医务人员的职业风险与防护医务人员的职业风险与防护2024/9/141 随着现代医疗技术的进步，各种侵入性检随着现代医疗技术的进步，各种侵入性检查和治疗操作的增多以及疾病谱的变化，使医查和治疗操作的增多以及疾病谱的变化，使医院感染问题变得日趋复杂。医务人员职业暴露院感染问题变得日趋复杂。医务人员职业暴露的危险性不断增大。因此，医务人员更是处于的危险性不断增大。因此，医务人员更是处于传染病等感染性疾病的威胁中。传染病等感染性疾病的威胁中。 2024/9/142全球严重急性呼吸综合征全球严重急性呼吸综合征()暴发暴发100天天首先在中国南方首先在中国南方发生发生,首例病人发生在首例病人发生在2002年年11月底月底,有有1名名感染的医生感染的医生,曾在香港旅馆曾在香港旅馆9楼住宿楼住宿1晚。他至少传染了晚。他至少传染了16名同名同一楼层的旅客和探访者以及其他人群。一楼层的旅客和探访者以及其他人群。2003年年3月月12日第一次发出威胁全球警报，到日第一次发出威胁全球警报，到6月月19日刚好为日刚好为100天天,30个国家报告病例个国家报告病例,到到5月月22日全球病例总数超过日全球病例总数超过8000例。例。香港最初发生的香港最初发生的138例例SARS病人中，病人中，医务人员占医务人员占50，共共69例，另例，另外还有实习医学生外还有实习医学生16例，共占发病人数的例，共占发病人数的61；加拿大多伦多出现；加拿大多伦多出现144例例SARS病人时，病人时，医务人员共医务人员共73例，占例，占51，台湾发病到台湾发病到610例例时，时，90的发病人数与医院感染有关。的发病人数与医院感染有关。资料来源于：龚震宇资料来源于：龚震宇.疾病监测疾病监测,2003,18(12). (浙江省疾病预防浙江省疾病预防控制中心控制中心, 译自译自2003,78(26):217-220杨小平审校杨小平审校)2024/9/143SARS的暴发凸显了医务人员的职业风险的暴发凸显了医务人员的职业风险研究表明，在这场浩劫中，医务研究表明，在这场浩劫中，医务人员大多数是受到本地区第一批人员大多数是受到本地区第一批传染性非典型肺炎感染冲击。调传染性非典型肺炎感染冲击。调查中医务人员传染性非典型肺炎查中医务人员传染性非典型肺炎感染率最高。感染率最高。医院是病人的集散地，也是病原医院是病人的集散地，也是病原的集散地。的集散地。医护是以高尚而受人们尊重的职医护是以高尚而受人们尊重的职业响誉于世，而医护也是一项高业响誉于世，而医护也是一项高度危险的职业。度危险的职业。对医院感染控制而论，医院就是疫源地对医院感染控制而论，医院就是疫源地2024/9/144 关爱您的病人关爱您的病人 关爱您自己关爱您自己 做好职业暴露防护做好职业暴露防护 利己利己 利家利家 利社会利社会2024/9/145 医疗机构有义务采取控制感染的防护措施，来医疗机构有义务采取控制感染的防护措施，来减少医务人员可能受到的感染危险。减少医务人员可能受到的感染危险。2024/9/1461991年年美国劳动部职业安全局美国劳动部职业安全局(OSHA)制订法规要求对暴露于经制订法规要求对暴露于经血传播性微生物的医务人员进行职业保护，各种防护措施被大量推血传播性微生物的医务人员进行职业保护，各种防护措施被大量推荐荐1983年美国疾病控制中心（年美国疾病控制中心（CDC）制订了）制订了医务人员感染控制指南医务人员感染控制指南，并在随后的，并在随后的十几年中十几年中颁布了大量保护医务人员免受血液暴露的颁布了大量保护医务人员免受血液暴露的文件。文件。2000年年11月月6日，美国总统克林顿签署了有关针头安全操作及防止日，美国总统克林顿签署了有关针头安全操作及防止刺伤的法令。刺伤的法令。2024/9/1472024/9/148 医务人员更要树立风险意识，在医疗、护理工医务人员更要树立风险意识，在医疗、护理工作中自觉做好职业防护。作中自觉做好职业防护。2024/9/149常见职业暴露的途径常见职业暴露的途径感染经血液传播感染经血液传播感染经空气传播感染经空气传播感染经飞沫传播感染经飞沫传播感染经接触传播感染经接触传播2024/9/1410血源传播病原体的职业暴露血源传播病原体的职业暴露2024/9/1411细菌感染细菌感染流产布氏杆菌流产布氏杆菌白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌淋球菌淋球菌黄疸出血型钩端螺旋体黄疸出血型钩端螺旋体 海洋分枝杆菌海洋分枝杆菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌豚鼠支原体豚鼠支原体沙螨沙螨立氏立克次体立氏立克次体金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌化脓链球菌化脓链球菌梅毒螺旋体梅毒螺旋体病毒感染病毒感染克雅病病毒克雅病病毒登革热病毒登革热病毒爱博拉爱博拉/马尔堡病毒马尔堡病毒乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒庚肝病毒庚肝病毒类人猿疱疹病毒类人猿疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒带状疱疹病毒带状疱疹病毒人类免疫缺陷病毒人类免疫缺陷病毒类人猿免疫缺陷病毒类人猿免疫缺陷病毒真菌感染真菌感染 皮炎芽生菌皮炎芽生菌 新生隐球菌新生隐球菌 申克孢子丝菌申克孢子丝菌原虫感染原虫感染 恶性疟原虫恶性疟原虫 鼠弓形虫鼠弓形虫肿瘤肿瘤 人类结肠腺癌人类结肠腺癌 肉瘤肉瘤 经血液传播的病原体经血液传播的病原体 (blood-borne pathogen)2024/9/1412我国重要的血源传播病原体流行现状我国重要的血源传播病原体流行现状我国是我国是HBV的高发地区，的高发地区， HBV表面抗原的携带率表面抗原的携带率为为820，约有，约有1.3亿人。亿人。HCV自自90年代以来感染率也呈上升趋势，感染率约年代以来感染率也呈上升趋势，感染率约为为3。 我国我国AIDS的流行已经进入快速增长期。据专家估的流行已经进入快速增长期。据专家估计至计至2010年可达到年可达到1000万人。万人。 2024/9/1413血液传播血液传播传播概率极高传播概率极高与他人共用注射器或医疗器械与他人共用注射器或医疗器械接受未经筛查的血液接受未经筛查的血液接受未经筛查的器官或组织移植接受未经筛查的器官或组织移植医务人员工作中发生职业暴露，被针头刺伤，医务人员工作中发生职业暴露，被针头刺伤，粘膜接触液体等粘膜接触液体等其他意外事故其他意外事故2024/9/1414美国医务人员职业暴露感染美国医务人员职业暴露感染AIDS/HIV的确诊的确诊病例和可能病例病例和可能病例, June 2001*, June 2001* Documented PossibleOccupation Transmission (No.) Transmission ( No.) Dental worker, including dentist - 6Embalmer/morgue technician 1 2Emergency medical technician/paramedic -12Health aide/attendant 1 15Housekeeper/maintenance worker 2 13Laboratory technician, clinical 16 17Laboratory technician, nonclinical 3 - Nurse 2434Physician, nonsurgical 612Physician , surgical - 6Respiratory therapist 1 2Technician, dialysis 1 3Technician, surgical 2 2Technician/therapist, other than above - 9Other healthcare occupations - 4 Total 57 1372024/9/1415职业感染的影响因素职业感染的影响因素一一. 病原体的种类病原体的种类二二. 暴露的类型暴露的类型三三. 病毒接种量病毒接种量四四. 病毒滴度病毒滴度2024/9/1416不同病原体职业传播的危险性不同病原体职业传播的危险性 SourceHBVHBeAg +HBeAg -HCVHIV22.0-30.0%1.0-6.0%1.8%0.3%一一. 病原体的种类病原体的种类 Risk2024/9/1417血液、体液职业暴露类型血液、体液职业暴露类型 NaSH June 1995-December 2000 (n=12,678) * Excluding intact skin exposures and clean needlesticks. Exposures involving more than one site (4% of all exposures) are counted as one exposure according to the highest risk route for bloodborne virus transmission.经皮损伤经皮损伤10,378 (82%)经粘膜损伤经粘膜损伤1817 (14%)破损皮肤破损皮肤352 (3%)咬伤咬伤131 (1%)*二二. 暴露类型暴露类型2024/9/1418不同暴露方式不同暴露方式HIV感染的危险性感染的危险性 经皮损伤经皮损伤 Percutaneous 0.3% 经粘膜损伤经粘膜损伤 Mucous membrane 0.09% 破损皮肤破损皮肤 Non-intact skin 0.1%二二. 暴露类型暴露类型2024/9/1419 2024/9/1420经皮损伤的器械类型经皮损伤的器械类型NaSH June 1995-December 2000 (n=10,378)Hollow-bore needle (60%)Solid sharp (32%) Suture needle (17%) Scalpel (7%) Other (8%) Glass (2%)Other/ unknown (6%)Hypodermic needle29%Winged steel needle12%IV stylet Phlebotomy needle * Other hollow-bore needle6% 3%10%* Vacuum tube collection/holder/needle三三. 暴露类型暴露类型2024/9/142151例经皮损伤例经皮损伤HIV感染的器械类型感染的器械类型*June 2001*June 2001三三. 暴露类型暴露类型2024/9/1422 2024/9/1423经皮暴露于经皮暴露于HIV职业传播危险因素职业传播危险因素* * Risk FactorAdjusted OR ratio (95% CI)Deep injury 15 (6.0-41)Visible blood on device6.2 (2.2-21)Procedure involving needle4.3 (1.7-12) placed in artery or veinTerminal illness in source patient5.6 (2.0-16)Postexposure use of zidovudine0.19 (0.06-0.52) *Cardo et al., New Engl J Med 1997;337:1485-90.三三. 病毒接种量病毒接种量2024/9/1424不同体液不同体液HBV的滴度的滴度 高高 中度中度 低度低度/未查到未查到 血液血液 精液精液 尿尿 血清血清 阴道分泌物阴道分泌物 粪便粪便 伤口渗出物伤口渗出物 唾液唾液 汗液汗液 眼泪眼泪 乳汁乳汁四四. 病毒滴度病毒滴度2024/9/1425职职 业业 暴暴 露露 后后 预预 防防postexposure prophylaxis, PEP2024/9/1426暴露后预防措施暴露后预防措施处理伤口处理伤口报告暴露报告暴露评估感染的危险性评估感染的危险性暴露方式和严重程度暴露方式和严重程度源病人的血源感染状况源病人的血源感染状况合适的治疗，随访和咨询合适的治疗，随访和咨询2024/9/1427医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）指导原则（试行） l用肥皂液和流动水用肥皂液和流动水清洗清洗污染的皮肤，用生理盐水冲污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。洗粘膜。 如有伤口，应当在伤口旁端轻轻如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压挤压，尽可能挤出，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。止进行伤口的局部挤压。 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者酒精或者0.5%碘伏进行碘伏进行消毒消毒，并包扎伤口；被暴露，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。 处理伤口处理伤口2024/9/1428同济医院医务人员职业暴露后处理流程同济医院医务人员职业暴露后处理流程报告科室医院感染管理小组进行报告科室医院感染管理小组进行局部处理局部处理填写报告卡填写报告卡到感染疾病科就诊、随访和咨询到感染疾病科就诊、随访和咨询报告医院感染科及保健科报告医院感染科及保健科报告暴露报告暴露报告和记录损伤患者姓名、器械和环境报告和记录损伤患者姓名、器械和环境2024/9/14292024/9/1430 无论事故大小，均应对职无论事故大小，均应对职业暴露者的个人情况进行保密。业暴露者的个人情况进行保密。 保密！保密！2024/9/1431评估感染的危险评估感染的危险暴露类型暴露类型经皮损伤经皮损伤粘膜粘膜完整皮肤完整皮肤咬伤咬伤体液类型体液类型血液血液血性液体血性液体具有潜在感染性的体液或具有潜在感染性的体液或组织组织源病人源病人 HBsAg HCV HIV 未知，则根据流行病学和未知，则根据流行病学和临床证据进行评估临床证据进行评估2024/9/1432暴露源暴露源是否疫苗接种及有无抗体是否疫苗接种及有无抗体未接种疫苗未接种疫苗接种疫苗接种疫苗 应答者应答者 无应答者无应答者 不清楚有无抗体不清楚有无抗体源病人源病人 HBsAg 阳性阳性必须治疗必须治疗 HBIG x 1 加上疫苗接种计划加上疫苗接种计划不需要治疗不需要治疗HBIG x 1加上重新疫苗接种或加上重新疫苗接种或HBIG x 2检测暴露源检测暴露源 anti-HBs1. 有抗体，不需治疗有抗体，不需治疗2.无抗体，无抗体， HBIG x 1加上加上 加强剂量疫苗复种加强剂量疫苗复种 HBV暴露后处理方案暴露后处理方案治疗、随访和咨询治疗、随访和咨询治疗、随访和咨询治疗、随访和咨询2024/9/1433暴露源暴露源是否疫苗接种及有无抗体是否疫苗接种及有无抗体未接种疫苗未接种疫苗接种疫苗接种疫苗 应答者应答者 无应答者无应答者 不清楚有无抗体不清楚有无抗体 源病人未检测或感染状况不清时源病人未检测或感染状况不清时 开始疫苗接种计划开始疫苗接种计划不需治疗不需治疗源病人源病人HBsAg阳性必须治疗阳性必须治疗 检测暴露源检测暴露源 anti-HBs1.有抗体，不需治疗有抗体，不需治疗2.无抗体，加强剂量复种，无抗体，加强剂量复种，1-2 后重新检后重新检测测 HBV暴露后处理方案暴露后处理方案治疗、随访和咨询治疗、随访和咨询2024/9/1434HBV 处理的有效性处理的有效性*Regimen多剂量多剂量HBIG注射，且第一注射，且第一剂在暴露一周内执行剂在暴露一周内执行乙肝疫苗接种乙肝疫苗接种 HBIG 加上乙肝疫苗接种加上乙肝疫苗接种Prevention of HBV Infection70-75%70-75%85-95%* Estimated for adults, based on perinatal data2024/9/1435HCV暴露后处理暴露后处理暴露后尚无有效的预防措施暴露后尚无有效的预防措施免疫球蛋白无效免疫球蛋白无效抗病毒药物（如：干扰素）仅对感染病人有效抗病毒药物（如：干扰素）仅对感染病人有效FDA不建议使用抗病毒药物进行暴露后预防不建议使用抗病毒药物进行暴露后预防执行感染控制措施避免皮下针刺伤最重要执行感染控制措施避免皮下针刺伤最重要2024/9/1436基本用药程序基本用药程序: :为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用剂量，连续使用2828天。天。强化用药程序强化用药程序: :是在基本用药程序的基础上，同时增是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用2828天。天。预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在始，最好在4 4小时内实施，最迟不得超过小时内实施，最迟不得超过2424小时；即小时；即使超过使超过2424小时，也应当实施预防性用药。小时，也应当实施预防性用药。HIV暴露后处理暴露后处理2024/9/1437治疗不良反应的危险性治疗不良反应的危险性传播的危险性传播的危险性HIV暴露后处理暴露后处理暴露后预防暴露后预防 PEP2024/9/1438 HIV暴露后处理的基本方案暴露后处理的基本方案基本方案Zidovudine (ZDV):200 mg tid (300 mg PO bid)Lamivudine (3TC):150 mg bid替代基本方案 Didanosine (ddI):200 mg bid (125 mg bid if 60 kg) Stavudine (d4T):40 mg bid (30 mg bid if 60 kg) Stavudine (d4T):40 mg bid (30 mg bid if 60 kg) Lamivudine (3TC):150 mg bid2024/9/1439HIV暴露后处理的加强方案暴露后处理的加强方案加强方案基本方案基础上加以下一种药物: Indinavir (IDV): 800 mg q8h Nelfinavir (NFV):750 mg tid or 1250 mg bidEfavirenz (EFV):600 mg dailyAbacavir (ABC):300 mg bid 2024/9/1440经皮损伤经皮损伤HIV PEP方案选择方案选择暴露方式暴露方式较轻较轻严重严重HIV 阳性阳性,1类类基本方案基本方案加强方案加强方案HIV阳性阳性, 2类类加强方案加强方案加强方案加强方案HIV 不明不明不需要不需要PEP不需要不需要PEP源病人的感染状况源病人的感染状况1类：无症状或病毒载量低类：无症状或病毒载量低 2类：有症状、类：有症状、AIDS或病毒载量高或病毒载量高2024/9/1441暴露方式暴露方式较轻较轻严重严重HIV 阳性阳性,1类类基本方案基本方案基本方案基本方案HIV阳性阳性,2类类基本方案基本方案加强方案加强方案HIV 不明不明不需要不需要 PEP不需要不需要 PEP源病人的感染状况源病人的感染状况1类：无症状或病毒载量低类：无症状或病毒载量低 2类：有症状、类：有症状、AIDS或病毒载量高或病毒载量高粘膜和破损皮肤暴露的粘膜和破损皮肤暴露的HIV PEP方案选择方案选择 2024/9/1442被暴露者的血清学追踪检测被暴露者的血清学追踪检测 暴露源阳性项目暴露源阳性项目暴露后检测时间暴露后检测时间抗抗HIVHIV当天当天4 4周周8 8周周1212周周6 6个月个月HbsAgHbsAg当天当天3 3个月个月6 6个月个月抗抗HCVHCV当天当天3 3周周3 3个月个月6 6个月个月梅毒抗体梅毒抗体当天当天6 6周周1010周周2024/9/1443职职 业业 暴暴 露露 前前 预预 防防2024/9/1444 虽然医务人员是处在与病魔斗争的第一线，虽然医务人员是处在与病魔斗争的第一线，但相对来说，医务人员接收的相关信息也较多。但相对来说，医务人员接收的相关信息也较多。只要预防得当，疾病感染率应该是远低于普通只要预防得当，疾病感染率应该是远低于普通人群的。即使是不幸人群的。即使是不幸“中招中招”，也应更容易在，也应更容易在早期发现。早期发现。2024/9/1445预防原则预防原则提高乙肝疫苗的接种率提高乙肝疫苗的接种率执行安全操作执行安全操作使用安全锐器使用安全锐器实施标准预防实施标准预防2024/9/1446美国医务人员与普通人群美国医务人员与普通人群HBV的发病率的发病率(1985-1999)(1985-1999) 医务人员医务人员普通人群普通人群提高乙肝疫苗的接种率提高乙肝疫苗的接种率2024/9/1447将输液导管与无将输液导管与无针系统连接针系统连接整个过程中应从容不迫整个过程中应从容不迫使用真空采血系统使用真空采血系统如患者抵抗或慌如患者抵抗或慌张，可寻求帮助张，可寻求帮助洗手、戴手套洗手、戴手套在手术室中，使用消毒盘在手术室中，使用消毒盘传递器械传递器械 - - 不要直接传递不要直接传递执行安全操作执行安全操作2024/9/1448使用安全锐器使用安全锐器锐器造成的经皮损伤是医疗机构中经血液传播病原体锐器造成的经皮损伤是医疗机构中经血液传播病原体最常见的原因，使用有安全设计器械才能有效降低经最常见的原因，使用有安全设计器械才能有效降低经皮损伤。皮损伤。安全设计包括取消不必要的针头、安全设计不是增加安全设计包括取消不必要的针头、安全设计不是增加危险的附属物、安全设计在使用时能自动激活，在处危险的附属物、安全设计在使用时能自动激活，在处理过程中能保持有效的保护作用，从而既可以保护废理过程中能保持有效的保护作用，从而既可以保护废物处理者又能保护使用者。物处理者又能保护使用者。安全设计应操作简单，使用者不需要培训（或简单培安全设计应操作简单，使用者不需要培训（或简单培训）就会使用。训）就会使用。2024/9/1449实施标准预防实施标准预防(standard precaution)(standard precaution)定义定义 认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离。认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离。凡接触上述物质者均必须采取防护措施，而不论是否具有明显的血迹污染凡接触上述物质者均必须采取防护措施，而不论是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜。或是否接触非完整的皮肤与粘膜。特点特点 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播; ; 强调双向防护；强调双向防护； 根据各种疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施。根据各种疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施。2024/9/1450其他传播途径的职业暴露其他传播途径的职业暴露2024/9/1451以以传播途径为根基传播途径为根基的的预防措施预防措施預防措施預防措施传播途径传播途径病例病例防护装备防护装备空气空气空气空气肺结核肺结核麻疹麻疹 水痘水痘N95 N95 口罩口罩飞沫飞沫飞沫飞沫及呼吸道及呼吸道分泌物分泌物德国麻疹德国麻疹外科口罩外科口罩接触接触包括吞入包括吞入疥疮疥疮部分耐药性细菌部分耐药性细菌手套、手套、胶围胶围裙裙/ /保保护护衣衣2024/9/1452 重在预防重在预防! !保护病人保护病人保护医务人员保护医务人员促进医疗质量促进医疗质量!2024/9/1453谢谢观看/欢迎下载BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH