇及胎儿的影响严重贫血时，妊娠期并发症增多可致胎儿神经管等多种畸形，胎儿生长受限、死胎等发生率高。10（三）临床表现与诊断贫血：妊娠中、晚期出现，起病较急，为中、重度贫血。表现乏力、头晕、心悸、气短等。消化道症状：恶心、呕吐、腹泻、舌炎等。周围神经炎症状：手足麻木、针刺、冰冷等异常感觉。其它：水肿、表情淡漠等实验室检查：11实验室检查 、外周血象：为大细胞性贫血，红细胞的比容降低，MCV100fv，MCH32pg，大卵圆形红细胞增多，中性粒细胞核分叶过多，网织红细胞减小，血小板减小。 、骨髓象：红细胞系统呈巨幼细胞增多，占骨髓细胞总数的3050，核染色质疏松，可见核分裂。 、血清叶酸值6.8mmol/L（3ng/ml）、红细胞叶酸值227nmol/L（100ng/ml）提示叶酸缺乏。若叶酸正常，应测孕妇血清维生素B12值，若74pmol/L提示维生素B12缺乏。12（四）防治加强孕期营养指导，改变不良饮食习惯，多食富含有叶酸的食物。有高危因素的孕妇，应从妊娠3个月开始每日口服叶酸0.51mg，连续812w。补充叶酸：叶酸5mg口服Tid,或每日肌注叶酸15mg,直至症状消失。如效果不理想，应检查有无缺铁，同时补充铁剂，有神经系统症状者，应同时补充B12.维生素B12：100ug每日1次肌注，连续两周后改为每周2次，直至Hb恢复正常。Hb60g/L时，可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞。分娩时避免产程延长，预防产后出血，预防感染。13三、再生障碍性贫血再生障碍性贫血（aplastic anemis），简称为再障，是骨髓造血干细胞数量减少和质的缺陷，导致造血障碍，引起外周全血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减小为主要表现的一组综合症。发病率 0.030.08。14（一）再障与妊娠的相互影响半数为原因不明的原发性再障，妊娠不是再障的原因，但妊娠可使病情加重。妊娠期并发症增多，如贫血性心脏病、出血、感染、妊娠期高血压疾病。Hb60g/L对胎儿影响不大，否则，对胎儿不利，可导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎及死产。15（二）临床表现及诊断主要表现为进行性贫血、皮肤及内脏出血，反复感染。分为急性、慢性两种型，孕妇以慢性多见。贫血呈正常细胞型，全血细胞减小。骨髓象可见多部位增生减低或重度减低，有核细胞甚少，幼粒细胞、幼红细胞、巨核细胞均减小，淋巴细胞相对增高。16（三） 处理妊娠期：治疗性人工流产 病情未缓解时妊娠，应在做好输血的准备下行人工流产。妊娠中、晚期在严密监护下继续妊娠至足月。支持疗法：加强营养，吸氧，小量、间断、多次输新鲜血，或间断输成分血。有明显出血倾向者，给于肾上腺皮质激素治疗，也可用蛋白合成激素。预防感染。分娩期：尽量经阴道分娩，适当助产，缩短第二产程，防止第二产程用力过度。有产科指征者行剖宫产时，最好将子宫一起切掉。产褥期：预防产后出血及广谱抗菌预防感染。17四护理常见护理问题：活动无耐力；有外伤的危险；有胎儿受伤的危险；有感染的危险。 18活动耐力 ：相关因素 ：贫血，妊娠后期子宫增大，负担加重 主要表现 ：活动持续时间短暂，活动后感心悸、气促。 护理目标： 病人能够保持良好的活动水平，活动耐力增加。 护理措施 ：提供安静的休息环境，保证病人睡眠充足。护士操作做到四轻病人睡觉时协助放下窗帘。 嘱病人进食高热量、高维生素、高蛋白、含铁丰富的食物，如鱼、瘦肉、动物肝、菠菜等食物。嘱病人多卧床休息，适当减少活动量，外出检查可给予轮椅协助。将呼叫器和日常生活用品放在伸手可及之处，以便于拿取，并及时应接红灯。协助病人做好生活护理，如入厕、洗漱等。重点评价： 病人的生活护理是否得到保证。19有外伤的危险：相关因素 贫血引头晕眼花、疲乏无力 主要表现 ：病人在下蹲、起立时头晕而摔倒，病人在体位突然改变时（起床、转体、站立）因头晕而摔倒，病人在活动时可因头晕而摔倒。护理目标： 病人不发生摔倒、摔伤。护理措施 ：介绍病室环境，让病人能很快适应；保持周围环境中没有障碍物，以降低受伤的危险。保持在面清洁、干燥，预防病人摔倒，嘱病人穿防滑且适于走路的鞋子。嘱病人活动时有人陪伴。加强巡视，及时发现并满足病人生活需要。指导病人坐起或站起时动作要慢，以防体位性低血压发生。嘱病人如有头晕则不要下床；如行走中出现头晕，应及时扶物站立或蹲下，以防摔倒。教会病人自测脉搏，如活动后脉搏大于100次/分，须及时休息并给予吸氧。 遵医嘱抽查血红蛋白，以指导临床用药和评估病人活动量的多少。重点评价：监侧病人贫血有否好转，环境中可引起外伤的危险因素有否解除。20有胎儿受伤的危险：相关因素 母体贫血，致胎儿宫内缺氧，胎儿宫内发育迟缓。主要表现 ：胎儿发育迟缓，胎动异常（频繁或减少）、胎心音异常（减慢或加快），早产、死胎。 护理目标： 使胎儿受伤的危险性降低。护理措施 ：积极纠正母体贫血，遵医嘱给予铁剂治疗，并观察药物疗效，向病人介绍饮食治疗贫血的作用，纠偏食习惯，或请营养师为病人制定食谱。重度贫血者，遵医嘱给予少量多次输血，并观察有无输血反应。教会病人自计胎动次数，每天3次，每次数小时，发现异常，如胎动频繁或减少，应及时报告医师。密切观察胎心音，听胎心音每6小时1次，出现异常，如胎心音160次/分，应及时处理。嘱病人多卧床休息，取左侧卧位，给予吸氧1小时，每日用3次，以增加胎儿的血氧供应。临产后密切监测胎儿对宫缩的耐受情况。分娩时做好新生儿抢救准备。重点评价：监测胎儿宫内发育情况，观察胎心音、胎动及胎儿对宫缩的耐受情况。 21有感染的危险 ：相关因素 贫血使机体抵抗力降低。主要表现：病人易患感冒，牙龈出血及局部口腔粘膜红肿，产后可发生会阴切口感染、发热，白细胞计数增高。护理措施：保持环境清洁、空气新鲜，每天打开门窗通风3次，每次半小时。注意保暖，避免受凉。保持口腔卫生，饭前、饭后漱口，睡前、晨起刷牙；口腔有出血时，应使用软毛牙刷。做好皮肤护理，经常用温水擦澡，保持皮肤清洁。做好会阴护理。勤换内衣裤。产后用0.1%新洁尔灭棉球抹洗,每天2次,垫消毒卫生巾,每次大小便后用温开水清洗。如有伤口，嘱其健侧卧位，以免恶污染伤口。腹部有伤口，应注意保持伤口敷料干燥，伤口换药时严格无菌操作。遵医嘱给予抗生素治疗，以预防感染。每天测体温3次，如有发热，及时通知医师。遵医嘱抽血查细胞。重点评价：观察体温、血白细胞的变化情况，观察有无局部或全身感染征象。22