第三章 心律失常河北联合大学附属医院刘培光内科学第8版 第二篇 循环系统疾病1总论2第一节 概述n心脏传导系统的解剖n心律失常的分类n心律失常的机制n心律失常的诊断3心脏传导系统的解剖心者，君主之官也，神明出焉。故主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危，戒之戒之。灵兰秘典论中央省地方巡视组具有自律性、传导性和兴奋性。冲动在窦房结形成，在房室结传导速度最慢 4心律失常的分类（1）n定义：心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。n分类n按发生原理分类：冲动形成异常和传导异常n按心率快慢分类：快速性和缓慢性心律失常5心律失常的分类（2）n(一)冲动的形成异常n1、窦性心律失常：窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏n2、异位心律失常(汉室倾覆，诸侯纷争) n(1)被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）、逸搏心律（房性、交界区性、室性）n(2)主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动n(二)冲动传导异常（使道闭塞而不通）n1、生理性：干扰及房室分离n2、病理性：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）n3、房室间传导途径异常：预激综合征6心律失常心律失常冲动形成异常冲动形成异常冲动传导异常冲动传导异常生理性生理性病理性病理性传导途径异常传导途径异常窦性心律失常窦性心律失常异位心律失常异位心律失常7心律失常的机制（1）n(一)冲动形成异常n1、自律性增高（藏兵于民）n(1)传导系统不适当的冲动发放即自律性异常n(2)普通心肌细胞（本来无自律性）在病理状态下出现异常自律性n2、触发活动(起义)n心房、心室、希氏束、普肯耶纤维在动作电位后产生除极活动被称为后除极after depoiarizationn见于局部儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒等。*后除极是打断传导系统动作电位的2、3、4期的异常除极。89101112心律失常的机制（2）n(二)冲动传导异常n1、传导阻滞n生理性阻滞或干扰现象n病理性传导阻滞n2、折返131415心律失常的诊断n一、诊断从询问病史开始n心律失常的存在及类型：“小便多”、“眼发黑”、“心突突”n心律失常的诱因：运动、精神刺激、胸痛、睡眠n心律失常的发作频繁程度、起止方式：突发突止n心律失常对患者的影响：“宁死也要吃胺碘酮”n心律失常对药物和非药物的反应：咳嗽、压眼眶16心律失常的诊断n二、体格检查n节律和频率的改变n心音改变n颈动脉窦按摩17心律失常的诊断n三、心电图检查n四、长时间心电图记录n五、运动试验n六、食管心电图 诊断 治疗18心律失常的诊断n七、临床电生理检查n 诊断性应用n 治疗性应用n 判断预后n窦房结功能测定n房室与室内传导阻滞n心动过速n不明原因晕厥1920第七节 抗心律失常药物的合理应用21使用抗心律失常药物的原则 n1、治疗基础心脏病，纠正病因、诱因。如甲亢、缺血、低钾、洋地黄中毒n2、只有直接导致明显症状或血流动力学障碍或致命性心律失常，才需要治疗。如心慌剧烈、晕厥、室颤等。n3、抗心律失常药物的致心律失常作用。腺苷、心律平、比索洛尔22抗心律失常药物分类n 类 阻断快钠通道nA类 减慢动作电位0位相上升速度，延长动作电位时间。奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺nB类 不减慢动作电位0位相上升速度，缩短动作电位时间。美西律 本妥英钠 利多卡因nC类 减慢动作电位0位相上升速度，减慢传导轻微延长动作电位时间 氟卡尼 普罗帕酮 莫雷西嗪23抗心律失常药物分类n类 受体阻滞剂 美托洛尔 比索洛尔 阿替洛尔n类 阻断钾通道及延长复极 胺碘酮 索他洛尔n类 钙通道拮抗剂 维拉帕米 地尔硫卓24抗心律失常药物的致心律失常作用proarrhythmia effectn抗心律失常药物导致新的心律失常或使原有心律失常加重。n发生率约5-10%，与复极延长、早期后除极致尖端扭转室速或减慢心室内传导、易化折返有关。表现为持续性室速、长QT间期、尖端扭转性室速。 25第八节 心律失常的介入和手术治疗26内容n一、心脏电复律n二、植入型心律转复除颤器n三、心脏起搏治疗n四、导管消融治疗快速性心律失常n五、快速性心律失常外科治疗27一、心脏电复律28电除颤和电转复的机制n机制：将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后自律性最高的起搏点重新主导心脏节律。通常是窦房结。n电除颤和电转复的区别：前者适合于心室颤动，因为此时无心动周期；后者能够识别出R波的任何快速性心律失常。nSYN2930电除颤和电转复的种类n直流电复律n体内、体外n同步、非同步n经食管内n经静脉电极导管31电除颤和电转复的适应症、禁忌症n恶性心律失常n心房颤动n心房扑动：1:1下传，心室率过快，是SYN最佳适应症32二、植入型心律转复除颤器33343536三、心脏起搏治疗37人工心脏起搏的机制n起搏器发放一定形式的电脉冲，使心脏激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍38起搏器系统n n病人n n导线n n起搏器n n程控器导线导线起搏器起搏器3940四、导管消融治疗快速性心律失常n射频消融仪通过导管头端的电极释放电能，导管头端与心肌内膜之间转化为热能，达到一定温度后，使局部心肌细胞脱水、变性、坏死，自律性和传导性均发生改变。41五、快速性心律失常外科治疗n部分室上速n室性快速心律失常42THE END43个论44第二节 窦性心律失常45内容n第二节 窦性心律失常n第三节 房性心律失常n第四节 房室交界区性心律失常n第五节 室性心律失常n第六节 心脏传导阻滞46第二节 窦性心律失常47正常窦性心律(sinus rhythm)n心率60-100次/分nP-P间期0.6-1秒nP波在、aVF导联直立，aVR导联倒置。4849一、窦性心动过速n窦性心律的频率超过100次/分称窦速。n心电图上P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置， P-P间期1秒。56特征：窦性特征：窦性P P波频率波频率6060次次/ /分，常伴有窦性心律不齐分，常伴有窦性心律不齐57窦性心律不齐n窦性P波。P-P间期之差在同一导联 0.12秒。窦性心动过缓及窦性心律不齐窦性心动过缓及窦性心律不齐窦性心动过缓及窦性心律不齐窦性心动过缓及窦性心律不齐58病因n常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态。n心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸。n心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死n药物因素：受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，胺碘酮，洋地黄等。59治疗n病因治疗n无症状者无须治疗n有症状者应用阿托品、心宝、氨茶碱、必要时异丙肾上腺素。长期应用效果不确定。n舒喘灵、中药如心宝、参松养心胶囊n必要时安装心脏起搏器。临时、永久60三、窦性停搏61病因n由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动。n常见于窦房结变性与纤维化、急性下壁心肌梗死、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药，迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏62特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波，长的P-P与短的P-P不成倍数关系63Sinus Pause with sinus arrhythmia64治疗n病因治疗。n无症状者无须治疗。n有症状者应用阿托品、心宝、氨茶碱、必要时异丙肾上腺素。n必要时安装心脏起搏器。65四、窦房阻滞 66分类n一度窦房阻滞：ECG 无法观察。n三度窦房阻滞：难与窦性停搏区别。n二度窦房阻滞： 通过 P-QRS-T 间接分析。n二度I 型n二度II 型（多见）。67诊断治疗n1.心电图诊断：第二度窦房传导阻滞分两型：n莫氏型（文氏阻滞）：PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期。该长PP间期短于基本PP间期的两倍。n莫氏型：P波长时间消失，PP间期与基本窦性PP间期成倍数关系。交界性或室性逸搏、逸搏心律。n2.临床意义 ：参见病窦。n3.治疗：同窦停。68Sino-atrial exit block (more precisely: type II second degree SA exit block)69n窦房阻滞70Sino-atrial exit block出现交界性逸搏 71五、病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）72定义n病态窦房结综合征是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状。73原因n冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症。n迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物也可引起窦房结功能障碍，应注意鉴别。74临床表现n头晕、乏力。黑蒙、 晕厥。心悸。75心电图特征n持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）n窦性停搏、窦房阻滞n常同时合并房室传导阻滞n心动过缓心动过速综合征：慢快综合征7677诊断n典型心电图结合临床症状nHoltern阿托品试验（2mg iv, 15min2000ms78治疗n无心动过缓相关的症状，不需治疗，定期观察n有症状：起搏n心动过缓-心动过速综合征：药物+起搏。79第三节 房性心律失常n一、房性早搏n二、房性心动过速n三、心房扑动n四、心房颤动80一、房性早搏n定义：起源于窦房结以外心房任何部位的房性激动。n临床表现：主要表现为心悸。其次，胸闷、乏力、停跳感。n心电图nP波提前出现，与窦性P波不同。n下传的QRS形态正常，宽大畸形则为室内差异性传导。n发生在舒张早期，下传中断，无QRS，称为房早未下传；或传导缓慢，出现PR间期延长。n干扰窦房结，产生不完全代偿间歇。不干扰窦房结，完全代偿间歇。81nThey are ectopic. Meaning originating outside of the SA node. Thus the P wave morphology would be different than the normal sinus P wave.n房早的P波形态与窦性P波形态不同。82房早伴差传n房早下传恰逢右束支未脱离不应期，结果房早后的QRS呈右束支阻滞图形。容易误认为是室早。83房早未下传nThe ECG will show a premature, ectopic P wave occurring and then no QRS complex afterwards. When this occurs in a pattern of bigeminy, the interpreter may be fooled into thinking that sinus bradycardia is present, since every other beat is a non-conducted PAC and the QRS rate is quite slow.84房早治疗n通常无需治疗。n需要治疗：n有明显症状n诱发室上速n治疗药物：莫雷西嗪、普罗帕酮、受体阻滞剂85二、房性心动过速atrial tachycardian定义：起源于心房且无需房室结参与维持的心动过速。机制：自律性增加、折返、触发活动n病因：心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黄中毒、大量饮酒及各种代谢障碍。手术瘢痕。n临床表现：心悸、头晕、胸痛、憋气、乏力，有些无任何症状。合并器质性心脏病，可出现晕厥、心肌缺血、肺水肿。症状可短暂、间歇或持续发生。86二、房性心动过速n心电图特征：n心房率通常为150200次/分；nP波形态与窦性不同，在、aVF导联通常直立；n常出现二度I型或型房室传导阻滞，多呈现2:1房室传导者，但心动过速不受影响；nP波之间的等电线仍存在；n刺激迷走神经不能终止心动过速，加重房室传导阻滞；n发作开始时心率逐渐加速87紊乱性房速n多源性房性心动过速，即紊乱性房速，是严重肺部疾病常见的心律失常。n心电图n3种以上形态各异的P波，PR间期各不相同n心房率100-130bpmn大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生而受阻，心室率不规则。88n每一个QRS波群前有一个异常P波（非窦性P波），II、III、aVF、V4-V6的P波倒置。89n房速2:1下传90n房速3:1下传，房性频率是200bpm，P波之间有等电位线。91短暂房速92n多源性房性心动过速93房速的治疗n心室率不太快且无严重血流动力学异常，无需治疗。n心室率大于140bpm且由洋地黄中毒所致，或有严重充血性心衰或休克征象，应紧急治疗。n治疗方法n针对病因治疗针对病因治疗。洋地黄中毒者，立即停用洋地黄，补充钾盐；必要时应用受体阻滞剂及利多卡因。n控制心室率：洋地黄、BB、维拉帕米、地尔硫卓n转复窦性心律：IA、IC、III类。消融治疗。94三、心房扑动n定义：介于房速和房颤之间的快速性心律失常。n病因：风心病、冠心病、高心病、心肌病。肺栓塞、心力衰竭、二三尖瓣反流或狭窄致心房扩大，甲亢。n临床表现：心室率不快可无症状；快时，诱发心绞痛、心衰。也可产生心房血栓。95三、心房扑动n心电图：n心房活动呈规则的锯齿波扑动波，扑动波之间的等电线消失，在下壁、V1导联最明显。心房率为250300次/分；n心室律可规则或不规则，房室比例为2:14:1nQRS形态正常，例外：原有束支阻滞、室内差传、经房室旁路下传。969798房扑治疗n(一)药物治疗n控制心室率的药物：钙通道阻滞剂 维拉帕米 地尔硫草 受体阻滞剂 洋地黄制剂 n转复药物： IA或IC类抗心律失常药；合并CHD、HF时用胺碘酮。n(二)非药物治疗n直流电复律 最有效终止房扑的方法。能量低于50J。n食道调搏n消融n(三)抗凝99四、心房颤动n定义：是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。n病理生理特点：心室率/律紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成。n病因n分类100101n阵发性心房颤动(也可能是房速)n第1个QRS是窦性下传，第2-9个为房性下传，第10、11、12、13个是窦性下传。102四、心房颤动n临床表现n症状的轻重受心室率的影响；n大于150bpm可发生心绞痛或心衰；n心室率不快时无症状；n并发体循环栓塞的危险性甚大n听诊S1强度变化不定，心室率极不规则。n心室率规则n恢复窦性心律n转变为房速n转变为房扑n发生房室交界性心动过速、室性心动过速n慢而规则：完全性房室传导阻滞103四、心房颤动n心电图n P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态和振幅均变化不定，即f波。频率为350 600次/分；n 心室率极不规则，心室率100-160bpm。nQRS波形态通常正常，当心室率过快时，发生室内差传，QRS增宽变形。104四、心房颤动n治疗n(一)抗凝治疗 n(二)转复并维持窦律n(三)控制心室率105(一)抗凝治疗n瓣膜病：华法林抗凝n非瓣膜病：CHADS2评分n(1)房颤持续不超过24h，复律无需抗凝。否则n(2)前3后4周抗凝n(3)或行食道超声排除心房血栓再行复律，复律后抗凝4周n(4)紧急复律，静脉肝素或皮下注射低分子肝素106CHADS2评分危险因素危险因素计分计分C(Congestive heart failure)充血性心衰1H(Hypertension)血压持续高于140/90mmHg或接受抗高血压药物治疗1A(Age)年龄大于75岁1D(Diabetes Mellitus)糖尿病1S2(Prior Stroke or TIA)既往卒中或TIA病史2CHADS2得分得分(最大可能分为6分，0-1分低危，2-3分中危，4-6分高危)CHADS2 评分是一个用于非风湿性房颤患者卒中风险评估工具。结果可做为抗凝或抗血小板治疗的参考。高分代表存在高卒中风险，低分代表存在低卒中风险。107(二)转复并维持窦律：n药物：奎尼丁(少用)、心律平(不用于器质性心脏病)、胺碘酮(常用)；n电复律:药物治疗无效时；CHF或BP明显低：紧急电复律。n消融:二线治疗措施n外科迷宫手术108(三)控制心室率n使用药物：洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 n无器质性心脏病，心率5s或症状明显，植入起搏器。109第四节 房室交界区性心律失常n一、房室交界区性早搏n二、房室交界区性逸搏与心律n三、非阵发性房室交界区性心动过速n四、与房室交界区相关的折返性心动过速n五、豫激综合征110一、房室交界区性早搏Premature atrioventricular junctional beats111房室交界区性早搏n冲动起源于房室交界区，可前向传动和逆向传导，分别夺获心室和心房，分别产生提前发生的QRS和P波。n逆行P波可位于QRS波之前(PR0.12s)、之中(看不到，形态有变化)或之后(RP0.20s)。nQRS形态正常，可有差传。n治疗：通常无需治疗112n illustrates two classic PJCs with retrograde P waves following the QRS.n逆行P波在QRS之后， RP0.20s113Premature Junctional Contraction (PJC)逆行P波在QRS波之前PR0.12s、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反 n2.室早与其前面的窦性搏动之间期恒定(配对间期)。n3.室性期前收缩后出现完全性代偿间歇(不干扰窦房结) ：室早前后2个RR=窦性RR的2倍。n间位性室早：室早恰巧插入到2个窦性搏动之间，不产生室早后停顿。138心电图特征n4.类型：n二联律：每个窦性后跟1个早搏n三联律：每两个窦性跟1个早搏。n成对室早：连续发生2个室早。n室性心动过速：连续3个或以上室早n单形性室早：同一个导联内，室早形态相同；不同：多形性或多源性室早。 139n5.室性并行心律n定义：心室的异位起搏点规律地自行发放冲动，并能防止窦房结冲动侵入。nECG：配对间期不恒定；长的2个异位搏动之间距是最短的2个异位搏动间期的整数倍；可产生融合波。140141治疗n(一)无器质性心脏病n无症状 一般无需治疗n症状明显者以消除症状为主，耐心解释，治疗选用受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪。142治疗n(二)急性心肌缺血n急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内： 1. 频发室性期前收缩（每分钟超过5次）； 2. 多源室性期前收缩； 3. 成对或连续出现的室性期前收缩； 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（R on T）。n目前不主张预防性应用抗心律失常药物(利多卡因)；早期应用受体阻滞剂可能减少心室颤动的危险n急性肺水肿或严重心衰并发室早，针对改善血流动力学障碍治疗，同时注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱(低钾、低镁)143治疗n(三)慢性心脏病变n心肌梗死后心肌病患者伴有室早。避免使用I类抗心律失常药物。BB疗效不显著，能降低猝死、再梗死和总病死率。144二、室性心动过速n定义：是起源于HIS分支以下的特殊传导系统或心室肌的连续3个或以上的异位搏动。n病因：常各种器质性心脏病患者。n临床表现：低血压、少尿、晕厥。气促。心绞痛n非持续性室速:0.2s、宽窄不一、心律明显不规则，心率200bpm室性融合波心室夺获全部心前区导联QRS主波方向全部向下或向上。148室性心动过速的治疗原则n有器质性心脏病或有明确诱因应首先给以针对性治疗n无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速，如无症状或血流动力学影响，处理原则与室性期前收缩相同n持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，应给予治疗。 149治疗措施n(一)终止发作n利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮 电复律n(二)预防复发n对因治疗：缺血、低血压、低血钾。窦缓或房室传导阻滞时，有发生室速可能，可阿托品或人工起搏。n药物：胺碘酮 美西律 受体阻滞剂 n植入式心脏复律除颤器 n外科手术 150特殊类型的室速n(一)加速性室性自主节律n机制：自律性增加nECG：连续发生3-10个起源于心室的QRS波，心率60-110bpmn临床：发生、终止呈渐进性，跟随一个室早后或当心室起搏点加速至超过窦性频率时发生。n融合波、心室夺获(2个起搏点轮流控制心室节律)n常发生于心脏病环患者。发作短暂或间歇。无需治疗。151特殊类型的室速n(二)尖端扭转室速n多形性室速的一个特殊类型。nQRS波的振幅和波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转。n心率：200-250bpm。QT0.5s，U波显著。n发生：室早发生在舒张晚期、落在前面的T波终末部可诱发。长-短周期序列后也可诱发。n预后：进展为心室颤动或猝死。n无QT延长的多形性室速也有类似尖端扭转的形态变化，但并非真的尖端扭转，治疗原则不同。152特殊类型的室速n(二)尖端扭转室速n先天性：编码钾、钠离子通道的基因突变n后天性n药源性n心源性：心动过缓伴长间歇n神经源性：颅内病变n代谢性：低钾血症、低镁血症153特殊类型的室速n(二)尖端扭转室速n治疗n寻找造成QT延长的病因，停用可能诱发TdP的药物n静脉注射镁盐n提高心率：对心动过缓和明显长间歇依赖者，使用临时起搏，阿托品、异丙肾上腺素nBeta阻滞剂：先天性长QT综合征n起搏联合beta受体阻滞剂。nICDn对于QRS波酷似尖端扭转，但QT正常的多形性室速，可按单形性室速处理，使用抗心律失常药物。154三、心室扑动和心室颤动n为致命性心律失常n临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音n病因同室速n除颤，ICD置入nSee 第11章155室扑：QRS波群成正弦波图形，频率150-300bpm。处理：处理：非同步直流电复律（除颤）室颤：振幅波形极不规则，无法识别QRS，ST-T。156第六节 心脏传导阻滞n一、房室传导阻滞n二、室内传导阻滞157第六节 心脏传导阻滞n前言n阻滞的部位类型n窦房传导阻滞n房室传导阻滞n房内阻滞n室内阻滞n严重程度分型n一度传导时间延长，全部冲动仍能传导n二度I型：传导时间进行性延长直至1次冲动不能传导；II型间歇出现的传导阻滞n三度全部冲动不能被传导158一、房室传导阻滞AVBn定义：是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。n阻滞部位：房室结、HIS束以及束支等不同部位。n临床表现:n一度通常无症状；n二度可引起心搏脱漏，可有心悸症状，也可无症状。n三度取决于心室率的快慢和伴随病变，包括疲乏、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。当一二度AVB突然进展为完全性AVB时，导致脑缺血，可出现暂时性意识丧失、甚至抽搐，Adams-Strokes综合征。159一度AVB 心电图nP-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒160度型房室传导阻滞nP-R间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室；n相邻的RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；n包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的2倍。n多阻滞在房室结，QRS波正常；少数可位于HIS束下部，QRS呈束支阻滞图形161度型房室传导阻滞162急性下壁心肌梗死，II度I型AVB（5:4下传），PR延长163II度II型AVB（3:2至2:1下传），PR间期固定164度型房室传导阻滞n心房冲动传导突然阻滞，但P-R间期恒定。n下传的PR间期大多正常。当QRS增宽时，阻滞在希普系统。165II度2:1型AVBn可属于I型或II型n若同时记录到3:2阻滞，第二个心动周期之PR间期延长者，可确诊为I型阻滞。nQRS呈束支传导阻滞图形，需作EP时能确诊阻滞部位。166III度AVB（完全性AVB）n心房、心室各自独立、互不相关n心房率快于心室率，心房冲动来着窦房结或异位心房节律。n心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。n位于HIS束及其邻近，心室率40-60bpm，QRS正常，心律也较稳定n位于室内传导系统远端，心室率低于40bpm，QRS增宽，心律也常不稳定。167III度AVB（完全性AVB）n1.P-P间期相等，R-R间期相等n2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)n3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)n4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)168169治疗n病因治疗 n无需特殊治疗：第一度房室阻滞与第二度I型房室阻滞心室率不太慢者n药物治疗n1. 阿托品 0.5-2mg静脉注射，可提高房室阻滞的心律， 适用于阻滞位于房室结 n2. 异丙肾上腺素1-4ug/min静脉滴注， 适用于任何部位的房室传导阻滞，但AMI时，可导致严重室性心律失常。n起搏器 第二度型与第三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍 170二、室内传导阻滞n定义：HIS束分叉以下部位的阻滞。室内传导系统的组成：右束支、左前分支、左后分支。病变可累及单支、双支或三支。nRBBB最常见，LBBB中左前分支阻滞常见n症状：单支、双支常无临床症状；三支阻滞与完全房室传导阻滞相同。替代起搏点的频率慢而不稳定。171右束支阻滞nQRS 0.12s ，V1-V2呈rsR型，R粗钝，V5、V6 导联qRS，S波宽阔；nT波与QRS主波方向相反n不完全性右束支传导阻滞：0.12s172左束支阻滞nQRS0.12s；I、aVL、V5、V6 R波增宽、顶峰粗钝或有切迹，其前方无q波；V1、V2 呈宽阔的rS 或QS波nV5、V6 T波与QRS主波方向相反n不完全性左束支传导阻滞：0.12s173房早房早+LBBB， V1呈呈rS174LBBB（V1呈呈QS）175左前分支阻滞n电轴左偏-45度-90度nI、aVL呈qR， II、III、aVF导联QRS呈rS，nQRS 时限轻度延长，但RII，I、aVL呈rS nQRS0.12sn还需排除其它电轴右偏的情况，如右室肥厚、肺气肿、侧壁心肌梗死(I、aVL出现q波)正常小儿等 177双分支阻滞和三分支阻滞n前者：室内传导系统三分支中的任何两个分支同时发生阻滞。n后者：三分支同时发生阻滞。三分支均阻滞表现为完全性AVB。n右束支合并左前分支阻滞最常见。n双侧束支阻滞：右束支阻滞与左束支阻滞交替出现时。178nRBBB合并LAFB，心房起搏179治疗n1.慢性单侧束支阻滞的患者如无症状，无需接受治疗。n2.双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性AVB，但难以预料，不必常规预防性起搏器治疗n3.急性前壁心肌梗死发生双分支、三分支阻滞或慢性双分支、三分支阻滞，伴有晕厥或阿斯综合征者，尽早起搏治疗180THE END181