温病学多媒体教学课件温病学多媒体教学课件 风风 温温南京中医药大学南京中医药大学温病学教研室温病学教研室2008.91病案举例 陈陈，男，男，1616岁，岁，19741974年年3 3月月2424日住院。住院号：日住院。住院号：1643916439 病史：四天前因饱食赶路病史：四天前因饱食赶路, ,汗出甚多而受风，汗出甚多而受风，当晚即恶寒发热，头痛，脘胀，呕吐，寒热持续，当晚即恶寒发热，头痛，脘胀，呕吐，寒热持续，汗出而热不退，继又增咳嗽，胸痛。汗出而热不退，继又增咳嗽，胸痛。 症状：患者恶寒发热，汗少，头胀痛，左胸症状：患者恶寒发热，汗少，头胀痛，左胸疼痛，咳嗽，痰吐淡黄而粘，夹有少量铁锈色，疼痛，咳嗽，痰吐淡黄而粘，夹有少量铁锈色，脘部胀满，大便不行，口干喜凉饮，舌苔薄白微脘部胀满，大便不行，口干喜凉饮，舌苔薄白微黄，舌边尖偏红，脉浮滑数。黄，舌边尖偏红，脉浮滑数。 检查：体温检查：体温4141，脉搏，脉搏115/115/分，白细胞计数：分，白细胞计数：总数总数18300/18300/mmmm3 3, , 中性中性91%91%，淋巴，淋巴9%9%。痰培养：肺。痰培养：肺炎球菌。胸透：左下肺可见片状模糊阴影。炎球菌。胸透：左下肺可见片状模糊阴影。2 思考：思考： 1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治则和治法。 4、选择处方。3一、概述一、概述 1 1、定义：风热病邪引起的急性外感、定义：风热病邪引起的急性外感热病，初起以肺卫症状为特征，多发于冬热病，初起以肺卫症状为特征，多发于冬春季。春季。 2 2、沿革：、沿革： 伤寒论首载风温之名：“若发汗已，身灼热者，名曰风温”。但是一种温病误汗的变证。 三时伏气外感篇明确风温为新感温病：“风温者，春月受风，其气已温”。 陈平伯外感温病篇为第一篇论述风温的专著。4二、病因病机二、病因病机 1 1、主因：风热病邪、主因：风热病邪 2 2、发病条件：、发病条件： 气候反常：气候反常：温风过暖，或应寒反暖。温风过暖，或应寒反暖。 正气不足：正气不足：肺之气阴不足肺之气阴不足( (老年、老年、 小儿、肺有宿疾等小儿、肺有宿疾等) ) 寒温失调：寒温失调：易感受外易感受外邪邪53 3、传变：、传变： 邪热壅肺邪热壅肺 邪袭肺卫邪袭肺卫 痰热结胸痰热结胸 余余 肺肺 肺肺 痰热阻肺，腑有热结痰热阻肺，腑有热结 热热 胃胃 肺热发疹肺热发疹 未未 阴阴 邪传气分邪传气分 热盛阳明热盛阳明 净净 伤伤 阳明阳明 热传肠腑热传肠腑 肠热下利肠热下利 邪传心包邪传心包 内闭外脱内闭外脱6三、诊断和鉴别诊断三、诊断和鉴别诊断l诊断依据：发病季节、典型症状l鉴别诊断：风热感冒、外感风寒、麻疹、春温等l辨证环节）重视分析肺经证候（肺邪之轻重；热势之高低；肺热、痰壅、气闭之侧重）掌握传变趋势（顺传、逆传、昏、脱等变）注意病邪兼夹（寒包火、夹湿）7四、辨证论治四、辨证论治 治则：一表二清三养阴 分型辨治1 1、邪袭肺卫、邪袭肺卫 症状：发热，微恶寒，无汗或少汗，头痛，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。 辨证要点：表热证。 治法：辛凉解表，宣肺泄热； 方药：银翘散、桑菊饮 （二方作用及适应证之不同）8 2 2、邪入气分、邪入气分（1 1）邪热壅肺邪热壅肺 症状：身热，汗出，烦渴，咳喘，或胸闷胸痛，舌红苔黄，脉数。 辨证要点：区别肺热亢盛与肺气壅闭之侧重。 治法：清热宣肺平喘 方药：麻杏石甘汤、千金苇茎汤 （治疗中注意“热、痰、闭”）9（2）痰热结胸痰热结胸症状：症状：身热面赤，渴欲凉饮，饮不解渴，身热面赤，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，胸脘痞满，按之痛，苔黄滑，得水则呕，胸脘痞满，按之痛，苔黄滑，脉洪滑。脉洪滑。 辨证要点：身热，胸下压痛，苔黄滑辨证要点：身热，胸下压痛，苔黄滑治法：治法：清热化痰开结清热化痰开结方药：方药：小陷胸加枳实汤（连、夏、蒌、枳小陷胸加枳实汤（连、夏、蒌、枳实组成苦辛开降之剂）实组成苦辛开降之剂）10（3）痰热阻肺，腑有热结痰热阻肺，腑有热结（肺热腑实）症状：潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁， 苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。 辨证要点：肺热腑实辨证要点：肺热腑实治法：宣肺化痰，泄热攻下方药：宣白承气汤（生石膏、生大黄、杏仁、栝楼皮）。腑实不去，肺热难泄；腑实得下，肺热易清。11（4）肺热发疹肺热发疹 症状：身热，肌肤红疹，咳嗽，胸闷，舌红苔薄白，脉数。 辨证要点：见于气分证中，与营血分病证有别（陆子贤：“疹为太阴风热”。）。 治法：宣肺泄热，凉营透疹 方药：银翘散去豆豉，加生地、丹皮、大青叶，倍玄参方12（5 5）肺热移肠肺热移肠 （肠热下利）（肠热下利） 症状：身热咳嗽，下利色黄，肛门灼热，腹不硬痛，苔黄，脉数。 辨证要点：与热结旁流鉴别（有粪、腹不硬辨证要点：与热结旁流鉴别（有粪、腹不硬痛，苔不厚燥，无谵语）痛，苔不厚燥，无谵语）。 治法：苦寒清热止利 方药：葛根芩连汤13（6 6）阳明热盛阳明热盛（热炽阳明） 症状：壮热，恶热，汗大出，渴壮热，恶热，汗大出，渴喜凉饮，苔黄而燥，脉浮洪或滑数喜凉饮，苔黄而燥，脉浮洪或滑数。 辨证要点：辨证要点：“四大见证四大见证”。 治法：清热保津 方药：白虎汤加减 白虎四禁：吴鞠通：“脉浮弦而细者，不可予也；脉沉者，不可予也；不渴者，不可予也；汗不出者，不可予也”。14（7 7）阳明热结阳明热结（热结肠腑、阳明腑实） 症状：日晡潮热，时有谵语，便秘，或纯利日晡潮热，时有谵语，便秘，或纯利恶臭稀水，肛门灼热，腹部胀满硬痛，苔黄燥，甚恶臭稀水，肛门灼热，腹部胀满硬痛，苔黄燥，甚则灰黑而燥，脉沉有力。则灰黑而燥，脉沉有力。 辨证要点：便秘，腹胀满硬痛，苔燥，脉沉有辨证要点：便秘，腹胀满硬痛，苔燥，脉沉有力。力。 治法：软坚攻下泄热软坚攻下泄热 方药：调胃承气汤调胃承气汤（阴液大伤者，配合增液汤、（阴液大伤者，配合增液汤、气血不通者，配合活血化瘀药、邪热盛者配合清热药。）气血不通者，配合活血化瘀药、邪热盛者配合清热药。）153 3、热入心包、热入心包（1 1）热陷心包 症状：身灼热，肢厥，神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇，舌色鲜绛，脉细数。 辨证要点：神昏、舌绛。 （与营热、腑实之神昏作区别） 治法：清心开窍。 方药：清宫汤送服安宫牛黄丸、或至宝丹、紫雪丹。16（2 2）内闭外脱 症状：身热，也可体温骤降，神昏，倦卧，或汗多气短，脉细无力；或面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷，舌淡，脉微细欲绝。 辨证要点：神昏阴脱或阳脱 治法：清心开窍、固脱救逆 方药： “三宝三宝”合参附汤、合参附汤、生脉散（生脉注射液）生脉散（生脉注射液）17（3 3）热入心包兼阳明腑实 症状：身热神昏，舌蹇肢厥，便秘，腹硬痛，舌绛，苔黄燥，脉数沉实。 辨证要点：热闭心包证阳明腑实证 治法：清心开窍攻下腑实 方药：牛黄承气汤（安宫牛黄丸化开，调入生大黄末）18 4 4、余邪未净，肺胃阴伤、余邪未净，肺胃阴伤 症状：身热不甚，或无热，干咳， 或痰少而粘，口舌干燥而渴，舌红少苔， 脉细数。 辨证要点：见于病之后期，热微，干 咳或口燥，舌光红。 治法：治法：滋养肺胃津液滋养肺胃津液 方药：方药：沙参麦冬汤（沙参麦冬汤（沙参、玉竹、沙参、玉竹、 冬桑叶、麦冬、扁豆、花粉冬桑叶、麦冬、扁豆、花粉）19病案举例 陈陈，男，男，1616岁，岁，19741974年年3 3月月2424日住院。住院号：日住院。住院号：1643916439 病史：四天前因饱食赶路病史：四天前因饱食赶路, ,汗出甚多而受风，汗出甚多而受风，当晚即恶寒发热，头痛，脘胀，呕吐，寒热持续，当晚即恶寒发热，头痛，脘胀，呕吐，寒热持续，汗出而热不退，继又增咳嗽，胸痛。汗出而热不退，继又增咳嗽，胸痛。 症状：患者恶寒发热，汗少，头胀痛，左胸症状：患者恶寒发热，汗少，头胀痛，左胸疼痛，咳嗽，痰吐淡黄而粘，夹有少量铁锈色，疼痛，咳嗽，痰吐淡黄而粘，夹有少量铁锈色，脘部胀满，大便不行，口干喜凉饮，舌苔薄白微脘部胀满，大便不行，口干喜凉饮，舌苔薄白微黄，舌边尖偏红，脉浮滑数。黄，舌边尖偏红，脉浮滑数。 检查：体温检查：体温4141，脉搏，脉搏115/115/分，白细胞计数：分，白细胞计数：总数总数18300/18300/mmmm3 3, , 中性中性91%91%，淋巴，淋巴9%9%。痰培养：肺。痰培养：肺炎球菌。胸透：左下肺可见片状模糊阴影。炎球菌。胸透：左下肺可见片状模糊阴影。20 思考：思考： 1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治则和治法。 4、选择处方。21参考答案参考答案：1 1、病名：风温、病名：风温2 2、病因病机：病因为风热病邪；病机为、病因病机：病因为风热病邪；病机为风热袭于肺卫，食滞中阻。风热袭于肺卫，食滞中阻。3 3、治则治法：解表祛邪为主。辛凉解表，、治则治法：解表祛邪为主。辛凉解表，佐以导滞佐以导滞4 4、处方：银翘散加减。银花、连翘、桑、处方：银翘散加减。银花、连翘、桑叶、荆芥、薄荷、杏仁、牛蒡子、淡豆叶、荆芥、薄荷、杏仁、牛蒡子、淡豆豉、全瓜蒌、桔梗、枳壳、枇杷叶，以豉、全瓜蒌、桔梗、枳壳、枇杷叶，以后又加用栀子、黄芩、前胡等后又加用栀子、黄芩、前胡等。22