1颅内压增高Increased Intracranial Pressure2概概 念念神经外科常见临床病理综合症神经外科常见临床病理综合症颅颅脑脑损损伤伤、颅颅内内出出血血、脑脑肿肿瘤瘤、脑脑积积水水、颅内炎症等所共有征象颅内炎症等所共有征象颅颅腔腔内内容容物物体体积积增增加加导导致致颅颅内内压压持持续续大大于于2.0kPa(200mmH2O，15mmHg)3颅内压的形成颅内压的形成 脑组织脑组织颅腔内容物颅腔内容物 脑脊液脑脊液 血液血液颅内压（颅内压（Intracranial Pressure，ICP） 上述三种内容物使颅内保持一定的压力上述三种内容物使颅内保持一定的压力4n n脑组织脑组织 80 重量重量重量重量130013001500g1500g，体积，体积，体积，体积1150ml1150ml1350ml1350mln n脑脊液脑脊液CSF 10 成人总量成人总量成人总量成人总量120ml120ml150ml150ml，颅腔，颅腔，颅腔，颅腔4545，蛛网膜下腔，蛛网膜下腔，蛛网膜下腔，蛛网膜下腔5555 分泌分泌分泌分泌 0.3 0.30.5ml/0.5ml/分钟，分钟，分钟，分钟，400400500ml/500ml/日日日日n n脑血容量脑血容量CBV 211 5颅内压的形成和正常值颅内压的形成和正常值 颅腔容积颅腔容积 儿童颅缝闭合后或成人：儿童颅缝闭合后或成人：14001500 ml14001500 ml 6颅内压正常值颅内压正常值n n成人：成人：70180mmH2O (0.7-1.8kPa，5.25-13.5mmHg)n n儿童：儿童：50100mmH2O (0.5-1.0kPa，3.75-7.5mmHg)7颅内压正常值颅内压正常值n n颅内压检测方法颅内压检测方法8颅内压正常值颅内压正常值n n侧卧位腰椎穿刺侧卧位腰椎穿刺9颅内压的调节和代偿颅内压的调节和代偿3.1 3.1 3.1 3.1 颅内压的波动颅内压的波动颅内压的波动颅内压的波动: : : : 与血压和呼吸相关与血压和呼吸相关与血压和呼吸相关与血压和呼吸相关3.2 3.2 3.2 3.2 颅内压的调节颅内压的调节颅内压的调节颅内压的调节: : : : 主要依靠主要依靠主要依靠主要依靠脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液 ( ( ( (分泌或进入蛛网膜下腔）分泌或进入蛛网膜下腔）分泌或进入蛛网膜下腔）分泌或进入蛛网膜下腔） 允许颅内压增加的临界容积为允许颅内压增加的临界容积为允许颅内压增加的临界容积为允许颅内压增加的临界容积为 颅腔容积的颅腔容积的颅腔容积的颅腔容积的5%5%。10颅内压的调节颅内压的调节n n生理状态下调节生理状态下调节 血压调节：收缩期血压调节：收缩期ICP，舒张期，舒张期ICP 呼吸调节：呼气时呼吸调节：呼气时ICP，吸气时，吸气时ICP 脑脊液调节脑脊液调节ICP0.7kPa(70mmH2O)分泌分泌，吸收，吸收ICP0.7kPa(70mmH2O)分泌分泌，吸收，吸收11颅内压的调节颅内压的调节n n病理状态下调节病理状态下调节1、脑脊液调节脑脊液调节脉络丛血管收缩，脑脊液分泌脉络丛血管收缩，脑脊液分泌脑脊液吸收脑脊液吸收脑脊液进入椎管脊髓蛛网膜下腔脑脊液进入椎管脊髓蛛网膜下腔12颅内压的调节颅内压的调节n n病理状态下调节病理状态下调节2、脑血流量调节、脑血流量调节ICP35mmHg CPP40-50mmHgICP35mmHg CPP40-50mmHg 主要依赖主要依赖PaCOPaCO2 2调节，调节，PaCOPaCO2 230-50mmHg30-50mmHg范围内范围内 PaCO PaCO2 2或或2mmHg2mmHg脑血流量脑血流量或或10%10%ICPICP35mmHg CPP35mmHg CPP40mmHg40mmHg 依赖自主神经反射调节依赖自主神经反射调节全身血管加压反应全身血管加压反应（Cushing反应）反应） 13颅内压的调节和代偿颅内压的调节和代偿14颅内压增高的原因颅内压增高的原因 脑体积增加脑体积增加脑体积增加脑体积增加 脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿 颅内血容量增加颅内血容量增加颅内血容量增加颅内血容量增加 颅内静脉回流受阻或过度灌注、脑血流量增加颅内静脉回流受阻或过度灌注、脑血流量增加颅内静脉回流受阻或过度灌注、脑血流量增加颅内静脉回流受阻或过度灌注、脑血流量增加 颅内脑脊液容量增加颅内脑脊液容量增加颅内脑脊液容量增加颅内脑脊液容量增加 脑积水脑积水脑积水脑积水 颅内占位使颅内空间相对变小：颅内占位使颅内空间相对变小：颅内占位使颅内空间相对变小：颅内占位使颅内空间相对变小： 颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿 先天畸形使颅腔容积变小：先天畸形使颅腔容积变小：先天畸形使颅腔容积变小：先天畸形使颅腔容积变小： 狭颅症、颅底凹陷症狭颅症、颅底凹陷症狭颅症、颅底凹陷症狭颅症、颅底凹陷症15颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理影响颅内压增高的因素：影响颅内压增高的因素：1.年龄年龄2.病变的扩张速度：病变的扩张速度： 颅内体积颅内体积/压力关系曲线压力关系曲线3.病变部位病变部位16影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素病变部位病变部位颅脑中线附近占位病变 (螺旋CT) 颅后窝占位病变 (核磁共振，MRI）17影响颅内压增高的因素，还影响颅内压增高的因素，还包括包括:4.1.4 伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度4.1.5 全身系统性疾病：全身系统性疾病： 尿毒症、肝昏迷、毒血症、肺部尿毒症、肝昏迷、毒血症、肺部感染、酸碱平衡失调等。感染、酸碱平衡失调等。18颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理19颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理20颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理颅内压增高的后果颅内压增高的后果1.脑血流量降低，脑缺血甚至脑死亡脑血流量降低，脑缺血甚至脑死亡 平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）- -颅内压（颅内压（颅内压（颅内压（ICPICP）脑血流量（脑血流量（脑血流量（脑血流量（CBFCBF）= = 脑血管阻力（脑血管阻力（脑血管阻力（脑血管阻力（CVRCVR）脑灌注压（脑灌注压（脑灌注压（脑灌注压（CPPCPP）=平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）- -颅内压（颅内压（颅内压（颅内压（ICPICP） 脑灌注压（脑灌注压（脑灌注压（脑灌注压（CPPCPP）脑血流量（脑血流量（脑血流量（脑血流量（CBFCBF）= = 脑血管阻力（脑血管阻力（脑血管阻力（脑血管阻力（CVRCVR）21颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理颅内压增高的后果颅内压增高的后果2.脑移位、脑疝脑移位、脑疝22颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理颅内压增高的后果颅内压增高的后果3.脑水肿脑水肿血管源性脑水肿血管源性脑水肿-细胞外水肿细胞外水肿细胞中毒性脑水肿细胞中毒性脑水肿-细胞内水肿细胞内水肿脑积水性脑水肿脑积水性脑水肿-间质性水肿间质性水肿渗透压性脑水肿？渗透压性脑水肿？23颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理颅内压增高的后果颅内压增高的后果24颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理颅内压增高的后果颅内压增高的后果4.Cushing反应反应ICP接近动脉舒张压时接近动脉舒张压时血压血压心率心率，心搏出量，心搏出量呼吸深慢，节律紊乱呼吸深慢，节律紊乱体温体温颅内压增高危象三联征（颅内压增高危象三联征（Cushing反应）：反应）： 血压升高、心率减慢、呼吸慢且不规律血压升高、心率减慢、呼吸慢且不规律25颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理颅内压增高的后果颅内压增高的后果26Harvey Cursing Harvey Cushing (18691939)Harvey Cushing (18691939) He was one of the first great surgeons He was one of the first great surgeons produced by the United States, and in produced by the United States, and in the early years of the twentieth century the early years of the twentieth century he became the he became the worlds firstworlds first successful successful brain surgeon. brain surgeon. Havey Cushing Havey Cushing 首先提出了神经外科手术操作原则，设计使用银夹止首先提出了神经外科手术操作原则，设计使用银夹止首先提出了神经外科手术操作原则，设计使用银夹止首先提出了神经外科手术操作原则，设计使用银夹止血、电凝止血，首先提出缝合硬膜与帽状腱膜，大幅度降低脑手术死亡率。血、电凝止血，首先提出缝合硬膜与帽状腱膜，大幅度降低脑手术死亡率。血、电凝止血，首先提出缝合硬膜与帽状腱膜，大幅度降低脑手术死亡率。血、电凝止血，首先提出缝合硬膜与帽状腱膜，大幅度降低脑手术死亡率。 27颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理颅内压增高的后果颅内压增高的后果5.胃肠功能紊乱，应激性溃疡，消化道出血胃肠功能紊乱，应激性溃疡，消化道出血下丘脑植物神经中枢缺血损伤下丘脑植物神经中枢缺血损伤消化道粘膜血管收缩缺血消化道粘膜血管收缩缺血28颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理颅内压增高的后果颅内压增高的后果6.6.神经源性肺水肿神经源性肺水肿神经源性肺水肿神经源性肺水肿 下丘脑、延髓受压下丘脑、延髓受压下丘脑、延髓受压下丘脑、延髓受压 肺血容量增加肺血容量增加肺血容量增加肺血容量增加 血压升高血压升高血压升高血压升高 左心室、心房负荷增高左心室、心房负荷增高左心室、心房负荷增高左心室、心房负荷增高 肺静脉压升高，肺毛细血管楔压升高肺静脉压升高，肺毛细血管楔压升高肺静脉压升高，肺毛细血管楔压升高肺静脉压升高，肺毛细血管楔压升高 肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿29颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理颅内压增高的后果颅内压增高的后果7.对心肌和心血管功能的影响对心肌和心血管功能的影响 颅内压增高颅内压增高 儿茶酚胺类递质增高儿茶酚胺类递质增高 血流动力学改变，心电生理、心血管改变血流动力学改变，心电生理、心血管改变 心肌缺血、心肌梗死心肌缺血、心肌梗死30颅内压增高的类型颅内压增高的类型按病因分类：按病因分类：n n弥漫性颅内压增高弥漫性颅内压增高 弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水性脑积水n n局灶性颅内压增高局灶性颅内压增高 颅内血肿、颅内肿瘤、脑脓肿颅内血肿、颅内肿瘤、脑脓肿31颅内压增高的类型颅内压增高的类型 按病变发展速度分类按病变发展速度分类按病变发展速度分类按病变发展速度分类 急性颅内压增高：急性颅内压增高：急性颅内压增高：急性颅内压增高： 颅脑损伤、颅内出血颅脑损伤、颅内出血颅脑损伤、颅内出血颅脑损伤、颅内出血 亚急性颅内压增高：亚急性颅内压增高：亚急性颅内压增高：亚急性颅内压增高： 颅内恶性肿瘤、颅内炎症颅内恶性肿瘤、颅内炎症颅内恶性肿瘤、颅内炎症颅内恶性肿瘤、颅内炎症 慢性颅内压增高：慢性颅内压增高：慢性颅内压增高：慢性颅内压增高： 颅内良性肿瘤、慢性硬膜下出血颅内良性肿瘤、慢性硬膜下出血颅内良性肿瘤、慢性硬膜下出血颅内良性肿瘤、慢性硬膜下出血n n急性和慢性颅内压增高均可导致脑疝发生急性和慢性颅内压增高均可导致脑疝发生急性和慢性颅内压增高均可导致脑疝发生急性和慢性颅内压增高均可导致脑疝发生32引起颅内压增高的疾病引起颅内压增高的疾病n n颅脑损伤颅脑损伤n n颅内肿瘤颅内肿瘤n n颅内感染颅内感染n n脑血管病脑血管病n n脑寄生虫病脑寄生虫病n n颅脑先天性疾病颅脑先天性疾病n n良性颅内压增高良性颅内压增高n n脑缺氧脑缺氧33颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现1. 头痛头痛：胀痛、撕裂痛，早晨或晚间较重：胀痛、撕裂痛，早晨或晚间较重2. 呕吐呕吐：喷射性呕吐：喷射性呕吐3. 视神经乳头水肿视神经乳头水肿：视乳头充血，边界模糊，：视乳头充血，边界模糊，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张4. 意识障碍和生命体征变化意识障碍和生命体征变化5. 其他：头皮静脉怒张，头颅增大，颅缝增宽，其他：头皮静脉怒张，头颅增大，颅缝增宽，囟门饱满隆起囟门饱满隆起34颅内压增高的诊断颅内压增高的诊断n n病史病史n n症状体征症状体征 头痛头痛头痛头痛 呕吐呕吐呕吐呕吐 视神经乳头水肿视神经乳头水肿视神经乳头水肿视神经乳头水肿n n辅助检查辅助检查 CT MRI DSA X-RAY 腰椎穿刺腰椎穿刺 慎行慎行35颅内压增高的诊断颅内压增高的诊断辅助检查辅助检查 CTCT（Computed TomographyComputed Tomography） 1970年Hounsfield在神经放射学上作出了一项划时代的发明，即电子计算机X线体层扫（CT）。这种非创性检查诊断技术使神经外科诊断和治疗水平提高到前所未有的境界。361979年诺贝尔奖年诺贝尔奖CT发明者发明者 Hounsfield与图像处理发明者与图像处理发明者 Allan M Cormack联袂登上诺贝尔奖领奖台联袂登上诺贝尔奖领奖台COMPUTED MEDICAL IMAGINGNobel Lecture, 8 December, 1979BYGODFREY N. HOUNSFIELDThe Medical Systems Department of Central Research Laboratories EMI,London, England37辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 原子核置于磁场中给予特定频率的电磁波原子核置于磁场中给予特定频率的电磁波( (射频脉冲射频脉冲) )照照射，可引起核子振动，称磁共振。释放出的共振信号形成断射，可引起核子振动，称磁共振。释放出的共振信号形成断层像，称磁共振成像。层像，称磁共振成像。 Magnetic Resonance Imaging Magnetic Resonance Imaging，MRIMRI 3839 2003年诺贝尔生理学或医学奖年诺贝尔生理学或医学奖 Peter Mansfield Paul C. Lauterbur 英国诺丁汉大学物理学教授 美国伊利诺大学的化学、生物物理学和 计算生物及生物工程学教授 40颅内压增高的颅内压增高的治疗治疗n n一般处理：一般处理： 密切观察意识、瞳孔、生命体征密切观察意识、瞳孔、生命体征 半卧位、吸氧、通便半卧位、吸氧、通便 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡 n n病因治疗：病因治疗： 肿瘤切除、血肿清除、脑脊液分流手术、减压肿瘤切除、血肿清除、脑脊液分流手术、减压手术手术41颅内压增高的颅内压增高的治疗治疗n n降低颅内压治疗：降低颅内压治疗：降低颅内压治疗：降低颅内压治疗： 1 1、脱水治疗、脱水治疗、脱水治疗、脱水治疗 限制入液量限制入液量限制入液量限制入液量 渗透性脱水：渗透性脱水：渗透性脱水：渗透性脱水：20%20%甘露醇、甘油果糖、甘露醇、甘油果糖、甘露醇、甘油果糖、甘露醇、甘油果糖、 利尿性脱水利尿性脱水利尿性脱水利尿性脱水 2 2、激素治疗、激素治疗、激素治疗、激素治疗 3 3、巴比妥治疗、巴比妥治疗、巴比妥治疗、巴比妥治疗 4 4、过度换气治疗、过度换气治疗、过度换气治疗、过度换气治疗 5 5、亚低温治疗、亚低温治疗、亚低温治疗、亚低温治疗 6 6、脑室外引流术、脑室外引流术、脑室外引流术、脑室外引流术 7 7、抗癫痫治疗、抗癫痫治疗、抗癫痫治疗、抗癫痫治疗 8 8、抗感染治疗、抗感染治疗、抗感染治疗、抗感染治疗42脑脑 疝疝Brain Hernia43脑疝脑疝 解剖学基础解剖学基础44脑疝概念脑疝概念 颅内某分腔压力颅内某分腔压力邻近分腔压力邻近分腔压力 脑组织从高压力区移向低压力区脑组织从高压力区移向低压力区 脑组织、血管、颅神经受压和移位脑组织、血管、颅神经受压和移位 出现严重临床症状与体征出现严重临床症状与体征45脑疝脑疝 病因病因n n颅内血肿颅内血肿n n颅内脓肿颅内脓肿n n颅内肿瘤颅内肿瘤n n颅内寄生虫病颅内寄生虫病n n颅内肉芽肿颅内肉芽肿n n医源性因素医源性因素 颅内压增高患者慎行腰椎穿刺术，对颅内压增高合并颅内压增高患者慎行腰椎穿刺术，对颅内压增高合并颅内压增高患者慎行腰椎穿刺术，对颅内压增高合并颅内压增高患者慎行腰椎穿刺术，对颅内压增高合并后颅凹占位患者禁行腰椎穿刺术后颅凹占位患者禁行腰椎穿刺术后颅凹占位患者禁行腰椎穿刺术后颅凹占位患者禁行腰椎穿刺术46脑疝脑疝 分类分类n n小脑幕切迹疝（海马钩回疝、颞叶疝）：小脑幕切迹疝（海马钩回疝、颞叶疝）： 颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下至幕下n n枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）： 小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内n n大脑镰下疝（扣带回疝）：大脑镰下疝（扣带回疝）： 一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔47脑疝脑疝 分类分类48 脑疝脑疝 病理病理n n脑干受压移位脑干受压移位-脑干出血脑干出血n n同侧大脑脚受压同侧大脑脚受压-对侧偏瘫对侧偏瘫n n同侧动眼神经受压同侧动眼神经受压-同侧动眼神经麻同侧动眼神经麻痹痹n n大脑后动脉受压大脑后动脉受压-枕叶皮层缺血坏死枕叶皮层缺血坏死n n脑组织堵塞小脑幕切迹裂孔和枕骨大脑组织堵塞小脑幕切迹裂孔和枕骨大孔孔-脑积水脑积水49脑疝脑疝 临床表现临床表现n n小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 颅内压增高症状：剧烈头痛，喷射性呕吐，烦颅内压增高症状：剧烈头痛，喷射性呕吐，烦躁躁 瞳孔改变：单侧缩小瞳孔改变：单侧缩小单侧散大，光反射迟钝单侧散大，光反射迟钝消失消失双侧散大，光反射消失，眼球固定双侧散大，光反射消失，眼球固定 运动障碍：锥体束征阳性运动障碍：锥体束征阳性 意识障碍：进行性加重意识障碍：进行性加重 生命体征紊乱生命体征紊乱-Cushing反应反应50脑疝脑疝 临床表现临床表现n n枕骨大孔疝：枕骨大孔疝： 剧烈头痛，频繁呕吐，剧烈头痛，频繁呕吐， 颈项强直，强迫头位，颈项强直，强迫头位， 生命体征紊乱出现早，生命体征紊乱出现早， 意识障碍出现较晚，意识障碍出现较晚， 瞳孔忽大忽小，瞳孔忽大忽小， 可突发呼吸骤停而死亡可突发呼吸骤停而死亡51脑疝脑疝 治疗治疗n n按照颅内压增高的处置原则处理按照颅内压增高的处置原则处理按照颅内压增高的处置原则处理按照颅内压增高的处置原则处理 脱水降低颅压脱水降低颅压脱水降低颅压脱水降低颅压n n手术去除病因手术去除病因手术去除病因手术去除病因 肿瘤切除术肿瘤切除术肿瘤切除术肿瘤切除术 血肿清除术血肿清除术血肿清除术血肿清除术 脑脊液分流术脑脊液分流术脑脊液分流术脑脊液分流术n n侧脑室穿刺外引流术侧脑室穿刺外引流术侧脑室穿刺外引流术侧脑室穿刺外引流术n n去骨瓣减压术去骨瓣减压术去骨瓣减压术去骨瓣减压术52问题n n一个颅脑外伤患者查体时发现浅昏迷，一个颅脑外伤患者查体时发现浅昏迷，右侧瞳孔散大光反射消失，左侧肢体右侧瞳孔散大光反射消失，左侧肢体瘫痪，病理征阳性，瘫痪，病理征阳性， CT提示左颞脑挫提示左颞脑挫裂伤合并硬膜下血肿。裂伤合并硬膜下血肿。 请你解释这个病例病生理机制请你解释这个病例病生理机制53