第第5章章 根尖周病教学幻灯片教学幻灯片贵州省第二人民医院医师 第1 1节 根尖周组织的解剖生理特点 根尖周组织是指牙根尖部及其周围的组织,包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨。 一、牙骨质 牙骨质的基本功能是将牙周膜的主纤维附着于牙面 二、牙周膜 根尖周胶原纤维束呈放射状排列，一端埋在牙骨质内，一端埋入牙槽骨，具有悬吊和支持牙的作用。 三、牙槽骨 由固有牙槽骨和支持骨组成，固有牙槽骨为薄层致密骨，构成牙槽骨的内壁，它在X线片上呈围绕牙根的连续阻射白线，又称为硬骨板。 牙槽骨因所受刺激的强弱而发生不同程度的反应。例如根尖周炎时，感染刺激很强则可造成牙槽骨坏死；刺激较强则引起骨质吸收；较轻微刺激引起骨质增生。 第2节 病因 引起根尖周病的原因主要是感染，其次是外伤及化学刺激。因根尖周病往往是由牙髓病发展而来，所以凡能引起牙髓病的因素都能直接或间接地引起根尖周病。 1感染 感染是引起根尖周病的主要病因，其感染源来自髓腔，感染物质可存在于主根管、侧支根管和牙本质小管中。要治愈根尖周炎，关键在于消除髓腔中的感染源。 2创伤 急性损伤，如牙体受到外力打击，跌倒碰撞；慢性损伤，如咬合创伤；医源性损伤，如根管治疗器械超出根尖孔。 3化学刺激 治疗牙髓病和根尖周病时，若使用药物不当将造成化学性刺激，可引起根尖周炎。 第3节 临床表现和诊断 一、急性根尖周炎 临床上原发性急性根尖周炎较少，大多数都是慢性根尖周炎急性发作。这是因为根尖周炎绝大多数是由牙髓病发展而来，而牙髓病大多数是慢性过程，根尖周组织对来自于牙髓病的不断刺激，有较强的防御和修复能力，但不能彻底消除这些刺激，因而在根尖周组织呈现慢性炎症表现。 如慢性炎症引流不畅，破坏严重，在机体抵抗力下降时，即可导致急性发作；相反，急性根尖周炎在一定的条件下（如急性炎症得到了某种引流，但并未经彻底治疗）可以转变为慢性根尖周炎。 （一）急性浆液性根尖周炎 又称为根尖周炎的急性浆液期，是根尖周炎的初期，可发展为化脓性炎症，也可转为慢性根尖周炎。 1 1临床表现 （1）症状：最初患者自觉患牙根尖部不适，轻咬牙时疼痛可缓解。炎症加重时，可出现持续性自发性钝痛，感觉牙伸长或浮起。此时咬着患牙反而更痛，使患者不敢咬合。 （2）检查：患牙可见牙体硬组织疾患。扪压患牙根尖部有不适或痛感。牙髓活力测试无反应。叩诊疼痛（+）（+）。患牙可有度松动。原发性急性浆液性根尖周炎，线检查根尖周组织影象常无明显异常表现。 2 2诊断要点 （1）对牙髓活力测验的反应结合患牙的牙髓病史。 （2）患牙典型的咬合疼痛症状。 （3）对叩诊和扪诊的反应。 （二）急性化脓性根尖周炎 又称根尖周炎的急性化脓期，多由急性浆液期发展而来，也可由慢性根尖周炎转化而来。此阶段也可称作为急性根尖周脓肿或急性牙槽脓肿。 急性化脓性根尖周炎早期，脓液只局限在根尖孔附近的牙周膜内，此阶段称为根尖脓肿阶段。积聚在根尖附近的脓液可通过以下途径排出： （1）通过骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮肤向外排脓 1）穿通骨壁突破黏膜向口腔内排脓 2）穿通骨壁突破皮肤向口腔外排脓 3）向上颌窦内排脓 4）向鼻腔内排脓 （2）脓液通过根管从龋洞排出 （3）脓液沿牙周膜由牙龈沟或牙周袋排出2 2临床表现 急性化脓性根尖周炎依其脓液相对聚集于不同区域，在临床上分别表现为具有各自特点的3个阶段，即根尖脓肿、骨膜下脓肿以及黏膜下脓肿 （1 1）根尖脓肿 1）症状：患牙出现自发性剧烈、持续的跳痛，伸长感明显，以至咬合时首先接触患牙并引起剧痛，患者因而不敢对 。 2）检查：根尖部牙龈充血，但无明显肿胀。扪诊轻微疼痛。患牙叩痛明显，松动II度III度。相应的区域淋巴结可有肿大及压痛。 （2 2）骨膜下脓肿： 又称牙槽骨骨膜炎或颌骨骨膜炎。此时局部症状极为明显，如全身症状明显，则应注意颌骨骨髓炎等并发症的发生。 1）症状：持续性、搏动性跳痛更加剧烈。感觉患牙明显伸长，轻触患牙疼痛难忍。可伴有体温升高，身体乏力等全身症状。 2）检查：患者呈痛苦面容，体温可有升高达约38 C左右。血象白细胞计数升高。淋巴结可肿大和扪痛。 叩痛明显，松动II度III度，牙龈红肿，前庭沟变浅，有明显的压痛。严重的病例可出现蜂窝织炎，表现为软组织肿胀、压痛，致使面容改变。如上切牙可引起上唇肿胀；上颌后牙可引起眶下、面部肿胀；下颌牙可引起颏部、下颌部肿胀；有时下颌第三磨牙的根尖周化脓性炎症可出现张口受限。 （3 3）黏膜下脓肿 1）症状：由于黏膜下组织较疏松，脓液到达黏膜下时，压力已大为降低，自发性胀痛及咬合痛也随之减轻，全身症状缓解。 2）检查：患牙叩痛明显，轻度松动。见根尖区黏膜的肿胀已局限，呈半球形隆起，扪诊时波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。 3 3诊断要点 急性根尖周炎从浆液期到化脓期是一连续的发展过程，不能截然分开，只能相对地识别这些阶段。各阶段都有其相应、有效的治疗措施。 在根尖脓肿阶段，其持续性的跳痛可与浆液期鉴别；骨膜下脓肿时，疼痛极为剧烈，根尖部红肿明显，叩诊能引起最剧烈的疼痛，且可以伴有全身症状。发展到黏膜下脓肿时，则疼痛有所减轻，且黏膜下肿胀明显而局限，波动感明显。 急性根尖周炎可以继发牙髓病而来，也可由慢性根尖周炎转化而来，后者又称为慢性根尖周炎急性发作期。二者之间的区别在于X线所显示的影像不同，急性根尖周炎时，X线片上看不出根尖部有明显改变，而慢性根尖周炎急性发作时，则从X线片上可见根尖部有不同程度的牙槽骨破坏所形成的密度减低区。 4 4鉴别诊断：急性牙槽脓肿与牙周脓肿鉴别。 二、慢性根尖周炎 慢性根尖周炎，多无明显的自觉症状，有的只在咀嚼时有不适感或轻微疼痛，有的则完全无自觉症状。但是在自身抵抗力降低时，可转化为急性根尖周炎，因此慢性根尖周炎常有反复疼痛、肿胀的病史。 慢性根尖周炎是由于牙髓坏死、坏疽继发而来或急性根尖周炎治疗不彻底造成。主要原因在于根管内病原刺激物的持续刺激引起根尖牙周膜慢性炎症反应。 慢性根尖周炎从组织病理上分为根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿等类型，它们在临床表现上很相似，而且治疗原则和方法都基本相同。 1 1临床表现（1）症状：一般无明显自觉症状，有的咀嚼时有不适感。（2）检查： 1）患牙可查及牙体 硬组织疾患。 2）牙冠变色，探诊无反应，牙髓活力测验无反应。 3）叩诊反应无明显异常或仅有不适感。 4）一般无明显松动。 5）有窦型慢性根尖周炎者可查及窦管开口。 6）X线片上特点：根尖肉芽肿为有圆形的透射影像，边界清楚，周围骨质正常或稍致密，直径一般不超过1cm；慢性根尖周脓肿的透射区边界不清楚，形状也不规则；大的根尖周囊肿可见有较大的圆形透影区，边界很清楚，并有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕。 2诊断要点 1）X线片上根尖区骨质破坏的影像为确诊的依据；2）牙髓活力检测无反应可作重要参考。3）病史及患牙牙冠情况也可作为辅助诊断指标。第4 4节 治疗 对急性根尖周炎，首先应采取应急措施，以控制感染，解除疼痛；对各型根尖周炎要根据不同的病情采取不同的根治疗法。根尖周炎的感染源既然来自髓腔，那么彻底清除髓腔中的病原刺激物，是治愈根尖周炎的关键。 根管治疗术是最彻底的疗法，要尽力提倡，但因受到根管形态的变异和器械、技术条件的限制，有的病例往往不能收到理想的效果。 结合目前我国的国情，牙髓塑化疗法还是行之有效的。对根尖病变范围较大的及根尖囊肿较大的病例，除作根管治疗术外，还要配合根尖刮治术、根尖切除术等根尖外科手术。 如根尖病变范围过大，反复肿胀，治疗效果不佳，牙体缺损又过大，不易修复，可拔除患牙，预防并发症。 一、应急治疗 1.1.开放髓腔 及早开放髓腔，使渗出物通过根尖孔引流，减压是控制急性根尖周炎的首要措施。 2 2脓肿切开 骨膜下及黏膜下脓肿阶段，脓液已穿出牙槽骨壁，必须切开排脓，才能有效地控制炎症。 切开指征：脓肿多在根尖周炎发病后35日形成，可见患牙根尖部移行皱襞变平或呈圆形隆起，扪之有波动感。骨膜下脓肿必须扪及深部波动感或穿刺抽出脓液，才能切开，过早切开会引起剧痛，出血多，还可能合并菌血症。 3 3全身治疗 以抗生素、镇痛剂、维生素等综合治疗。 4.4.急性期拔牙 对不能保存的牙，如估计拔除较容易、损伤不大，可在根尖周脓肿阶段进行拔牙。使脓液从牙槽窝引流，以此缩短病程。 二、根管治疗 根管治疗是利用机械和化学方法彻底消除髓腔中的感染物质，经过严格的根管清毒，再用根管充填剂严密封闭空的根管，通过这三个关键的步骤，达到防止根尖周再感染，促进根尖病变修复的目的。活髓牙拔髓后即作根管扩大、冲洗、消毒、充填的方法又叫去髓术或牙髓摘除术。 （一）适应证 凡是有保留价值的患牙应尽量创造条件作根管治疗。举例如下： 1不能保存活髓的牙髓炎、牙髓坏死和根尖周病。 2牙根已发育完成，牙冠折断并需桩冠修复的前牙。 3牙冠大面积破坏，需行桩核或烤瓷冠修复的后牙。 4对错位、扭转或伸长牙作根管治疗，以满足义齿修复的需要。 5移植牙和再植牙一般要先作根管治疗 （二）根管治疗常用器械 根管治疗器械是进行根管治疗术所必需的工具，良好的工具是进行完善根管治疗的重要条件。根管治疗器械在不断地完善和开发。 1 1光滑光滑针 用于探测根管的弯曲度、大小并形成通道。角形光滑针便于缠绕棉絮，用于洗涤根管或吸干根管内水分，并能将蘸有药液的棉捻置于根管内行根管消毒。 2 2拔髓针 为带倒刺的细针，插入根管轻轻顺时针方向捻转，将牙髓缠绕于针上拔出。 3 3根管扩大针（扩孔钻） 分为手用和机用两种，现多用不锈钢或钛合金制成，呈螺旋状，断面为三角形。具有钻入深部和切削根管壁的作用。 4 4 根管根管锉 常用的有K型锉、H锉和鼠尾状锉。 5 5螺旋充填器 为富有弹性的螺旋状不锈钢制成, 可将充填糊剂推入并填满根管, 适用于粗大而直的根管。 （三）根管治疗的常用药物 1根管冲洗剂 可用2%5.25%次氯酸钠和3%双氧水交替洗涤根管。螯合剂EDTA作为冲冼剂，它能溶解残余牙本质粉未使根管壁较为光滑。 2根管消毒剂 常用的根管消毒剂有：樟脑酚、麝香草酚、甲醛甲酚、碘仿糊剂等。 3根管充填剂 固体类与糊剂类充填剂配合使用。（1）固体类充填剂：常用的是牙胶尖。（）糊剂类充填剂：氧化锌丁香油粘固粉类封闭剂、氢氧化钙糊剂、碘仿糊剂、Oxpara根管糊剂。（3）液体类充填剂：目前广泛应用的是酚醛树脂液。 （四）根管治疗的操作步骤与方法 1、根管预备 其目的是清理根管内病变牙髓、组织分解产物、细菌及各种毒素；扩大根管，除去根管壁表层感染的牙本质，修整管壁，并预备到根尖牙本质-牙骨质界处；冲洗洁净，除去根管内残余的污物或碎屑。 （1）开髓与拔髓：在无痛下进行开髓与拔髓。 对牙髓尚有活力的患牙，在局部麻醉下进行开髓与拔髓。根据各组牙的解剖形态和开髓特点，前牙在舌面开髓，后牙在面开髓，如开髓部位有龋坏应先去净腐坏的组织和感染物质，再进入髓腔，充分开扩髓腔暴露根管口，使根管治疗器械能顺利进入根管，直达根尖部。 髓腔开扩后，先用光滑针探测根管的方向以及是否通畅，再用拔髓针达到根尖狭窄部，缓慢顺时针方向捻转拔髓针，把根髓缠绕在拔髓针上，连同冠髓组织一并拔出。牙髓炎晚期或感染根管的牙髓均已分解，常呈碎块或粉状拔出。 （2）确定根管工作长度 首先是测量术前X线片上待治牙齿由切端或牙尖至根尖的长度，将此值减1mm作为估计工作长度。根据根管粗细选择第一支根管锉（初锉）或扩大针插入根管，向根尖方向推进，依靠手指感觉将器械尖端送至根尖狭窄区，固定止动片。取出该器械并测量其尖端至止动片的距离。若该距离与估计工作长度相符，则取此数值为工作长度；如差异大，可用根管长度测量仪或根管内插诊断丝拍X线片来确定工作长度。 （3 3）扩大根管：选用一根既能深入根管达到牙本质-牙骨质界，又稍有摩擦感的锉作为最开始使用的锉（初锉）。将初锉插入根管，遇有阻力时往返小于90度旋转推进器械，然后将器械紧贴一侧管壁向外提拉。沿管壁四周不断变换位置，直到标记的工作长度。当该型号器械进出根管无阻力时，按顺序换取大一号的器械，继续扩大。 （4 4）冲洗根管：扩大根管过程中，每换一个型号器械，必须冲洗一次根管。根管扩大结束时，可先用3%过氧化氢后用生理盐水，或单用生理盐水及其它专用冲洗液冲洗根管。 （5 5）干燥根管：用消毒纸捻或棉捻将根管擦干。 2 2根管消毒 虽经过预备根管后，其管腔中的大部分感染被清除，但副根管和牙本质小管内的根管周围仍然有细菌等病源微生物的存在，因此需要再用药物进行根管消毒。根管消毒的方法有药物消毒、电解消毒、微波消毒等。其中以药物消毒最常用。 感染或临床有症状的患牙根管应做根管封药消毒 3 3根管充填 （1）根管充填的目的：一方面严密封闭主根管和侧支根管，消除死腔，使髓腔与根管周围组织隔绝；另一方面是借助根充材料的缓慢持久的消毒作用，消除根管内的残余感染，并促进根尖周的病变的愈合，防止再感染。 （2）根管充填的时机：经根管预备和消毒后，患者无自觉症状，检查无叩痛，根管内所封棉捻无臭味及渗出液，即可进行根管充填。 （3 3）根管充填的方法： 1）常规隔湿，干燥根管。 2）选择长短粗细与已预备好的根管相适合的牙胶尖23根，标记工作长度，酒精消毒备用。 3）试放，确定主牙胶尖，将尖端剪去0.51mm备用。 4）用止动片在充填根管的器械上标记工作长度。 5）将根管充填器械蘸根管充填剂插入根管，顺时针旋转推进至止动片处，然后轻贴一侧管壁退出根管。重复操作系统35次。将选定的主牙胶尖蘸根管充填剂糊剂插入根管至预备的深度。从根管一侧插入多支牙胶尖，经侧方推压无间隙为止。 6）将髓室内的牙胶尖末端切去，并擦净多余的糊剂，将洞充填。 7）拍照X线片，检查根充情况。 （五）根管治疗过程中可能发生的问题及处理 1根管内器械折断 （1）原因：使用前未检查根管器械是否有裂痕；根管扩大时捻转角过大或遇到阻力强行扩大均会造成器械折断于根管中。 （2）处理：拍X线片定位，如高位折断，可插入另一拔髓针帮助带出或用超声波根管扩大器从一侧进入扩大根管后取出；如折断部位较深，不能取出者，可采用塑化治疗或作根管充填后观察，必要时可作根尖外科手术取出。 2髓腔侧壁穿通（1）原因：对髓腔解剖不熟悉，未掌握好开髓和根管扩大的方法而致，但更重要的是思想麻痹大意。 （2）处理：髓底穿孔者可用生理盐水冲洗，吸干，用氢氧化钙糊剂。根管侧壁穿孔用根充糊剂充填。如穿孔过大，不能保留的患牙，则拔除。 3 3根管器械落入消化道或呼吸道 （1）原因：医生操作时思想不集中，粗心大意造成。术前未向病人解释清楚，患者突然因疼痛躲避，使器械滑落。 （2）处理：若吞入消化道可拍X线片定位后，嘱患者多吃纤维素性食物，密切观察23天，由粪便排出；切忌用泻药增加肠道蠕动，使器械扎破消化管壁。若器械误入呼吸道，患者有呛咳，立即请耳鼻喉科会诊处理，用气管镜取出。总之要警惕防止此类严重问题的发生。 （3）预防：在口腔内使用可能滑脱的器械时，都必须采取确实有效的措施，如应用橡皮障隔湿，扩大器带安全链，治疗上颌牙时，尽量减少患者体位的倾斜度。另外，在进行各项操作时医生要集中注意力，紧握器械使其不单独留在口腔内；对待儿童患者应多作说服工作，不可强行治疗。 4术中疼痛肿胀 （1）原因： 根管扩大器械刺伤根尖周组织，或把感染物质推出根尖孔；刺激性强的药物渗出根尖孔；在第一次扩通根管时，常使根尖周静止的病变被激惹；充填指征掌握不严格；超填过多，刺激根尖周组织而致炎症发生；根管充填不足，造成再感染；或根管内残余牙髓坏死，成为感染源；多根管牙遗漏个别根管未加处理。 （2）处理： 若引起急性根尖周炎的发生，应按急性感染治疗，待急性炎症缓解后，继续行根管治疗；由于根管充填不足而引起肿胀疼痛，应及时取出根充物，建立引流，常规继续根管治疗，必要时行根尖手术；由于根充材料的超充而引起疼痛症状者，少量超填的，经调、口服消炎药，35日后可缓解；若超填过多，机体吸收困难，待急性炎症过后，行根尖手术。 三、牙髓塑化治疗 将未聚合处于液态的塑化剂注入根管，使其渗透至根管系统内残存的牙髓组织及感染物质中。塑化剂聚合时将这些物质包埋，塑化成为一体，并保持无菌状态，成为对人体无害的物质存留在髓腔中。达到消除病源刺激物，封闭根尖孔及侧支根管，防治根尖周病的目的。 1.适应症 （1）牙髓病：急、慢性牙髓炎，残髓炎，牙髓坏死。 （2）根尖周病：急性根尖周炎消除急性炎症后；慢性根尖周炎根尖病变范围较小者。 （3）根管细窄、弯曲，老年人的患病前牙，器械折断于根管内不能取出，又未超出根尖孔。 因塑化液使牙齿变色，除老年人外，不宜用于前牙。乳牙以及新生恒牙的根尖尚未形成，根尖孔较大，塑化液易从根尖孔流失，刺激根尖周围组织，忌用。 2.2.塑化液配方与性能 塑化液为酚醛树脂，酚和醛两种单体聚合成固态树脂。 （2 2）性能： 1)塑化作用：液态塑化液渗透到活组织和坏死组织中使其共聚，成为无害的固态树脂。塑化液体积必须超过被塑化组织的体积。因此需预先除去髓腔中水分、并拔去根管中大部分牙髓。 2)抑菌作用：液态塑化液有较强抑菌作用，塑化后仍保持长期抑菌作用。 3)渗透作用：塑化液渗透到主根管、侧支根管和牙本质小管的1/3，能充填主根管、侧支根管和封闭牙本质小管。 4)体积改变：密闭在人体根管中体积可能恒定。 5)刺激性：对组织有刺激性和腐蚀性，要防止操作时压出根尖孔，刺激根尖周组织或溢出窝洞，灼伤口腔粘膜。 3.3.步骤与方法（1）开髓揭髓室顶：与根管治疗相同。（2）根管预备：开髓后只需拔除大部分牙髓，保留根尖少量残髓。少量残髓可以被塑化，并防止塑化液的流失。若根管过细，拔髓针不能进入时，可用小号扩大针通入根管，以便塑化。器械进入根尖1/3处即可。 （3）塑化 1）配制塑化液 2）导入塑化液：隔湿，擦干窝洞，用弯头摄子夹取配制好的塑化液，放于髓室中，用光滑针或小号扩大针放入根管的根尖1/3段之中。将塑化剂导入根管。洞内放入丁香油氧化锌糊剂，封闭根管口及髓室，用磷酸锌粘固粉垫底，银汞合金充填。 上颌牙塑化时，应调整手术椅，使患者头向后仰以利于塑化液的导入。上颌磨牙的远中面缺损时，应以磷酸锌粘固粉做成假壁后再行塑化，否则塑化液难以导入根管。 4.4.术中、术后并发症及防治 （1 1）塑化剂烧伤：烧伤严重者，口腔粘膜可表现为糜烂、溃疡，患者感觉局部灼痛。 处理措施：立即用干棉球擦去粘膜上的塑化液。 预防方法：用器械向髓腔输送塑化剂时，注意不要碰触口唇、口角或滴漏在口腔软组织上。对邻面洞的患牙塑化时，要注意隔湿。塑化前应先做好假壁。 （2 2）残髓炎：近、远期均可出现。多为塑化不完善所致。 处理措施：拔髓后重新进行塑化治疗。 （3 3）化学性根尖周炎 （4 4）急性根尖周炎 （5 5）慢性根尖周炎特别声明： 以上所有内容都出自贵州省第二人民医院（贵阳省二医http:/www.gzs2y.com/）医师所著.