结核病结核病山西大同大学儿科教研室山西大同大学儿科教研室 郭春红郭春红 一、一、概述：概述： 结结核核病病是是由由结结核核杆杆菌菌引引起起的的慢慢性性感感染染性性疾疾病病。全全身身各各个个脏脏器器均均可可受受累，但以肺结核多见累，但以肺结核多见。WHOWHO对全球结核病疫情调查结果对全球结核病疫情调查结果全球有全球有2020亿的人已经感染结核杆菌亿的人已经感染结核杆菌10%10%发展为结核病发展为结核病每年新增结核病例每年新增结核病例800800万万每年因结核病而死亡的病例每年因结核病而死亡的病例300300万万列入病死率最高的前列入病死率最高的前1010位疾病位疾病95%95%结核病在发展中国家，感染率最高地区为结核病在发展中国家，感染率最高地区为非洲，其次为东南亚非洲，其次为东南亚发达国家结核病发病也同样出现回升发达国家结核病发病也同样出现回升我国结核病发病情况我国结核病发病情况建国初期结核患病率为建国初期结核患病率为建国初期结核患病率为建国初期结核患病率为5 5 5 5，死亡率，死亡率，死亡率，死亡率200/10200/10200/10200/10万万万万60606060年代结核患病率为年代结核患病率为年代结核患病率为年代结核患病率为2 2 2 2，死亡率为，死亡率为，死亡率为，死亡率为40/1040/1040/1040/10万万万万90909090年代结核患病率为年代结核患病率为年代结核患病率为年代结核患病率为523/10523/10523/10523/10万，死亡率为万，死亡率为万，死亡率为万，死亡率为21/1021/1021/1021/10万，每年万，每年万，每年万，每年结核病人死亡达结核病人死亡达结核病人死亡达结核病人死亡达23232323万人万人万人万人2000200020002000年结核病发病率年结核病发病率年结核病发病率年结核病发病率107/10107/10107/10107/10万，每年新增病例万，每年新增病例万，每年新增病例万，每年新增病例136.5136.5136.5136.5万，万，万，万，涂阳发病率涂阳发病率涂阳发病率涂阳发病率46/1046/1046/1046/10万万万万中国结核病发病率在全球中国结核病发病率在全球中国结核病发病率在全球中国结核病发病率在全球22222222个结核病高负担国家中排列个结核病高负担国家中排列个结核病高负担国家中排列个结核病高负担国家中排列第第第第2 2 2 2位；现死亡人数为传染病前位；现死亡人数为传染病前位；现死亡人数为传染病前位；现死亡人数为传染病前3 3 3 3位位位位城镇人口感染率明显高于农村城镇人口感染率明显高于农村城镇人口感染率明显高于农村城镇人口感染率明显高于农村全球处于结核病紧急状态全球处于结核病紧急状态! !3 3月月2424日日 为为“世界防治结核病世界防治结核病日日” 儿童结核病概述儿童结核病概述40%40%的患儿小于的患儿小于1515岁岁每年有每年有13001300万新发病例万新发病例每年有每年有4040万儿童死于结核病万儿童死于结核病易发生结核性脑膜炎易发生结核性脑膜炎儿童结核病易被忽略儿童结核病易被忽略二、病因二、病因二、病因二、病因（一）病原体（一）病原体： 结结核核菌菌属属分分枝枝杆杆菌菌属属，抗抗酸酸染染色色阳阳性性，具具有有分分裂裂增增殖殖缓缓慢慢的的特特点点。如如用用同同位位素素标标记记的的选选择择性性营营养养液液体体培培养养基基（BACTECBACTEC放射测量系统），则生长放射测量系统），则生长1-31-3周即可鉴别。周即可鉴别。 结结核核杆杆菌菌可可分分为为4 4型型：人人型型，牛牛型型，鸟型，鼠型。鸟型，鼠型。 人类常见的致病结核菌：人型，牛型。人类常见的致病结核菌：人型，牛型。 結結核核桿桿菌菌霍科博士霍科博士霍科博士霍科博士成功的成功的成功的成功的在人工培養基上在人工培養基上在人工培養基上在人工培養基上培養出結核桿菌，培養出結核桿菌，培養出結核桿菌，培養出結核桿菌，並將培養出的結並將培養出的結並將培養出的結並將培養出的結核桿菌感染天竺鼠，核桿菌感染天竺鼠，核桿菌感染天竺鼠，核桿菌感染天竺鼠，證實了結核桿菌就證實了結核桿菌就證實了結核桿菌就證實了結核桿菌就是結核病的致是結核病的致是結核病的致是結核病的致病病病病菌菌菌菌。耐寒、耐干燥，对紫外线、高热、各种消耐寒、耐干燥，对紫外线、高热、各种消毒剂敏感。毒剂敏感。需氧菌最好生长环境需氧菌最好生长环境pH7.4, pH7.4, 氧分压，氧分压， 13.313.318.7Kpa(10018.7Kpa(100140mmHg)140mmHg)。結核桿菌結核桿菌 結結核核桿桿菌菌不不具具鞕鞕毛毛、也也不不會會移移動動，是是一一種種好好氧氧性性的的耐耐酸酸性性細細菌菌，它它的的分分裂裂速速度度比比一一般般的的細細菌菌慢慢很很多多。目目前前尚尚無無研研究究指指出出其其會會製製造造內內毒毒素素或或外外毒毒素素，所所以以受受到到感感染染之後，不會立即產生反應。之後，不會立即產生反應。 侵侵入入人人體體後後可可引引發發宿宿主主產產生生遲遲發發型型過過敏敏反反應應 ( (delaeddelaed-type -type hypersensitivity)hypersensitivity)及及 乾乾 酪酪 性性 壞壞 死死( (CaseousCaseous necrosis) necrosis)結核菌結核菌感染人類、哺乳類、感染人類、哺乳類、感染人類、哺乳類、感染人類、哺乳類、鳥類、魚類、兩棲類鳥類、魚類、兩棲類鳥類、魚類、兩棲類鳥類、魚類、兩棲類等等等等在陽光下會很快死亡。在陽光下會很快死亡。在陽光下會很快死亡。在陽光下會很快死亡。其細胞壁含許多脂質其細胞壁含許多脂質其細胞壁含許多脂質其細胞壁含許多脂質和蛋白質，對外界抵和蛋白質，對外界抵和蛋白質，對外界抵和蛋白質，對外界抵抗力甚強，在士壤中抗力甚強，在士壤中抗力甚強，在士壤中抗力甚強，在士壤中或是陰暗處的痰液內或是陰暗處的痰液內或是陰暗處的痰液內或是陰暗處的痰液內可以生存可以生存可以生存可以生存6-86-86-86-8個月不死。個月不死。個月不死。個月不死。結核菌感染人體後，結核菌感染人體後，結核菌感染人體後，結核菌感染人體後，雖被巨噬細胞吞食並雖被巨噬細胞吞食並雖被巨噬細胞吞食並雖被巨噬細胞吞食並不會被殺死，反而可不會被殺死，反而可不會被殺死，反而可不會被殺死，反而可以在巨噬細胞內繼續以在巨噬細胞內繼續以在巨噬細胞內繼續以在巨噬細胞內繼續繁殖。繁殖。繁殖。繁殖。三、流行病学三、流行病学 1 1、传染源传染源 只有痰涂片抗酸杆菌只有痰涂片抗酸杆菌只有痰涂片抗酸杆菌只有痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人才具有传阳性的肺结核病人才具有传阳性的肺结核病人才具有传阳性的肺结核病人才具有传染性，才是结核病的传染源。染性，才是结核病的传染源。染性，才是结核病的传染源。染性，才是结核病的传染源。一般认为，大量排菌的病人，一般认为，大量排菌的病人，一般认为，大量排菌的病人，一般认为，大量排菌的病人，即涂片阳性的病人，是最主即涂片阳性的病人，是最主即涂片阳性的病人，是最主即涂片阳性的病人，是最主要的传染源，而涂片阴性仅要的传染源，而涂片阴性仅要的传染源，而涂片阴性仅要的传染源，而涂片阴性仅培养阳性的病人与培养阴性培养阳性的病人与培养阴性培养阳性的病人与培养阴性培养阳性的病人与培养阴性的病人具有同样的意义，不的病人具有同样的意义，不的病人具有同样的意义，不的病人具有同样的意义，不是传染源。是传染源。是传染源。是传染源。 2 2、传播途径、传播途径（1 1）呼吸道传播）呼吸道传播 是肺结核的主要传是肺结核的主要传播途径，飞沫传染为最播途径，飞沫传染为最常见方式。飞沫核（小常见方式。飞沫核（小于于1010微米，大于微米，大于0.010.01微微米），可被吸入呼吸道，米），可被吸入呼吸道，健康人可因吸入患者咳健康人可因吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出飞沫嗽、打喷嚏时喷出飞沫而感染。而感染。2 2、传播途径、传播途径 （ 2 2）通过消化道传播是次要途径，）通过消化道传播是次要途径，饮用未经严格消毒的带有牛型结核分枝杆饮用未经严格消毒的带有牛型结核分枝杆菌的牛乳可引起咽部或肠道感染。菌的牛乳可引起咽部或肠道感染。 （3 3）经破损的皮肤或胎盘传染者少见。）经破损的皮肤或胎盘传染者少见。3 3、易感人群、易感人群 人类对结核杆菌普遍易感。人类对结核杆菌普遍易感。易感人群指未受结核杆菌自然感易感人群指未受结核杆菌自然感染，也未接种过卡介苗者，对结染，也未接种过卡介苗者，对结核病缺乏特异性免疫力的人群。核病缺乏特异性免疫力的人群。 生活贫困，居住拥挤，营养不生活贫困，居住拥挤，营养不良，社会经济落后等是人群结核良，社会经济落后等是人群结核病高发的原因。病高发的原因。 儿童发病与否主要取决于儿童发病与否主要取决于（1 1）结核菌的毒力及数量）结核菌的毒力及数量（2 2）机体抵抗力的强弱）机体抵抗力的强弱（3 3）遗传因素）遗传因素四、发病机制四、发病机制致病因素细菌的毒力、数量、菌群变态反应机体的反应性免疫反应 小儿初次接触到结核菌后是否发小儿初次接触到结核菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力，展为结核病，主要与机体的免疫力，细菌的毒力和数量有关，尤其是细细菌的毒力和数量有关，尤其是细胞免疫力的强弱。机体在感染结核胞免疫力的强弱。机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时，也产菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态反应，都是由致敏生变态反应，都是由致敏T T细胞介导细胞介导的，二者都属于细胞免疫，是同一的，二者都属于细胞免疫，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。细胞免疫过程的两种不同表现。结核病免疫主要表现为：细胞结核病免疫主要表现为：细胞免疫下降和体液免疫增强免疫下降和体液免疫增强1.1.细胞介导的免疫反应：细胞介导的免疫反应：2.2.迟发型变态反应：迟发型变态反应： 免疫反应：免疫反应：免疫反应：免疫反应：变态反应变态反应机机机机体体体体初初初初次次次次接接接接触触触触结结结结核核核核杆杆杆杆菌菌菌菌淋巴细胞被致敏、大量增生48周迟发型变态反应、病理改变产生原发病灶渗出性炎症病灶周围干酪、坏死全身中毒症状变态反应与免疫反应关系变态反应与免疫反应关系发生机理相同，是同一细胞免疫过程中的两发生机理相同，是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。种不同表现。双刃剑：双刃剑： 免疫反应免疫反应 变态反应，机体抵抗力最强；变态反应，机体抵抗力最强； 免疫反应免疫反应 变态反应，炎症反应剧烈，变态反应，炎症反应剧烈，造成组织严重损伤或结核菌播散，对机体造成组织严重损伤或结核菌播散，对机体不利不利变态反应：变态反应：变态反应：变态反应： 变态反应和免疫是同一细胞免疫过程中变态反应和免疫是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。的两种不同表现。 机体对结核菌的变态反应表现为：机体对结核菌的变态反应表现为： 1)1)结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性 2)2)一过性关节炎一过性关节炎 3)3)皮肤结节性红斑。皮肤结节性红斑。4)4)疱疹性结膜炎疱疹性结膜炎。感染结核杆菌后机体获得免疫力感染结核杆菌后机体获得免疫力90%90%终生不发病终生不发病5%5%立即发病，原发性肺结核立即发病，原发性肺结核5%5%继发性肺结核继发性肺结核五、诊断五、诊断（一）病史：（一）病史： (1)(1)结核中毒症状：结核中毒症状： 长期低热、盗汗、长期低热、盗汗、 纳差、乏力、消瘦、纳差、乏力、消瘦、 轻咳等。轻咳等。 (2)(2)卡介苗接种史卡介苗接种史 (3)(3)结核接触史结核接触史 (4)(4)有关传染病既往史有关传染病既往史 （5 5）既往有无结核过敏表）既往有无结核过敏表 现现。 力求早期诊断。力求早期诊断。 包括：发现病灶、包括：发现病灶、 性质、范围性质、范围 和是否排菌和是否排菌从而确定其活动性，从而确定其活动性，作为预防和治疗的作为预防和治疗的根据根据（二）结核菌素试验：测试受试者是否感染结核菌（二）结核菌素试验：测试受试者是否感染结核菌（二）结核菌素试验：测试受试者是否感染结核菌（二）结核菌素试验：测试受试者是否感染结核菌 旧结核菌素（旧结核菌素（旧结核菌素（旧结核菌素（old old old old tuberculin,OTtuberculin,OTtuberculin,OTtuberculin,OT） 结核菌纯蛋白衍化物（结核菌纯蛋白衍化物（结核菌纯蛋白衍化物（结核菌纯蛋白衍化物（protein protein protein protein purified derivative,PPD purified derivative,PPD purified derivative,PPD purified derivative,PPD） 方法（此处略）（浓度、部位）方法（此处略）（浓度、部位）方法（此处略）（浓度、部位）方法（此处略）（浓度、部位）方法（此处略）（浓度、部位）方法（此处略）（浓度、部位）结结结结结结素素素素素素反反反反反反应应应应应应的的的的的的局局局局局局部部部部部部炎炎炎炎炎炎症症症症症症主主主主主主要要要要要要由由由由由由于于于于于于致致致致致致敏敏敏敏敏敏的的的的的的淋淋淋淋淋淋巴巴巴巴巴巴细细细细细细胞胞胞胞胞胞和和和和和和巨巨巨巨巨巨噬噬噬噬噬噬细细细细细细胞胞胞胞胞胞积积积积积积聚聚聚聚聚聚在在在在在在真真真真真真皮皮皮皮皮皮血血血血血血管管管管管管周周周周周周围围围围围围，且且且且且且血血血血血血管管管管管管通通通通通通透透透透透透性性性性性性增增增增增增加加加加加加，形成局部硬结形成局部硬结形成局部硬结形成局部硬结形成局部硬结形成局部硬结试剂试剂试剂试剂 1.1.1.1.方法和结果判断：方法和结果判断：方法和结果判断：方法和结果判断：结果判断：以局部硬结直径的毫米数表示。结果判断：以局部硬结直径的毫米数表示。硬结直径硬结直径硬结直径硬结直径 5mm 5mm 5mm 20mm 20mm 20mm 20mm + 除硬结外还可见除硬结外还可见除硬结外还可见除硬结外还可见 水疱、破溃、淋巴管水疱、破溃、淋巴管水疱、破溃、淋巴管水疱、破溃、淋巴管 炎、双圈反应炎、双圈反应炎、双圈反应炎、双圈反应 +强阳性强阳性结核菌素试验（结核菌素试验（PPDPPD）阳性）阳性2.2.临床意义：临床意义：阳性：阳性：阳性：阳性：1)1)1)1)曾接种过卡介苗，人工免疫所致。曾接种过卡介苗，人工免疫所致。曾接种过卡介苗，人工免疫所致。曾接种过卡介苗，人工免疫所致。 2)2)2)2)年长儿无明显临床症状而仅呈一般阳性反年长儿无明显临床症状而仅呈一般阳性反年长儿无明显临床症状而仅呈一般阳性反年长儿无明显临床症状而仅呈一般阳性反 应，表示受过结核感染，不一定有活动病灶。应，表示受过结核感染，不一定有活动病灶。应，表示受过结核感染，不一定有活动病灶。应，表示受过结核感染，不一定有活动病灶。 3)33)33)33)3岁以下，尤其是未接种卡介苗，阳性反应岁以下，尤其是未接种卡介苗，阳性反应岁以下，尤其是未接种卡介苗，阳性反应岁以下，尤其是未接种卡介苗，阳性反应 多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活 动性结核可能性愈大。动性结核可能性愈大。动性结核可能性愈大。动性结核可能性愈大。 4) 4) 4) 4) 小儿结核菌素试验强阳性反应者，示体内有小儿结核菌素试验强阳性反应者，示体内有小儿结核菌素试验强阳性反应者，示体内有小儿结核菌素试验强阳性反应者，示体内有 活动性结核病。活动性结核病。活动性结核病。活动性结核病。 5)5)5)5)由阴性转为阳性，或反应强度从原来小于由阴性转为阳性，或反应强度从原来小于由阴性转为阳性，或反应强度从原来小于由阴性转为阳性，或反应强度从原来小于 10mm10mm10mm10mm，增至大于增至大于增至大于增至大于10mm10mm10mm10mm，且增加幅度为且增加幅度为且增加幅度为且增加幅度为6mm6mm6mm6mm以以以以 上，示新近有感染。上，示新近有感染。上，示新近有感染。上，示新近有感染。接种卡介苗后与自然感染者阳性的主要区别接种卡介苗后与自然感染者阳性的主要区别接种卡介苗后与自然感染者阳性的主要区别接种卡介苗后与自然感染者阳性的主要区别 接种卡介苗接种卡介苗接种卡介苗接种卡介苗 自然感染自然感染自然感染自然感染反应强度反应强度反应强度反应强度 较弱较弱较弱较弱(5(5(5(59mm)9mm)9mm)9mm) 强强强强(10(10(10(1015mm15mm15mm15mm以上）以上）以上）以上）质地，质地，质地，质地， 质较软，浅红色，质较软，浅红色，质较软，浅红色，质较软，浅红色， 硬，深红，硬，深红，硬，深红，硬，深红，颜色、边缘颜色、边缘颜色、边缘颜色、边缘 边不整边不整边不整边不整 边缘清楚边缘清楚边缘清楚边缘清楚色素沉着、色素沉着、色素沉着、色素沉着、脱屑脱屑脱屑脱屑 一般无一般无一般无一般无 有有有有反应持续时间反应持续时间反应持续时间反应持续时间2 2 2 23 3 3 3天天天天 7 7 7 710101010天以上天以上天以上天以上反应变化反应变化反应变化反应变化 较明显，逐年减弱，较明显，逐年减弱，较明显，逐年减弱，较明显，逐年减弱， 不明显，持续若干不明显，持续若干不明显，持续若干不明显，持续若干 3 3 3 35 5 5 5年消失年消失年消失年消失 年甚至终身年甚至终身年甚至终身年甚至终身 阴性：阴性： 1)1)未受过结核感染未受过结核感染 2)2)2)2)结核变态反应前期（初次感结核变态反应前期（初次感结核变态反应前期（初次感结核变态反应前期（初次感 染后染后染后染后4 4 4 48 8 8 8周内）周内）周内）周内） 3)3)3)3)假阴性反应（机体免疫反应受假阴性反应（机体免疫反应受假阴性反应（机体免疫反应受假阴性反应（机体免疫反应受 抑制）抑制）抑制）抑制） 4)4)4)4)技术误差或结素效价不足。技术误差或结素效价不足。技术误差或结素效价不足。技术误差或结素效价不足。（三）实验室检查（三）实验室检查：1.1.结核菌结核菌：找到结核菌是重要的确诊手段。：找到结核菌是重要的确诊手段。 采用厚涂片法或荧光染色法检查结核采用厚涂片法或荧光染色法检查结核 菌的阳性率较高。菌的阳性率较高。BACTECBACTEC系统为一标准化培养系系统为一标准化培养系 统，其主要原理为测定分枝杆菌的代谢产物，只统，其主要原理为测定分枝杆菌的代谢产物，只 需培养需培养2 2周左右即可获得结果，用于快速鉴别结周左右即可获得结果，用于快速鉴别结 核菌群与非典型分枝杆菌。核菌群与非典型分枝杆菌。 L L型结核杆菌是结核杆菌在形态型结核杆菌是结核杆菌在形态结结构染色等方面的一种变异型，可引起无构染色等方面的一种变异型，可引起无反应性结核病，易通过胎盘感染胎儿，反应性结核病，易通过胎盘感染胎儿，治疗效果不佳。治疗效果不佳。2.2.免疫学诊断及分子生物学诊断。免疫学诊断及分子生物学诊断。1)1)酶酶联联免免疫疫吸吸附附试试验验（ELISAELISA）。用用于于结结核核病辅助诊断的指标。病辅助诊断的指标。2 2）酶酶联联免免疫疫电电泳泳技技术术（ELIEPELIEP）用用于于诊诊断断结核病的较为可靠的方法结核病的较为可靠的方法3 3） DNADNA探针探针: :用分支杆菌用分支杆菌DNADNA放大核杂交技术，放大核杂交技术，能快速检测结核菌能快速检测结核菌4 4） PCRPCR基因扩增法基因扩增法: : 敏感性与特异性均高敏感性与特异性均高, , 要注意假要注意假(-)(-)和假和假(+)(+)的可能的可能. . 敏感性敏感性: : 结核菌少到结核菌少到1010个或以下个或以下, ,即可阳性即可阳性. .但不能区别活菌与死菌但不能区别活菌与死菌. . 特异性特异性: : 分支杆菌属特异性分支杆菌属特异性; ; 结核分支杆结核分支杆菌复合物特异性菌复合物特异性; ; 株特异性株特异性. .（5 5 5 5）线条）线条）线条）线条DNADNADNADNA探针杂交实验：将不同寡聚核苷酸探针杂交实验：将不同寡聚核苷酸探针杂交实验：将不同寡聚核苷酸探针杂交实验：将不同寡聚核苷酸 探针固定再硝酸纤维膜上与探针固定再硝酸纤维膜上与探针固定再硝酸纤维膜上与探针固定再硝酸纤维膜上与PCRPCRPCRPCR扩增产物进扩增产物进扩增产物进扩增产物进 行杂交反应，以诊断多耐药结核病（行杂交反应，以诊断多耐药结核病（行杂交反应，以诊断多耐药结核病（行杂交反应，以诊断多耐药结核病（MDR- MDR- MDR- MDR- TB TB TB TB）3.3.3.3.血沉血沉血沉血沉： 活动性依据之一活动性依据之一活动性依据之一活动性依据之一 抗结核治疗有效的依据之一抗结核治疗有效的依据之一抗结核治疗有效的依据之一抗结核治疗有效的依据之一（四四）影影像像学学检检查查：胸胸正正侧侧位位片片：可可检检出出结结核核病病的的范范围围、性性质质、类类型型、病病灶灶活活动动或或进进展情况展情况CTCT、MRIMRI（五）其他辅助检查（五）其他辅助检查 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 支气管内膜结核、支气管淋巴结核支气管内膜结核、支气管淋巴结核 周围淋巴结穿刺液涂片检查周围淋巴结穿刺液涂片检查 可发现特异性结核改变：结核结节，干可发现特异性结核改变：结核结节，干 酪性坏死酪性坏死 肺穿或肺活检肺穿或肺活检四、治疗四、治疗（一）一般治疗（饮食、休息、环境等）（一）一般治疗（饮食、休息、环境等）（二）抗结核药物：原则早期；联合；适（二）抗结核药物：原则早期；联合；适 量；规律；全程；分阶段。量；规律；全程；分阶段。（三）治疗目的（三）治疗目的 1 1）杀灭病灶的结核菌）杀灭病灶的结核菌 2 2）防止血行播散）防止血行播散n n目前常用的抗结核药物分两类目前常用的抗结核药物分两类n n杀菌药杀菌药n n INH INH 和和RFPRFP为最强有力的全杀菌药物为最强有力的全杀菌药物n n SMSM可杀死繁殖活跃的细胞外菌可杀死繁殖活跃的细胞外菌( (半杀菌药半杀菌药) )n n PZAPZA可杀灭巨噬细胞内结核菌可杀灭巨噬细胞内结核菌( (半杀菌药半杀菌药) )n n抑菌药抑菌药n n EMBEMB为抑菌药为抑菌药, , 与上述药联用防止耐药性与上述药联用防止耐药性 产生产生异烟肼（异烟肼（INHINH）血浓度高血浓度高血浓度高血浓度高渗透能力强渗透能力强渗透能力强渗透能力强进入细胞膜的能力强进入细胞膜的能力强进入细胞膜的能力强进入细胞膜的能力强口服吸收快而完全口服吸收快而完全口服吸收快而完全口服吸收快而完全峰浓度治疗效果好峰浓度治疗效果好峰浓度治疗效果好峰浓度治疗效果好单独使用可产生耐药性单独使用可产生耐药性单独使用可产生耐药性单独使用可产生耐药性副作用：副作用：副作用：副作用： 精神兴奋症状、周围精神兴奋症状、周围精神兴奋症状、周围精神兴奋症状、周围神经炎、皮疹、肝损害神经炎、皮疹、肝损害神经炎、皮疹、肝损害神经炎、皮疹、肝损害剂量：剂量：剂量：剂量： 1010101020202020/ / / /dddd 20 20 20 2030 30 30 30 / / / /d (d (d (d (重重重重症症症症) ) ) ) 400 400 400 400 / d/ d/ d/ d利福平（利福平（RFPRFP）杀菌作用发生快杀菌作用发生快杀菌作用发生快杀菌作用发生快杀菌作用强而全面杀菌作用强而全面杀菌作用强而全面杀菌作用强而全面组织渗透性好组织渗透性好组织渗透性好组织渗透性好口服吸收分布良好口服吸收分布良好口服吸收分布良好口服吸收分布良好单独使用可产生耐药性单独使用可产生耐药性单独使用可产生耐药性单独使用可产生耐药性副作用：副作用：副作用：副作用： 肝损害、血液系统改肝损害、血液系统改肝损害、血液系统改肝损害、血液系统改变，体液黄变。变，体液黄变。变，体液黄变。变，体液黄变。剂量：剂量：剂量：剂量： 1010101015151515/ / / /dddd 450 450 450 450 / d/ d/ d/ d链霉素（链霉素（SMSM）对生长代谢旺盛的细菌杀对生长代谢旺盛的细菌杀对生长代谢旺盛的细菌杀对生长代谢旺盛的细菌杀菌作用显著菌作用显著菌作用显著菌作用显著不易穿过细胞膜不易穿过细胞膜不易穿过细胞膜不易穿过细胞膜不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障单独使用容易产生耐药性单独使用容易产生耐药性单独使用容易产生耐药性单独使用容易产生耐药性副作用：副作用：副作用：副作用： 第八对颅神经损害、第八对颅神经损害、第八对颅神经损害、第八对颅神经损害、可逆性肾功能障碍。可逆性肾功能障碍。可逆性肾功能障碍。可逆性肾功能障碍。剂量：剂量：剂量：剂量： 2020202030 30 30 30 / / / /dddd 0.75/d 0.75/d 0.75/d 0.75/d吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（PZAPZA）在酸性环境下有强杀菌作在酸性环境下有强杀菌作在酸性环境下有强杀菌作在酸性环境下有强杀菌作用用用用对持存菌有特殊作用对持存菌有特殊作用对持存菌有特殊作用对持存菌有特殊作用易通透血脑屏障易通透血脑屏障易通透血脑屏障易通透血脑屏障口服吸收良好，分布广泛口服吸收良好，分布广泛口服吸收良好，分布广泛口服吸收良好，分布广泛 副作用：副作用：副作用：副作用： 肝损害、关节痛、高肝损害、关节痛、高肝损害、关节痛、高肝损害、关节痛、高尿酸血症尿酸血症尿酸血症尿酸血症剂量：剂量：剂量：剂量： 2020202030 30 30 30 / / / /dddd 0.75/d 0.75/d 0.75/d 0.75/d乙胺丁醇（乙胺丁醇（EMBEMB）抑菌药抑菌药抑菌药抑菌药与其他药物联用可延缓耐与其他药物联用可延缓耐与其他药物联用可延缓耐与其他药物联用可延缓耐药菌株的出现药菌株的出现药菌株的出现药菌株的出现可渗透到结脑病人的脑脊可渗透到结脑病人的脑脊可渗透到结脑病人的脑脊可渗透到结脑病人的脑脊液中液中液中液中副作用：副作用：副作用：副作用： 球后视神经炎、视力球后视神经炎、视力球后视神经炎、视力球后视神经炎、视力障碍、对红绿色分辨能力障碍、对红绿色分辨能力障碍、对红绿色分辨能力障碍、对红绿色分辨能力下降下降下降下降剂量：剂量：剂量：剂量： 1515151525252525/ / / /dddd 0.75/d 0.75/d 0.75/d 0.75/d针对耐药菌株的几种新型抗结核药针对耐药菌株的几种新型抗结核药 老药的复合剂型：老药的复合剂型：Rifamate(INHRifamate(INH 150mg, 150mg, RFP300mg);Rifater(INH,RFP,PZA)RFP300mg);Rifater(INH,RFP,PZA) 老药的衍生物老药的衍生物: :RifapentineRifapentine 新的化学制剂新的化学制剂: :力排肺疾（力排肺疾（DipasicDipasic）1.1.目前常用抗痨药物作用表目前常用抗痨药物作用表药物作用药物作用药物作用药物作用 部部部部 位位位位 类类类类 型型型型 剂剂剂剂 量量量量 最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量 途途途途 径径径径 副作用副作用副作用副作用 (mg/(mg/(mg/(mg/kgdkgdkgdkgd) (g/d) (g/d) (g/d) (g/d)INH INH INH INH 细胞内外细胞内外细胞内外细胞内外 全杀菌全杀菌全杀菌全杀菌 10 0.3 10 0.3 10 0.3 10 0.3 Po,ivdripPo,ivdripPo,ivdripPo,ivdrip 神经兴奋，神经兴奋，神经兴奋，神经兴奋， 多发性神经多发性神经多发性神经多发性神经 炎，肝损，过敏炎，肝损，过敏炎，肝损，过敏炎，肝损，过敏RFP RFP RFP RFP 细胞内外细胞内外细胞内外细胞内外 全杀菌全杀菌全杀菌全杀菌 10 0.45 Po 10 0.45 Po 10 0.45 Po 10 0.45 Po 胃肠道，肝损，体胃肠道，肝损，体胃肠道，肝损，体胃肠道，肝损，体 液红，发热，紫癜液红，发热，紫癜液红，发热，紫癜液红，发热，紫癜SMSMSMSM 细胞外细胞外细胞外细胞外 半杀菌半杀菌半杀菌半杀菌 2020202030 0.7530 0.7530 0.7530 0.75 imimimim 听神经损害，肾毒听神经损害，肾毒听神经损害，肾毒听神经损害，肾毒PZA PZA PZA PZA 细胞内细胞内细胞内细胞内 半杀菌半杀菌半杀菌半杀菌 2020202030 0.75 30 0.75 30 0.75 30 0.75 Po Po Po Po 肝损，关节痛肝损，关节痛肝损，关节痛肝损，关节痛 高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症EMBEMBEMBEMB 抑抑抑抑 菌菌菌菌 1515151525 0.75 Po 25 0.75 Po 25 0.75 Po 25 0.75 Po 球后视神经炎球后视神经炎球后视神经炎球后视神经炎 红绿分辨红绿分辨红绿分辨红绿分辨ETH ETH ETH ETH 抑抑抑抑 菌菌菌菌 1010101015151515 Po Po Po Po 胃肠道，肝胃肠道，肝胃肠道，肝胃肠道，肝损损损损, , , ,周围周围周围周围 神经炎神经炎神经炎神经炎 2.2.方案方案五、预防五、预防五、预防五、预防 （一）控制传染源，减少传染机会。（一）控制传染源，减少传染机会。（一）控制传染源，减少传染机会。（一）控制传染源，减少传染机会。 结核菌涂片阳性的病人是主要的传染源结核菌涂片阳性的病人是主要的传染源结核菌涂片阳性的病人是主要的传染源结核菌涂片阳性的病人是主要的传染源 （二）普及卡介苗接种。（二）普及卡介苗接种。（二）普及卡介苗接种。（二）普及卡介苗接种。( ( ( (禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症) ) ) ) （三）预防性化疗。（三）预防性化疗。（三）预防性化疗。（三）预防性化疗。标准疗法标准疗法标准疗法标准疗法H+R (and/H+R (and/H+R (and/orEorEorE ) 9- ) 9- ) 9-12m12m12m两阶段疗法两阶段疗法两阶段疗法两阶段疗法强化强化强化强化强化强化3-43-43-4种杀菌药种杀菌药种杀菌药种杀菌药种杀菌药种杀菌药 3-4m(2m)3-4m(2m)3-4m(2m)巩固巩固巩固巩固巩固巩固 2 22种抗结核药种抗结核药种抗结核药种抗结核药种抗结核药种抗结核药12-18m(4m)12-18m(4m)12-18m(4m)短程疗法短程疗法短程疗法短程疗法现代疗法的重大进展现代疗法的重大进展现代疗法的重大进展现代疗法的重大进展现代疗法的重大进展现代疗法的重大进展卡介苗接种卡介苗接种原理原理 以人工的方法将减毒或灭毒的牛型结核杆菌株以人工的方法将减毒或灭毒的牛型结核杆菌株以人工的方法将减毒或灭毒的牛型结核杆菌株以人工的方法将减毒或灭毒的牛型结核杆菌株制成的卡介苗接种于人体，产生轻度的肺外原发感染，制成的卡介苗接种于人体，产生轻度的肺外原发感染，制成的卡介苗接种于人体，产生轻度的肺外原发感染，制成的卡介苗接种于人体，产生轻度的肺外原发感染，使机体形成对结核菌特异免疫力使机体形成对结核菌特异免疫力使机体形成对结核菌特异免疫力使机体形成对结核菌特异免疫力。接种对象接种对象 新生儿是主要接种对象；最迟在一岁内完成接新生儿是主要接种对象；最迟在一岁内完成接新生儿是主要接种对象；最迟在一岁内完成接新生儿是主要接种对象；最迟在一岁内完成接种。种。种。种。 预防性化疗的适应症：预防性化疗的适应症： 目的：目的： 方法：方法：1 1）INH 10mg/kg.d 69INH 10mg/kg.d 69个月个月 max300mg/d max300mg/d 2 2）INH+RFP INH+RFP 各各10mg/kg.d(max 10mg/kg.d(max 300mg/d 300mg/d） 3 3个月个月适应症：适应症：适应症：适应症：1 1 1 1）密切接触家庭内开放性肺结核者；密切接触家庭内开放性肺结核者；密切接触家庭内开放性肺结核者；密切接触家庭内开放性肺结核者；2 2 2 2）小于）小于）小于）小于3 3 3 3岁未接种卡介苗而结素试验阳性者；岁未接种卡介苗而结素试验阳性者；岁未接种卡介苗而结素试验阳性者；岁未接种卡介苗而结素试验阳性者；3 3 3 3）结素试验新近由阴转阳性者；）结素试验新近由阴转阳性者；）结素试验新近由阴转阳性者；）结素试验新近由阴转阳性者；4 4 4 4）结素试验阳性伴结核中毒症状者；）结素试验阳性伴结核中毒症状者；）结素试验阳性伴结核中毒症状者；）结素试验阳性伴结核中毒症状者；5 5 5 5）结素试验阳性，新患麻疹或百日咳者；）结素试验阳性，新患麻疹或百日咳者；）结素试验阳性，新患麻疹或百日咳者；）结素试验阳性，新患麻疹或百日咳者；6 6 6 6）结素试验阳性小儿需较长时间使用肾上腺皮）结素试验阳性小儿需较长时间使用肾上腺皮）结素试验阳性小儿需较长时间使用肾上腺皮）结素试验阳性小儿需较长时间使用肾上腺皮 质激素或其它免疫抑制剂者。质激素或其它免疫抑制剂者。质激素或其它免疫抑制剂者。质激素或其它免疫抑制剂者。 原发型肺结核原发型肺结核原发型肺结核原发型肺结核（Primary pulmonary tuberculosisPrimary pulmonary tuberculosisPrimary pulmonary tuberculosisPrimary pulmonary tuberculosis）一、概述一、概述 原原发发型型肺肺结结核核是是原原发发性性结结核核中中最最常常见见者者，是是小小儿儿肺肺结结核核的的主主要要类类型型，占占各各种种类类型型肺肺结核的结核的85.3%85.3%包括：包括： （1 1）原发综合征：肺原发病灶局部淋）原发综合征：肺原发病灶局部淋 巴结病变相应的淋巴管炎巴结病变相应的淋巴管炎 （2 2）支气管淋巴结结核）支气管淋巴结结核 二、病理：二、病理：二、病理：二、病理：基本病理变化为渗出、增殖、坏死。基本病理变化为渗出、增殖、坏死。基本病理变化为渗出、增殖、坏死。基本病理变化为渗出、增殖、坏死。典型的原发综合征是典型的原发综合征是典型的原发综合征是典型的原发综合征是“双极双极双极双极”病变。病变。病变。病变。 由由由由于于于于小小小小儿儿儿儿处处处处于于于于高高高高敏敏敏敏状状状状态态态态，故故故故其其其其病病病病灶灶灶灶周周周周围围围围炎炎炎炎症症症症甚甚甚甚广泛。广泛。广泛。广泛。 病理病理结结核核菌菌 肺肺 原发灶原发灶 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 部位部位以右肺多见以右肺多见肺上叶底部肺上叶底部肺下叶上部肺下叶上部 病理病理（渗出、增殖、坏死）（渗出、增殖、坏死）淋巴管炎淋巴管炎 原发综合征原发综合征靠靠近近胸胸膜膜原发性肺结核原发性肺结核原发性肺结核原发性肺结核 好转好转好转好转 进展进展进展进展 恶化恶化恶化恶化( (血行播散血行播散血行播散血行播散) )吸收吸收吸收吸收硬硬硬硬结结结结钙化钙化钙化钙化原发灶扩大原发灶扩大原发灶扩大原发灶扩大 空洞空洞空洞空洞原发灶扩大侵犯胸膜原发灶扩大侵犯胸膜原发灶扩大侵犯胸膜原发灶扩大侵犯胸膜 结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎支气管淋巴结肿大支气管淋巴结肿大支气管淋巴结肿大支气管淋巴结肿大 肺不张肺不张肺不张肺不张 压迫支气管压迫支气管压迫支气管压迫支气管 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿支气管淋巴结周围炎支气管淋巴结周围炎支气管淋巴结周围炎支气管淋巴结周围炎 支气管内膜结核支气管内膜结核支气管内膜结核支气管内膜结核形成支气管淋巴结瘘形成支气管淋巴结瘘形成支气管淋巴结瘘形成支气管淋巴结瘘 节段性肺炎、干酪性肺炎节段性肺炎、干酪性肺炎节段性肺炎、干酪性肺炎节段性肺炎、干酪性肺炎 原发性肺结核的转归肺静脉肺静脉肺静脉肺静脉 ：全身粟粒型结核：全身粟粒型结核：全身粟粒型结核：全身粟粒型结核肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉 ：粟粒型肺结核：粟粒型肺结核：粟粒型肺结核：粟粒型肺结核吸收硬结钙化空洞结核性胸膜炎阻塞性肺气肿干酪性肺炎节段性肺炎粟粒性肺结核三、临床表现三、临床表现三、临床表现三、临床表现： 1) 1) 1) 1) 轻者可无症状，体检轻者可无症状，体检轻者可无症状，体检轻者可无症状，体检X-rayX-rayX-rayX-ray发现。发现。发现。发现。 2) 2) 2) 2) 一般起病缓慢，结核中毒症状。一般起病缓慢，结核中毒症状。一般起病缓慢，结核中毒症状。一般起病缓慢，结核中毒症状。 3) 3) 3) 3) 婴幼儿及症状较重者，可突起高热，婴幼儿及症状较重者，可突起高热，婴幼儿及症状较重者，可突起高热，婴幼儿及症状较重者，可突起高热， 2 2 2 23 3 3 3周后转低热。结核中毒症状，干咳和轻周后转低热。结核中毒症状，干咳和轻周后转低热。结核中毒症状，干咳和轻周后转低热。结核中毒症状，干咳和轻 度的呼吸困难，患儿一般情况好。度的呼吸困难，患儿一般情况好。度的呼吸困难，患儿一般情况好。度的呼吸困难，患儿一般情况好。 4 4 4 4）婴儿可表现体重不增或生长发育障碍）婴儿可表现体重不增或生长发育障碍）婴儿可表现体重不增或生长发育障碍）婴儿可表现体重不增或生长发育障碍 5 5 5 5）部分高度过敏状态的小儿可有变态反应的）部分高度过敏状态的小儿可有变态反应的）部分高度过敏状态的小儿可有变态反应的）部分高度过敏状态的小儿可有变态反应的 表现表现表现表现 6 6 6 6）胸内肿大淋巴结压迫症状。）胸内肿大淋巴结压迫症状。）胸内肿大淋巴结压迫症状。）胸内肿大淋巴结压迫症状。 症状症状症状症状：体体体体 征征征征 1)1)周围淋巴结有程度不同的肿大周围淋巴结有程度不同的肿大。 2)2)肺部体征不明显肺部体征不明显, ,与肺内病变不一致，与肺内病变不一致， 在在在在X X X X线胸片显示中线胸片显示中线胸片显示中线胸片显示中- - - -重度肺结核病变的患儿中重度肺结核病变的患儿中重度肺结核病变的患儿中重度肺结核病变的患儿中 50%50%50%50%以上可无症状；以上可无症状；以上可无症状；以上可无症状； 如病灶周围浸润范围如病灶周围浸润范围 较较大大，肺肺部部可可有有一一些些体体征征，如如：叩叩: :浊浊音，听：呼吸音减弱，少量干湿罗音音，听：呼吸音减弱，少量干湿罗音 3)3)婴儿可伴肝脾大婴儿可伴肝脾大 4)4)部分患儿有结核变态反应的临床表现部分患儿有结核变态反应的临床表现结核过敏症状：皮肤结节性红斑结核过敏症状：皮肤结节性红斑四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断（一）诊断：（一）诊断：（一）诊断：（一）诊断： 1.1.1.1.病史：病史：病史：病史： 2.2.2.2.临床表现：临床表现：临床表现：临床表现： 3. OT3. OT3. OT3. OT试验试验试验试验 强阳性或由阴转阳性者做进一步检查强阳性或由阴转阳性者做进一步检查强阳性或由阴转阳性者做进一步检查强阳性或由阴转阳性者做进一步检查 4.X-ray 4.X-ray 4.X-ray 4.X-ray 诊断小儿肺结核的重要方法之一。诊断小儿肺结核的重要方法之一。诊断小儿肺结核的重要方法之一。诊断小儿肺结核的重要方法之一。 原发综合征原发综合征原发综合征原发综合征 局部炎性淋巴结较大而肺部原发灶局部炎性淋巴结较大而肺部原发灶局部炎性淋巴结较大而肺部原发灶局部炎性淋巴结较大而肺部原发灶 相对较小是原发性肺结核的特征相对较小是原发性肺结核的特征相对较小是原发性肺结核的特征相对较小是原发性肺结核的特征 婴幼儿、年长儿的表现有区别婴幼儿、年长儿的表现有区别婴幼儿、年长儿的表现有区别婴幼儿、年长儿的表现有区别 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 炎症型、结节型、微小型炎症型、结节型、微小型炎症型、结节型、微小型炎症型、结节型、微小型 CTCTCTCT 原发综合征原发综合征支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核结核性胸膜炎右侧胸水结核性胸膜炎右侧胸水5.5.纤纤支支镜镜 ：肿肿大大淋淋巴巴结结压压迫迫支支气气管管致致管管腔腔狭狭窄窄，或或与与支支气气管管壁壁粘粘连连固固定定，以以致致活活动动受受限限；粘粘膜膜充充血血，水水肿肿，炎炎性性侵侵润润，溃溃疡疡或或肉肉芽芽肿肿；在在淋淋巴巴结结穿穿孔孔前前期期，可可见见突突入入支支气气管管腔腔的的肿肿块块；淋淋巴巴结结穿穿孔孔形形成成淋淋巴巴结结支支气气管管瘘瘘，穿穿孔孔口呈火山样突起，色泽红而有干酪样物质排出。口呈火山样突起，色泽红而有干酪样物质排出。6.6.实验室实验室 见总论。见总论。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断： 上呼吸道感染，支气管炎，百日咳、上呼吸道感染，支气管炎，百日咳、 风湿热、伤寒、纵隔良性及恶性肿瘤。风湿热、伤寒、纵隔良性及恶性肿瘤。要要点点：找找结结核核菌菌，OTOT试试验验，X-rayX-ray，实实验验室室， 淋巴结活检。淋巴结活检。五、治疗五、治疗五、治疗五、治疗1.1.一般治疗（见总论）一般治疗（见总论）2.2.无明显症状的原发型肺结核。无明显症状的原发型肺结核。目的：目的：1)1)杀灭病灶中结核菌杀灭病灶中结核菌 2)2)防止血行播散防止血行播散 INHINHRFPRFP（and/and/orEMBorEMB） 9 91212个月个月3.3.活动性原发型肺结核活动性原发型肺结核 直接督导下短程化疗直接督导下短程化疗 强化治疗强化治疗 INHINHINHINHRFPRFPRFPRFPPZA(SM)2PZA(SM)2PZA(SM)2PZA(SM)23M3M3M3M 巩固治疗巩固治疗INHINHRFPRFP（EMBEMB） 常用方案：常用方案：2HRZ/4HR2HRZ/4HR判断小儿结核病具有活动性的参考指标为：判断小儿结核病具有活动性的参考指标为：判断小儿结核病具有活动性的参考指标为：判断小儿结核病具有活动性的参考指标为：1)1)1)1)结核菌素试验结核菌素试验结核菌素试验结核菌素试验20mm20mm20mm20mm；2 2 2 2）未接种卡介苗且未接种卡介苗且未接种卡介苗且未接种卡介苗且3 3 3 3岁，尤其是岁，尤其是岁，尤其是岁，尤其是1 1 1 1岁婴儿结核菌岁婴儿结核菌岁婴儿结核菌岁婴儿结核菌 素阳性者，年龄愈小，活动性可能性愈大。素阳性者，年龄愈小，活动性可能性愈大。素阳性者，年龄愈小，活动性可能性愈大。素阳性者，年龄愈小，活动性可能性愈大。3)3)3)3)有发热及其他结核中毒症状者。有发热及其他结核中毒症状者。有发热及其他结核中毒症状者。有发热及其他结核中毒症状者。4)4)4)4)排出物中找到结核菌排出物中找到结核菌排出物中找到结核菌排出物中找到结核菌5)5)5)5)胸部胸部胸部胸部x x x x线检查示活动性原发型肺结核改变者。线检查示活动性原发型肺结核改变者。线检查示活动性原发型肺结核改变者。线检查示活动性原发型肺结核改变者。6)6)6)6)血沉加快而无其他原因可解释者。血沉加快而无其他原因可解释者。血沉加快而无其他原因可解释者。血沉加快而无其他原因可解释者。7)7)7)7)纤支镜检查有明显支气管结核病变者。纤支镜检查有明显支气管结核病变者。纤支镜检查有明显支气管结核病变者。纤支镜检查有明显支气管结核病变者。结核性脑膜炎结核性脑膜炎( (TuberculousTuberculous meningitis) meningitis) 结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后病中最严重的类型。常在结核原发感染后1 1年以内发生，尤其在初染结核年以内发生，尤其在初染结核3 36 6个月个月最易发生结脑。多见于最易发生结脑。多见于3 3岁以内婴幼儿，岁以内婴幼儿，约占约占6060。自普及卡介苗接种和有效抗结。自普及卡介苗接种和有效抗结核药物应用以来，本病的发病率较过去明核药物应用以来，本病的发病率较过去明显降低，预后有很大改进，但若诊断不及显降低，预后有很大改进，但若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率仍较高，故早期诊断和合理治疗是改善本仍较高，故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。病预后的关键。一、发病机制及病理一、发病机制及病理一、发病机制及病理一、发病机制及病理1)1)主要途径主要途径：血行播散：血行播散2)2)其次其次 脑实质或脑膜的结核病灶破溃脑实质或脑膜的结核病灶破溃结结 核菌入蛛网膜下腔、脑脊液。核菌入蛛网膜下腔、脑脊液。3)3)极少极少：直接蔓延（中耳、乳突结核病灶）：直接蔓延（中耳、乳突结核病灶） 婴幼儿婴幼儿婴幼儿婴幼儿CNSCNSCNSCNS发育不成熟，血脑屏障功能不完善，免疫发育不成熟，血脑屏障功能不完善，免疫发育不成熟，血脑屏障功能不完善，免疫发育不成熟，血脑屏障功能不完善，免疫功能低下，易发病。功能低下，易发病。功能低下，易发病。功能低下，易发病。 脑脑脑脑膜膜膜膜及及及及脑脑脑脑实实实实质质质质颅内已形成颅内已形成的结核灶的结核灶破溃入蛛网膜下腔破溃入蛛网膜下腔粟粒型结核粟粒型结核原发结核原发结核（活动型）（活动型）自行扩散自行扩散 经脑动脉经脑动脉菌血症菌血症 经脉络膜经脉络膜直接蔓延直接蔓延中耳、乳突、脊柱中耳、乳突、脊柱 结核结核炎症渗炎症渗出出、压迫颅部神经压迫颅部神经颅神经瘫颅神经瘫炎症渗出、粘连、炎症渗出、粘连、阻塞脑脊液阻塞脑脊液脑积水脑积水血管炎症，血管炎症，脑软化脑软化肢体瘫肢体瘫炎症充血水肿炎症充血水肿颅内压增高颅内压增高1.1.1.1.脑膜病变：软脑膜弥漫充血水肿炎性渗出，并形成许多结核结脑膜病变：软脑膜弥漫充血水肿炎性渗出，并形成许多结核结脑膜病变：软脑膜弥漫充血水肿炎性渗出，并形成许多结核结脑膜病变：软脑膜弥漫充血水肿炎性渗出，并形成许多结核结节。蛛网膜下腔大量炎性渗出物积聚，因重力关系，脑底池腔节。蛛网膜下腔大量炎性渗出物积聚，因重力关系，脑底池腔节。蛛网膜下腔大量炎性渗出物积聚，因重力关系，脑底池腔节。蛛网膜下腔大量炎性渗出物积聚，因重力关系，脑底池腔大，脑底血管神经周围的毛细血管吸附作用等，使炎性渗出物大，脑底血管神经周围的毛细血管吸附作用等，使炎性渗出物大，脑底血管神经周围的毛细血管吸附作用等，使炎性渗出物大，脑底血管神经周围的毛细血管吸附作用等，使炎性渗出物易在脑底诸池聚集。渗出物中可见上皮样细胞，郎格汉斯细胞易在脑底诸池聚集。渗出物中可见上皮样细胞，郎格汉斯细胞易在脑底诸池聚集。渗出物中可见上皮样细胞，郎格汉斯细胞易在脑底诸池聚集。渗出物中可见上皮样细胞，郎格汉斯细胞及干酪坏事。及干酪坏事。及干酪坏事。及干酪坏事。2.2.2.2.颅神经损害：浆液纤维蛋白渗出液波及脑神经鞘，包围挤压颅颅神经损害：浆液纤维蛋白渗出液波及脑神经鞘，包围挤压颅颅神经损害：浆液纤维蛋白渗出液波及脑神经鞘，包围挤压颅颅神经损害：浆液纤维蛋白渗出液波及脑神经鞘，包围挤压颅神经引起颅神经损害，常见第神经引起颅神经损害，常见第神经引起颅神经损害，常见第神经引起颅神经损害，常见第、对颅神经障对颅神经障对颅神经障对颅神经障碍的临床表现。碍的临床表现。碍的临床表现。碍的临床表现。3.3.3.3.脑部血管病变：在早期主要为急性动脉炎，病程较长者，增生脑部血管病变：在早期主要为急性动脉炎，病程较长者，增生脑部血管病变：在早期主要为急性动脉炎，病程较长者，增生脑部血管病变：在早期主要为急性动脉炎，病程较长者，增生性结核病变较明显，可见栓塞性动脉内膜炎，严重者可引起脑性结核病变较明显，可见栓塞性动脉内膜炎，严重者可引起脑性结核病变较明显，可见栓塞性动脉内膜炎，严重者可引起脑性结核病变较明显，可见栓塞性动脉内膜炎，严重者可引起脑组织梗死组织梗死组织梗死组织梗死、缺血缺血缺血缺血、软化软化软化软化而致偏瘫。而致偏瘫。而致偏瘫。而致偏瘫。 4.脑实质病变：炎症可蔓延至脑实质，或脑脑实质病变：炎症可蔓延至脑实质，或脑实质原已有结核病变，可致结核性脑膜炎。少数实质原已有结核病变，可致结核性脑膜炎。少数病例脑实质内有结核瘤。病例脑实质内有结核瘤。 5.脑积水及室管炎：室管膜及脉络丛受累，脑积水及室管炎：室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎。如室管膜或脉络丛结核病变使出现脑室管膜炎。如室管膜或脉络丛结核病变使一侧或双侧室间孔粘连狭窄，可出现一侧或双侧一侧或双侧室间孔粘连狭窄，可出现一侧或双侧脑室扩张。脑底部渗出物机化脑室扩张。脑底部渗出物机化、粘连粘连、堵塞，使堵塞，使脑脊液循环受阻可导致脑积水。脑脊液循环受阻可导致脑积水。 6.脊髓病变：有时炎症蔓延至脊膜脊髓病变：有时炎症蔓延至脊膜、脊髓及脊髓及脊神经根，脊膜肿胀脊神经根，脊膜肿胀、充血充血、水肿和粘连，蛛网水肿和粘连，蛛网膜下腔完全闭塞。膜下腔完全闭塞。 临床表现临床表现 起病多较缓慢，偶有骤起者，后者起病多较缓慢，偶有骤起者，后者以婴幼儿多见，根据临床表现，分三期，以婴幼儿多见，根据临床表现，分三期，其典型临床表现为：其典型临床表现为：（一）早期（前驱期）约（一）早期（前驱期）约1-21-2周周1 1主要症状为性格的改变主要症状为性格的改变2 2结核中毒症状结核中毒症状3 3轻轻微微头头痛痛、呕呕吐吐、便便秘秘、婴婴儿儿则则表表现现为为皱额，双目凝视、嗜睡等。皱额，双目凝视、嗜睡等。中期（脑膜刺激期）约中期（脑膜刺激期）约中期（脑膜刺激期）约中期（脑膜刺激期）约1-21-21-21-2周周周周 1 1 1 1颅高压明显，剧烈头痛颅高压明显，剧烈头痛颅高压明显，剧烈头痛颅高压明显，剧烈头痛, , , , 喷射性呕吐，嗜睡或惊厥。喷射性呕吐，嗜睡或惊厥。喷射性呕吐，嗜睡或惊厥。喷射性呕吐，嗜睡或惊厥。2 2 2 2脑膜刺激征，幼婴表现为前囟隆起、颅缝裂开脑膜刺激征，幼婴表现为前囟隆起、颅缝裂开脑膜刺激征，幼婴表现为前囟隆起、颅缝裂开脑膜刺激征，幼婴表现为前囟隆起、颅缝裂开3 3 3 3颅神经障碍：最常见面神经，其次动眼神经、颅神经障碍：最常见面神经，其次动眼神经、颅神经障碍：最常见面神经，其次动眼神经、颅神经障碍：最常见面神经，其次动眼神经、 外展神经。外展神经。外展神经。外展神经。4 4 4 4部分有脑实质受损，脑炎体征，如定向、运动障碍部分有脑实质受损，脑炎体征，如定向、运动障碍部分有脑实质受损，脑炎体征，如定向、运动障碍部分有脑实质受损，脑炎体征，如定向、运动障碍 等。等。等。等。5 5 5 5眼底检查可见视神经炎，视乳头水肿或脉络膜粟粒眼底检查可见视神经炎，视乳头水肿或脉络膜粟粒眼底检查可见视神经炎，视乳头水肿或脉络膜粟粒眼底检查可见视神经炎，视乳头水肿或脉络膜粟粒 状结节。状结节。状结节。状结节。结核性脑膜炎左侧巴氏征阳性结核性脑膜炎左侧巴氏征阳性晚期（昏迷期）约晚期（昏迷期）约晚期（昏迷期）约晚期（昏迷期）约13131313周周周周 1 1以上症状加重，意识朦胧以上症状加重，意识朦胧半昏迷半昏迷昏昏 迷。频繁抽搐。迷。频繁抽搐。2 2极度消瘦，舟状腹。极度消瘦，舟状腹。3 3水盐代谢紊乱。水盐代谢紊乱。4 4最终因颅内压剧增最终因颅内压剧增脑疝脑疝死亡。死亡。结核性脑膜炎舟状腹结核性脑膜炎舟状腹不典型结脑临床表现：不典型结脑临床表现：婴幼儿起病急，婴幼儿起病急，进展快，有时仅以惊厥为主诉；进展快，有时仅以惊厥为主诉；早期早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍；精神障碍；早期出现脑血管损害者，早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪；可表现为肢体瘫痪；合并脑结核瘤者合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；可似颅内肿瘤表现；当颅外结核病变当颅外结核病变极端严重时，可将脑膜炎表现掩盖而不极端严重时，可将脑膜炎表现掩盖而不易识别；易识别；在抗结核治疗过程中发生脑在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。膜炎时，常表现为顿挫型。 此外尚有按病理变化，临床表现及病情轻此外尚有按病理变化，临床表现及病情轻重，可将小儿结核性脑膜炎分四型。重，可将小儿结核性脑膜炎分四型。1 1浆液型：浆液型：浆液渗出物仅局限在颅底，多为疾病的早期浆液渗出物仅局限在颅底，多为疾病的早期浆液渗出物仅局限在颅底，多为疾病的早期浆液渗出物仅局限在颅底，多为疾病的早期 2 2脑底脑膜炎型：脑底脑膜炎型：最常见的类型，多属疾病中期，病最常见的类型，多属疾病中期，病最常见的类型，多属疾病中期，病最常见的类型，多属疾病中期，病 情较重。情较重。情较重。情较重。3 3脑膜脑炎型：脑膜脑炎型：临床症状重，脑脊液改变轻临床症状重，脑脊液改变轻临床症状重，脑脊液改变轻临床症状重，脑脊液改变轻，恢复较恢复较恢复较恢复较 快，病程长，迁延不愈或恶化、复发，快，病程长，迁延不愈或恶化、复发，快，病程长，迁延不愈或恶化、复发，快，病程长，迁延不愈或恶化、复发， 预后差。预后差。预后差。预后差。 4 4脊髓型：脊髓型：病程长，多见于年长儿，临床恢复慢，常遗病程长，多见于年长儿，临床恢复慢，常遗病程长，多见于年长儿，临床恢复慢，常遗病程长，多见于年长儿，临床恢复慢，常遗 留后遗症。留后遗症。留后遗症。留后遗症。四、诊断四、诊断：早期诊断极为重要，依据为：早期诊断极为重要，依据为：（一）病史：（一）病史：结核接触史；既往结核病史；结核接触史；既往结核病史； 卡介苗接种史；近期传染病史。卡介苗接种史；近期传染病史。（二二）临临床床表表现现：凡凡有有上上述述病病史史的的患患儿儿出出现现性性格格改改变变、头头痛痛、不不明明原原因因的的呕呕吐吐、便便秘秘、嗜睡或烦躁不安交替等时应考虑本病。嗜睡或烦躁不安交替等时应考虑本病。（三）脑脊液检查（三）脑脊液检查（三）脑脊液检查（三）脑脊液检查 常见脑炎脑膜炎的脑脊液的改变常见脑炎脑膜炎的脑脊液的改变常见脑炎脑膜炎的脑脊液的改变常见脑炎脑膜炎的脑脊液的改变压力压力压力压力 外观外观外观外观 潘氏试验潘氏试验潘氏试验潘氏试验 白细胞数白细胞数白细胞数白细胞数 蛋白蛋白蛋白蛋白 g/L g/L g/L g/L 糖糖糖糖 氯化物氯化物氯化物氯化物 其他其他其他其他 101010106 6 6 6/L /L /L /L mmolmmolmmolmmol/L /L /L /L mmolmmolmmolmmol/L/L/L/L新生儿新生儿新生儿新生儿30-80 30-80 30-80 30-80 清清清清 - 0-10 0 .2-0.4 2.2-4.4 118-132- 0-10 0 .2-0.4 2.2-4.4 118-132- 0-10 0 .2-0.4 2.2-4.4 118-132- 0-10 0 .2-0.4 2.2-4.4 118-132儿童儿童儿童儿童70-18070-18070-18070-180高高高高 混浊混浊混浊混浊 + + + + 数百数数百数数百数数百数 明显明显明显明显 涂片，培养可涂片，培养可涂片，培养可涂片，培养可 千多核为主千多核为主千多核为主千多核为主 明显增高明显增高明显增高明显增高 减低减低减低减低 发现致病菌发现致病菌发现致病菌发现致病菌较高较高较高较高, , , ,阻阻阻阻 50505050500 500 500 500 增高，阻增高，阻增高，阻增高，阻 涂片，抗酸杆菌，涂片，抗酸杆菌，涂片，抗酸杆菌，涂片，抗酸杆菌，塞时低塞时低塞时低塞时低 毛玻璃毛玻璃毛玻璃毛玻璃 + + + + + + + 淋巴为主淋巴为主淋巴为主淋巴为主 塞时更高塞时更高塞时更高塞时更高 减低减低减低减低 减低减低减低减低 培养结核菌，培养结核菌，培养结核菌，培养结核菌， 偶尔上千偶尔上千偶尔上千偶尔上千 可阳性，可阳性，可阳性，可阳性，PPD PPD PPD PPD 抗体可阳性、抗体可阳性、抗体可阳性、抗体可阳性、PCRPCRPCRPCR正常或正常或正常或正常或 正常数百正常数百正常数百正常数百 正常或正常或正常或正常或稍高稍高稍高稍高 清清清清 + + + + 淋巴为主淋巴为主淋巴为主淋巴为主 稍高稍高稍高稍高 正常正常正常正常 正常正常化脑化脑结脑结脑病脑病脑（四）脑脊液的其他检查（四）脑脊液的其他检查1 1）结核菌抗原检测：）结核菌抗原检测：ELISAELISA 2 2）抗结核抗体检测：抗结核抗体检测：ELISA,ELISA,其水平高于血清。其水平高于血清。 PPD-PPD-IgMIgM：早期诊断。早期诊断。2-32-3天出现，天出现，2 2周达高周达高峰，峰，8 8周降至正常。周降至正常。 PPD-PPD-IgGIgG：2 2周上升，周上升，6 6周达高峰，周达高峰，1212周降至周降至正常。正常。 3 3）免疫球蛋白测定：均高，以）免疫球蛋白测定：均高，以IgGIgG为著为著 4 4）LDHLDH：多大于：多大于30mg/dl 30mg/dl 5 5）腺苷脱氨酶）腺苷脱氨酶 （四）（四）（四）（四）X X X X线检查线检查线检查线检查 约约约约85858585结脑患儿的胸片结脑患儿的胸片结脑患儿的胸片结脑患儿的胸片有结核病改变，有结核病改变，有结核病改变，有结核病改变，90909090为活为活为活为活动性病变，呈粟粒型动性病变，呈粟粒型动性病变，呈粟粒型动性病变，呈粟粒型 肺结核者占肺结核者占肺结核者占肺结核者占48484848，胸片证，胸片证，胸片证，胸片证明有血行播散性结核病对明有血行播散性结核病对明有血行播散性结核病对明有血行播散性结核病对确诊结脑很有意义。确诊结脑很有意义。确诊结脑很有意义。确诊结脑很有意义。（五）脑（五）脑（五）脑（五）脑CTCTCTCT 发现病变，观察疗效，发现病变，观察疗效，发现病变，观察疗效，发现病变，观察疗效，评价预后。评价预后。评价预后。评价预后。 最常见改变：脑积水，最常见改变：脑积水，最常见改变：脑积水，最常见改变：脑积水， 其次脑梗塞，结核瘤，其次脑梗塞，结核瘤，其次脑梗塞，结核瘤，其次脑梗塞，结核瘤， 钙化等。钙化等。钙化等。钙化等。（六）结核菌素试验。（六）结核菌素试验。（六）结核菌素试验。（六）结核菌素试验。五、鉴别诊断五、鉴别诊断（一）化脓性脑膜炎（一）化脓性脑膜炎（二）隐球菌性脑膜炎（二）隐球菌性脑膜炎（三）病毒性脑膜炎（三）病毒性脑膜炎（四）脑肿瘤（四）脑肿瘤并发症及后遗症并发症及后遗症并发症：脑积水并发症：脑积水 脑实质损害脑实质损害 脑出血脑出血 颅神经障碍颅神经障碍后遗症：脑积水后遗症：脑积水 肢体瘫痪肢体瘫痪 智力低下等智力低下等 六、治疗六、治疗结脑的治疗一是控制炎症，二是控制颅高压。结脑的治疗一是控制炎症，二是控制颅高压。结脑的治疗一是控制炎症，二是控制颅高压。结脑的治疗一是控制炎症，二是控制颅高压。（一）一般治疗（见总论）（一）一般治疗（见总论）（一）一般治疗（见总论）（一）一般治疗（见总论）（二）控制炎症：（二）控制炎症：（二）控制炎症：（二）控制炎症： 1 1 1 1强化治疗阶段强化治疗阶段强化治疗阶段强化治疗阶段 3 3 3 34(INH+RFP+PZA+SM) 4(INH+RFP+PZA+SM) 4(INH+RFP+PZA+SM) 4(INH+RFP+PZA+SM) INH 15-25mg/kg INH 15-25mg/kg INH 15-25mg/kg INH 15-25mg/kgd d d d 2 2 2 2巩固治疗阶段巩固治疗阶段巩固治疗阶段巩固治疗阶段 INH+RFP(EMB)INH+RFP(EMB)INH+RFP(EMB)INH+RFP(EMB)总疗程总疗程总疗程总疗程 ：不少于：不少于：不少于：不少于12121212个月，或待脑脊液恢复正常个月，或待脑脊液恢复正常个月，或待脑脊液恢复正常个月，或待脑脊液恢复正常 后继续治疗后继续治疗后继续治疗后继续治疗6 6 6 6个月。个月。个月。个月。R R R R（或（或（或（或E E E E）9-129-129-129-12个个个个 月。月。月。月。（三）控制颅内压（主要为脑积水）（三）控制颅内压（主要为脑积水） 由于室管膜炎症的刺激，脑脊液分泌由于室管膜炎症的刺激，脑脊液分泌增多，压力增高；加之，脑底大量炎性渗出增多，压力增高；加之，脑底大量炎性渗出物及肉芽充填后，使脑脊液循环通路受阻，物及肉芽充填后，使脑脊液循环通路受阻，而产生各种类型脑积水。而产生各种类型脑积水。 1 1肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 prednisonprednison 1 12mg./kg d 12mg./kg d 1个月后减量，个月后减量， 总疗程总疗程8 81212周周2 2 2 2脱水剂：脱水剂：脱水剂：脱水剂：20202020mannitalmannitalmannitalmannital 0.5-1g/kg 0.5-1g/kg 0.5-1g/kg 0.5-1g/kg 次，次，次，次，4 4 4 46 6 6 6 小时小时小时小时/ / / /次，次，次，次，2 2 2 23 3 3 3日后减少次数，日后减少次数，日后减少次数，日后减少次数，7 7 7 710101010天后天后天后天后 停用停用停用停用。 3 3 3 3利尿剂：醋氮酰胺，系碳酸酐酶抑制剂，可减少利尿剂：醋氮酰胺，系碳酸酐酶抑制剂，可减少利尿剂：醋氮酰胺，系碳酸酐酶抑制剂，可减少利尿剂：醋氮酰胺，系碳酸酐酶抑制剂，可减少 脑脊液产生，于停用甘露醇前脑脊液产生，于停用甘露醇前脑脊液产生，于停用甘露醇前脑脊液产生，于停用甘露醇前1 1 1 12 2 2 2日用。日用。日用。日用。 4 4 4 4侧脑室穿刺引流：急性脑水肿而其他降颅压措施无侧脑室穿刺引流：急性脑水肿而其他降颅压措施无侧脑室穿刺引流：急性脑水肿而其他降颅压措施无侧脑室穿刺引流：急性脑水肿而其他降颅压措施无 效、或疑有脑疝形成时；引流量一般每日效、或疑有脑疝形成时；引流量一般每日效、或疑有脑疝形成时；引流量一般每日效、或疑有脑疝形成时；引流量一般每日 50-200ml50-200ml50-200ml50-200ml，持续引流时间为持续引流时间为持续引流时间为持续引流时间为1-31-31-31-3周。周。周。周。5 5 5 5腰穿减压及鞘内注药。腰穿减压及鞘内注药。腰穿减压及鞘内注药。腰穿减压及鞘内注药。适应症：适应症：适应症：适应症：(1)(1)颅内压较高，应用激素，甘露醇效果不颅内压较高，应用激素，甘露醇效果不 明显，但不急需作侧脑室引流或没有作明显，但不急需作侧脑室引流或没有作 侧脑室引流的条件。侧脑室引流的条件。(2)(2)脑膜炎症控制不好以至颅内压难以控制脑膜炎症控制不好以至颅内压难以控制 者。者。(3)(3)脑脊液蛋白量在脑脊液蛋白量在3.0g/L3.0g/L以上。以上。方方 法：法：3 3 3 3岁以上岁以上岁以上岁以上 INH 20-50mg+Dexamethason 2mgINH 20-50mg+Dexamethason 2mgINH 20-50mg+Dexamethason 2mgINH 20-50mg+Dexamethason 2mg3 3 3 3岁以下岁以下岁以下岁以下 INH 25mg+Dexamethason 1mgINH 25mg+Dexamethason 1mgINH 25mg+Dexamethason 1mgINH 25mg+Dexamethason 1mg 开开开开始始始始时时时时 1 1 1 1次次次次日日日日1 1 1 1周周周周后后后后酌酌酌酌情情情情改改改改为为为为隔隔隔隔日日日日1 1 1 1次次次次、2 2 2 2次次次次/ / / /周、周、周、周、1 1 1 1次次次次/ / / /周，周，周，周，2-42-42-42-4周为一疗程。周为一疗程。周为一疗程。周为一疗程。6 6 6 6脑外科治疗。脑外科治疗。脑外科治疗。脑外科治疗。 （四）对症治疗：（四）对症治疗： 1 1止惊。止惊。 2 2水电解质紊乱的处理。水电解质紊乱的处理。 稀释性低钠血征（抗利尿激素分泌稀释性低钠血征（抗利尿激素分泌 ） 脑性失盐综合征（醛固酮分泌脑性失盐综合征（醛固酮分泌） （五）随访观察（五）随访观察 停药后随访至少停药后随访至少3-53-5年。年。 （六）预后：（六）预后： 1 1治疗早晚治疗早晚. . 2 2结核病期和病型结核病期和病型. . 3 3年龄年龄. . 4. 4.治疗方法治疗方法 5 5结核菌耐药性。结核菌耐药性。n n耐药治疗费用是普通化疗的耐药治疗费用是普通化疗的 几十至上百倍几十至上百倍n n耐药菌感染治愈率耐药菌感染治愈率 50-60%50-60%多药耐药结核病多药耐药结核病MDR-TBMDR-TB定义定义1.1.对对5 5种基本抗结核药物种基本抗结核药物( (HRZSE)HRZSE)中中2 2种种 或以上产生耐药者或以上产生耐药者2.2.至少对异烟肼至少对异烟肼( (H)H)和利福平和利福平( (R)R)产生产生 耐药者耐药者结核分支杆菌耐药机理研究 结核菌对抗结核药物耐药可随机发生结核菌对抗结核药物耐药可随机发生在其复制过程中在其复制过程中. .基因突变发生在染色体基因突变发生在染色体而不在质粒而不在质粒. .其点突变、碱基插入和缺失其点突变、碱基插入和缺失可造成表达差异可造成表达差异, ,引起菌内酶或蛋白质结引起菌内酶或蛋白质结构或功能改变构或功能改变, ,从而导致耐药性的产生从而导致耐药性的产生. .中国结核病疫情严重我国结核病患病人数位居世界第二，仅次于印度，被世界卫生组织列为全球22个结核病高负担国家之一,结核病负担在全球结核病总负担构成中占15。今年召开的第二届全球遏制结核病伙伴论坛大会上，将我国列在需要特别引起警示的国家和地区的第一位。目前，我国的结核病疫情状况概括为以下几方面：（1）感染多根据2000年全国结核病流行病学抽样调查结果，全国有近半（5.5亿）的人口感染了结核菌（44.5%），明显高出全球1/3人口感染的水平。 中国结核病疫情严重 （2 2）患病多）患病多 活动性肺结核病和涂阳肺结核的患病率分别为活动性肺结核病和涂阳肺结核的患病率分别为367/10367/10万和万和122/10122/10万，估算全国现有活动性肺结核万，估算全国现有活动性肺结核病人病人450450万，其中传染性肺结核病人万，其中传染性肺结核病人150150万。万。（3 3）死亡多）死亡多 调查显示，我国调查显示，我国19991999年结核病死亡率为年结核病死亡率为9.8/109.8/10万，推算每年约有万，推算每年约有1313万人死于结核病。值得注意的万人死于结核病。值得注意的是在因结核病死亡的病人中，有是在因结核病死亡的病人中，有21.6%21.6%的病人由于经的病人由于经济等原因从没有接受过结核病治疗，济等原因从没有接受过结核病治疗，83.8%83.8%的病人从的病人从未进行过登记报告。未进行过登记报告。 中国结核病疫情严重 (4) (4) 病人以中西部地区及农村居多病人以中西部地区及农村居多 结核病疫情在经济不发达的中西部地区最结核病疫情在经济不发达的中西部地区最高，比经济发达的东部沿海省份高高，比经济发达的东部沿海省份高2 2倍。全国大约倍。全国大约80%80%的结核病人在农村的结核病人在农村, ,结核病是我国农村因病致贫、结核病是我国农村因病致贫、因病返贫的主要疾病之一。因病返贫的主要疾病之一。（5 5）耐药多）耐药多 我国结核病耐药情况十分突出，耐药率高达我国结核病耐药情况十分突出，耐药率高达27.8%27.8%，其中初始耐药率为，其中初始耐药率为18.6%18.6%，获得性耐药率为，获得性耐药率为46.5%46.5%，中国被列为特别引起警示的国家和地区之，中国被列为特别引起警示的国家和地区之一。一。我国结核病疫情状况我国结核病疫情状况(6) (6) 递降速度慢递降速度慢 十多年来，传染性肺结核病人数基本没有减少，十多年来，传染性肺结核病人数基本没有减少，结核病疫情下降缓慢，根据按人口构成进行标化后，结核病疫情下降缓慢，根据按人口构成进行标化后，1990-20001990-2000年涂阳肺结核年均递降率为年涂阳肺结核年均递降率为3.2%3.2%（1979-1979-19901990年为年为4.5%4.5%），活动性肺结核年均递降率为），活动性肺结核年均递降率为5.4%5.4%（1979-19901979-1990年为年为3.9%3.9%）, ,基本处于自然下降状基本处于自然下降状态。态。 按照全国结核病流行病学调查结果测算，近按照全国结核病流行病学调查结果测算，近1010多年来，随着人口的增加，全国传染性肺结核人数多年来，随着人口的增加，全国传染性肺结核人数基本没有减少。基本没有减少。2004年全国肺结核报告发病率位居甲乙类传染病的首位