第一节 概述病人生命安全是麻醉永恒的主题1基本概念基本概念v麻醉麻醉(Anesthesia):指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的。v麻醉学麻醉学(Anesthesiology(Anesthesiology):研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。v现代麻醉学现代麻醉学: :是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏和危重病医学的综合性学科。2 消除手术所致的疼痛和不适基本任务 保障手术病人的安全 为手术创造良好的工作条件v理想的麻醉：安全、无痛，精神安定，适当的肌肉放松3麻醉部位麻醉部位麻醉(局部麻醉）局部麻醉）全身麻醉全身麻醉麻醉分类及方法麻醉分类及方法麻醉分类及方法麻醉分类及方法麻醉药作用于中枢神经系统，使之抑制，病人的意识和痛觉消失，肌肉松弛，反射活动减弱。麻醉药作用于周围神经，使相应区域痛觉消失，运动障碍，而病人意识清醒。4麻醉部位麻醉全身麻醉表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经阻滞麻醉椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞硬膜外阻滞常用局麻吸入麻醉静脉麻醉静脉复合麻醉5 局部麻醉 麻醉药作用于周围神经，使相应区域痛 觉消失，运动障碍，而病人意识清醒。优点：优点： 病人神智清楚，对全身生理状态干扰轻微，简病人神智清楚，对全身生理状态干扰轻微，简单易行，安全有效，并发症少单易行，安全有效，并发症少6常用局麻药常用局麻药1.酯类 酯类局麻药主要被血浆中的假性乙酰胆碱酯酶水解。常用的有普鲁卡因和丁卡因。注意：用于局部浸润麻醉时，常用普鲁卡因的浓度为0.5%。2.酰胺类 酰胺类局麻药在肝脏经微粒体混合功能氧化酶脱烷基化代谢降解。 常用的有利多卡因和布比卡因。注意：用于局部浸润麻醉时，常用利多卡因的浓度为0.25%0.5%。7局麻方法局麻方法表面麻醉将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象。常用于眼、鼻、口腔咽喉、气管、尿道等处的表浅手术或内镜检查8局部浸润麻醉沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢。是临床上应用最广的局麻方法。9局部浸润麻醉方法 1 先在皮肤切口一端皮内注射一皮丘后继沿切口走行方向作成一连串皮丘， 作新皮丘时注射针应在前 一皮丘内刺入，只有第一 针刺入时才有痛感，此即一针技术。2 然后分层注射，即由皮丘按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围。103 注药时应将麻醉药在短时内加压注入，使麻醉药在组织内产生静水压作用，（即为张力性浸润），使麻药能与神经未稍广泛而均匀地接触，麻醉效果更为增强。4 每次注药前都要回抽注射器，以免误注入血管内。 11区域阻滞麻醉围绕手术区，在其四周及基底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经干和神经末梢。适用于短小手术及避免穿刺病理组织的手术。操作方法同局部浸润麻醉。12神经阻滞麻醉在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受其支配的区域产生麻醉作用。13【概念概念】局麻药局麻药蛛网膜下腔蛛网膜下腔脊神经阻滞脊神经阻滞 硬脊膜外腔硬脊膜外腔 感觉消失感觉消失 肌肉松弛肌肉松弛【分类分类】 1. 1. 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞 2. 2. 硬脊膜外腔阻滞硬脊膜外腔阻滞椎管内麻醉14颈颈 椎椎腰腰 椎椎胸胸 椎椎骶骶 骨骨尾尾 骨骨椎椎 孔孔椎弓板椎弓板椎椎 体体脊脊 突突15S4L3T5C3解剖基础解剖基础成人脊髓终止于成人脊髓终止于L L1 1下缘或下缘或L L2 2上缘上缘 儿童脊髓终止较低，新生儿终止于儿童脊髓终止较低，新生儿终止于L L3 3以下以下16解剖层次：解剖层次：v皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、带、硬膜外腔硬膜外腔、硬脊膜、蛛网膜、硬脊膜、蛛网膜、蛛网膜下腔蛛网膜下腔。17蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉v将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊髓麻醉或腰麻。v如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。18腰麻的适应证和禁忌证腰麻的适应证和禁忌证 v适用于适用于2323小时的下腹部、盆腔、下肢小时的下腹部、盆腔、下肢和会阴部手术和会阴部手术v禁用禁用:中枢神经系统疾病，如颅高压、中枢神经系统疾病，如颅高压、椎管内病变等。椎管内病变等。穿刺部位感染或败穿刺部位感染或败血症。血症。心血管功能不全，如休克、心血管功能不全，如休克、心衰、冠心病等。心衰、冠心病等。脊柱畸形、外伤脊柱畸形、外伤或结核。或结核。凝血机能障碍。凝血机能障碍。 19穿刺方法v常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。v穿刺点宜选择在腰3-4间隙(图)，不能超过腰2，以免损伤脊髓。两侧髂嵴间的连线通过第四腰椎棘突或腰椎3-4间隙，以此作为定位基准。20 常用药物：常用药物：普鲁卡因（普鲁卡因（普鲁卡因（普鲁卡因（2%5%2%5%2%5%2%5%） 丁卡因（丁卡因（丁卡因（丁卡因（0.2%0.5%0.2%0.5%0.2%0.5%0.2%0.5%） 布比卡因（布比卡因（布比卡因（布比卡因（0.5%0.75%0.5%0.75%0.5%0.75%0.5%0.75%） 利多卡因（利多卡因（利多卡因（利多卡因（2%2%2%2%） 可用脑脊液或可用脑脊液或5%5%葡萄糖配成重比重葡萄糖配成重比重液，蒸馏水配成轻比重液，常用重比重液，蒸馏水配成轻比重液，常用重比重液液21硬膜外阻滞硬膜外阻滞v将将局局麻麻药药注注入入硬硬脊脊膜膜外外腔腔，阻阻滞滞脊脊神神经经根根，使使躯躯干干的的某某一一节节段段产产生生麻麻醉醉作作用用，称称硬硬脊脊膜膜外外腔腔阻阻滞滞麻麻醉醉，简简称称硬硬膜膜外外阻阻滞或硬膜外麻醉。滞或硬膜外麻醉。v若若将将局局麻麻药药从从骶骶裂裂孔孔注注入入骶骶管管，则则称称骶骶管阻滞或骶管麻醉。管阻滞或骶管麻醉。22穿刺方法v有直入法与侧入法两种。有直入法与侧入法两种。v腰部穿刺时，针尖抵黄腰部穿刺时，针尖抵黄v韧带时均有一种坚实感，韧带时均有一种坚实感， 阻力增加，突破黄韧带阻力增加，突破黄韧带 后便有落空感。后便有落空感。v确确定定针针尖尖已已在在硬硬膜膜外外腔腔，然然后后在在针针管管内内插插入入硬硬膜膜外外导导管管( (图图) )，拔拔针针后后导导管管应应留留置置3 34 4厘厘米米于于硬硬膜膜外外腔腔内内。先先经经导导管管注注射射试试验验剂剂量量，相相当当于于一一次次腰腰麻麻的的量量3-5ml3-5ml，5-105-10分分钟钟后后再再注注入入维维持持量量。 23常用药物常用药物1.5%2%利多卡因、0.2%0.3%丁卡因、0.5%0.75%布比卡因。24麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经暂时性抑制，使病人呈现意识和痛觉消失，反射活动减弱，肌肉松弛等症状的麻醉方法。全麻具有可逆性，易控性全身麻醉全身麻醉25全身麻醉吸入麻醉静脉麻醉静脉复合麻醉26麻醉药经呼吸道吸入产生全身麻醉者，称吸入麻醉。优点：见P40方法：气管内麻醉药物：乙醚，笑气， 氟烷27麻醉药经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称静脉麻醉。28 常用静脉麻醉药常用静脉麻醉药 硫喷妥钠硫喷妥钠 用于短小手术，麻醉诱导，有蓄积。 普鲁泊福普鲁泊福（异丙酚） 作用时间短，苏醒完全。依托咪酯依托咪酯 用于麻醉诱导 r-r-羟基丁酸钠羟基丁酸钠 仅有镇静、催眠作用 氯胺酮氯胺酮 仅用于小儿体表短小手术。29指两种或两种以上全麻药或和麻醉方法常用方法普鲁卡因静脉复合麻醉普鲁卡因静脉复合麻醉神经安定镇痛麻醉神经安定镇痛麻醉复合麻醉复合麻醉基础麻醉基础麻醉 麻醉前在病房或手术室使病人神智消失的一种麻醉前在病房或手术室使病人神智消失的一种辅助麻醉方式。辅助麻醉方式。 适用于不能合作的儿童或精神高度紧张的病人适用于不能合作的儿童或精神高度紧张的病人30全身麻醉的实施全身麻醉的实施 深度的判断麻醉分期麻醉分期呼吸呼吸循循环眼征眼征其他其他浅麻醉期浅麻醉期不不规则血血压睫毛反射（）睫毛反射（） 吞咽反射吞咽反射( () )呛咳咳心率心率眼球运眼球运动( () )出汗出汗气道阻力气道阻力眼眼睑反射反射( () )分泌物分泌物喉喉痉挛流泪流泪刺激刺激时体体动手手术麻醉期麻醉期规律律血血压稍低、稍低、稳定定眼眼睑反射反射( () )刺激刺激时无体无体动气道阻力气道阻力手手术刺激无改刺激无改变眼球固定中央眼球固定中央粘膜分泌物消粘膜分泌物消失失深麻醉期深麻醉期膈肌呼吸膈肌呼吸血血压对光反射光反射( () )呼吸呼吸 瞳孔散大瞳孔散大31 麻醉前护理麻醉前护理【护理评估护理评估】v健康史病史个人史既往麻醉史及手术史治疗、用药史家族史32身体状况重点评估以下内容：1.心、肺、肝、肾和脑等重要脏器功能状况。2.水、电解质和酸碱平衡情况。3.牙齿有无缺损、修补、松动。4.局麻穿刺部位有无感染。5.脊柱有无畸形，活动是否受限。6.心理状况。33诊断检查常规检查1.实验室检查2.心电图检查 3.胸部X线检查针对性检查如：静脉路造影、纤维胃镜、CT、MRI等34麻醉前病情分五类麻醉前病情分五类(ASA)(ASA)vI I类类: :各器官发肓功能正常，耐受麻醉和手各器官发肓功能正常，耐受麻醉和手术术vIIII类类: :器官轻度病变，但代偿健全，麻醉和器官轻度病变，但代偿健全，麻醉和手术无大碍手术无大碍vIIIIII类类: :器官病变较重，活动限，日常工作器官病变较重，活动限，日常工作可，但对麻醉和手术仍有一定的风险可，但对麻醉和手术仍有一定的风险vIVIV类类: :器官病变严重，功能代偿不全，威胁器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术均有危险生命安全，施行麻醉和手术均有危险vV V类类: :病情危重，有死亡的危险，麻醉和手病情危重，有死亡的危险，麻醉和手术异常危险术异常危险急诊手术评级后加急诊手术评级后加E E（emergencyemergency）35【护理诊断护理诊断】焦虑、恐惧：与麻醉和手术有关知识缺乏：缺乏有关麻醉及麻醉前后的知识潜在并发症：36护理措施护理措施心理护理胃肠道准备：避免呕吐和误吸麻醉前12小时内禁食，4小时内禁饮。 麻醉前用药四其他方面重点37麻醉前用药麻醉前用药1. 目的镇静镇静 使病人情绪安定而合作，缓和忧虑和 恐惧心理。抑制唾液及气道分泌物抑制唾液及气道分泌物，以防误吸减少麻醉药的用量和副作用减少麻醉药的用量和副作用，抑制迷走神经反射，预防心律失常或心脏骤停提高痛阈提高痛阈，缓解术前疼痛和增强麻醉镇痛效果。38麻醉前常用药物药物类型药物名称作用用法安定镇静药地西泮（安定）异丙嗪（非那根）安定镇静催眠抗焦虑抗惊厥肌注催眠药苯巴比妥钠（鲁米那镇静催眠抗惊厥肌注镇痛药吗啡、哌替啶（度冷丁）镇静镇痛肌注抗胆碱药阿托品、东莨菪碱抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋肌注39麻醉前用药注意事项P43吗啡对于小儿、老人应慎用；孕妇临产前和呼吸功能障碍者禁用。心动过速、甲状腺功能亢进及高热等病人慎用阿托品，可选用东莨菪碱。麻醉前30分钟或手术前晚口服催眠药或安定镇静药40麻醉后护理麻醉后护理v护理评估1 评估麻醉对病人影响程度2 评估可能出现的并发症41护理诊断护理诊断 P44P4442护理措施护理措施麻醉后常规护理麻醉后常规护理v体位：全麻未清醒去枕平卧头偏向一侧，防 止误吸或吸入性肺炎，腰麻去枕平卧6-8小时防止头痛，硬膜外麻醉平卧4-6小时，v病情观察v维持呼吸：常规给氧，及时清除呼吸道分泌物。v维持循环：注意保暖，保证输液通畅，记录出入量v防止意外：适当约束，防止坠床或抓脱敷料和管道。 43局部麻醉的并发症及护理毒性反应：最主要，毒性反应：最主要，单位时间单位时间血药浓度超过耐受能力 出现CNS症 【临床表现】先兴奋、后抑制 轻度：眩晕、烦躁、心悸 中度：意识障碍、躁动、肌震颤 重度：昏迷、抽搐或惊厥、呼吸困难呼吸循环衰竭【原因】 【预防】 用量过大不超过一次限量误入血管注药前先回抽吸收过快加入肾上腺素耐受力差减少用量或分次用药 麻醉前用药提高惊厥阈 【治疗】立即停用局麻药，吸氧，轻度反应静注地西泮，预防和控制抽搐。如抽搐惊厥静注硫喷妥钠，惊厥反复发生者应用琥珀胆碱，必要时CPR44蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理1 1 低血压，心率减慢：低血压，心率减慢：加快输液速度，增加加快输液速度，增加血容量，血压骤降可用麻黄碱血容量，血压骤降可用麻黄碱1530mg1530mg静脉静脉注射。注射。2 2 呼吸抑制：呼吸抑制：吸氧，维持循环，紧急时气管吸氧，维持循环，紧急时气管插管、人工呼吸。插管、人工呼吸。454 头痛：头痛：多发生在术后2-7日，多数在1周内消 失，抬头或坐起时加重，平卧后减轻。原因：当穿刺针较粗或反复穿刺刺破硬脊膜时，脑脊液不断漏入硬脊膜外腔，使颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。预防：用细腰穿针，避免反复多次穿刺，术中和术后 应补充足够量的液体；术后平卧4-6小时。出现头痛时，嘱病人平卧休息，给予镇痛剂，鼓励多饮水；严重者可硬脊膜外腔注入生理盐水、5%葡萄糖溶液或右旋糖酐。蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理 465 5 尿潴留：尿潴留：为较常见的并发症。原因主要为较常见的并发症。原因主要有：有：支配膀胱的骶神经被阻滞后恢复支配膀胱的骶神经被阻滞后恢复较晚。较晚。下腹部或肛门、会阴手术后切下腹部或肛门、会阴手术后切口疼痛。口疼痛。病人不习惯于床上排尿。根病人不习惯于床上排尿。根据病人情况，可采用针刺穴（三阴交、据病人情况，可采用针刺穴（三阴交、足三里、内关、中级）、热敷膀胱区、足三里、内关、中级）、热敷膀胱区、温水冲浴会阴部、调整体位和姿势、肌温水冲浴会阴部、调整体位和姿势、肌注卡巴胆碱等方法，必要时采用导尿术。注卡巴胆碱等方法，必要时采用导尿术。蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理 47硬脊膜外阻滞的并发症及护理全脊髓麻醉：全脊髓麻醉：是最严重的并发症是最严重的并发症。由于穿刺中刺破硬脊膜，使全部或由于穿刺中刺破硬脊膜，使全部或大部分麻药注入蛛网膜下腔所致。大部分麻药注入蛛网膜下腔所致。病人可在注药后数分钟内呼吸停止。病人可在注药后数分钟内呼吸停止。一旦发生，立即进行心肺复苏，以一旦发生，立即进行心肺复苏，以挽救生命。挽救生命。48全身麻醉常见并发症的防治护理全身麻醉的并发症有呼吸系统并发症、循环系统并发症、术后恶心呕吐、术后苏醒延迟和躁动。49呼吸道梗阻上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻舌后坠呕吐与误吸喉痉挛鼾声呼吸时水泡音鸡鸣声，发绀托起下颌或置入口咽导气管托起下颌或置入口咽导气管上身放低，头偏向一侧，上身放低，头偏向一侧，清除口、鼻内呕吐物。清除口、鼻内呕吐物。去除诱因，加压给去除诱因，加压给氧，环甲膜穿刺，氧，环甲膜穿刺，气管插管气管插管吸除分泌物，解痉，气管插管50急性支气管痉挛发绀、心率增快及血压下降。吸氧、气管插管辅助呼吸。肺炎、肺不张咳嗽、咳痰，肺部听诊可及水泡音或呼吸音减弱、消失。清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，抗生素治疗。51低血压、心率减慢调整麻醉深度、补液、止血、升压药物、暂停手术。心搏停止心、肺、脑复苏最严重室性心律失常麻醉前血容量麻醉前血容量不足，术中失不足，术中失液失血过多或液失血过多或麻醉过深麻醉过深5253