室速与房颤的药物治疗室速与房颤的药物治疗苏州大学附属第一医院 蒋文平室速与房颤的药物治疗苏州大学附属第一医院 蒋文平一一.室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗一.室性心动过速药物治疗1.现状现状(1)难以诊断具体病例的室速机制，折返、触发、 自律性(2)难以从电生理机制选用药物(3)现有抗心律失常药物，覆盖不到心律失常的病谱(4)药物发展迟后，尚无理想抗心律失常药物(5)非药物治疗也各有局限性1.现状(1)难以诊断具体病例的室速机制，折返、触发、2.室速机制与病因室速机制与病因(1)心脏结构异常引起的室速 多为折返(2)通道疾病引起的室速 多为触发(3)心脏无结构异常，特发性室速 腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介导 触发 异搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返 儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)自律 性/触发2.室速机制与病因(1)心脏结构异常引起的室速3.心脏结构异常室速，常见疾病心脏结构异常室速，常见疾病(1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性扩张型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸润性疾病3.心脏结构异常室速，常见疾病(1)冠心病、心肌梗死4.通道疾病通道疾病LQTS Iks、Ikr、INaBrugada综合征 INaCPVT (RYR2)药物触发心律失常4.通道疾病LQTS 5.心脏无结构异常室速心脏无结构异常室速(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后间隔(分枝型室速)(3)特发性室颤，占院外VF的1% 起病中年，不常复发(4)婴幼儿猝死综合征 是否是一个独立疾病尚不清楚5.心脏无结构异常室速(1)起自右室流出道(RVOT)6.室性心动过速治疗室性心动过速治疗 (1)中止急性发作 (2)预防远期复发 (3)防治猝死6.室性心动过速治疗 (1)中止急性发作7.中止急性发作药物选择中止急性发作药物选择(1)利多卡因优先用于缺血性室速(2)普鲁卡因胺优先用于非缺血性室速或利多卡 因无效的病人(3)胺碘酮优先用于心功能不全，室内传导阻滞， 心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因 无效者(4)普鲁帕酮可用于特发性室速(分枝型)7.中止急性发作药物选择(1)利多卡因优先用于缺血性室速8.中止室速药物使用常规中止室速药物使用常规(1)利多卡因 负荷量 1.5mg/kg 3-5min 维持量 1-4mg/min(2)普鲁卡因胺 负荷量 15mg/kg 不快于50mg/min 维持量 1-6mg/min(3)胺碘酮 负荷量 150mg/10min 维持量 1mg/min 6h 维持量 0.5mg/min 18h(4)普鲁帕酮 一次量 75-150mg/10min8.中止室速药物使用常规(1)利多卡因 9.中止室速的相关治疗中止室速的相关治疗(1)血流动力学不稳定，DC复律10-50j(2)急性心梗者，冠脉血运重建 陈旧性心梗者，改善心肌供血、供氧(3)低血压、休克者保持灌注压力(4)心衰、低排者抗心衰治疗，正性肌力药物(5)心动过缓临时起搏治疗(6)低钾、电解质紊乱纠治低钾等(7)洋地黄中毒室速不能电击 IC类钠阻滞剂引起者5%NaHCO3 类药物引起者异丙肾素，补钾9.中止室速的相关治疗(1)血流动力学不稳定，DC复律10-10.室速远期防治室速远期防治(1)心脏结构异常室速 药物，ICD(2)通道疾病 ICD，药物(3)心脏无结构异常 消融，药物10.室速远期防治(1)心脏结构异常室速11.室速一级预防室速一级预防(室速易患倾向室速易患倾向)(1)冠心病、心脏梗死(2)心力衰竭、左心功能不全，EF0.35(3)非持续性室速，电生理检查能诱发S-VT(4)心脏结构异常，SAECG阳性(5)HRV降低(6)压力反射敏感性降低(7)QT离散(8)T波交替 以上指标“不可不信”，也“不能全信” 预示自发室速的敏感性、特异性不强11.室速一级预防(室速易患倾向)(1)冠心病、心脏梗死12.室速室速/室颤一级预防室颤一级预防研究研究 入选病例入选病例 观察终点观察终点 防治方法防治方法 结果结果BHAT 心梗后 总死亡率 心得安 总死亡率和SCD均降低 SCD 安慰剂CAST 心梗后 氟卡尼、英卡尼 治疗组心律失常死亡率上升 PVC6/h 心律失常死亡 莫雷西嗪 LVEF40% 安慰剂SWORD 心梗后 总死亡率 d-Sotalol 增加死亡率 LVEF40% 安慰剂 NYHA-EMIAT 心梗后 总死亡率 胺碘酮 降低心律失常死亡率 LVEF40% 心律失常死亡率 安慰剂 不降低总死亡率CAMIAT 心梗后 PVC10次/h 心律失常死亡 胺碘酮 降低心律失常死亡率 non-SVT 总死亡率 安慰剂 不降低总死亡率GESICA CHF 胺碘酮 胺碘酮降低死亡率 LVEF35% 总死亡率 最佳治疗 non-SVT者死亡率较高 12.室速/室颤一级预防研究 入选病例 CHF-STAT CHF 总死亡率 胺碘酮 对缺血性心肌病无影响 LVEF40% 安慰剂 降低非缺血性者死亡率 PVC 10次/hSCD-HeFT LVEF35% 总死亡率 ICD 进行中 NYHA - 心律失常死亡 胺碘酮 安慰剂CABG-Patch CAD-CABG 总死亡率 CABG 总死亡率无差别 LVEF10次/hMUSTT 心梗后 心律失常死亡 ICD 进行中 LVEF40% 和心脏停跳 抗心律失常药 non-SVT-SVT 不治疗 CHF-STAT CHF 13.VT/VF一级预防结论一级预防结论(1)心梗后应用BB治疗，显著地降低死亡率(2)心梗后应用IC类药物，增加了死亡率 尤其LVEF40%者(3)心梗后或心功能不良者，胺碘酮降低心律失常 死亡率，但未降低总死亡率(4)胺碘酮能降低非缺血性心肌病、EF10次/h Sotalol VT复发率最 诱发出VT 低，降低心律失常 死亡和总死亡CASCADE 心脏停跳 心脏死亡率 EP和Holter指导给药 胺碘酮存活率优于常规指导 不合并AMI 不出现心脏停跳 经验胺碘酮 下药物治疗CASH 心脏停跳 总死亡率 经验胺碘酮 不合并AMI 美多心胺 ICD 组SCD最低 普鲁帕酮 普鲁帕酮增加死亡率 ICDAVEI 心脏停跳 总死亡率 ICD ICD活存率高 SVT 生活质量 经验胺碘酮 EF35%者得益大 价/效比 EP/Holter指导下 SotalolCIDS 心脏停跳 总死亡率 ICD ICD优于胺碘酮 SVT 胺碘酮 14.VT/VF二级预防 研究 入选病15.VT/VF二级预防结论二级预防结论(1)I类药物不及类药物(2)按经验应用胺碘酮比电生理指导下选用抗心律 失常药物效果好(3)ICD植入比应用胺碘酮好，尤其EF40% 急诊： 电击复律 利多卡因 利多卡因 电击复律 胺碘酮 普酰胺 胺碘酮 胺碘酮 心律平 电击复律远期： ICD ICD BBs ICD 胺碘酮 消融 胺碘酮 胺碘酮 不治疗 胺碘酮 ICD 不治疗 17.持续性单型性VT治疗流程 18.多形性室速治疗流程多形性室速治疗流程 多形性VT LQTS QT 正常或轻度延长先天性 后天性 原发性PVT/VT 缺血性PVTBBs 纠正原因 ICD 利多卡因起搏 临时起搏 BB 胺碘酮左星状N切除 补钾 BBsICD 补镁 CAG PCI CABG ICD18.多形性室速治疗流程 19.稳定性稳定性VT治疗治疗 血液动力学稳定VT 单形性VT 多形性VT 正常心功能 心功能不全 正常QT间期 QT间期延长 普鲁帕酮 胺碘酮 治疗缺血 纠正异常电解质 150mg iv/10min 纠正电解质 补镁 索他洛尔 利多卡因 BBs 超速起搏 0.5-0.75mg/kg静注 利多卡因 异丙肾 胺碘酮 BBs 胺碘酮 苯妥英钠 利多卡因 同步电复律 利多卡因 普鲁卡因胺 索他洛尔 心功能受损者 19.稳定性VT治疗 20.未来的问题未来的问题(1)VT/VF还是今后心脏病防治主题 MI后non-SVT者，2年内死亡率20% MI后SVT者，2年内死亡率50% 心脏复苏存活一年内还死于SCD者20% 心衰者死于VF 50%(2)着重基础疾病的防治 冠心病、改善心肌供血 心功能不全，保护心脏功能(3)按已有循证医学资料，规范化治疗(4)从临床要求出发，进行基础研究(5)开发新的药物 20.未来的问题(1)VT/VF还是今后心脏病防治主题二二.房颤药物治疗房颤药物治疗二.房颤药物治疗关于房颤关于房颤(AF)病人的处理需回答以下问题病人的处理需回答以下问题1.是否有器质性心脏病，或是孤立/特发的形式？2.是否需要复律和维持窦律，采用何种方法最适 合该病例？3.是否需要控制心室率，选用何种方法？4.是否需要抗凝，选用何种药物？关于房颤(AF)病人的处理需回答以下问题1.是否有器质性心脏AF复律复律(1)血液动力学稳定的血液动力学稳定的AF1.首次发生AF24h48h自发中止 不中止 无效 药物 电复律 无效 7天以内 药物 电复律2.阵发性AF 7天以上 药物准备下 3.持续性AF 电复律AF复律(1)血液动力学稳定的AF1.首次发生AF24AF复律复律(2) 药物的选择药物的选择 特发特发/孤立孤立 高血压病高血压病 CHD(MI后后) DCM/CHF LVH(-) LVH(+)复律中促心律 低 低 增加 高 高 失常危险性一线药物 IC(po/iv) IC(po/iv) Amiod(iv) Amiod(iv) Amiod(iv)二线药物 Dofet(po) Dofet(po) Dofet(po) Dofet(po) Dofet(po) ibut (iv) ibut (iv) ibut (iv) sotalol (po) procain iv procain iv JACC 2019:38:1231，Cardiology Rev.2000:17(suppl).1-20 我国用药 心律平(po/iv) Amiod(po/iv) AF复律(2) 药物的选择 AF复律复律(3) 药物转复有效性药物转复有效性1.安碘酮口服，转复有效性甚低 AF不超过48h，安碘酮静注 150mg/15min，1mg/iv/min6h.0.5mg/iv/min 18h 有效率可达90%，安慰剂64%，6-8h后起效 (Gotter G.et al .Eur. Heart.J.2019:20:1833)2.AF2min 5-15mg/h 2-7min艾司洛尔 0.5mg/kg1min 0.05-0.2mg/min 5min美托洛尔 2.5-5mg/2min 5min 重复3次维拉帕米 0.075-0.15mg/kg2min 3-5min地高辛 0.25mg iv q.2.h 0.125-0.25mg 2h 1.5mg西地兰 0.4-0.6mg iv 10-20min JACC 2019; 38:1231AF心室率控制(2) 快速控制室率药物 AF心室率控制心室率控制(3) 口服用药口服用药 负荷量负荷量 维持量维持量 起效起效地尔硫卓 30mg qid 2-4h美托洛尔 25mg q.8.h 4-6h维拉帕米 40mg q.8.h 1-2h地高辛 0.25mg po. Q.2.h 0.125-0.375mg 2h 1.5mg安碘酮 0.6/d7天 0.2/d 1-3w 0.4/d7天 JACC 2019:38:1231AF心室率控制(3) 口服用药 AF抗凝治疗抗凝治疗(1) 哪些病人要抗凝？哪些病人要抗凝？1.AF超过48h者 复律前后应用华法令治疗3-4周2.慢性AF者 需长期华法令治疗3.AF急诊复律者(伴栓塞高危因素) 肝素负荷后维持量 APTT延长1.5-2倍 复律后华法令3-4周4.AFL病人也需抗凝AF抗凝治疗(1) 哪些病人要抗凝？1.AF超过48h者AF抗凝治疗抗凝治疗(2) 非瓣膜非瓣膜AF、脑栓塞危险因素、脑栓塞危险因素 特征特征 相对危险性相对危险性 年龄65岁 1.4 女性 1.3 有缺血性中风病史 3.1 高血压病 1.9 糖尿病 2.0 有心梗史 1.7 心绞痛 1.5 外周血管病 1.4 超声示LV功能障碍 2.6 LA 4.7-5.7 1.6 LA 5.7 2.7 Arch Inter Med. 1994:154:1449AF抗凝治疗(2) 非瓣膜AF、脑栓塞危险因素 AF抗凝治疗抗凝治疗(3) 哪些病人用华法令？哪些病人用华法令？1.AF伴脑栓塞危险因素者 INR 维持 2-32.75岁以上者 INA 维持 1.6-2.53.风心瓣膜病、人工瓣膜者 INR 维持 2.5-3.5 Hart RG etal: Stroke 2019:30:1223AF抗凝治疗(3) 哪些病人用华法令？1.AF伴脑栓塞危险 降低脑卒中降低脑卒中RR 绝对发生率绝对发生率华法令 62% 3.1%/年阿司匹林 24% 1.9%/年 华法令优于阿司匹林 Cardioves. Ther. 2019. P.430. 降低脑卒中RR AF抗凝治疗抗凝治疗(4) 哪些病人用阿司匹林？哪些病人用阿司匹林？AF伴栓塞低危者伴栓塞低危者(脑卒中脑卒中1.0%/年年) (1)孤立性AF (2)65岁无栓塞史 (3)无高血压，无LVH，无左室功能不全 (4)无糖尿病 Laupacis A. et al. Chest 2019:114:579SAF抗凝治疗(4) 哪些病人用阿司匹林？AF伴栓塞低危者(AF抗凝治疗抗凝治疗(5) 抗栓药物应用抗栓药物应用1.华法令5mg/d 4-5天起效，根据INR调整剂量2.华法令与阿司匹林合用效果与华发令单用相似 阿司匹林80mg+华法令INR1.5-2.5 阿司匹林 160mg/d 100例年出血1.25 100例年出血0.693.阿司匹林325mg/d Fiore L. etal. Circulation 2000:35(Suppl):373A ACC/AHA/ESC Guidline 2019AF抗凝治疗(5) 抗栓药物应用1.华法令5mg/d 4总结总结(1) AF治疗优选药物治疗优选药物 初发初发AF 阵发阵发AF 持续持续AF 持续持续AF 持久持久AF (复律前) (复律后)抗心律失常药物 + + + + 0AVN阻滞药物 + + + 0 +抗血栓药物 0 + 0 +总结(1) AF治疗优选药物 总结总结(2) AF治疗现在认识治疗现在认识1.阵发性AF、持续性AF应选择复律和维持窦律治疗2.持续性AF难以维持窦律者、持久性AF接受控制心 室率治疗3.AF栓塞高危者接受华法令治疗，低危者阿司匹林治疗4.AFFIRM试验证明心室率控制可作AF的一线治疗， 但 并不否定重建窦律的重要5.Rate Control与Rhythm Control 应人应境而选择 持续性AF可复律、维持窦律治疗，也可控制心室律治疗总结(2) AF治疗现在认识1.阵发性AF、持续性AF应选