外科护理观察及记录要点外科护理观察及记录要点 砀山县人民医院砀山县人民医院 徐徐 辉辉l病情观察的概念病情观察的概念l病情观察的意义病情观察的意义l病情观察的内容病情观察的内容l各种麻醉术后观察要点各种麻醉术后观察要点l常见引流管的观察要点常见引流管的观察要点l外科病人夜间病情观察外科病人夜间病情观察l外科护理记录应注意的问题外科护理记录应注意的问题主主 要要 内内 容容病情观察的概念病情观察的概念l即医务人员在诊疗和护理工作中，运用即医务人员在诊疗和护理工作中，运用视、视、触、听、嗅触、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有等感觉器官及辅助工具来获得有关病人信息的过程，为病人诊断、治疗、护关病人信息的过程，为病人诊断、治疗、护理和并发症的预防提供依据。理和并发症的预防提供依据。l可以为疾病的诊断、治疗和护理提供可以为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据科学依据。l有助于判断疾病的发展趋向和转归；在患者的有助于判断疾病的发展趋向和转归；在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数。诊疗和护理过程中做到心中有数。l可以及时了解治疗效果和用药反应。可以及时了解治疗效果和用药反应。l有助于及时发现危重患者病情变化的征象等，有助于及时发现危重患者病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，为抢救生命赢得时间。为抢救生命赢得时间。 病情观察的意义病情观察的意义病情观察的内容病情观察的内容l生命体征的观察生命体征的观察1、血压：、血压： 休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压（收缩压（mmHg) 2、体温：、体温： 外科手术热外科手术热3、脉搏：、脉搏： 4、呼吸：、呼吸：5、意识状态：主要观察意识是否清醒，意、意识状态：主要观察意识是否清醒，意 识障碍的程度和演变过程识障碍的程度和演变过程6、中心静脉压：、中心静脉压：病情观察的内容病情观察的内容l切口状况：渗血、渗液、敷料等切口状况：渗血、渗液、敷料等l疼疼 痛痛 ： 部位、性质、程度、持续时间、部位、性质、程度、持续时间、 伴随症状伴随症状l恶心、呕吐：出现恶心、呕吐的时间及呕吐物恶心、呕吐：出现恶心、呕吐的时间及呕吐物 的量、色、性质的量、色、性质病情观察的内容病情观察的内容l周围血液循环状况：周围血液循环状况： 特别是四肢末梢血液循环状况特别是四肢末梢血液循环状况 l瞳孔的动态变化：大小、对光反射瞳孔的动态变化：大小、对光反射l心理状态：过度紧张、恐惧等心理状态：过度紧张、恐惧等l其他方面：睡眠、自理能力等其他方面：睡眠、自理能力等病情观察的内容病情观察的内容l引流管与引流物：引流管与引流物： 定期观察引流是否有效，引流管定期观察引流是否有效，引流管是否通是否通 畅，有无阻塞、扭曲、折叠畅，有无阻塞、扭曲、折叠和脱落，并记录观察引流物的和脱落，并记录观察引流物的 量、量、色、质等色、质等各种麻醉术后病人观察各种麻醉术后病人观察全麻术后病人观察：全麻术后病人观察：l每每30分钟测生命体征一次，记录至分钟测生命体征一次，记录至 术后术后8小时生命体征平稳小时生命体征平稳l若发生以下情况及时通知医生若发生以下情况及时通知医生 1、 T39c以上以上 2、P细快快130次次/分以上者分以上者 3、面色、面色苍白或青紫者白或青紫者 4、R浅快浅快30次次/分以上者分以上者 5、伤口出血者口出血者各种麻醉术后病人观察各种麻醉术后病人观察腰硬外麻的观察腰硬外麻的观察l严密观察生命体征严密观察生命体征 术毕每小时测一次生命体征，连测术毕每小时测一次生命体征，连测4次至平稳，次至平稳， 去枕平卧去枕平卧6小时小时。 如出现低血压、面色发绀，意识丧失警惕并发如出现低血压、面色发绀，意识丧失警惕并发全脊麻全脊麻 严重可引起呼吸心跳骤停。严重可引起呼吸心跳骤停。各种麻醉术后病人观察各种麻醉术后病人观察颈丛臂丛麻醉术后观察颈丛臂丛麻醉术后观察l测一次生命体征测一次生命体征l术后伤口术后伤口局麻术后观察局麻术后观察l测一次生命体征测一次生命体征l观察伤口敷料观察伤口敷料 l 外科常见引流管的观察外科常见引流管的观察胸腔闭式引流胸腔闭式引流 ：【定义定义】胸腔闭式引流是胸外科应用胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，以重力引流为原理，较广的技术，以重力引流为原理，使液体、血液和空气从胸膜腔排使液体、血液和空气从胸膜腔排出，并预防其反流，重建胸膜腔出，并预防其反流，重建胸膜腔正常的负压预防纵隔移位，正常的负压预防纵隔移位， 是治是治疗脓胸、血气胸的有效方法。疗脓胸、血气胸的有效方法。外科常见引流管的观察外科常见引流管的观察胸腔闭式引流胸腔闭式引流 ：【观察要点观察要点】1.观察生命体征变化。观察生命体征变化。2.观察引流管是否通畅，引流液观察引流管是否通畅，引流液的颜色、量、性状及水柱波动情况。的颜色、量、性状及水柱波动情况。3.观察引流管处伤口情况观察引流管处伤口情况。外科常见引流管的观察外科常见引流管的观察胸腔闭式引流胸腔闭式引流 ：【护理措施护理措施】1.术后病人通常为术后病人通常为半卧位半卧位。2. 维持引流系统的密闭。水封瓶应置于病人维持引流系统的密闭。水封瓶应置于病人胸部水平下胸部水平下60cm100cm，搬运病人时，先，搬运病人时，先用用两把止血钳双重两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，搬运后先把引流瓶放置低于流瓶置于床上，搬运后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松开止血钳。胸腔的位置，再松开止血钳。外科常见引流管的观察外科常见引流管的观察胸腔闭式引流胸腔闭式引流 ：【护理措施护理措施】3. 严格无菌操作，保持胸腔引流口处的敷料清洁干燥，严格无菌操作，保持胸腔引流口处的敷料清洁干燥，引流瓶内无菌生理盐水每天更换，引流瓶每周更换，引流瓶内无菌生理盐水每天更换，引流瓶每周更换，避免造成胸腔感染。避免造成胸腔感染。 4. 定时挤压定时挤压引流管，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、引流管，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、 堵塞堵塞5、妥善固定引流管，放止滑脱和移位、妥善固定引流管，放止滑脱和移位。外科常见引流管的观察外科常见引流管的观察胸腔闭式引流胸腔闭式引流 ：【护理措施护理措施】6.密切观察引流量、颜色和性质：密切观察引流量、颜色和性质： 出血量出血量多于多于200ml/h，呈鲜红色，有血凝块，同时伴脉搏增快，呈鲜红色，有血凝块，同时伴脉搏增快， 提示有活动性出血提示有活动性出血的可能，及时通知医生。的可能，及时通知医生。7. 留置胸腔引流管期间，应鼓励病人留置胸腔引流管期间，应鼓励病人咳嗽和深呼吸咳嗽和深呼吸。8. 当病人生命体征平稳时，允许病人在床上或床下活动。当病人生命体征平稳时，允许病人在床上或床下活动。外科常见引流管的观察外科常见引流管的观察胸腔闭式引流胸腔闭式引流 ：9、拔管后观察要点：、拔管后观察要点：胸腔引流管安置胸腔引流管安置48小时后，如胸片示肺已完全复张，小时后，如胸片示肺已完全复张，24小时内引流少于小时内引流少于50ml，无气体排出，病人无呼吸困难，无气体排出，病人无呼吸困难，可考虑拔出胸腔引流管。可考虑拔出胸腔引流管。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿，拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿，检查引流口覆盖情况，有无渗血渗液等。检查引流口覆盖情况，有无渗血渗液等。外科常见引流管的观察外科常见引流管的观察腹腔引流管腹腔引流管 【定义定义】是在腹腔内放置一引流物是在腹腔内放置一引流物（管或条）将液体等引流至（管或条）将液体等引流至体外的一种引流术，一般在体外的一种引流术，一般在渗出最多处，位置较低处渗出最多处，位置较低处放置。放置。外科常见引流管的观察外科常见引流管的观察腹腔引流管腹腔引流管 【护理措施护理措施】1.向病人解释置管的目的和注意事项，向病人解释置管的目的和注意事项， 取得合作。取得合作。2.引流管应引流管应妥善固定妥善固定，防止扭曲、受，防止扭曲、受 压、折叠，避免导管脱出。压、折叠，避免导管脱出。3.注意观察腹腔引流管的注意观察腹腔引流管的引流量引流量 性状、颜色性状、颜色并做好记录。并做好记录。外科常见引流管的观察外科常见引流管的观察腹腔引流管腹腔引流管【护理措施护理措施】4. 长期置管者，每周更换无菌引流袋长期置管者，每周更换无菌引流袋 12次。引流管周围皮肤保持清洁干燥。次。引流管周围皮肤保持清洁干燥。5. 引流管应分清每条管道在腹腔内放置的引流管应分清每条管道在腹腔内放置的 部位，部位，写明标签写明标签，贴在管壁上便于观察。，贴在管壁上便于观察。6. 置管期间还应观察和倾听病人主诉。置管期间还应观察和倾听病人主诉。.外科常见引流管的观察外科常见引流管的观察泌尿外科引流管泌尿外科引流管 【护理措施护理措施】1. 留置尿管的病人，每日应用留置尿管的病人，每日应用0、05%的碘的碘 伏溶液擦洗尿道口分泌物。每日两次伏溶液擦洗尿道口分泌物。每日两次2. 带管卧床的病人，引流管的长度应合适，带管卧床的病人，引流管的长度应合适， 避免因翻身等活动造成引流管的脱出。避免因翻身等活动造成引流管的脱出。外科常见引流管的观察外科常见引流管的观察泌尿外科引流管泌尿外科引流管【护理措施护理措施】3. 尿液引流袋每日更换，严格无菌操作。尿液引流袋每日更换，严格无菌操作。4. 移动病人时应注意引流管、引流袋的位置，移动病人时应注意引流管、引流袋的位置， 防止尿液或引流液的反流，引起逆行感染。防止尿液或引流液的反流，引起逆行感染。外科常见引流管的观察外科常见引流管的观察泌尿外科引流管泌尿外科引流管 【护理措施护理措施】5、留置尿管观察引流液的颜色、性质及量。保持引流通、留置尿管观察引流液的颜色、性质及量。保持引流通畅，勿打折。引流不畅时可适当挤压，在允许范围内畅，勿打折。引流不畅时可适当挤压，在允许范围内可对管腔进行冲洗。可对管腔进行冲洗。6. 插管后按气囊注入量要求注入气体或液体，拔管时将插管后按气囊注入量要求注入气体或液体，拔管时将囊内气体或液体抽出后在拔出导管。囊内气体或液体抽出后在拔出导管。外科常见引流管的观察外科常见引流管的观察脑室穿刺引流脑室穿刺引流 【定义定义】脑室穿刺引流术是经颅骨钻孔或锥孔脑室穿刺引流术是经颅骨钻孔或锥孔穿刺侧脑室，放置引流管，脑脊液引穿刺侧脑室，放置引流管，脑脊液引流至体外。治疗脑室内出血、颅内出流至体外。治疗脑室内出血、颅内出血破入脑室、急性颅内压增高的一种血破入脑室、急性颅内压增高的一种重要手术方法。重要手术方法。外科常见引流管的观察外科常见引流管的观察脑室穿刺引流脑室穿刺引流 【护理措施护理措施】1. 严密观察病情变化严密观察病情变化 观察病人的观察病人的意识状态、瞳孔、意识状态、瞳孔、 生命体征的变化。如有异常及时通知大夫。生命体征的变化。如有异常及时通知大夫。2. 引流管的固定引流管的固定 引流管固定于床头，适当限制病人头引流管固定于床头，适当限制病人头 部的活动范围，以患者左或右侧卧位时不紧绷为宜。部的活动范围，以患者左或右侧卧位时不紧绷为宜。 引流管的最高处距侧脑室的距离为引流管的最高处距侧脑室的距离为1015cm。外科常见引流管的观察外科常见引流管的观察脑室穿刺引流脑室穿刺引流 【护理措施护理措施】 3. 保持引流通畅保持引流通畅 加强引流管护理的宣教，妥善固定引流加强引流管护理的宣教，妥善固定引流管，避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。管，避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。4. 观察脑室引流液的观察脑室引流液的颜色、性状和量颜色、性状和量。保持引流液。保持引流液匀速匀速外滴外滴。 如有异常及时通知大夫。如有异常及时通知大夫。 外科常见引流管的观察外科常见引流管的观察脑室穿刺引流脑室穿刺引流【护理措施护理措施】 5. 预防感染预防感染 头部敷料保持清洁干燥，每日更换头部治疗头部敷料保持清洁干燥，每日更换头部治疗巾。巾。6. 健康指导健康指导 给予清淡、易消化饮食，保持大便通畅，避给予清淡、易消化饮食，保持大便通畅，避免用力，必要时使用缓泻剂。保持患者情绪稳定。免用力，必要时使用缓泻剂。保持患者情绪稳定。外科常见引流管的观察外科常见引流管的观察T管引流管引流 【定义定义】胆总管探查术后放置胆总管探查术后放置T型管，主要型管，主要目的是胆道减压、预防术后胆漏、目的是胆道减压、预防术后胆漏、术后胆管狭窄及术后经术后胆管狭窄及术后经T管处理管处理胆道残余结石等。胆道残余结石等。外科常见引流管的观察外科常见引流管的观察T管引流管引流 【观察要点观察要点】1. 观察观察T管是否通畅及引流液的管是否通畅及引流液的 颜色、性质和量。颜色、性质和量。2. 观察观察T管周围有无胆汁渗漏及管周围有无胆汁渗漏及皮肤破溃、感染的发生。皮肤破溃、感染的发生。外科常见引流管的观察外科常见引流管的观察T管引流管引流 【护理措施护理措施】1. 保持管引流通畅，用贴膜以保持管引流通畅，用贴膜以C或或S型固定，防止牵拉型固定，防止牵拉脱出。引流管不能扭曲、受压，引流袋低于切口平面脱出。引流管不能扭曲、受压，引流袋低于切口平面以下，下床活动时引流袋应置于胆囊水平以下。以下，下床活动时引流袋应置于胆囊水平以下。2. 观察、记录引流液的观察、记录引流液的颜色、性质和量颜色、性质和量。外科常见引流管的观察外科常见引流管的观察T管引流管引流 【护理措施护理措施】 3. 严格无菌操作，每日更换引流袋，更换时常规消毒接严格无菌操作，每日更换引流袋，更换时常规消毒接口。口。4. 注意观察及保护造口周围皮肤，如有胆汁侵蚀可用皮注意观察及保护造口周围皮肤，如有胆汁侵蚀可用皮肤保护膜保护。肤保护膜保护。5. 注意观察病人有无腹胀、黄疸、食欲情况及大便颜色注意观察病人有无腹胀、黄疸、食欲情况及大便颜色以了解胆管通畅情况，及时与医师联系。以了解胆管通畅情况，及时与医师联系。外科常见引流管的观察外科常见引流管的观察T管引流管引流 【护理措施护理措施】 6. 注意观察病人生命体征及腹部体征的变化。注意观察病人生命体征及腹部体征的变化。7.管引流时间约管引流时间约714天，拔管后继续观察天，拔管后继续观察腹痛、发热、腹痛、发热、黄疸、黄疸、食欲及大便颜色变化。食欲及大便颜色变化。 外科病人夜间病情观察外科病人夜间病情观察夜间人体处于睡眠状态夜间人体处于睡眠状态, 新陈代谢最低新陈代谢最低, 脑部供脑部供氧氧量少量少, 危重病人在这个时候最容易发生变化危重病人在这个时候最容易发生变化. 据据统统计夜间死亡人数占死亡总数的计夜间死亡人数占死亡总数的6 7 . 6%，由此可，由此可见见, 加强夜间病人的观察及护理加强夜间病人的观察及护理, 以便早期发现以便早期发现病病情变化情变化, 及时进行相应处理及时进行相应处理, 是极为重要的是极为重要的。 外科病人夜间病情观察外科病人夜间病情观察l注意意识与表情的改变注意意识与表情的改变l注意呼吸、脉搏、血压的改变注意呼吸、脉搏、血压的改变l注意保持引流管通畅注意保持引流管通畅l注意手术切口的渗血情况注意手术切口的渗血情况l疼痛疼痛胸部损伤胸部损伤泌尿损伤泌尿损伤颅脑损伤颅脑损伤腹部损伤腹部损伤外科护理记录应注意的问题外科护理记录应注意的问题护理记录应遵照的原则：护理记录应遵照的原则： 及时性、客观性、连续性、完整性。及时性、客观性、连续性、完整性。要求护士做到：要求护士做到： 3个随时；个随时；3个重点；个重点；3个不能有个不能有外科护理记录应注意的问题外科护理记录应注意的问题 3个随时个随时 病情变化随时记录病情变化随时记录发现护理问题随时记发现护理问题随时记特殊检查、治疗用药、特殊检查、治疗用药、手术前后随时记手术前后随时记外科护理记录应注意的问题外科护理记录应注意的问题 3个重点个重点重点记录客观事实重点记录客观事实重点记录护理行为重点记录护理行为重点记录确实做过的事重点记录确实做过的事外科护理记录应注意的问题外科护理记录应注意的问题3个不能有个不能有主观描述、判断、结论不能有主观描述、判断、结论不能有自相矛盾的记录不能有自相矛盾的记录不能有含糊其辞记录不能有含糊其辞记录不能有感谢聆听！