血液透析血液透析廔管評估新管評估新趨勢趨勢萬萬芳醫院芳醫院 洗腎室洗腎室 秦庭瑩秦庭瑩 護理師護理師報告時間報告時間 2006年年11月月23日日血液透析血管新趋势動靜脈瘻管狹窄影響血液透析進行品質目前常用的洗腎瘻管，大致可分為：q自體動靜脈瘻管q人工血管q靜脈插管q腹膜透析等選擇洗腎瘻管可說是尿毒症病患的生命線，良好及合適的洗腎瘻管可以延長洗腎病患的壽命，並且增加生活品質。血液透析血管新趋势永久性血管通路Native arteriovenous fistula (AVF)n血栓阻塞及感染比例較Graft低n週邊血管管徑不足者不適合：老人、糖尿病患Synthetic A-V shunt (Graft)n材質：PTFE(Goretex)n使用對象：因周邊血管管徑不足而不適合做native AVF的病人血液透析血管新趋势自體動靜脈瘻管自從1966年發明這項手術以來，自體動靜脈瘻管大大降低了洗腎病患併發血管栓塞、感染以及出血的併發症。血液透析血管新趋势人工血管自從1972年首次使用人工血管作為洗腎瘻管以來,這項手術造福了許許多多不適合做自體動靜脈瘻管的洗腎病患,除了沒有適合的表淺動靜脈之外,尤其適合於女性及年老的男性病患。糖尿病患者(約佔洗腎病患的三分之一)由於周邊動靜脈較細小、也較常使用人工血管作為洗腎瘻管。血液透析血管新趋势自體動靜脈瘻管VS人工血管l使用自體動靜脈瘻管的洗腎病患平均有較長的通暢率及較長的壽命。l為了能夠得到長期良好生活品質，如何維持洗腎用血管通路的通暢是一個非常重要的課題。血液透析血管新趋势血液透析瘻管併發症n血栓阻塞n感染n心臟血管併發症n末梢缺血性病變n動脈瘤血液透析血管新趋势瘻管狹窄(阻塞)l這是尿毒症患者住院最常見的原因，也帶給洗腎患者相當痛苦。l根據統計，使用人工血管的瘻管第一年狹窄(阻塞)的機率就高達40%，若是使用自己的動靜脈做成的瘻管第一年阻塞率也有約20%，因此尿毒症患者接受了三、四次以上瘻管手術比比皆是。血液透析血管新趋势瘻管內靜脈交接處狹窄C A B 血液透析血管新趋势A：動脈瘤動脈瘤B：狹窄狹窄AB血液透析血管新趋势血液透析瘻管功能不良及阻塞n減少血液透析效率n增加血液透析病人患病率及死亡率n增加住院、手術、放置Double lumen導管等醫療費用n增加洗腎室人員的工作量血液透析血管新趋势血液透析瘻管產生血栓阻塞的原因n瘻管內狹窄n與瘻管手術有關n手術前評估不足n透析中低血壓n血液凝固功能過強血液透析血管新趋势血液透析瘻管狹窄的病理轉機n血管內膜增生n血管內局部釋放生長因子n長期血管內血小板凝集血液透析血管新趋势瘻管內膜增生的原因n血管損傷n血液流動對瘻管內血管交接處產生特定壓力n自體血管與人工血管間的伸展度不一致血液透析血管新趋势血液透析瘻管功能異常的監測n臨床檢查方式n測量動態靜脈壓n測量瘻管內血流量血液透析血管新趋势臨床檢查的方式血液透析瘻管功能異常的跡象血液透析瘻管功能異常的跡象qThrill很弱，不易打針q打針時，發現時有血塊qA-V shunt有脈動，但thrill不明顯qPumping blood flow volume150(160)mmHgnH/D前5min的測量值血液透析血管新趋势靜脈壓偏高的臨界值Blood flowHt=26Ht=30Ht=34AVFGraftAVFGraftAVFGraft225140155150165160175250155170165180175190275170185180195190205300185200195210205220血液透析血管新趋势測量瘻管內血流量(超音波)-1/2n直接的方法n瘻管內流量=血流速度*血管管徑截面積n不具侵襲性n可移動n可提供血管解剖結構和血液動力學訊息血液透析血管新趋势測量瘻管內血流量(超音波)-2/2n不易於病人透析時操作n影響準確度的變數多操作者的技巧與經驗超音波的機型與解析度血管管徑截面積變異度大操作者是否能夠獲得足夠的doppler角度與信號測量平均截面積血流速度需laminar flow血液透析血管新趋势測量瘻管內血流量(核磁共振血管攝影)n評估瘻管功能異常極佳的方法n費用昂貴n只有大型醫院才有此設備n不具移動性n病人需接觸顯影劑及暴露於放射線n須由放射線技術人員操作血液透析血管新趋势避免瘻管故障的策略n良好的瘻管術前評估，找出適合作native AVF的病人n儘早偵測出瘻管功能異常n早期治療uPercutaneous Transluminal Angioplasy(PTA)經皮氣球擴張術u外科方式血液透析血管新趋势PTA for A-V shunt Failuren兼具診斷及治療的方法n成功率高，治療效果佳nA-V shunt可在PTA後立即使用n較能保留近端靜脈n不需住院n不需放置double lumen cathetern較不具侵襲性n為A-V Shunt Failure首選治療的方法血液透析血管新趋势A-V Shunt 功能監測(1/4)n每2個月定期測量A-V shunt血流量(VABF)n新病人且A-V shunt第一次使用，安排測量，建立基礎值n老病人開刀做新的A-V shunt，第一次使用，安排測量，建立新的基礎值血液透析血管新趋势A-V Shunt 功能監測(2/4)nVABF 600cc/min安排血管攝影n600cc/min VABF 25%安排血管攝影nPTA做完後的第一次透析，安排測量，且做紀錄，以評估成效血液透析血管新趋势A-V Shunt 功能監測(3/4)nA-V shunt若發生下列情況時，需立即測量血流量Thrill很弱，不易打針打針時，發現有血塊Shunt有pulsation，但thrill不明顯Pumping blood flow volum 250cc/minA-V shunt肢端水腫血液透析血管新趋势A-V Shunt 功能監測(4/4)(若無測量瘻管內血流量設備)功能不良的徵兆功能不良的徵兆qThrill很弱，不易打針q打針時，發現有血塊qShunt有pulsation，但thrill不明顯qPumping blood flow volum 250cc/minqA-V shunt肢端水腫q連續3次透析，靜脈壓均偏高安排血管攝影血液透析血管新趋势A-V Shunt 功能異常處理流程(1/3)功能不良功能不良qVABF 600cc/min 安排血管攝影+-PTAq600cc/min VABF 25% 安排血管攝影+-PTA血液透析血管新趋势A-V Shunt 功能異常處理流程(2/3)完全阻塞完全阻塞q瘻管阻塞 24小時 請會診外科(Plastic or CVS)處理 血液透析血管新趋势A-V Shunt 功能異常處理流程(3/3)n若6個月內曾做過兩次PTA，又再度發生功能異常或完全阻塞n瘻管狹窄超過3處n瘻管狹窄超過4cm 評估考慮外科手術治療(revision)或做新的 A-V shunt血液透析血管新趋势如何維持洗腎用血管通路的通暢一個理想的血管通路，必須具備以下的特質：第一、能提供充足的血液流速第二、使用壽命很長第三、較少發生併發症為達到早期發現、早期治療的目的，凡患者有下列任何一徵候時，先與腎臟科醫師聯絡在通知心臟科醫師安排動靜瘻管血管攝影檢查。血液透析血管新趋势早期發現、早期治療的目的凡患者有下列一症候時，應安排動靜脈瘻管血管攝影：1.平時以手觸摸或以聽診器檢查瘻管有無沙沙聲，若瘻管血流聲減弱，雜音音頻變高，血管凹陷，輕壓雜音明顯減弱或消失，有脈動，易跳針，通常血流量無法維持300ml/min以上。2.靜脈壓於洗腎中持續超過150mmHg3.不易打針，容易發生血腫4.瘻管所在的肢端水腫5.血管通路有疼痛、紅腫血液透析血管新趋势動靜脈瘻管狹窄或阻塞n出現上述的情形，則必須採用經皮氣球擴張術(PTA)或外科手術來處理(血栓切除或重建)n經皮氣球擴張術(PTA)先以動靜脈瘻管攝影術診斷狹窄或栓塞的部位，再進行動靜脈瘻管氣球擴張術，動靜脈瘻管攝影術係指醫師使用注射針及顯影劑，檢查從洗腎瘻管動脈端、動靜脈吻合、洗腎瘻管靜脈端、回心靜脈等是否有狹窄現象。血液透析血管新趋势新的瘻管需要等待多久自體瘻管不要小於一個月，最好等到術後34個月後才開始使用 -提早使用增加血腫機會易造成瘻管壓迫而喪失功能人工瘻管最好不要在手術後14天內使用，等待36星期再使用比較理想，手臂是否消腫是一個起碼指標-手臂水腫未消穿刺較困難，不但會傷害管臂也容易形成血腫血液透析血管新趋势運動與自體瘻管的成熟n等待瘻管成熟期間，長期以來透析護理、瘻管術後的訓練都強調運動能增進瘻管的發展n手術側肢體，手和手臂的運動可加強動靜脈瘻管成熟n目前為止並沒有任何研究支持這個理論，手和手臂的運動擴展肌肉群，雖然增加血液循環並使靜脈變的更明顯，但對瘻管成熟是否有幫助能有許多人懷疑n原則上，鼓勵病患瘻管術後作手臂運動仍然是可行的政策，就算運動本身沒有幫助，也不至於造成身體任何的傷害n臨床上，發現病患的自體瘻管發展不好或是上針不易，沒必要一昧地苛責病患運動不夠 血液透析血管新趋势穿刺位置的選擇(1/2)穿刺針的方向靜脈針永遠與血流方向相同(ante-grade)動脈針與血流方向相同與相反皆可(either ante-grade or retro-grade)動、靜脈穿刺在瘻管上若同向時，要小心兩針針尖要相距7cm以上，以避免發生重循環 Brouwer, 1995血液透析血管新趋势穿刺位置的選擇(2/2)n動脈針與血流方向相同(ante-grade)上針法的好處q新血管尚未完全成熟或穿刺位置受限可以同向穿刺在接近開刀的傷口不必擔心針尖碰觸瘻管的動靜脈接口q病患瘻管發展很好，此方法亦可穿刺於大部分護理同仁視為禁區的瘻管外科傷口往上35cm處以增加穿刺的區域q血管穿刺傷口的切面角度與血流方向同向可減少止血時間n動脈針與血流方向相反(retro-grade)可達到的血流速，血流方向相同(ante-grade)穿刺亦可達到，血流速不足情形只發生在瘻管本身已功能不良血液透析血管新趋势瘻管穿刺的方法n連續單一穿刺或鈕釦眼穿刺法(constant site or buttonhole method) 連續單一點穿刺可減少瘻管併發症 不會造成瘻管假性動脈瘤與狹窄等併發症 現已被廣泛的使用於居家透析n區域穿刺法(area puncture technique) 重複穿刺瘻管的同一個區域但在一段時間之後瘻管異常的擴張會造成假動脈瘤並且再假性動脈瘤附近形成狹窄不建議使用此方法n繩梯穿刺法(rope-ladder puncture technique) 將穿刺位置平均分配在整條瘻管長度的每一點向沿著陋管上下爬樓梯整條瘻管多處的小點狀擴張不會造成假性動脈瘤也較少形成狹窄這是目前普遍被認可的方法 血液透析血管新趋势動脈壓的臨床意義n動脈壓太低(動脈負壓值太低)表示幫浦血流速(pump speed)與實際血流量(blood flow)差距很大n動脈壓太低、吸力太大有導致紅血球破裂溶血(Hemolysis)的可能血液透析血管新趋势動脈壓與幫浦血流速n使用較小尺寸穿刺針做高流速透析是造成動脈壓值過低的最主要原因n動脈壓值儘量不低於-200mmHg -260mmHg以免實際血流量與幫浦血流速相差太多而高估了透析劑量，為確保遺囑的高血流量必須考慮更換尺寸大一點的(小一號)的針血液透析血管新趋势穿刺針選擇與血流速(二)100200300400500Blood flow(ml/min)16G 針頭15G 針頭14G 針頭A fistula needle in natural size血液透析血管新趋势穿刺針選擇與血流速(一)n血液透析要達到350ml500ml/min的血流速，標準的16號針不容易達到要求，需改成15號針甚或14號針才比較接近透析機所顯示的血流速n在無法測量動脈壓的情況下，避免出現過低的動脈壓(過高的動脈負壓)經驗上透析血流速小於250ml/min可使用17號穿刺針，但透析血流速大於350ml/min則建議使用15號穿刺針血液透析血管新趋势動脈負壓與溶血n透析迴路管扭曲(kinked)產生極大的負壓會引起溶血n幫浦之前的動脈負壓低於-350mmHg可測出病患發生輕微溶血(minor increase in hemolysis)n但有些人認為只要迴路管沒扭曲，極大的負壓並不是造成溶血的因素血液透析血管新趋势靜脈壓n靜脈壓是指血液從靜脈滴注室(venous drip chamber)回流到瘻管靜脈端的阻力，其數值不等於瘻管內壓約為實際瘻管內壓力的4倍n靜脈壓受到以下5個因素影響q血球比容(Hct)q血流量(BF)q穿刺針大小q透析迴路管長短與直徑大小q透析機n靜脈壓是相對值不宜“定”在200mmHg，高於200mmHg不一定是“高”靜脈壓，低於200mmHg也不一定是“正常”靜脈壓血液透析血管新趋势靜脈壓的合理上限值n靜脈壓上限值是相對值q以人工瘻管(Graft)Hct30%的病患為例，使用16號穿刺針流速為200ml/min靜脈壓上限為150mmHg ，改用15號針靜脈壓上限則為120mmHgq以上數值是指人工瘻管(Graft)在開始透析前25min的測量值，透析過程中繼續脫水應該容許更高的數值q相同穿刺針、相同血流速，不同Hct值(22%38%)靜脈壓有1030mmHg的差別n自體瘻管(Native fistula)靜脈壓約低於人工瘻管1520mmHg血液透析血管新趋势靜脈壓與人工瘻管狹窄n用靜脈壓偵測人工瘻管靜脈端的狹窄，需觀察靜脈壓是否為連續性升高(trend analysis)n不管醫囑的血流量是多少於開始透析的前25min以血流速200ml/min ，在同樣廠牌的透析機做連續幾次或每週一次測量n15號穿刺針，靜脈壓應改以125mmHg為上限若是連續三次超過125mmHg就要考慮安排瘻管攝影以確認是否為靜脈端的狹窄n16號穿刺針 靜脈壓應該以150mmH為上限若是連續三次超過150mmHg就要考慮安排瘻管攝影以確認是否為靜脈端的狹窄血液透析血管新趋势穿刺習慣與靜脈壓n靜脈穿刺針位置不良或穿刺在較小靜脈上，偵測到較高 靜脈壓是必然結果，此靜脈壓能承受多少流量的血流與該靜脈本身的條件有關，和靜脈壓力值沒有絕對的關係n病患打針處是否出現症狀或徵兆例如：腫脹、疼痛或瘀血才是觀察的重點n實務上除非懷疑穿刺針已出現血栓阻塞，大可不必為了稍高靜脈壓數值就將穿刺針拔出重打，亦不需要把靜脈針改成比動脈尺寸大一點(小一號)的針，也不必下降血流量，應盡可能保持原醫囑的血流量透析血液透析血管新趋势高靜脈壓值的可能壞處n高靜脈壓是否會傷害瘻管 靜脈壓升高若源於高血流量透析，靜脈壓超過400mmHg是安全沒有危險的n靜脈壓高是否會產生溶血 靜脈壓力值高不會產生溶血，幫浦之前動脈負壓值過低才會有溶血的疑慮n靜脈壓高是否造成心臟負擔或不適 靜脈壓是測量血液從靜脈滴注室回到瘻管靜脈端的阻力，與心臟毫無關聯n靜脈壓高是否意味重循環 其實靜脈壓與重循環之間並沒有因果關係血液透析血管新趋势結語n動靜脈瘻管的照護1.了解正確的陋管之勢將其應用於日常工作中並隨時教育病患2.優良的穿刺技術3.病患每次接受透析時小心評估瘻管偵測任何早期的問題予以適當的處置或與醫師討論之後轉介病患至專科處理n動靜脈壓力監測1.運用靜脈壓偵測人工瘻管靜脈端的狹窄2.配合透析血流速選擇適當穿刺針，修正穿刺習慣並接受相對高的靜脈壓值血液透析血管新趋势血液透析血管新趋势