NSTEACSNSTEACS的诊断和治疗的诊断和治疗的诊断和治疗的诊断和治疗中国医科大学一院中国医科大学一院 心内科心内科 齐国先齐国先急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征 (ACS) (ACS) (ACS) (ACS) 定义定义定义定义v稳定型心绞痛稳定型心绞痛v不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 (UA)(UA)v非非STST抬高型心梗抬高型心梗(NSTEMI)(NSTEMI)vSTST段抬高型心梗段抬高型心梗(STEMI)(STEMI)稳定定型心型心绞痛痛不不稳定心定心绞痛痛非非ST段抬高段抬高心肌梗心肌梗死死ST段抬高段抬高心肌梗死心肌梗死非非ST段段抬高抬高ACS急性冠脉急性冠脉综合征合征缺血性心缺血性心脏病病ACS ACS ACS ACS 诊断诊断诊断诊断血管腔血管腔心电图心电图心肌酶谱心肌酶谱预后严重性预后严重性诊断诊断CK MB 或肌钙蛋白或肌钙蛋白ST段抬高心梗段抬高心梗猝死猝死肌钙蛋白升高或不升高肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗段抬高心梗 进展为进展为ST段抬高心梗段抬高心梗血管完血管完全闭塞全闭塞血管未完血管未完全闭塞全闭塞ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征非非ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征1Thom T, et al. Circulation. 2006;113:85-151. 2Fox KAA, et al. Heart. 2004;90:603-9.心肌梗死心肌梗死(MI)STEMINSTEMIUA死亡的死亡的风险: 58%2 1215%2(6个月)ACSACSACSACS疾病谱疾病谱疾病谱疾病谱NSTEACSNSTEMINSTEMI危险性并不低于危险性并不低于STEMISTEMI！Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in EuroeNSTEMI NSTEMI 出院后死亡率高于出院后死亡率高于STEMISTEMI Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroev诊断诊断 危险性危险性评估评估v治疗治疗 处理策处理策略略早期评估的主要内容早期评估的主要内容早期评估的主要内容早期评估的主要内容v临床病史临床病史v症状与体征症状与体征vECGECGv肌钙蛋白水平肌钙蛋白水平v超声心动图超声心动图v急性冠脉综合征风险评分急性冠脉综合征风险评分1.TIMI 风险评分风险评分2.GRACE 风险评分风险评分3.POURSUIT 风险评分风险评分临床采用的风险评分临床采用的风险评分临床采用的风险评分临床采用的风险评分TIMI TIMI TIMI TIMI 风险评分风险评分风险评分风险评分 1.1.年龄年龄 65 65 岁岁; ;2.2. 3 3 冠心病的危险因子冠心病的危险因子( (糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟) ) 3.3.已知患已知患冠心病冠心病( (血管造影血管造影50%50%阻塞；阻塞； 以前有以前有 PTCA/CABGPTCA/CABG史）史）4.4.入院前入院前7 7天内使用阿司匹林天内使用阿司匹林5.5.2424小时内心绞痛发作小时内心绞痛发作 2 2次次6.6.STST 偏离偏离 0.5mm 0.5mm7.7.心肌标记物升高心肌标记物升高低危低危 0-20-2分分 中危中危 3-43-4分分 高危高危 5-75-7分分Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542.TIMI TIMI 评分与预后评分与预后事件发生率事件发生率 * (%)TIMI 评分评分 （第（第14天）天）* 死亡, MI, 急性血运重建Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542.低危中危高危GRACEGRACE风险评分风险评分病病 史史年龄年龄临床表现临床表现心率心率 收缩压收缩压 肌酐升高肌酐升高 心衰心衰 心脏停搏心脏停搏 标记物升高标记物升高 ST 段改变段改变 http:/www.outcome.org/grace Canada HAUA/NSTEMIUA/NSTEMI的危险分层的危险分层特征特征高风险高风险至少存在以下一个特征至少存在以下一个特征中等风险中等风险无高风险特征，但至少以无高风险特征，但至少以下特征之一下特征之一低风险低风险无高中风险特点，但是无高中风险特点，但是要具备下列之一要具备下列之一病史病史疼痛特点疼痛特点临床表现临床表现心电图心电图心肌标志物心肌标志物确血症状在确血症状在48小时内加小时内加重重持续静息性疼痛大于持续静息性疼痛大于20分分肺水肿，高度怀疑和确肺水肿，高度怀疑和确血相关的血相关的MI，S3，罗音，罗音，低血压，心动过缓低血压，心动过缓/速，速，大于大于75岁。岁。静息时心绞痛伴静息时心绞痛伴ST改变改变大于大于0.5mm,新发或疑似新发或疑似新发的束支阻滞。持续新发的束支阻滞。持续的室速的室速TNT，TNI或或CK-MB生生高，如高，如TNT大于大于0.1ng/ml既往有心梗，外周血管，既往有心梗，外周血管，脑血管，脑血管，CABG，用过，用过aspirin静息性疼痛大于静息性疼痛大于20分目前分目前已缓解，或可能的静息性已缓解，或可能的静息性疼痛大于疼痛大于20分，休息或含分，休息或含硝酸甘油可缓解，夜间心硝酸甘油可缓解，夜间心绞痛，近两周新发生的恶绞痛，近两周新发生的恶化性心绞痛大于化性心绞痛大于CCS3级。级。大于大于70岁岁多导联的多导联的T波改变，病理波改变，病理性性Q波，波，ST段小于段小于0.5mmTNT，TNI或或CK-MB轻度轻度生高，如生高，如TNT大于大于0.01ng/ml但小于但小于0.1ng/ml两周至两个月内发生的两周至两个月内发生的心绞痛心绞痛正常或无变化正常或无变化正常正常ACC/AHA2007ACSACSACSACS治疗策略治疗策略治疗策略治疗策略v阻止疾病进展阻止疾病进展v阻止心肌缺血发展阻止心肌缺血发展v恢复并维持心脏血流恢复并维持心脏血流vSTSTEMIEMI的治疗目标的治疗目标: :再灌注：溶栓，再灌注：溶栓，PCIPCI抗血栓形成：抗凝，抗血小板抗血栓形成：抗凝，抗血小板减少心肌需氧减少心肌需氧: : 硝酸甘油硝酸甘油, Beta, Beta受体阻滞剂受体阻滞剂再灌注是基石再灌注是基石时间就是心肌时间就是心肌vUA/NSTEMIUA/NSTEMI的治疗目标的治疗目标: :抗血栓形成：抗凝，抗血小板抗血栓形成：抗凝，抗血小板 减少心肌需氧减少心肌需氧: : 硝酸甘油硝酸甘油, Beta, Beta受体阻滞剂受体阻滞剂血管重建血管重建 长期二级预防长期二级预防 症状出现，症状出现，ACSACS诊断诊断低危低危保守治疗保守治疗危险分层（危险分层（TIMITIMI、GRACEGRACE评分）评分）高危高危有创性治疗有创性治疗低危低危保守治疗保守治疗高危高危有创性治疗有创性治疗低危低危保守治疗保守治疗高危高危有创性治疗有创性治疗(PCI/CABG)(PCI/CABG)NSTEMINSTEMI的治疗：的治疗：20072007年年ACC/AHAACC/AHA和和ESCESC指南更新的内容指南更新的内容和依据和依据基于危险评估基于危险评估, ,分层治疗分层治疗NSTE ACSNSTE ACS 患者诊疗流程患者诊疗流程胸痛特点胸痛特点物理检查物理检查CAD 可能性可能性心电图（心电图（ST段）段）初次评估初次评估其他诊断其他诊断STEMI：再通：再通可能为可能为ACS 抗心绞痛治疗有效抗心绞痛治疗有效 常常规规生生化化检检测测，包包括括肌肌钙钙蛋蛋白白（发发病病时时及及发发病病 后后 6 12 h） 及及 其其 他他标标 志志 物物 （ D- dimer，BNP） 重复或持续监测重复或持续监测 ST 段段 计算危险性评分计算危险性评分 鉴别诊断：超声心动鉴别诊断：超声心动图、图、CT、MRI、核技术、核技术确确 诊诊紧急紧急介入介入 难治性心绞痛或难治性心绞痛或 ST 段改变（段改变（ 2 mm）的再发性心绞痛或抗心绞痛）的再发性心绞痛或抗心绞痛治疗后仍出现治疗后仍出现T波倒置波倒置 心衰症状或血液动力学不稳定心衰症状或血液动力学不稳定（发生休克）（发生休克） 威及生命的心律失常（威及生命的心律失常（VF / VT）早期早期介入介入72h 肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高 ST 段或段或 T 波动态改变（有或无症波动态改变（有或无症状）状） 糖尿病糖尿病 左心室功能降低（左心室功能降低（EF 35%） 肾功能衰竭（肌苷清除率肾功能衰竭（肌苷清除率 30 ml / min） MI 后早期复发心绞痛（后早期复发心绞痛（- A） PCI 后后 6 个月内心绞痛个月内心绞痛 CABG 后心绞痛后心绞痛不介不介入入 / 择期择期介入介入 无复发性胸痛无复发性胸痛 无心力衰竭症状无心力衰竭症状 无最新心电图改变（入院及入院无最新心电图改变（入院及入院后后6 12 h） 无肌钙蛋白升高（入院及入院后无肌钙蛋白升高（入院及入院后 6 12 h）早期介入治疗早期介入治疗 vsvs 保守治疗保守治疗临床获益临床获益 odds 比值：比值：0.84（95% CI 0.73 0.97）早期介入治疗早期介入治疗 vsvs 保守治疗保守治疗早期介入治疗应用推荐早期介入治疗应用推荐v 推荐对于难治性心绞痛推荐对于难治性心绞痛 + 动态动态 ST 段偏离，危及生命的心段偏离，危及生命的心律失常或血液动力学不稳定的患者进行紧急冠脉造影（律失常或血液动力学不稳定的患者进行紧急冠脉造影（ - B）v 对中危或高危患者，进行早期冠脉造影（对中危或高危患者，进行早期冠脉造影（- A）v对于有肾功能不全的患者，建议行有创策略（对于有肾功能不全的患者，建议行有创策略（2-b） v对于低危患者，不推荐常规进行介入性评估方法（对于低危患者，不推荐常规进行介入性评估方法（- A）v 早期保守策略，保守过程中出现了危险性增加的事件，再早期保守策略，保守过程中出现了危险性增加的事件，再行有创策略（行有创策略（2-b）v 低危患者，出院前应用非介入性方法对可诱导缺血症状进低危患者，出院前应用非介入性方法对可诱导缺血症状进行评估（行评估（- C）早期治疗策略的选择早期治疗策略的选择首选策略首选策略患者特征患者特征有创治疗有创治疗静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后低活动耐量；静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后低活动耐量；心肌标志物生高；心肌标志物生高；新发或疑似新发的新发或疑似新发的ST段压低；段压低；心力衰竭，二尖瓣返流；心力衰竭，二尖瓣返流；无创性检查发现高危的表现；无创性检查发现高危的表现；血流动力学不稳定血流动力学不稳定持续性室速持续性室速6个月前个月前PCI既往既往CABG高危险评分（高危险评分（TIMI， GRACE）左室功能降低（左室功能降低（EF小于小于40%）保守治疗保守治疗低危评分低危评分无高危特点无高危特点ACC/AHA2007 影响因素影响因素 介入治疗组介入治疗组 药物治疗组药物治疗组 (n=226) (n=674) 男性男性 153(67.7%)# 380(56.4%) 年龄年龄 61.110.7 # 65.910.8 危险因素危险因素 糖尿病糖尿病 43(19.0%) 147(21.8%) 吸烟吸烟 112(49.6%) # 444(65.9%) 高血压高血压 130(57.5%) 426(63.2%) 高血脂高血脂 53(23.4%) 190(28.1%) ECG改变改变 S-T 28(12.4%) 152(22.8%) T wave 54(23.4%) 126(18.7%) ST and T wave 88(38,4%) 283(42.0%) normal 36(15.4%) # 56(8.3%) 心肌标志物心肌标志物 CK-MB2倍倍 8(3.5%) 20(3.0%) CK-MB2倍倍 11(4.9%) 46(6.8%) TnT 生高生高 32(14.3%) 117(17.4%)辽宁十家医院辽宁十家医院NSTEACS的临床特点的临床特点高明宇高明宇, 齐国先齐国先 等等 中国动脉硬化杂志中国动脉硬化杂志 2008,16:149-152 #P0.05辽宁十家医院辽宁十家医院NSTEACS的心血管事件的比较的心血管事件的比较重要事件重要事件 住院期间住院期间 出院出院90天天 出院出院180天天 介入组介入组 药物组药物组 介入组介入组 药物组药物组 介入介入组组 药物组药物组 死亡死亡 1(0.4%) 9(1.3%) 2(0.9%) # 13(2.0%) 2(0.9%) # 12(1.9%)心肌梗死心肌梗死 5(2.2%) 14(2.1%) 0 4(0.6%) 6(2.8%) # 31(5.0%) 心绞痛心绞痛 18(8.0%) # 156(23.1%) 57(23.2%) 179(27.5%) 41(18.5%) # 181(28.3%)心力衰竭心力衰竭 11(4.9%) # 140(21.1%) 6(2.6%) # 48(7.4%) 7(3.2%) # 37(5.8%)再入院再入院 9(4.0%) 38(5.8%) 16(7.2%) 170(26.6%)高明宇高明宇, 齐国先齐国先 等等 中国动脉硬化杂志中国动脉硬化杂志 2008,16:149-152#P0.05入院入院48小时内介入与入院小时内介入与入院48小时后介入组治疗临床特征小时后介入组治疗临床特征 相关因素相关因素 入院入院48小时内小时内 入入院院48小时后小时后 (n=112例例) （n=114例）例） NSTEAMI 8（7.1） 16（14.6） 既往史：心梗病史既往史：心梗病史 22（19.6） 19（16.7） 心衰心衰 3（2.7） 5（4.4） 中风中风 13（11.6） 11（9.6） 危险因素：糖尿病病史危险因素：糖尿病病史 21(18.8) 22(19.3) 吸烟史吸烟史 53(47.3) 59(51.8) 高血压病史高血压病史 66(58.9) 64(56.1) 高脂血症高脂血症 25(22.3) 28(24.6) ECG 单纯单纯ST段变化段变化 16(14.3) 12(10.5) 单纯单纯T波变化波变化 25(22.3) 29(25.4) ST段和段和T波变化波变化 45(40.2） 43(37.7) 心电图正常心电图正常 18（16.1） 18（15.8） CK-MB升高升高40%评价左心室射血评价左心室射血分数分数 低危低危二级预防二级预防: 继续应用阿司匹林（继续应用阿司匹林（类，类，A级）级） Beta-blocker ACEI Statins（，B）诊断性冠状动诊断性冠状动脉造影脉造影 是是40% 负荷试验负荷试验（，A）否否非低危非低危 a，B（，A）（a，B） （，B）（，A） ACSACS行行PCIPCI或或CABG CABG 建议建议冠脉造影冠脉造影是是左主干病变左主干病变 糖尿病或左心糖尿病或左心功能不全功能不全单支或双支单支或双支 是是否否 出院出院否否3支病变或支病变或2支支合并合并LAD近端近端 冠心病冠心病CABG药物药物,PCI或或CABG否否PCI或或CABG抗缺血治抗缺血治疗疗 v心心电监护v血氧血氧饱和度和度90%90%，吸氧。吸氧。v受体阻滞受体阻滞剂剂: 所有没有禁忌症的患者所有没有禁忌症的患者,口服口服为为主主(1-B).v硝酸硝酸酯酯: 紧紧急急处处理心理心绞绞痛痛, 静脉或口服均可静脉或口服均可,缓缓解症状解症状(1-C).vCCB: 已已经应经应用上述两种用上述两种药药物，物，受体阻滞受体阻滞剂剂禁忌，冠状禁忌，冠状动动脉脉痉挛痉挛(1-B).v没有低血没有低血压，左室射血分数，左室射血分数40%40%， 应用用ACEIACEI或或ARBARB